Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин в перименопаузе 9
1.1 Этиология, патогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе 9
1.2 Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе 19
Глава II. Материал и методы исследования . 28
2.1 Клинико-лабораторные методы исследования больных 28
2.2 Цитологические методы исследования 29
2.3 Ультразвуковое исследование и допплеровское картирование эндометрия 29
2.4 Бактериоскопические и микробиологические методы исследования 30
2.5 Морфологическое исследования биоптатов эндометрия 32
2.6 Статистические методы обработки результатов 34
Глава III. Эндоскопическая терапия гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе 35
Глава IV. Результаты собственных исследований 39
4.1 Характеристика исследуемых групп больных 39
4.2 Результаты комплексного обследования больных контрольной группы... 46
4.3 Результаты комплексного обследования больных основной группы 49
4.4. Результаты морфологического исследования 58
Глава V Результаты комплексного дифференцированного лечения больных основной группы. 75
Заключение 82
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Этиология, патогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе
- Клинико-лабораторные методы исследования больных
- Эндоскопическая терапия гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе
- Характеристика исследуемых групп больных
Введение к работе
Актуальность эндоскопической диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе определяется тем, что эта патология является предраковым состоянием и в последние годы существует тенденция к росту заболеваемости [4]. Однако существующие методы верификации диагноза не позволяют на ранних стадиях провести дифференциальную диагностику различных форм гиперплазии эндометрия. В этой связи фармакотерапия и хирургическое лечение осуществляется в значительной степени эмпирически. В то же время, активно развивающееся в последние годы иммуногистохимическое исследование гормон-рецепторного статуса при данной патологии позволяет оптимизировать раннюю диагностику и дифференцированное лечение гиперпластических процессов эндометрия [15, 87].
В последние годы отмечается тенденция к длительному, рецидивирующему течению гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), отсутствием специфических, патогномоничных симптомов, сложностью дифференциальной диагностики. Методом выбора диагностики при ГПЭ является гистероскопия, которая имеет ряд преимуществ перед диагностическим выскабливанием [27,46,121,130].
Недостаточно изучены и разработаны критерии дифференцированного выбора эндоскопического лечения гиперпластических процессов эндометрия, с учетом морфофункциональных особенностей, в том числе индивидуальных особенностей больного [50,61,192].
Методы, используемые для объективной оценки распространенности патологического процесса в эндометрии, не нашли должного применения в клинике, и выводы в большинстве случаев основываются на констатации жалоб больного и ультразвуковом исследовании [42].
Таким образом, дальнейшее совершенствование системы лечебно -
диагностических мероприятий больным с ГПЭ является актуальным.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе на основе применения современных эндоскопических, иммуногистохимических технологий для улучшения ближайших и отдаленных результатов.
Задачи исследования
1. Изучить наиболее частые причины возникновения метроррагий у женщин в
перименопаузе с использованием эндоскопических методов исследования
(гистероскопия).
2. Оценить роль гистологического и иммуногистохимического исследований в
определении вида гиперпластических процессов эндометрия у женщин в
перименопаузе для выбора оптимальной лечебной тактики.
3. Разработать и оценить эффективность комплексного метода лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе.
Научная новизна исследования
У женщин в перименопаузе, страдающих метроррагиями, для оценки состояния эндометрия оптимальным является гистероскопия с последующим иммуногистохимическим исследованием биоптата. По данным гистологического, иммуногистохимического методов исследования у женщин в перименопаузе наиболее частыми вариантами патологии эндометрия являются железистая гиперплазия эндометрия, атипическая гиперплазия и полипы эндометрия.
Экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, в том числе с помощью критериев удельной доли позитивных клеток и иммуногистохимического числа определяет характер патологического процесса в эндометрии. Гистероскопия в
сочетании с иммуногистохимическим исследованием состояния эндометрия позволяет выбрать правильную тактику лечения, тем самым снизить частоту рецидивов гиперпластических процессов эндометрия.
3. Комплексный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе с использованием прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, гистерорезектоскопии позволяет существенно сократить оперативные вмешательства на матке (гистерэктомии).
