Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современные представления о патогенетических аспектах тазового дна (обзор литературы) 22
1.1 Статистика пролапса гениталий 22
1.2 Этиопатогенез пролапса гениталий 22
1.3 Клиника пролапса гениталий 26
1.4 Диагностика пролапса гениталий 27
1.5 Злокачественые заболевания женских половых органов 30
ГЛАВА II Клиническая характеристика обследованных женщин 32
ГЛАВА III Результаты инструментальных и орфологических методов обследования
3.1 Результаты комплексного уродинамического исследования 54
3.2 Результаты ультразвукового исследования промежности органов малого таза 56
3.3 Результаты морфологического исследования 58
ГЛАВА IV Обсуждение полученных результатов 66
Заключение 74
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Перспективы дальнейших исследований з
Список условных сокращений 78
Список литературы
- Клиника пролапса гениталий
- Злокачественые заболевания женских половых органов
- Результаты ультразвукового исследования промежности органов малого таза
- Результаты морфологического исследования
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Пролапс гениталий продолжает оставаться актуальной проблемой, так как заболеваемость и частота рецидивов не имеют тенденции к снижению и с оставляют от 10 до 40% (Радзинский В.Е. и соавт., 2009; 2011). В структуре гинекологических заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции, частота пролапса гениталий варьирует от 28,0% до 38,9% (Коннон Р. и соавт., 2011; Будникова К .А., 2012). Пролапсу гениталий сопутствует широкий спектр нарушений. У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются различные функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи – у 70,1%, нарушение дефекации – у 36,5%, диспареуния – у 53,3% (Бахаев В .В., 2009; Данилов А.Ю. и соавт., 2012).
Немаловажным фактором в развитии пролапса гениталий является предшествующая гистерэктомия, которая признана самой распространенной гинекологической операцией в мире, выполняемой по поводу доброкачественных и злокачественных забо леваний женских половых органов (Forsgren C., 2009). Многие и сследователи отмечают увеличение частоты пролапса гениталий в четыре раза у пациенток после удаления матки по сравнению с пациентками с сохранной маткой (Altman D., 2008). По мнению отечественных авторов, частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии достигает 43,0% (Ящук А.Г., 2009).
Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн новых случаев рака, из них более 1 млн приходится на заболевания женской половой сферы (Давыдов М.И., 2011). В России в 2013 году число вновь выявленных злокачественных заболеваний женских половых органов достигло 47,7 тыс., что составило 17% от числа всех зарегистрированных случаев злокачественных опухолей (Аксель Е.М., 2012; Давыдов М.И., 2013). В структуре злокачественных заболеваний женских половых органов в РФ лидирующие позиции традиционно занимают: рак тела матки - 40%, рак шейки матки –20%, рак яичников –13,8% (Росстат, 2013).
Степень разработанности темы. При злокачественных новообразованиях
органов женской половой сферы в патологический процесс вовлекается
мочевыделительная система. Этому способствуют тесные анатомо-
топографические взаимоотношения, общие источники кровоснабжения и
иннервации органов малого таза. При лечении злокачественных новообразований,
в зависимости от стадии заболевания и распространенности процесса, применяют
все виды терапии (хирургическое, химиотерапия, лучевая),. Чаще всего терапия
носит комплексный или комбинированный характер. Хирургическое лечение,
лучевая терапия новообразований органов малого таза приводят к травме и
денервации мочевых органов, что , в свою очередь, может обусловить развитие
различных, зачастую выраженных, функциональных нарушений тазового дна
(Тарарова Е.А., 2011). Однако, распространенность пролапса гениталий у данной
категории больных на сегодняшний день не изучена. Ряд исследователей
отмечают у женщин после лечения злокачественных заболеваний женских
половых органов таких изменений, как рубцевание тка ней, нарушение
ангиогенеза (Каприн А.Д., 2007; Королев С .В., 2009; Тарарова Е.А., 2011),
которые являются отягощающими факторами в развитии и те чении тазовых
нарушений и обусловливают необходимость дифференцированного,
патогенетически обоснованного подхода в выборе лечения. Борьба с этими осложнениями имеет важное значение в повышении качества жизни у пациенток после органоуносящих операций по поводу злокачественных новообразований женских половых органов (Тамбиева З.А., 2007; Михеева О.Н., 2008).
