Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема аденомиоза в современной гинекологии (обзор литературы) 11
1.1 Распространенность, патогенез и классификация эндометриоза 11
1.2. Аденомиоз как особая форма эндометриоидной болезни 14
1.3. Диагностика аденомиоза 17
1.3.1. Ультразвуковое исследование 19
1.3.2 Гистероскопия 22
1.3.3. Спиральная компьютерная томография 22
1.3.4 Магнитно-резонансная томография 23
1.3.5 Дополнительные методы диагностики 1.4 Подходы к лечению аденомиоза 27
1.5 Узловой аденомиоз. Особая форма или отдельное заболевание?.. з
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1 Материал исследования 31
2.2 Методы исследования
2.2.1 Общеклинические методы исследования 33
2.2.2 Специальные методы исследования 34
2.2.3 Инструментальные методы исследования 35
2.2.4 Иммуногистохимическое исследование
2.3 Санаторно-курортное лечение 40
2.4 Статистический анализ 41
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 42
3.1 Клиническая характеристика пациенток с аденомиозом 42
3.2 История настоящего заболевания 47
3.3. Результаты клинико-инструментального обследования 52
3.4 Хирургическое лечение 60
3.5. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования 56
3.6 Корреляционный анализ 72
ГЛАВА 4. Обсуждение 75
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список сокращений 2
Список литературы
- Диагностика аденомиоза
- Общеклинические методы исследования
- История настоящего заболевания
- Хирургическое лечение
Диагностика аденомиоза
Многие ученые считают внутренний эндометриоз отдельной патологией, отличной от наружного и экстрагенитального по патогенезу и морфологической структуре. Эндометриоз тела матки принято обозначать термином «аденомиоз». [43].
Впервые аденомиоз был описан немецким патологоанатомом von Rokitansky в 1860 году, когда он в ходе гистологического исследования матки обнаружил эндометриальные железы в миометрии. Он назвал это состояние «железистая цистосаркома матки». Современное определение аденомиоз было предложено Bird в 1972 году: «Аденомиоз - доброкачественное разрастание эндометрия в миометрии, которое микроскопически представляет собой эктопический очаг желез и стромы эндометрия, окруженный гипертрофированным и гиперплазированным миометрием» [64].
Аденомиоз представляет собой особую форму эндометриоза, при которой в толщу мышечной стенки тела матки и перешейка прогрессивно врастают железы эндометрия и их строма. На фоне этого процесса происходит гиперплазия гладкомышечных клеток и изменения местного иммунитета [43].
Существует мнение, что важную роль в развитии аденомиоза играет гиперэстрогения (абсолютная или относительная), на фоне сдвигов в рецепторном аппарате эндометрия. Эндогенная гиперэстрогения формируется по одному из трех механизмов [9]: Ановуляция, вследствие которой относительная гиперэстрогения развивается за счет прогестероновой недостаточности; Увеличение выработки эстрогенов в яичниках; Нарушение жирового обмена, при котором увеличивается трансформация андростендиона в эстрон. Усиленная пролиферация эндометрия на фоне длительной гиперэстрогении является причиной гиперпластических процессов эндометрия и аденомиоза. Косвенным подтверждением этой теории является частое сочетание аденомиоза и гиперплазии эндометрия, по различным данным, у 16,2-49% пациенток [18]. По результатам различных исследований, основанных на клинических данных и гистологических исследованиях, у 54,8 - 85% пациенток с аденомиозом выявляют и миому матки, что говорит о наличии некоторой общности в патогенезе двух этих патологических состояний [115].
На фоне гиперэстрогении усиливается пролиферация базального слоя эндометрия, что способствует инвазии эпителия в подлежащую мышечную ткань [53].
Отмечено также параллельное увеличение частоты гиперплазии эндометрия, аденомиоза и миомы матки после воспалительных заболеваний матки [23].