Практическая значимость работы
Для выбора оптимальной тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе необходима комплексная оценка состояния эндометрия с использованием гистероскопии. Иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону позволяет дифференцировать различные виды гиперплазии эндометрия и на этой основе усовершенствовать лечебную тактику. Комплексное лечение гиперпластических процессов эндометрия (применение прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, гистерорезектоскопии) является высокоэффективным и атравматичным методом, существенно снижающим частоту осложнений и рецидивов заболевания.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Наиболее частой причиной возникновения метроррагий у женщин в перименопаузе являются гиперпластические процессы эндометрия.
Гистероскопия, иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия с определением экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону позволяют выбрать оптимальную лечебную тактику.
Комплексный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе с использованием прогестагенов, агонистов
гонадотропин-рилизинг гормона, гистерорезектоскопии, позволяет
существенно сократить число рецидивов заболевания и частоту оперативных вмешательств (гистерэктомии), улучшить отдаленные результаты.
Внедрение результатов исследования
Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе внедрены в работу гинекологических отделений МЛПУ № 18; № 21 г. Уфы; ФГУ ЦКБ ГА (г. Москва); ГУЛ «Медицинский центр» управления делами Мэрии и Правительства г. Москвы, клиническая больница №3 (МСЧ №47); в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на научной конференции, посвященной 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (Уфа, 2006), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), Региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), 11-й научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе одна публикация - в рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы содержит 212 источников, из которых 138 отечественных и 74 иностранных.
Этиология, патогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и считаются наиболее распространенной патологией слизистой оболочки тела матки. Это заболевание представляет собой гетерогенную группу патологических процессов, включающих изменения, распределяющихся от доброкачественных эстрогензависимых пролиферации желез до моноклональных разрастаний генетически измененной ткани [14, 17,43, 48, 53, 54, 71, 150, 160].
Вопросы этиологии и патогенеза гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе привлекают внимание многих исследователей [13, 23, 41, 73, 121, 134, 149, 192]. Это объясняется возрастающей частотой данной патологии, ее неблагоприятными последствиями, на генеративную функцию и сложностью патогенеза. За последнее десятилетие отмечается неуклонный рост частоты ГПЭ во всем мире. По результатам эпидемиологических исследований, в индустриально развитых странах средняя статистическая частота ГПЭ составляет 2-10% по отношению к общему числу заболеваемости гинекологической патологией [103, 153, 189, 196, 205]. Значительный рост заболеваемости отмечается в США и странах Европы.
По России также сохраняется стабильно высокая частота ГПЭ. В структуре неотложных состояний в гинекологии число больных с подозрением на ГПЭ колеблется в пределах от 1% до 12% к общему числу пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары [5, 13, 26, 28].
Вместе с тем, отсутствие факторов, обоснованных с методологических позиций и подтвержденных в экспериментальных и/или клинических условиях, существенным образом затрудняет установление истинной причины ГПЭ. Поэтому целесообразно рассматривать вопросы не этиологии ГПЭ, а факторы, потенциально способствующие ее развитию, то есть факторы риска [13, 102, 119, 121, 145, 173, 182].
По современным представлениям в развитии ГПЭ существенная роль отводится гормон - рецепторным взаимодействиям. По данным литературы при ГПЭ отмечается изменение концентрации рецепторов половых стероидов. Так, у больных с атипической гиперплазией эндометрия в перименопаузе суммарное количество занятых рецепторов эстрадиола в цитоплазме и ядрах клеток в 2-3 раза выше нормы. В то же время у больных с полипами и ГПЭ в постменопаузе обнаружено достоверное снижение рецепторнои активности клеток эндометрия, что позволяет рассматривать данные процессы как автономные [34, 79, 91, 174].
Влияние половых стероидов на эндометрий реализуется через взаимодействие со специфическими рецепторами. В течение нормального менструального цикла содержание в эндометрии рецепторов эстрадиола и прогестерона- претерпевает закономерные колебания с постепенным нарастанием к периовуляторному периоду, сохранением максимального уровня рецепторов прогестерона до середины лютеиновой фазы и снижением концентрации рецепторов эстрадиола и прогестерона к концу цикла. Таким образом, при нарушениях гормонального гомеостаза или при изменении рецепторного аппарата клеток эндометрия возникают различные патологические изменения слизистой оболочки тела матки: от атрофии до гиперплазии и злокачественной трансформации [19, 29, 34, 126, 151, 155, 156, 161, 162].