В настоящее время все еще остается открытым ряд вопросов, одним из которых является неучтенное количество пролапса гениталий и их форм среди женщин после гистерэктомии, выполненной по поводу злокачественных заболеваний органов малого таза, в том числе в зависимости от вида лечения. До сих пор не уточнены патогенетические механизмы дисфункций тазового дна у данной категории больных, что затрудняет персонификацию подхода к терапии, выбору методов обследования. Существует необходимость в углубленном изучении з акономерностей развития постгистерэктомических пролапсов,
обосновании алгоритмированного подхода у женщин, оперированных по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов.
Все вышеизложенное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить исход лечения и качество жизни женщин после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту пролапса гениталий и особенности состояния тазового дна после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов в зависимости от вида лечения;
-
Оценить основные факторы риска пролапса гениталий и недержания мочи после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов;
-
Расширить представления о патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов;
-
Оценить качество жизни после гистерэктомий по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов;
-
Разработать и о босновать алгоритм дифференцированного подхода к выбору комплексной терапии пролапса гениталий и недержания мочи у женщин изучаемой когорты.
Научная новизна исследования. Получены приоритетные данные о состоянии тазового дна женщин после гистерэктомий по поводу злокачественных заболеваний органов малого таза . В ыявлена частота пролапса гениталий и недержания мочи у пациентов изучаемой когорты в зависимости от метода лечения злокачественных заболеваний женских половых органов. Определена роль лучевой терапии как патогенетического фактора развития недержания мочи и формирования пролапса гениталий.
Теоретическая и п рактическая значимость. В результате проведенного
исследования расширены представления о патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи после гистерэктомий по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов.
Предложен и апробирован в клинической практике алгоритм
дифференцированного выбора тактики ведения пациенток после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов, направленный на раннее выявление у них дисфункций тазового дна и повышение качества жизни.
Методология и методы исследования. Настоящее исследование было когортным, одномоментным. Исследование проводили на базе поликлинического онкологического отделения Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская окружная клиническая больница» (гл. врач - к.м.н. Шестакова Г.Н.).
Для решения поставленных задач в исследование были включены женщины (n=100), перенесшие гистерэктомию в период - 2007-2012 г .г. по поводу злокачественных заболеваний гениталий, отобранные сплошным методом.
Критерием включения в исследование послужила гистерэктомия по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов (54 женщины - с диагнозом рак тела матки, 21 пациентка - с диагнозом рак шейки матки, 23 женщины, перенесшие гистерэктомию по поводу рака яичников и 2 пациентки, прооперированные по поводу рака маточной трубы). Критерием исключения явились: наличие распространенных процессов и метастазов в смежные органы, органосохраняющее лечение при злокачественных заболеваниях женских половых органов, а также гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний женских половых органов.
В зависимости от вида лечения пациентки были стратифицированы на четыре группы: I группу составили 22 женщины, которым в качестве лечения выполняли только гистерэктомию, во II группу были включены 33 пациентки с комбинированным лечением, включающим гистерэктомию и лучевую терапию, III группу составили 27 женщин с комбинированным лечением, состоящим из
гистерэктомии и химиотерапии, IV группу – 18 женщин с комплексным лечением: гистерэктомия, лучевая терапия и химиотерапия.
Все пациентки были обследованы п о единой схеме, включавшей сбор жалоб, анамнестических данных, общий осмотр, оценку гинекологического статуса. Клинико-анамнестический этап осуществляли по специально разработанным нами опросникам.
Учитывая существующие представления о роли дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2009; Жданова М.С., 2009), д ля выявления признаков и степени тяжести ДСТ были использованы разработанные Смольновой Т.Ю. (1999) критерии, базирующиеся на балльной шкале оценки малых и больших признаков ДСТ. В основу критериев положен как качественный, так и количественный аспект вовлечения органов и систем. Степень тяжести оценивали следующим образом: до 9 баллов - легкая степень, от 10 до 16 -средняя степень тяжести, oт 17 и выше - тяжелая степень.
При специальном гинекологическом исследовании оценку пролапса гениталий проводили по классификации Pelvic Organ Prolapse - Quantification (POP-Q) (Bump R.C. et al., 1996), основанную на объективной количественной оценке в единицах СИ (см).
Оценку качества жизни пациенток в зависимости от вида дисфункций тазового дна проводили с использованием опросника PFIQ-7 (Barber M., 2005).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и тазового дна
выполняли на аппарате «Sonoscape SSI-500» (S/N 0313979 2006-12), с транс
вагинальным и абдоминальным (7 и 8 МГц) датчиками. Данный метод позволял
определять органы, вовлеченные в грыжевой мешок, величину
уретровезикального угла в покое и при напряжении, оценивать остаточную мочу, толщину детрузора , дефекты тазовой фасции, состояние мышц тазового дна, наличие диастаза между пучками мышцы, поднимающей задний проход и др.
