Введение к работе
Актуальность темы я постановка основных задач. Среди беременных пациентки с пороками сердца составляют 2~4# Ііулович В. и соавт., 1986), при этом из группы больных с экстра-енитальной патологией они являются наиболее сложными, поскольку временность и роды сопровождаются большим количеством ослозне-ий как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и акушерских сочетании с осложнениями плодов и новородденных. Перинатальная мертность у этого контингента беременных в 2-3 раза превышает іредние показатели, составляя 47-50 на 1000 (Паллади Г.А. и со-івт., 1980). Несмотря на диспансерное наблюдение пациенток, уг-г/бленное клинико-лабораторное обследование беременных с порока-ля сердца, совместное их ведение со смежными специалистами, подготовку к родам в условиях стационара, новорожденные от матерей з пороками сердца требуют проведения интенсивною лечения и выхаживания после роздения.
Выявленные особенности клинического состояния и данные лабораторных обследований, обработанные с помощью ЭВМ, используются для прогнозирования исхода беременности и родов у женщин с пороками оердца (Кузин В.Ф.'И соавг., 1985). Сохранение и регуляция жидкого состояния крова, осуществляемые гуморальными факторами нервной и эндокринной систем гемостатического гомеостаза являются составной частью гомеостаза организма (Балуда В.П., 1976). Выявление отклонений отдельных показателей системы гемостаза могут использоваться с целью диагностики состояния плода, так как нарушения гемостатического гомеостаза лагере;! прогностически и .-благоприятны Для плода (Hearikson at al., 1974; Zondorvan et al., 1988).
Комплексное гсследовение системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и их плодов позволит установить риск развитая сенд-
- 2 - ' .
рома ДБС, который, согласно современным патофизиологическим и клиническим данным, является одним из основных звеньев патогене за таких осложнений, как тромбоэмболия, эмболия околоплодными в> дами, массивное гипотоническое кровотечение, нефропатия, асфиксия, нарушение мозгового кровообращения, респираторный дистресс синдром, сепсис (Серов Б.Н. и соавт., 1987; Nidner u.а., 1981; Shirahata at al., 1983).
Однако, механизмы изменений системы гемостаза у рожениц и и плодов изучены недостаточно. В доступной нам литературе не встр тились сведения об изменениях основных параметров системы гемостаза у рожениц с пороками оердда и их лл< дов в момент роаденая Не прослежена связь между изменениями показателей системы гемостаза у рожениц и плодов с вероятностью развития осложнений в раннем неонатальном периоде, отсутствуют данные о чувствительно ста и специфичности гемостазиологических тестов у матери и пло; в отношении таких часто встречающихся осложнений, как гипотроф; и асфиксия. Сопоставление изменений параметров системы гемоста; у рожениц с пороками сердца и их плодов с характером осложнена у женили и новорожденных позволит правильно интерпретировать П] исходящие в системе гемостаза изменения и использовать их для прогноза развития некоторых клинических осложнений.
Цель работы: выяснить характер изменений функционального с< тояния системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и их плоді для использования с целью диагностики и прогнозирования клинич
О.
ких осложнений и обоснования принципов корригирующей терапии. Задачи исследования:
-
Изучить особенности изменений показателей системы гемос га у рогениц с пороками сердца в процессе родов в сравнении с казателями рожениц с физиологическим течением беременности.
-
Изучить особенности коагуляционного и сосудисто-тромбоц
- З -рного звеньев системи гемостаза у плодов женщин с физиологи-зккм течением беременности и матерей с пороками сердца.
-
Выяснить диагностическую и прогностическую ценность иэу-емых лабораторных показателей у матерей с пороками сердца и их одов.
-
О'босновать принципы коррекции нарушений (функционального стояния системи гемостаза у рожениц с пороками сердца и их пло-
іВ.