По данным О.Н.Лысенко и соавт. (2004) [44], при иммуногистохимическом исследовании выявлены два вида экспрессии рецепторов к половым стероидным гормонам. Первый тип был характерен для эндометрия средней и поздней фазы пролиферации и отличался высоким содержанием рецепторов к эстрогену и прогестерону в эпителии желез и клетках стромы при железисто- кистозной гиперплазии. Второй тип распределения эстроген и прогестероновых рецепторов наблюдался у больных с рецидивирующим течением железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Они характеризовались мозаичной картиной за счет обеднения, вплоть до полного отсутствия, экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в ядрах отдельных желез и клеток стромы. Авторы полагают, что выявленные зоны без рецепторов к эстрогенам и прогестерону свидетельствуют о локальном нарушении регулирующей роли сигнальных путей половых стероидов, что может служить субстратом для формирования автономии ткани.
Установлено, что для половых стероидов каждого класса в клетке-мишени имеются соответствующие рецепторные системы [49, 147]. Г.А. Савицкий и соавт. (1985 г.) установили, что для полноценной пролиферации эндометрия в течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла необходима концентрация эстрадиола в маточном кровотоке в пределах от 200 до 400 нг/мл при одновременном содержании прогестерона не более 4 нг/мл. На основании изучения содержания эстрадиола и прогестерона в маточной и локтевой венах, они сделали вывод о возможной роли локальной гиперэстрогенемии матки как основном факторе патогенеза гиперплазии эндометрия на фоне нормальной концентрации эстрадиола в периферической крови [16, 100].
Однако развитие ГПЭ может быть связано с нарушением экспрессии гормон-воспринимающих рецепторов [100]. Количество рецепторов зависит как от содержания соответствующего гормона в крови, так и от концентрации стероидов различных классов. Совместное влияние этих факторов обеспечивает тонкую регуляцию пролиферации эндометрия. В частности, прогестерон ограничивает влияние эстрогенов на ткани-мишени путем снижения экспрессии рецепторов к эстрогенам. Безусловно, эндометрий, как гормонозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма.
В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе гиперпластических процессов в эндометрии. В соответствии с этой теорией, каждый атрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При этом неспецифический раздражитель может вызвать формирование как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы. Таким раздражителем является любой фактор, способный «запустить» воспалительную реакцию, тем более что для инфекционного фактора атрофичный эндометрий является хорошей питательной средой. Так, ряд авторов считают немаловажным этиологическим фактором ГПЭ хламидии и гонококки на основании определения антихламидийных антител и гонококков в посеве содержимого матки [122, 124, 167]. Установлено, что риск возникновения ГПЭ резко возрастает при повторном хламидийном инфицировании: в 2,1 раза при втором эпизоде хламидийной инфекции, до 4-5 раз при трех и более эпизодах [186]. В числе механизмов инфицирования матки восходящим путем значимое место занимают сперматозоиды, которые выступают в качестве «транспортного средства» для большинства бактерий и вирусов [57, 66, 77].
Клинико-лабораторные методы исследования больных
Под наблюдением находилось 290 женщин перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. С целью сравнительной оценки результатов лечения обследованные женщины были разделены на две группы: основную и контрольную.
Клинико-статистический анализ анамнестических данных, особенностей течения ГПЭ проводился на основании специально разработанных карт. В разработанную карту заносились все проводимые общеклинические и специальные методы исследования, методы хирургического лечения и особенности послеоперационного течения.
Обследование данного контингента женщин начинали с изучения анамнеза. Из анамнеза выяснялись перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, операции. Обращали внимание на длительность заболевания, характер и эффективность проводимых ранее лечебных мероприятий. При изучении состояния менструальной функции учитывали возраст менархе характер менструации (продолжительность, интенсивность, наличие болевого синдрома), ритм менструального цикла, его продолжительность. Отмечали возраст начала половой жизни, методы контрацепции, используемые женщинами. При анализе репродуктивной функции обращали внимание на количество родов, особенности их течения, осложнения (акушерские травмы мягких родовых путей и эффективность их восстановления); число артифициальных и самопроизвольных абортов. Также исключали хронические воспалительные заболевания органов гениталий, поздние гестозы и другие состояния организма, которые могли привести к акушерскому травматизму шейки матки.