При изучении патогенеза аденомиоза было исследовано большое количество различных факторов рецепторного статуса эктопичесткого эндометрия и генетических аномалий этих клеток. Среди этих показателей интерес вызывает экспрессия гена PTEN (англ. phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10). Продукт этого гена фосфатаза с двойной субстратной специфичностью. Этот фермент является значимым супрессором Р13К/АКТ/тТСЖ-сигнального пути, то есть для него характерна антионкогенная активность. Мутации этого гена часто выявляют при различных видах спорадического рака. Кроме того, такие мутации зачастую обуславливают наследственную предрасположенность к некоторым онкологическим заболеваниям [140].
В соответствии с антионкогенными свойствами PTEN, снижение его экспрессии сопровождается развитием опухолевого процесса. Мутации в гене PTEN сопровождают несколько наследственных синдромов с развитием множественных доброкачественных опухолей в различных органах и тканях. [61] Некоторые ученые указывают на снижение экспрессии гена PTEN в эндометриоидных гетеротопиях [110,145] и эктопическом эндоментрии при аденомиозе[105]. Снижение уровня экспрессии PTEN моет быть связано как с мутацией в самом гене, так и в промоторной его области, а также с повышением продукции протеина DJ-1, который в свою очередь возрастает в эктопическом эндометрии [121]. Таким образом, очевидно, что экспрессия PTEN в эктопическом эндометрии при эндометриозе снижается, однако данных об уровне экспрессии этого антионкогена при разных формах аденомиоза до настоящего времени не опубликовано.
Одним из маркеров делящихся клеток является антиген Ki-67, который помогает прогнозировать риск рецидива при различных онкологических заболеваниях. Ki-67 присутствует во всех пролиферирующих клетках и, таким образом, может рассматриваться как маркер потенциально агрессивного роста эктопического эндометрия при аденомиозе [120,116]. Есть данные о том, что в эктопических очагах эндометрия при всех формах эндометриоза экспрессия Ki-67 возрастает [107]. Получены результаты, свидетельствующие об увличении экспрессии Кі-67 в узлах аденомиоза [135]. Результаты небольшого исследования китайских ученых говорят, что в эутопическом эндометрии при аденомиозе уровень экспрессии Ki-67 значительно превышает таковой у здоровых женщин (7,7% по сравнению с 1,1%, соответственно) [54]. При сравнении уровня экспрессии Кі-67 в эктопическом и эутопическом эндометрии при аденомиозе было показано, что в отличие от эутопического эндометрия, в котором наблюдалась четкая зависимость этого показателя от фазы цикла (увеличение в первой фазе и снижение во второй), в эктопическом эндометрии этот показатель был стабильно высоким. Данный факт свидетельствует о низкой зависимости активности аденомиотических гетеротопий от уровня эстрогенов и прогестерона [58]. При этом, нет полной картины и относительно уровня прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в очагах аденомиоза. Так, Ueki К et al показали, что в эндометрии аденомиотических гетеротопий в секреторную фазу цикла уровень экспрессии ER был выше, чем в эутопическом эндометрии [89]. Напротив, Leyendecker G et al указывают на синхронное циклическое изменение экспрессии PR и ER в эктопическом эндометрии при аденомиозе и базальном слое эутопического эндометрия [84]. Nie J et al. продемонстрировали, что при аденомиозе как в эктопическом, так и в эутопическом эндометрии снижается экспрессия PR типа В [112]. Есть также данные о том, что при аденомиозе и в базальном слое эндометрия и эктопическом эндометрии снижается экспрессия PR и увеличивается экспрессия ERP [87].
Общеклинические методы исследования
Ультразвуковое исследование гениталий осуществляли в отделении функциональной диагностики ФГБУ НЦАГиП на аппарате "Sonoline Sienna"(Siemens, Германия) с использованием трансвагинального датчика с частотой 6,5 МГц, с программным обеспечением для реализации триплексного режима сканирования (серошкальный В-режим в сочетании цветового и импульсного допплера в масштабе реального времени - «realime processing»). Ультразвуковое исследование проводили в динамике: в I фазу цикла (на 7-10 день), а затем во II фазу (на 6-7 день после овуляции). Начинали сканирование трансабдоминально (с наполненным мочевым пузырем) для исключения наличия объемных образований в малом тазу. После чего мочевой пузырь опорожняли и продолжали исследование вагинальным датчиком: оценивали положение матки в полости малого таза, ее форму, изучали структуру миометрия, оценивали наличие расширенных вен малого таза, патологии маточных труб и шейки матки, определяли количества антральных фолликулов.