Научная новизна исследования:
установлено прогрессирование внутрисосудистого свертывания хэва у больных с пороками сердца, усугубляющееся при декомпен-щяи сердечной деятельности, по сравнения о роженицами с физио->гическим течением беременности в начале I периода родов в виде «ксения числа тромбоцитов и содержания антитромбина - III, уве-ачения содержания растворимых комплексов мономеров фибрина и зтвергого фактора тромбоцитов, повышения процента внутрисосудис-ой агрегации тромбоцитов, ускорения начала и окончания свертыва-ия крови, изменения соотношения показателей v3 и V ,
доказана активация внутрисосудистого микросвергываняя кро-д в процессе родов у рожениц о физиологические течением беремен-ости и пациенток о пороками сердца : сникены число тромбоцитов и одеркание антитромбяна - III, увеличены показатель внутрксосудио-ой агрегации тромбоцитов, содеркание растворимых комплексов мо-омеров фибрина, четвертого фактора тромбоцитов, бета-троибогло-іулиш,
определены отличия функционального состояния системи геїта-
s:.-за плодов, родненных в удовлетворительном состоянии, чьи цате-' )Я страдала пороками сердца по сравнению с данными, херйктершл'» іяя здоровых плодов матерей с физиологическим течением беремен-юсти: снижено число тромбоцитов, повшрн показатель ьнутрнсосу-
- 4 -диетой агрегациа тромбоцитов, увеличено содержание в плазме бет тромбоглобулшш и четвертого фактора тромбоцитов, снижено содеї хание антитромбина - III,
установлено достоверное снижение антиагрегационной активности стенок артерии и вены пуповины у плодов от матерей с ворс камя сердца по сравнению с данными, полученными у здоровых плод при физиологическом течении беременности,
предложен критерий оценки изменений по "опасным" уровням отдельных показателей системы гемостаза у больных с пороками сердца в процессе родов и их плодов в момент роддения, равный М+о или м-о соответствующего показатели системы гемостаза ] жениц с физиологическим течением беременности и их плодов,
выявлена корреляция меяду> степенью нарушений функционалы го состояния системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и и: плодов и клиническими осложнениями у матерей и новорожденных,,
установлено прогностическое значение таких показателей, і число тромбоцитов и содержание ангитромбина - III у рожениц с і роками сердца в начале I периода родов по отношению к гипотроф: и асфиксии плода,
.- обоснован принцип медикаментозной коррекции внутрисосуди/ гых нарушений системы гемостаза коагулологически активными при ратами с обязательным лабораторным контролем, позволяющим выбрг тип препарата в зависимости от степени изменений в отдельных звеньях системы гемостаза и адекватную противотроыботическую ді эировку, предупреждающую развитие геморрагических осложнений. Практическая значит/ость работы'
-
Нредлоиенн критерии оценки отдельных параметров системы гекостаза роженицы и плода для прогноза вероятности клинически осложнений у матерей с пороками сердца и их плодов.
-
Разработан набор лабораторных методик, дающий предегавл
іе о состоянии тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного эвень-t системы гемостаза у рожениц и плодов, включающий электрокоагу->графшо цельной крови, определение основных субстратов системы эмостаза - содержания фибриногена методом высаливания, подсчет >омбоцитов прямым методом, определение содержания растворимых змплексов мономеров фибрина, измерение внутрисосудистой агрегати тромбоцитов, измерение содержания антигромбина - III.
3. Доказана необходимость постоянного лабораторного контроля
родах для оценки функционального состояния систему гемостаза с
елью предупреждения клинических осложнений у матери и новорож-енного.
4. Установлено неблагоприятное влияние аспирина и бруфека,
ршимаемых беременными с пороками сердца с профилактической
елью, на показатели системы гемостаза рожениц и их плодов.
Внедрение результатов в практику.