Перед операцией проводилось общеклиническое исследование, включающее клинические и биохимические исследования крови, осуществлялось исследование на RW, HBsAg, ВИЧ, по общепризнанной методике.
При бимануальном исследовании оценивалось состояние промежности, мышц тазового дна, длина влагалища, состояние стенок и сводов влагалища; положение, форма, подвижность, размеры, консистенция, болезненность матки; состояние придатков. При исследовании с помощью зеркал отмечали состояние слизистой влагалища (цвет, складчатость) и шейки матки. Оценивали ее длину, величину, наличие деформирующих рубцов, старых разрывов, их величину и локализацию, наличие опухолевидных разрастаний и патологических очагов, состояние наружного зева, характер отделяемого из цервикального канала.
Обследованным больным проводилось цитологическое исследование мазков с поверхности влагалищной части шейки матки, переходной зоны призматического и многослойного плоского эпителия и нижней трети цервикального канала. Приготовленные мазки окрашивались по Паппенгейму. Соскоб брался специальным металлическим шпателем Эйра путем легкого надавливания на слизистую оболочку, избегая травматических манипуляций. Мазки окрашивались краской-фиксатором Май-Грюнвальда в течение 3 минут и краской Романовского-Гимзы в течение 5-7 минут.
Эхография гениталий осуществлялась путем проведения серии снимков в сагиттальной и поперечной плоскостях на портативном аппарате «Ghimadsu-310» с использованием трансабдоминального и трансвагинального конвексных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГЦ соответственно. Особое внимание уделялось, состоянию срединной маточной структуры (М-эхо); Оценивалась его эхогенность, измерялась величина его передне-заднего размера. Исследования проводились в 1-ую фазу менструального цикла. За норму принимали высоту срединной структуры матки на 5-7 день цикла, не превышающую 8мм. Присущими ГПЭ эхоскопическими признаками являются: неоднородность структуры эндометрия, наличие эхопозитивных и эхонегативных включений в виде мелких кисточек и эхопозитивных образований различной величины [19, 20]. О гиперплазии можно говорить при толщине эндометрия 15±0,4 мм, аденокарциному следует заподозрить при толщине эндометрия 20,1±0,4 мм. Несомненную ценность в диагностике гиперплазии эндометрия представляет допплерография. В нормальном эндометрии кровоток очень медленный и, как правило, не регистрируется при цветном допплеровском картировании. При гиперплазии эндометрия интенсивность кровотока значительно усиливается, так же как индекс резистентности. Эти показатели достигают максимума при аденокарциноме эндометрия [21, 22].
Ультразвуковая допплерометрия позволяет провести цветное картирование кровотока в строме матки и определить характеристики кривых скоростей кровотока в конкретных сосудах. Допплеровское картирование производилось трансвагинальным датчиком 7,5 МГц, позволяющим провести исследование маточных, аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артерий. При анализе допплерометрических кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока. Эти показатели использовали для вычисления индекса резистентности, систоло-диастолического отношения, которые являлись показателями периферического кровообращения, имеющими значение при анализе эффекта предложенного комплексного лечения, характера течения репаративных процессов в послеоперационном периоде;
Эндоскопическая терапия гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе
С целью уточнения состояния полости матки, дифференцированной диагностики патологии эндометрия производили жидкостную гистероскопию. В качестве анестезиологического пособия применяли внутривенный наркоз. При выполнении исследования использовали жесткие диагностические гистероскопы типа Hamou I (30) и Hopkins II (30) (Karl Storz GmbH & С0., Германия) с наружным диаметром 5 мм и гибкий гистероскоп CHFp-10 (0) (Olympus, Япония) с наружным диаметром 3 мм. В большинстве случаев гистероскопию производили с расширением цервикального канала. В качестве среды растяжения полости матки использовали стерильный физиологический раствор. Подачу раствора при использовании жесткого гистероскопа осуществляли с помощью помпы Hamou Endomat (Karl Storz GmbH & С0., Германия) или с помощью шприца емкостью 50 мл при использовании гибкого гистероскопа. Введению гистероскопа предшествовало подключение видеооборудования (продвижение гистероскопа осуществляли строго под контролем зрения во избежание перфорации матки) и ирригационной системы.