Уродинамическое исследование выполняли на базе урологического отделения БУ «Сургутская окружная клиническая больица» г. Сургута (зав. отделением - к.м.н. Урываев Ю.М.), с помощью уродинамической установки
Jupiter-6000 (Wiest, Германия). Исследование включало урофлоуметрическое исследование, профилометрию уретры, цистометрию.
Чувствительность и специфичность методов расчитывали по формулам (Рисунок 1, Рисунок 2):
Рисунок 2 - Формула для определения специфичности метода
Морфологическое и сследование проводили в патолого-анатомическом отделении Бюджетного учреждния Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская городская клиническая больница» (зав. отделением - к.м.н. Иванова С.В.).
Для морфологического исследования брали биопсийный материал из передней стенки влагалища. Для обзорного исследования полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Характер изменений коллагенового матрикса изучали методом окраски пикрофуксина по ван Гизон, а эластических волокон - орсеином. Препараты изучали под увеличением x10, x20 и х40.
Положения, выносимые на защиту:
1. Женщины, перенесшие гистерэктомию по поводу злокачественных
заболеваний женских половых органов формируют группу крайне высокого риска
пролапса гениталий и недержания мочи , частоту которых определяет вид
проведенного лечения.
2. Основным патогенетическим фактором более низкой частоты
пролапсов после комбинированного лечения (хирургическое + лучевое) может
быть постлучевой фиброз тканей стенок влагалища.
3. Предложенный алгоритм ведения пациенток после гистерэктомии по
поводу злокачественных заболеваний женских половых органов позволяет
своевременно выявлять и устранять дисфункции тазового дна и повысить
качество жизни женщин.
Степень достоверности и апробация результатов. Данные, полученные в
результате исследований, обрабатывали статистически на персональном
компьютере методом вариационной статистики с помощью программы «Statistica
6.1». Использовали следующие центральные тенденции и меры рассеяния:
среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (SD) для
количественных данных при нормальном распределении; мода – для дискретных
данных; медиана (M), нижний и верхний квартили (LQ; UQ) – для
количественных данных, отличных от нормальных. Для определения
достоверности данных были применены: при количественных нормально распределенных данных - критерий Стьюдента, для непараметрических данных -точный критерий Фишера, непараметрические методы Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводили при помощи непараметрического метода Спирмена. При сравнении качественных признаков в зависимых группах наблюдений использовали статистический критерий МакНемара 2. Оценку нормальности распределения признаков проводили по критерию Шапиро-Уилкса. За критерий достоверности была принята величина p<0,05.
Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на: The 15th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (Hainan, 2011); 38th
Nordic congress of Obstetrics and Gynecology (Bergen, Norway, 2012); The world congress on building consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology (Barcelona, Spain, 2012); VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции» (Москва, 2012); XXV международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО РУДН (Москва, 2014).
Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения БУ «Сургутская окружная клиническая больница» г. Сургута (гл. врач -к.м.н. Шестакова Г.Н.), гинекологического отделения ГБУЗ «КГБ-1» г . Сургута (гл.врач - Курносиков М.С.).
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, которые включают результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, указателя литературы. Работа изложена на 90 странице компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 110 источников, из них 38 – на русском и 72 - на иностранных языках.
Клиника пролапса гениталий
Прoлапс гениталий п poдолжает остa ваться актуальной проблемой на сегодняшний день, т.к. забoлеваемость и частота рецидивов не имеют тенденцию к снижению и составляют от 10 до 40% [2,23,29]. В структуре гинекологических заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции, частота пролапса гениталий варьирует от 28 до 38,9% [4,7]. В РФ, согласно данным ряда исследователей, число больных страдающих пролапсом гениталий составляет от 15 до 30% [7,23]. Данная патология не имеет тенденции к снижeнию. Согласно данным америкaнских ученых, ожидaемая прoгрессия пролапса гениталий с 2000 до 2030 составляет 45% [70]. По данным отдела переписи населения США, ожидается увеличение числа женщин, страдающих пролапсом гениталий с 2010 по 2050 г.г. с 3,3 до 4,9 миллионов. [58]. Также отмечается, что к 80 годам до 11% женщин подверглись оперативному лечению по поводу пролапса гениталий или стрессового недержания мочи и 1/3 из них нуждается в повторной операции [70].
Большинство исследователей сходятся в едином мнении, что пусковым механизмом в развитии пролапса гениталий является нарушение анатомической целостности и функционирования одного из аппаратов: подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего. Однако, при этом, до сих пор мнения авторов разнятся.