МРТ-исследование проводили на магнитно-резонансном томографе Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита IT, без контрастного усиления, при малом и среднем наполнении мочевого пузыря. Все MP - исследования проводили в отделении радиорентгенологии ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова МЗ РФ. Исследование заключалось в изучении Т2-взвешенных изображений с помощью импульсной последовательности Turbo Spin-Echo (MAGETOM Symphony Application Guide Numaris 3,5 VA11E, 2001) с TR/TE=5000-7600/96-136 мсек в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты) использовали режим МР-миелографии; а для выявления геморрагического компонента импульсную последовательность FLASH (MAGETOM Symphony Application Guide Numaris3,5 VA11E, 2001) с TR/TE=100-250/4,6 мсек и углом отклонения 70-90 с получением ТІ-взвешенных изображений. Исследования проводили как правило в I фазу менструального цикла, при неполном опорожнении мочевого пузыря и очищенной толстой кишке.
Перед МРТ всем женщинам проводили обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза, на котором изучали топографию органов мочевыделительной системы и внутренних половых органов, а также их взаимное расположение.
Впервые в мире для диагностики узлового аденомиоза в нашем исследовании была проведена магнитно-резонансная спектроскопия (МРс). МРс выполнена на томографе Magnetom Verio с напряженностью магнитного поля 3,0 Тесла (Siemens). Выполнялась многовоксельная и одновоксельная МРс
Многовоксельная МРс выполнялась по водороду с помощью двухмерной последовательности создания изображений химического смещения (2D-CSI - 2D Chemical Shift Imaging). При отработке методики исследования узлов аденомиоза нами были определены оптимальные параметры МРс сканирования: время-эхо 135 мсек; время повторения 1500 мсек; размер вокселя 1,3-1,5 см ; количество вокселей 48-64; количество усредненных данных - 4 раза; общее время сканирования (включая шиммирование) 9-10 мин.
Для одновоксельной МРс использовалась последовательность стимулированного эхо. Параметры при обследовании больных следующие: время -эхо 135 мсек; время повторения 1500 мсек; размер вокселя 8-10 см ; количество вокселей - 1; количество усредненных данных - 128раз; общее время сканирования (включая шиммирование) 4-5 мин.
После сбора сырых данных постпроцессорную обработку проводили с помощью дополнительного программного обеспечения (Specroscopy Application), установленного производителем (Siemens). В полученных спектрах получали данные о содержании следующих основных наиболее стабильных метаболитов: холин (Cho) - компонент фосфолипидного метаболизма, маркер клеточных мембран, отражающий пролиферацию клеток; креатин (Сг) - маркер аэробного метаболизма клеток; лактат (Lac) - конечный продукт анаэробного гликолиза (не обнаруживается в здоровых тканях). Поскольку референсных значений на сегодняшний день не выработано, концентрация метаболитов оценивалась по шкале относительно холина "-"; "+" - концентрация выше среднего; "++" -концентрация в два раза выше среднего.
Жидкостная гистероскопия позволяла изучить состояния полости маткии исключить наличие внутриматочной патологии. В большинстве случаев для проведения гистероскопии приходилось расширять цервикальный канал. Полоть матки осматривали при наполнении ее стерильным физиологическим раствором хлорида натрия. При обнаружении аномалий эндометрия или эндоцервикса проводили биопсию или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и шейки матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Гистероскопию проводили под внутривенным наркозом. Лапароскопию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике. Все клинические диагнозы были подтверждены патогистологическим исследованием препаратов в Первомм патологоанатомическом отделении ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова МЗ РФ.
Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с фосфатным буфером, обрабатывали в аппарате гистологической проводки тканей фирмы «Pool Scientific Instruments» (Швейцария) и заливался в парафин. Суммарное время фиксации, проводки и заливки материала, как правило, не превышало двух суток. После чего получали серийные парафиновые срезы (не менее 12 на препарат), толщиной 4-5 мкм. Срезы фиксировали на полилизиновые предметные стекла, покрытые адгезивом, и инкубировали в термостате при 37С в течение 12 часов. Далее срезы депарафинировали и обезвоживали в батарее из 3-х ксилолов, 2-х абсолютных спиртов, 2-х 95% спиртов, 80% и 70% спирта и дистиллированной воды. Одно стекло для каждого случая окрашивали гематоксилин-эозином.
Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличении от х50 до хЮОО. Заключения по гистологическому исследованию готовили в лаборатории патоморфологии ФГБУ "НЦ АГ и П им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России (руководитель лаборатории - д.м.н., проф. Е.А.Коган).
История настоящего заболевания
При выписке из отделения с пациентками проводили индивидуальные беседы, касающиеся последующего наблюдения и лечения. Всех пациенток приглашали на контрольный осмотр через 1 месяц после операции; помимо этого рекомендовали динамическое наблюдение у гинеколога с проведением УЗИ 1 раз в 6 месяцев.
25 пациенткам после иссечения узлов аденомиоза на 6 месяцев был рекомендован прием комбинированных оральных контрацептивов, а 19 больным, учитывая большой объем поражения и высокую вероятность реактивации процесса на 3 месяца с противорецидивной целью назначены депо-формы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона.
Отдаленные результаты органосохраняющего хирургического лечения узловой формы аденомиоза отслежены на протяжении пяти лет (27 пациенток). Из них 16 женщин получали восстановительную терапию с включением агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов, физиотерапевтических средств и радонотерапию. 11 пациенток получали в течение 6 месяцев только комбинированные оральные контрацептивы. Отдаленные результаты этих пациенток приведены в таблице 3.6
Отдаленные результаты органосохраняющих операций при узловой форме аденомиоза р 0,05 по сравнению с пациентками, получавшими аГнРГ и радоновые ванны Таким образом, проведение противорецидивной терапии агонистами гонадотропин-релизинг гормона в комплексе с восстановительным лечением радоновыми ваннами позволяет существенно снизить вероятность возобновления
Рецидив заболевания 3 18,75 6 54,5 Беременность 4 25,0 - 65 патологического процесса, а при адекватном послеоперационном ведении, органосохраняющие операции при узловом аденомиозе позволяют в ряде случаев пациенткам не только сохранить матку, но и выполнить репродуктивную функцию. 3.5 Результаты морфологического и иммуногистохимического исследований
Весь материал, полученный в ходе оперативных вмешательств, был направлен на гистологическое исследование. При макроскопическом исследовании удаленных маток и резецированных фрагментов матки обращали особое внимание на утолщенную ткань миометрия ячеистого вида с кровоизлияниями. На разрезе обнаруживали несколько выбухающие, плохо очерченные, островки волокнистой белесоватой ткани без капсулы со спиралевидно закрученными волокнами, между которыми находятся узкие пучки серовато-коричневой мышечной ткани. Между островками выявляли мягкие и очажки полупрозрачной серовато-бурой или красно-коричневой ткани и мелкие кисточки с жидким геморрагическим содержимым, представляющие собой участки вторичных изменений. Морфологическое исследование выполнено на ткани миометрия с очагами аденомиоза и эндометрия.
При гистологическом исследовании при узловой форме аденомиоза показано, что узел представлен очагами эндометриоза в сочетании с гиперплазированной, гипертрофированной мышечной тканью, в то время как по периферии он окружен нормальными, неизмененными миоцитами. При этом узел аденомиоза в отличие от узла миомы не имеет четкой капсулы. Очаги аденомиоза определены как активные, неактивные и комбинированные. Активные очаги представляли собой эндометриоидные гетеротопии с крупными, извитыми и прямыми железами. Эпителий желез высокий, цилиндрический с овальными ядрами, расположенными на разных уровнях и множественными митозами. Определялись мерцательные клетки, местами видна секреторная трансформация. Строма рыхлая, состояла из фибробластоподобных клеток с овальными и округлыми ядрами. Определялись спиральные артерии и венулы с набухшим эндотелием. В свою очередь неактивные очаги аденомиоза представлены прямыми железами с узким просветом, иногда встречались кистозно расширенные железы. В неактивных очагах эпителий кубический, либо вовсе уплощен. Строма компактная, мелкоклеточная с изредка встречающимися волокнами, сосудов мало. При комбинированном варианте узлового аденомиоза активные и неактивные очаги встречаются в одном образце. Во всех вариантах узлы аденомиоза окружены пучками гипертрофированных и гиперплазированных гладкомышечных клеток с формированием концентрических структур.