Исследование начинали с обзора полости матки - последовательно оценивали состояние слизистой, устьев маточных труб, рельеф стенок полости матки. Осмотр латеральных стенок и трубных углов достигали вращением телескопа вокруг продольной оси. По мере необходимости изображение на экране монитора увеличивали (для более детального изучения «подозрительных» структур) или уменьшали (для обозрения всей полости матки). Увеличения или уменьшения изображения добивались с помощью соответственно приближения или отдаления телескопа по отношению к исследуемому объекту, а также посредством изменения глубины фокусирования эндовидеокамеры. Гистероскопию завершали осмотром шеечного канала - медленное извлечение эндоскопа из полости матки дает возможность подробно изучить состояние слизистой канала.
В случае обнаружения патологии эндометрия или эндоцервикса гистероскопию сочетали с биопсией или раздельным диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эндометрия и последующим патоморфологическим исследованием полученного материала.
При проведении гистероскопической операции использовали стандартный гистерорезектоскоп (Karl Storz GmbH & С0, Германия) с наружным диаметром 12 мм, с 5 мм 0 или 12 оптикой и 9 мм петлей, изогнутой под углом в 90 или 75 по отношению к объективу. Мы придерживались показаний к проведению аблации эндометрия, разработанных Кулаковым В.И. и Грищенко Я.В. (2005): 1. Рецидивирующие гиперпластические процессы, устойчивые к проводимой гормональной терапии. 2. Тяжелые соматические заболевания (ожирение, сахарный диабет, варикозное расширение вен с тромбоэмболическими осложнениями, нарушения кровоснабжения миокарда и головного мозга, тяжелые заболевания печени), ограничивающие проведение оперативного лечения и пролонгированной гормональной терапии. 3. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия при отказе от оперативного и медикаментозного лечения. К условиям проведения аблации относили: 1. Санацию организма с учетом экстрагенитальной патологии и состояния внутренних органов (условия, необходимые для проведения внутриматочного вмешательства). 2. Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием с целью исключения злокачественных заболеваний эндометрия. 3. Клиническое, инструментальное (гистеросальпингография, гистероскопия, трансвагинальное ультразвуковое сканирование) и лабораторные методы исследования, позволяющие исключить любую органическую патологию миометрия, а также гормонпродуцирующие опухоли яичника и определить толщину матки в различных отделах. 4. Супрессия эндометрия эстроген-гестагенными препаратами, «чистыми» гестагенами, даназолом либо аГнРГ в течение двух месяцев с последующим предоперационным трансвагинальным ультразвуковым сканированием. Супрессия эндометрия значительно облегчала проведение операции вследствие атрофии эндометрия, позволяла снизить кровопотерю и интравазацию для расширения полости матки жидкостью, сокращала продолжительность вмешательства.
Начальные этапы гистероскопии и гистерорезектоскопии принципиально не отличаются, так как хирургическому вмешательству всегда предшествует диагностическое исследование. Вместе с тем, ряд аспектов требует уточнения и дополнения.
Идеальной средой растяжения полости матки для диагностической гистероскопии является изотонический раствор хлорида натрия. Однако как солевой раствор хлорид натрия абсолютно неприемлем для электрохирургического вмешательства. Поэтому в тех наблюдениях, когда предполагалась резектоскопия, диагностическую гистероскопию производили с помощью растворов-диэлектриков (5% раствор маннитола, 5% раствор глюкозы).
В отличии от диагностической гистероскопии резектоскопия предусматривает больший расход жидкости, а также включение пациентки в замкнутую электрическую цепь, что в совокупности требует строгого контроля над количеством инстилируемой жидкости, кардиомониторного наблюдения за больной. Существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии, среди которых необходимо выделить следующие: 1) подача тока с электрогенератора осуществлялась исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости; 2) при работе с электродом типа «петля» электрогенератор активировали до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежании проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом; 3) электрод активировали только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса; 4) при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2.0 л гистерорезектоскопию завершали независимо от хирургической ситуации.