Большое количество авторов утверждают, что одну из основных ролей в развитии пролапса гениталий играет паритет, роды, родовой травматизм. Согласно данным Maher et al., пролапс гениталий развивается у половины женщин, у которых в анамнезе были роды. [92]. У женщин, родивших одного ребенка, риск развития пролапса гениталий возрастает в 4 раза и в 8,4 раза у женщин с 4 родами в анамнезе. Частота анальной инконтиненции после третьих родов повышается в 6,6 раз по сравнению с женщинами после вторых родов . Стрессовое недержание мо чи у первородящих встречается в 2,3 раза чаще, у повторнородящих в 2,8 раз. [50,107]. Высокому риску в развитии пролапса гениталий подвержены первородящие старше 30 лет . Существуют данные, что кесарево сечение снижает риск развития пролапса гениталий. [54].
По данным множества исследований при прохождении головки плода во время родов происходит повреждения мышц леваторов.[32,46] Подобные дефекты встречаются довольно часто [51,68] и являются причиной последующего развития пролапса гениталий [44], в частности развитие цистоцеле и опущения матки [45]. Пуборектальная мышца растягивается во время родов, что выявлялось по данным УЗ и МР исследований. [94]. Также причиной развития пролапса гениталий могут являться дефекты пуборектальной мышцы в месте ее прикрепления к лонной кости, при таких ситуациях наблюдается «зияние половой щели». [13,49].
Немаловажную роль в развитии пролапса гениталий играет наследственность и составляет 60%. [75]. Риск рaзвития прoлaпса генитaлий у сестeр в молoдом возрасте в 5 рaз чаще, чe м в пo пуляции. Пролапс гениталий среди жeнщин, у котoрых мaтери перенесли о перaтивное лечeние по повo ду пролaпса гениталий, встречается чaще. [81]
Согласно данным ряда авторов – ведущую роль в развитии пролапса гениталий играет д исплазия соединительной ткани [6,9,10]. Известно, что основным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые волокна. Многие ученые в своих исследованиях утверждают, что деградация коллагена и волокон эластина могут приводить к пролапсу гениталий [42,43,71,88,105]. Также ряд авторов в своих исследованиях отмечают снижение концентрации коллагена у молодых ж енщин с пролапсом гениталий [3,10,101]. Согласно определению, «Дисплазия соединительной ткани является врожденной аномалией, обусловленной нарушением структуры волокни стых компонентов (коллагена) или основного вещества и проявляющаяся в снижении ее прочности». [3]. Следуя данным Ждановой М.С., 2009 ДСТ встречается у 38,2% женщин с пролапсом гениталий. Для женщин, страдающих ДСТ, характерно более раннее начало заболевания, а также выраженные иммунологические нарушения [9].
Дисплазия соединительной ткани проявляется внешне стигмами дисэмбриогенеза. Ряд ученых определили прямую корреляционную связь наличия варикозного расширения вен, геморроя, стрий на передней брюшной стенке с пролапсом гениталий [81].
Известно, что с возрастом коллагеновые волокна теряют свое пространственное расположение и повреждается коллаген I/IIIтипа [19,35,91]. Результаты при этом получаются разноречивыми. Известно, что трасформирующий фактор рост а (TGF-1) играет важную роль в регуляции экстрациркулярного матрикса и активация его экспрессии приведет к нарушению восстановления тканей и развитию фиброза кожи, легких и т.д.[ 79]. Существуют также данные, что сверхэкспрессия его приводит к пролапсу гениталий [83].
Разрушение коллагена может возникать вследствие нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ (MMPs) и тканевых металлопротеиназ (TIMPs). MMPs способствует деградации коллагена экстрацеллюлярного матрикса, в то время как TIMPs является ингибитором MMPs, что подчеркивает важность баланса между двумя этими показателями в развитии пролапса гениталий. M. Vulic и соавт при сравнении MMP1 и MMP2 в крестцово-маточных связках у женщин с пролапсом гениталий и без него, то выявили, что уровень MMP1 значительно выше у пациенток с пролапсом гениталий. Таким образом, авторы предположили, что MMP1 служит маркером деградации коллагена [106]. Другие авторы изучили экспрессию MMP1 и MMP9 в крестцово-маточных связках и тканях влагалища у женщин с пролапсом г ениталий и без него. В результате исследования, ученые выявили, что уровни MMP1 и MMP9 в биоптатах были увеличены у исследуемых с пролапсом гениталий. [67].