Диффузный аденомиоз характеризовался следующими изменениями в структуре миометрия: ткань неоднородная, с участками белесоватого цвета со спиралевидными плотными волокнами, перемежающимися пучками гладкомышечной ткани. Зоны аденомиоза представляли собой неоднородные уплотнения без капсулы и четких границ в виде инфильтратов и мелких кист. В толще миометрия выявляли небольшие полости с геморрагическим содержимым. Железистый компонент эндометриоидных гетеротопий имел различную форму и величину и выстлан был цилиндрическим эпителием. Железы располагались хаотичным образом по одной и (или) в виде скоплений. Эпителий окружен круглоклеточной стромой. Стромальный компонент состоял из большого количества фибробластоподобных клеток с различным содержанием коллагеновых волокон. В строме миометрия определяли множество вновь образованных тонкостенных сосудов синусоидного типа. Вокруг очагов аденомиоза обнаруживали гиперплазию и гипертрофию миоцитов. В гетеротопиях отмечено нарушение микроциркуляции с явлениями застоя и полнокровия в прилежащем миометрий. Все очаги были расценены как активные.
Иммунногистохимическое исследование На следующем этапе у 26 пациенток группы I и 22 пациенток группы II было проведено иммунногистохимическое исследование гистологического материала. При диффузной форме аденомиоза материалом для исследования послужил миометрий с эндометриоидными гетеротопиями (эпителий и строма желез) и прилежащий миометрий, а при узловой форме - материал из узла аденомиоза (строма и эпителий) и прилежащий миометрий. В пробах изучали экспрессию рецепторов прогестерона и эстрогенов, Р-16 и PTEN, а также маркера
Хирургическое лечение
Таким образом, наши исследования свидетельствуют о том, что лапароскопия является желанным доступом при оперативном лечении больных аденомиозом. Что касается объема хирургического вмешательства, то необходимо оценить несколько важных факторов: тяжесть и длительность клинических проявлений, необходимость продолжения генеративной функции и готовность пациентки к той или другой операции.
Особый интерес представляет ответ на вопрос об эффективности и целесообразности органосохраняющих операций при узловой форме аденомиоза. Такая операция была проведена 44 из обследованных нами пациенток. Отдаленные результаты органосохраняющего хирургического лечения узловой формы аденомиоза отслежены на протяжении пяти лет у 27 из них. Показано, что у пациенток, которые в послеоперационном периоде получали с противорецидивной целью в течение 3 месяцев агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов, а также проходили реабилитационные мероприятия, включая радоновые ванны, исходы лечения были гораздо лучше, чем у женщин, получавших после операции только комбинированные оральные контрацептивы. У пациенток, получавших аГнРГ, частота рецидивов составила лишь 18,75%, а 25% женщин удалось успешно забеременеть и родить детей. Среди пациенток, получавших в послеоперационном периоде КОК, частота рецидивов составила 54,5%, а беременностей за 5 лет не было ни одной.
Таким образом, проведение противорецидивной терапии агонистами гонадотропин-релизинг гормона в комплексе с восстановительным лечением радоновыми ваннами позволяет существенно снизить вероятность возобновления патологического процесса, а при адекватном послеоперационном ведении органосохраняющие операции при узловом аденомиозе позволяет в ряде случаев пациенткам не только сохранить матку, но и выполнить репродуктивную функцию.
Следовательно, лапароскопические органосохраняющие операции при узловой форме аденомиоза имеют право на существование в лечении женщин репродуктивного возраста. Адекватно и своевременно проведенные послеоперационные реабилитационные мероприятия улучшают прогноз хирургического лечения и восстановление детородной функции [68].