Поскольку наиболее частые технические проблемы во время гистероре-зектоскопии могли быть вызваны неадекватным давлением потока ирригируемой жидкости: высокое давление обуславливает интравазацию и быстрый расход жидкости, низкое - является причиной недостаточного расширения полости матки и повышенной кровоточивости эндометрия. Вместе с тем, выбор оптимального давления ирригируемой жидкости представляет наиболее сложную задачу гистерорезектоскопии, решение которой зависит от многих факторов и, в первую очередь, от объема полости матки - чем больше объем полости матки;.тем выше давление, необходимое для ее адекватного расширения. Мы подбирали давление инстиллируемой жидкости эмпирически, ориентируясь, главным образом, на длину полости матки (по меткам на внутриматочном зонде); при величине последней до 9 см использовали следующие стартовые показатели: давление жидкости - 100 мм рт.ст., скорость потока - 200 мл/мин. В дальнейшем, в зависимости от степени растяжения полости матки, корректировали стартовые показатели.
Характеристика исследуемых групп больных
Для решения поставленных задач нами проведено комплексное клинико лабораторное и инструментальное обследование, лечение 290 женщин с ГПЭ в условиях гинекологического отделения городской клинической больницы №18 г.Уфы. В зависимости от характера диагностических и лечебных мероприятий больные были разделены на 2 группы: - в I (основную) вошли 192 пациентки, у которых диагностика ГПЭ проводилась с помощью гистероскопии, полипы удалялись эндоскопическим методом с использованием хирургической технологии в жидкой среде, из 192 женщин, у 81 больной диагностика ГПЭ проводилась иммуногистохимическим исследованием биоптатов, лечение - с учетом данных экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону; - во II (контрольную) - 98 человек,, обследование и лечение которых осуществлялось по общепринятой методике. Больные основной и контрольной групп по анамнестическим данным, характеру заболевания, клинико-лабораторным показателям и в возрастном отношении были идентичными.
Распределение пациенток по возрасту отражено в таблице 1.
При изучении менструальной функции получены следующие данные. Значительных отклонений от физиологических показателей менструального цикла у женщин основной и контрольной группы не выявлено.
Наличие нескольких (2-3) половых партнеров не отрицали 62 (21,4%) женщин, в том числе 42 (21,8%) в основной и 20 (20,4%) - контрольной группе. .
Следовательно, в связи с ранним началом и частой сменой половых партнеров значительная часть обследуемых женщин относилась к группе высокого риска по воспалительным заболеваниям гениталий.
Определенный интерес представляет изучение детородной функции и частоты абортов (Таблица 5). У большинства женщин были в анамнезе роды (61,7%) и медицинские аборты (87,6%), не имели беременностей - 16,2% пациенток.
Следовательно, репродуктивная функция у обследуемых имела очень низкие показатели, что, безусловно, связано со значительным числом медицинских и самопроизвольных абортов, первичного и вторичного бесплодия, внематочной беременности. В анамнезе у 8 (4,2%) пациенток основной группы и у 12 (12,2%) больных контрольной группы была внематочная беременность.
Бесплодием страдали 15,1% пациенток основной группы и 18,4% контрольной. Данный контингент больных многократно проходил лечение в условиях женских консультаций, получал бальнеогрязелечение.
Таким образом, акушерско-гинекологический анамнез у исследуемого контингента был отягощен наличием факторов риска развития ГПЭ, каковыми являются многочисленные искусственные и самопроизвольные аборты, бесплодие, эктопическая беременность, прием индукторов овуляции и др.
В настоящее время большое внимание уделяется использованию ВМК, как причинному фактору возникновения или обострения хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков, следовательно, и трубной беременности. При этом особое значение приобретает длительность использования ВМК. Среди обследуемого нами контингента внутриматочные контрацептивы применяли около 50% женщин.
Полученные данные анамнеза свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства женщин контрацептив находился в полости матки в течении .длительного времени: от 4 до 10 лет.