Злокачественые заболевания женских половых органов
При оценке жалоб пациентов на первый план выходили урологические симптомы, в частности, стрессовое недержание мочи у 62%, также выявляется, что достоверно больше жалоб по поводу недержания мочи при напряжении предъявляли пациентки в группе с ГЭ+ХТ+ЛТ, 83,3%. При оценке жалоб на ургентное недержание мочи, определи, что данная па тология встречалась достоверно чаще в группах, где в качестве комбинированного лечения применялась лучевая терапия (63,6% и 50%).
При оценке «кишечных симптомов», выявилось, что в целом 24% пациентки отмечали дисфункции кишечника, причем этот показатель практически не отличался среди всех групп, статистически значимых различий не было выявлено (р 0,05).
При оценке качества половой жизни, то выяснилось, что у большинства она оказалась сниженной, причем обращает на себя внимание тот факт, что у пациенток, которым была выполнена лучевая терапия в 100% отмечали жалобы на сухость влагалища. Жалобы на диспареунии и снижение полового влечения так же, как и при жалобах на сухость влагалища предъявляли пациентки II и IV групп (Таблица 2.23). Таблица 2.23
При анализе анамнестических данных и медицинских карт касательно ОиВВПО у пациенток в различных группах, мы выяснили, что до операции у пациенток не было клинически значимых ОиВВПО.
При оценке ОиВВПО в отдаленном послеоперационном периоде, выяснилось, что опущения передней и задней стенок той или иной степени определялись во всех группах, однако, в I и III группах достоверно больше встречались опущения, по сравнению с группами, где не была проведена лучевая терапия (31,8%, 25,9%), также обращает на себя внимание тот факт, что у 9,1% пациенток в первой группе встречались опущения передней стенки влагалища III степени, а также у 1 пациентки в группе с ГЭ+ХТ 3,7%, опущение задней стенки 3 степени и опущения апикального отдела не встретились ни у одной из исследуемых пациенток. При этом, у пациенток данные опущения не имели клинических проявлений (Таблица 2.25).
При оценке степени ДСТ, выявилось, что у 92% пациенток имелись «малые» критерии ДСТ, пациентки которые соответствовали 1 степени ДСТ равнялись 92%, статистически значимых различий у них не было выявлено. Пациентки с ДСТ 2 степени были выявлены лишь в 8% случаев, а с 3 степенью не были выявлены и вовсе (Таблица 2.26).
Качество жизни пациенток оценивали по опроснику PFIQ-7 (Barber М., 2005), который предполагает влияние дисфункций тазового дна на качество жизни. Качество жизни до операции пациенток в четырех группах и составило 3,2±1,5, 7,1±2,3, 5,2±1,5 и 10,2±2,5, соответственно, после операции отмечается ухудшение качества жизни и составляет 36,2±7,7 в первой группе и 44,1±5,3 во второй, в третьей - 31,2± 6,8, в четвертой - 50 ± 5,7. Из этого следует, что качество жизни до операции практически не отличалось между группами, после операции заметен прирост показателей, что означает ухудшение качества жизни в социальной сфере, особенно в группе, где была проведена лучевая терапия, преимущественно за счет нарушений мочеиспускания. Таблица 2.25
По итогам проведенного нами анализа, установлено, что исследуемые группы были сопоставимы по основным исследуемым параметрам. Проанализировав клинико-анамнестические данные, можно сделать следующие выводы: у всех исследуемых пациенток имелось хотя бы одно экстрагенитальное заболевание, что свидетельствует о низком индексе здоровья исследуемых пациенток. при анализе социального статуса выявилось, что основная часть исследуемых женщин – работающая часть населения. Вариант родов у основного контингента исследуемых – через естественные родовые пути, большинство из исследуемых женщин являлись сексуально активными – 66%. акушерские травмы встречались во всех группах без статистической достоверности. при оценке качества половой жизни, большинство пациенток предъявляли жалобы на сухость влагалища, причем в группах, где была выполнена лучевая терапия, данный показатель достоверно больше двух других групп. При анализе дисфункций тазового дна выявилось следующее: по поводу жалоб на СНМ достоверно больше жалоб пациентки предъявляли в группе с ГЭ+ХТ+ЛТ, 83,3%. При оценке жалоб на ургентное недержание мочи, определи, что данная патология встречалась достоверно чаще в группах, где в качестве комбинированного лечения проводилась ЛТ. При оценке ОиВВПО выяснилось, что опущения передней и задней стенок той или иной степени определялись во всех группах, однако, в I и III группах достоверно больше встречались опущения, по сравнению с группами, где не была проведена лучевая терапия (31,8%, 25,9%). большинство пациентов в группах, где была проведена лучевая терапия, отмечали связь жалоб на недержание мочи или сухость влагалища и диспареунии, с проводимым им ранее лечением. качество жизни пациентов, согласно опроснику по влиянию на нее дисфункций тазового дна PFIQ-7, ухудшается после операции, причем его показатели выше в группе, где в качестве комбинированной терапии проводилась лучевая терапия.