Разработанный набор лабораторных методик внедрен при обследо-ании рожениц в I и П акушерских клиниках ШНИИАГ, в родильном тделении ЦРБ г.Ступино Московской области применяется электро-оагулография цельной крови, методика определения ангиагрегецион-ой активности сосудистой стенки используется во Всесоюзном . аучно-Исследовательском Институте Технологии Гормональных репаратов (ВИИИТКШ).
Предлагаемая методика электрокоагулографии, позволяет прово-ить гак скранйнговые исследования, так и контроль эффективности надежности антикоагулянтной терапии.
Личный вклад автора.
Проведено родоразрешение части рожениц контрольной группы и ациенток с пороками сердца, выполнены коагулологичрские биоха-іические и радиоім.іунологические исследования, разработаны мето-,ика определения содержания фибриногена (МЭШЙАГ, рационализатор-
ское предложение № 178'от 1985 г.), измерения антиагрегационної - активности стенки сосуда пуповины (МЭНИИАГ, рационализаторское предложение J* 153 за 1984 г.).
Апробация диссертации проведена 27 декабря 1988 года на зас даний Ученого совета ЮНИИАГ.
Материалы диссертации доложены на II Всесоюзной конференції! "Поражение сосудистой стенки и гемостаз" в г. Минске в 1983 г. на III Всесоюзной конференции по противотромботической терапии в г.Москве в 1985 г., съезде акушеров-гинекологов дАССР в г. М хачкала в 1985 г., ІУ конференции молодих ученых Московской об, сги в г.Москве в 1985 г., Всесоюзной конференции "Актуальные п блеыы гемостаза в клинической практике" в г.Москве в ІУ87 г., на заседании Московского областного научного общества акушеров гинекологов в 1989 году'.
Положения диссертации, Быкосимые на. защиту
1. Для полноценного представления об изменениях системы ге
стаза у беременных, рожениц, родильниц и плодов необходим мини
малыши набор лабораторных тестов, включающий: подсчет числа і
боцигов, определение процента внутрксосудистой агрегации тромС
цатов, содержания фибриногена, растворимых комплексов мономеї фибрина, антитромбшіа-ІІІ, электрокоагулографию цельной крови.
-
У рожениц с пороками сердца в начале I периода родов ее тояние системы гемостаза характеризуется гиперактивацией троьх цигарного звена и гиперкоагуляцией в коагуляционном звене по с внению с показателями, характерными для рояениц с фиэиологичес течением беременности.
-
В процессе родов происходит усиление Енутриоосудистого микросвертшания крови как у рожениц с физиологическим течениі беременности, тек и рожениц с компенсированными и декомпенсир< ванными пороками сердца.
4. У плодов от матерей с компенсированными и декомпеисирован-
тв пороками сердца наблвдаегся гиперзктивация тромбоцнтарного
гиперкоагуляция коагуляционного звеньев системи гемостаза, спи-
зли аитиагрегационной активности стенки сосудов пуповины. Пока-
ітела системы гемостаза плодов с внутриутробной гипотрофией и
ззденных в состояний асфиксии и гипоксии указывают на прогресси-
эвание внутрисосудистого микросвертшания крова.
5. Частота отклонений отдельных параметров системи гемостаза
рожениц с пороками сердца и ях плодов коррелирует с частотой
сложнений иеонатальною периода, что дает возможность использо-ать показателя системы гемостаза для прогноза течения периода овородценностп.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на \Х стр. машинописи, содержит 31 .-аблицу, 4 рисунка я состоят из введения, обзора литера тури, іяти глав, отражающих результаты собственных исследований, глави >бсуадения полученных результатов, указателя литературы, содер-їакего 136 источников: 56 отечественных и 140 иностранных. II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал а методы исследования Для выполнения поставленных задач обследовано 96 рожениц а их плодов; из пих 38 рокекщ с пороками сердца в стели и компенсации я 5В пациенток с признаками декомпенсации кровообращения по классификации Н.Д.Стражєсісо - В.X.Василенко. Контро льнув группу составили 53 женщинн с физиологический течением беременности.