На следующем этапе у 26 пациенток группы I и 22 пациенток группы II было проведено иммунногистохимическое исследование гистологического материала. При диффузной форме аденомиоза материалом для исследования послужил миометрий с эндометриоидными гетеротопиями (эпителий и строма желез) и прилежащий миометрий, а при узловой форме - материал из узла аденомиоза (строма и эпителий) и прилежащий миометрий. В пробах изучали экспрессию рецепторов прогестерона и эстрогенов, антионкогенов Р-16 и PTEN, а также маркера клеточной пролиферации - антигена Ki-67.
Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами по экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, отмечена четкая тенденция к снижению экспрессии обоих типов рецепторов у пациенток с диффузной формой аденомиоза. Некоторое снижение отмечено как в эпителии гетеротопий, так и в прилежащем миометрий. По все видимости по мере прогрессирования процесса из узловой формы в диффузную разрастание гетеротопической ткани становится в меньшей степени стероидзависимым. Сходные изменения в гетеротопических очагах аденомиоза отметили и группа ученых из Великобритании [87].
Во всех исследованных тканях отмечено достоверное снижение экспрессии антионкогена PTEN. Известно, что фосфатаза PTEN подавляет рост опухоли, регулирует процессы клеточного деления и апоптоза [31]. Мутации и делеции гена PTEN, снижающие его экспрессию или ферментативную активность его продукта, связывают с развитием многих опухолей человека, в том числе новообразованиях женской репродуктивной системы. Именно поэтому последние годы многие ученые считают фосфатазу PTEN одним из самых достоверных молекулярных маркеров раннего канцерогенеза [97].
Н. Cakmak счиатает, что фосфатаза PTEN и/или кодирующий ее ген являются очень перспективными и многообещающими молекулярными мишенями для целевого лечения гиперпластических заболеваний гениталий (ГПЭ, генитальный эндометриоз) и профилактики рака тела матки [96].
Снижение экспрессии PTEN, наиболее выраженное в эпителии гетеротопий (в 10 раз) свидетельствует о том, что у пациенток с диффузной формой аденомиоза по сравнению с УАМ происходит значительное снижение активности этого антионкогена. При этом в тканях УАМ эта экспрессия снижена по сравнению с нормальными тканями. Учитывая функции этого белка, можно прийти к заключению, что в патогенезе аденомиоза играет роль не столько избыточная пролиферация ткани эндометрия, сколько нарушение процесса апоптоза. Прогрессивное снижение уровня экспрессии гена PTEN в ряду нормальный эндометрий - узловой аденомиоз - диффузный аденомиоз, подтверждает наше предположение о стадийности патологического процесса аденомиоза, где диффузный аденомиоз следует за узловым.
Уровень экспрессии антионкогена р16 был абсолютно одинаковым у пациенток групп I и П. Также не различались и показатели экспрессии маркера пролиферации клеток KI-67.
Интересные результаты были получены при проведении корреляционного анализа различных иммуногистохимических показателей. Если у пациенток с узловой формой аденомиоза экспрессия антионкогена PTEN в строме гетеротопий коррелировала с экспрессией этого же гена в эпителии (коэффициент корреляции 0,87, р 0,05), то у женщин из группы II эта связь полностью терялась. Экспрессия маркера клеточной пролиферации Ki-67 как у пациенток с диффузным, так и у женщин с узловым аденомиозом имела прямую достоверную связь с экспрессиями прогестероновых и эстрогеновых рецепторов.
Экспрессия антионкогена PTEN у пациенток с узловым аденомиозом имела прямую достоверную корреляцию с экспрессией Ki-67 как в строме гетеротопий, так и в эпителии. У пациенток с диффузным аденомиозом корреляционной взаимосвязи между этими показателями не наблюдалось. Таким образом, если у пациенток с узловым аденомиозом еще наблюдалась синхронность в экспрессии антионкогена PTEN в эпителии и строме гетеротопий, то при диффузной форме, по всей видимости, вследствие мутаций экспрессия PTEN становилась совершенно асинхронной, аналогично асинхронными становились экспрессия PTEN и Ki-67.
Отсутствие корреляционной связи между иммуногистохимическим показателями эутопического и эктопического эндометрия свидетельствует об автономности патологических процессов эндометрия гетеротопий от нормально расположенного эндометрия. Эти показатели не позволяют использовать характеристики эутопического эндометрия для оценки и прогноза развития аденомиоза.