Результаты ультразвукового исследования промежности органов малого таза
Все женщины были разделены на группы в зависимости от вида выполненного им лечения. I группу составили 22 женщины, которым в качестве лечения выполнялась только гистерэктомия, во II группу было включено 33 пациентки с комбинированным лечением, включающим гистерэктомию (ГЭ) и лучевую терапию (ЛТ), III группу составили 27 женщин с комбинированным лечением, состоящим из гистерэктомии и химиотерапии (ХТ), IV группа - 18 женщин с комплексным лечением: гистерэктомией, лучевой химиотерапией.
Все исследуемые пациентки были сопоставимы по возрасту и клинико-анамнестическим данным.
Возраст пациенток колебался от 26 до 70 лет. Средний возраст обследованных женщин 52,7 ± 9,7; в I группе- 47,1±7,9, во II - 54,7±8,9, в III -51,2±9,6 и в IV (контроль) - 52,7±7,4. При этом, обращает на себя то, что в первой группе наибольшее количество исследуемых женщин находились репродуктивном возрасте, в третьей в репродуктивном и перименопаузальном возрасте, а в группах, где в качестве компонента лечения применялась лучевая терапия встречались чаще женщины постменопаузального возраста.
По иду гистерэктомий пациентки были распределены о руппам следующим образом: в I группе 59,1% пациенткам была выполнена экстирпация матки с придатками, 22,7% - экстирпация матки без придатков, 13,6% - операция Вертгейма, 4,5% - экстирпация матки с придатками, оментэктомия. Во II группе: пангистерэктомия 84,8%, 15,2% - операция Вертгейма. В III группе: экстирпация матки с придатками и оментэктомия у 59,3% женщин, пангистерэктомия - 33%, 7,4% - с надвлагалищными ампутациями матки придатками. В IV -пангистерэктомии 66,7%, экстирпация матки с придатками и оментэктомия -22,2%.
Анализ социального статуса показал, что подавляющее большинство пациенток исследуемых групп работали (41%). В противовес данным большинства авторов [109] отмечающим влияние тяжелого физического труда на развитие пролапсов гениталий, в нашем исследовании таких женщин не было.
Данные мировой литературы о влиянии массы тела на развитие пролапсов гениталий неоднозначны. В то время как Dolan L. M. et al. (2010) установили, что избыточная масса тела является предрасполагающим фактором развития пролапсов, а увеличение внутрибрюшного давления при ожирении способствует прогрессированию их, Whitcomb E. L. et al. (2009) показали, что достоверных различий в развитии пролапса гениталий у женщин в зависимости от массы тела нет [108]. Нами также не было выявлено корреляционной взаимосвязи между индексом массы тела и развитием пролапса гениталий.
В структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали болезни сердечно – сосудистой системы. Группы достоверно не различались по болезням системы органов дыхания, органов пищеварения, щитовидной железы (р 0,05). Варикозной болезнью (78,8%) и сахарным диабетом (18,2%) достоверно чаще страдали пациентки II группы (гистерэктомии в комбинации с лучевой терапией). Установлено, что до операции каждая из исследуемых пациенток имела одно или несколько сопутствующих хронических экстрагенитальных заболеваний.
Все исследуемые пациентки находились в состоянии менопаузы. У 47% пациенток наблюдалась хирургическая менопауза, у 53% - естественная. В I группе, у пациенток отношение хирургической к естественной менопаузе составило 3:1 (17% и 5%), во II – 1:2 (12% и 21%), в III – 1:1 (13% и 14%), в IV 1:3 (5% и 13%).
Большинство обследуемых пациенток находились в состоянии менопаузы длительностью до 5 лет (56%).
Анализ распространенности гинекологических болезней показал, что все пациентки перенесли хотя бы одно гинекологическое заболевание. Статистически достоверно установлено, что значительно чаще пациентки II груп пы страдали воспалительными заболеваниями органов малого таза (55,6%), III группы -гиперплазией эндометрия в анамнезе у пациенток с раком тела матки (60,6%). По остальным гинекологическим заболеваниям, статистически значимых различий выявлено не было (p 0,05).
Большинство авторов солидарны во мнении, что основным фактором, способствующим развитию пролапса тазовых органов, являются роды и травма промежности [32,13].