По имеющимся данным литературы [66] степени риска развития ГПЭ находятся в прямой зависимости от длительности использования ВМК. В этом плане у обследуемых больных продолжительное использование ВМК, безусловно сыграло свою определенную роль в возникновении ГПЭ, поскольку внутриматочные средства являются признанным фактором риска развития воспалительных заболеваний внутренних гениталий и реснитчатых клеток их слизистой оболочки.
Перенесенные экстрагенитальные заболевания представлены в табл. 7. Частота перенесенных заболеваний в основной и контрольной группах оказалась примерно одинаковой. Большинство пациенток перенесли в прошлом заболевания органов дыхания, в том числе простудные - в основной группе - 50,0%, в контрольной -52,0%. Сравнительно часто встречались инфекционные заболевания, включая детские инфекции (44,3%- в основной и 46,9 % - в контрольной).
Таким образом, обследуемые пациентки, как основной, так и контрольной групп имели повышенный риск развития ГПЭ в связи с большим количеством воспалительных заболеваний гениталий, длительным использованием ВМК.
Общая клиническая характеристика всей популяции исследуемых больных основной и контрольной групп отражена в главе 4.1.
Анализируя особенности диагностического процесса при ГПЭ, осложненным кровотечением, можно отметить, что это трудная задача, требующая длительного времени. Необходимо дальнейшее совершенствование распознавания этого состояния, ибо, как указывают многие авторы [36, 43, 44, 56], длительное присутствие даже небольшого количества крови в полости матки активирует дремлющую инфекцию и приводит к метроэндометриту.
Таким образом, при поступлении в стационар после первичного осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза бьши выставлены следующие диагнозы: миома матки - у 38 (42,3%), гиперплазия эндометрия - у 15 (13,5%), полип эндометрия - у 6 (5,4%), опухоль яичника - у 2 (9,9%), аденомиоз - у 16 (6,3%), ДМК климактерического периода - у 13 (11,7%), полип цервикального канала - у 4 (3,6%), инородное тело в полости матки - у 1 (0,9%), эктопия шейки матки- у 2 (1,8%) и контактная кровоточивость - у 1 (0,9%) женщин.
Однако, при гистологическом исследовании биопсийного материала получены другие результаты (рис.3).
Железистый фиброзный полип цервикального канала о Высокодифференцированная аденокарцинома эндо
Таким образом, результаты гистологического исследования позволили уточнить причины метроррагии у женщин контрольной группы. Полип эндометрия был выявлен - у 27 (27,5%), гиперплазия эндометрия - у 37 (37,7%), атрофичный эндометрий -16 (16,3%), аденомиоз - у 1 (1,0%), железисто-фиброзный полип цервикального канала- у 15 (15,3%), высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия - 2 (2,0%) женщин.
Картина гистероскопического исследования значительно отличалась от данных, полученных при первичном обследовании больных основной группы с метроррагиями. Так, гиперплазия эндометрия выявлена - у 33 (29,8%) женщин, полипы эндометрия - у 32 (28,8%), атрофия эндометрия - у 15 (13,5%), аденомиоз -у 9 (8,1%), внутриматочные синехии - у 11 (9,9%), субмукозный узел - у 6 (5,4%), полип цервикального канала - у 2 (1,8%) и инородное тело в полости матки - у 3 (2,7%) больных (табл. 10, рис.5). Таким образом, основную роль по данным гистероскопии в развитии метроррагии у женщин в перименопаузе играют гиперпластические процессы эндометрия и полипы - у 55 (49,5%) женщин.
Данные гистероскопии были сопоставлены с результатами гистологического исследования (табл. 11, рис. 6). Однако результаты гистероскопии не во всех случаях соответствовали данным гистологического исследования, что впрочем свидетельствует о необходимости проведения иммуногистохимической верификации диагноза. Так, полип эндометрия бьш найден у 34 (30,6%) больных, гиперплазия эндометрия - у 26 (23,4%), пролиферативный эндометрий - у 16 (14,4%), секреторный эндометрий - у 8 (7,2%), атрофичный эндометрий - у 13 (11,7%), железистый фиброзный полип цервикального канала - у 9 (8,2%), хронический эндоцервицит - у 3 (2,7% ), и по одной женщине (0,9%) было с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия и аденомиозом.