Наибольшее количество пациенток (71%) имели в анамнезе беременности, лишь 12 % исследуемых женщин отметили, что не имели в анамнезе ни одной беременности. Среди не имевших в анамнезе ни одной беременности, оказались пациентки в III группе (22,2%), с диагнозом рак яичников. Большинство исследуемых женщин имели в анамнезе хотя бы 1 роды (39%), вторые роды роды имели 36%, трое родов лишь у 10%, а не имевших родов в амнамнезе было 15% женщин.
В результате проведенного нами исследования было выявлено, что по методу родоразрешения, большее количество исследуемых женщин рожали через естественные родовые пути 84,7%, путем операции кесарева сечения - 15,3%. Анализ методов родоразрешения не выявил достоверных различий среди групп (р 0,05).
Травматические повреждения в родах были выявлены: у 51,8% женщин разрывы промежности в родах I и II степени, у 29,4% - эпизиотомии. Согласно данным ряда авторов, ДСТ встречается у 38,2% женщин с пролапсом гениталий. Для женщин, страдающих ДСТ, характерно более раннее начало заболевания, а также выраженные иммунологические нарушения [5,9,10,]. Нами выявлено, что у 92% пациенток имелись «малые» критерии ДСТ. Пациентки с ДСТ II степени были выявлены лишь в 8% случаев.
Результаты морфологического исследования
При оценке «кишечных симптомов», выявили, что 24% пациентки отмечали дисфункции кишечника, причем этот показатель практически не отличался среди всех групп (р 0,05). При оценке сексуальной активности исследуемых женщин, выявили, что большинство являлись сексуально активными (66%). Качество половой жизни у большинства женщин оказалась сниженным. Обращает на себя внимание тот факт, что все пациентки, которым была выполнена лучевая терапия, отмечали жалобы на сухость влагалища. Пациентки II и IV групп предъявляли жалобы на диспареунию (60% и 80%) и снижение полового влечения (74,2% и 88,2% соответственно), так же, как и при жалобах на сухость влагалища.
Большинство пациентов в группах, где была проведена лучевая терапия, отмечали п оявление первых жалоб уже через 6 месяцев после проведенного лечения (66,7% во II группе и 72,2% в IV группе).
При анализе анамнестических данных и медицинских карт пациенток с опущениями и выпадениями внутренних половых органов, мы выяснили, что до операции у пациенток не было клинически значимого пролапса гениталий.
Во время осмотра, нами были выявлены пролапсы гениталий у женщин: в I группе – 63,6%, что подтверждает данные мировой статистики. Исходя из того, что I группа являлась группой с «чистыми» гистерэктомиями, нам позволяет судить о ней, как о популяции. В сравнении с данной группой, в остальных группах, где были использованы дополнительные методы лечения, распределились следующим образом: во II группе – 39,4%, в III группе – 51,9%, в IV группе – 44,4%. Из этого следует, что у женщин, которым выполнялась лучевая терапия, меньшая встречаемость пролапсов гениталий. Исходя из вышеописанного, анализируя клинико-анамнестические данные и результаты осмотра, нами было выявлено, что у всех женщин присутствовали такие факторы риска, как акушерская травма, ДСТ, в сравнении пациентками без пролапса гениталий без лучевой терапии, которых данные факторы отсутствовали. Данные показатели соответствуют показателям общей популяции, однако, у пациенток, которым была выполнена лучевая терапия, отмечаются лучшие показатели пролапсов гениталий.
Качество жизни пациенток оценивали по опроснику PFIQ-7 (Barber М., 2005), который выявляет качество жизни в зависимости от дисфункций тазового дна [39]. Качество жизни до операции пациенток в четырех группах составило 3,2±1,5, 7,1±2,3, 5,2±1,5 и 10,2±2,5 баллов соответственно, после операции отмечено ухудшение качества жизни и составляло 36,2±7,7 баллов в I группе и 44,1±5,3 баллов во II, в III - 31,2± 6,8 баллов, в IV - 50 ± 5,7 баллов. Из этого следует, что качество жизни до операции практически не отличалось между группами, после операции заметен прирост показателей, что означает ухудшение качества жизни, особенно у женщин, которым проведена лучевая терапия за счет нарушения мочеиспускания.
С целью изучения влияния того или иного вида лечения злокачественных заболеваний женских половых органов на развитие тазовых дисфункций, нами было выполнено морфологическое исследование биоптатов тканей стенок влагалища. У пациенток I группы отмечались атрофические изменения, гиперкератоз многослойного плоского неороговевающего эпителия влагалища. Субэпителиальные телеангиэктазии, склероз волокнистой соединительной ткани. Аналогичные морфологические изменения характерны и у пациенток получавших в качестве комбинированной терапии, кроме оперативного лечения, химиотерапию в отдаленном периоде после лечения. У женщин во II и IV группах после воздействия лучевой терапии выявлялись в биоптатах: склероз, гиалиноз, дистрофические изменения волокнистой соединительной ткани, утолщение мышечной оболочки, сужение просвета мелких сосудов, мелкоочаговые периваскулярные лимфоцитарные скопления.
Так же с целью изучения влияния лучевой терапии на окружающие ткани, нами была исследована параректальная жировая клетчатка у пациентки с раком шейки матки со стадией IB (FIGO, 2009), которой была показана предоперационная лучевая терапия методом традиционного фракционирования в разовая очаговой дозе 2 Гр с суммарной очаговой дозой 40 Гр, 5 дней в неделю. Данной пациентке после лучевой терапии через 4 недели было выполнено оперативное лечение в объеме Вертгейма. В результате выполненного морфологического исследования, в параректальной клетчатке отмечались следующие изменения: склероз, гиалиноз волокнистой соединительной ткани, облитерация мелких сосудов, крупноочаговые кальцинаты.
Вышеизложенное позволяет нам предположить возможную низкую частоту пролапса гениталий у пациенток после лучевой терапии вследствие развития фиброза окружающих тканей. Данные изменения подтверждают результаты исследования других авторов, относительно воздействия радиотерапии на окружающие ткани, в том числе на мочевой пузырь, приводя к фиброзированию его стенки, а в последующем, и к развитию урологических осложнений [12,18,31,].
Наиболее частыми уродинамическими признаками у обследованных женщин, предъявляющих жалобы на недержание мочи в группе с проведенной лучевой терапией были: нестабильность детрузора, уменьшение среднего объема мочевого пузыря, значительное снижение максимального уретрального давления закрытия (МУДЗ), увеличение среднего детрузорного давления наполнения. Все эти изменения свидетельствуют о наличии гиперактивного недержания мочи вследствие уменьшения объема мочевого пузыря, возможно, в результате возникших изменений стенок мочевого пузыря, вызванного воздействием лучевой терапии.
В группах без применения лучевой терапии, отмечаются изменения характерные для недержания мочи при напряжении (нестабильность уретры, увеличение объема остаточной мочи, снижение времени задержки мочеиспускания), а также для смешанного типа недержания мочи. Данные показатели уродинамического исследования прямо коррелировали с проявлениями клиники, характерными для СНМ (r=0,41). При этом, чувствительность данного метода составила 98%, специфичность 78%.
Различные авторы [26,36], отмечают высокую информативность трансперинеального ультразвуквого сканирования в диагностике пролапса гениталий и его осложнений.
По данным, полученным в ходе исследования, были выявлены следующие изменения, представенные в табл.1. У женщин, которым в качестве комбинированной терапии не была проведена лучевая терапия отмечалась гипермобильность уретры, дислокация шейки мочевого пузыря, встречавшая у каждой второй пациентки в I и III группах (72% и 82% соответственно), причем данные изменения, проя влялись у пациенток клинически, и коррелировали с наличием цистоцеле и степенью его выраженности (r=0,6). У всех пациенток с цистоцеле выявлено смещение задней стенки мочевого пузыря ниже нижнего края лона. Из представленных данных видно, что наиболее значимыми эхографическими признаками цистоцеле служат смещение задней стенки мочевого пузыря на уровень нижнего края лона и ниже при натуживании.
У пациенток, которым была выполнена лучевая терапия, гипермобильности уретры не отмечалось по д анным ультразвукового сканирования промежности. Однако, у пациенток данной группы выявлялось утолщение стенок мочевого пузыря свыше 5 мм, что подтверждает наличие у них гиперактивности. Чувствительность данного метода при диагностике опущений передней стенки составляет 96%, специфичность 89%. При оценке заднего отдела, уделялось внимание наличию грыжеовго выпячивания прямой кишки в покое и при натуживании, а также положению аноректальной зоны относительно рефересной линии. «Истинное» ректоцеле I ст. встречалось у 20% пациенток с деформацией передней стенки прямой кишки до 1,7 см, II ст. у 10 % – до 3 см. «ложное» ректоцеле у 9% женщин.
Чувствительность данного метода составила 86%, специфичность 65% без статистической достоверности по группам. Полученные д анные, свидетельствуют об актуальности данной проблемы, необходиомсти дифференцированного подхода к данной категории больных, а также наличие множества нерешенных вопросов, требующих дальнейшего изучения.