Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Особенности клинических и метаболических изменений у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и пролапсом митрального клапана 14
1.1. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и их исходов у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и пролапсом митрального клапана 14
1.2. Плацентарная недостаточность, диагностика, ее влияние на развитие плода и новорожденного при пролапсе митрального клапана и недифференцированной дисплазии соединительной ткани 23
1.3. Показатели обмена соединительной ткани у беременных с пролапсом митрального клапана и недифференцированной дисплазией соединительной ткани 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Дизайн исследования 41
2.2. Общая клиническая характеристика обследуемых беременных 45
2.3. Методы исследования 58
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
ГЛАВА 3. Течение гестации, состояние плода и новорожденного у беременных с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани 72
3.1. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у беременных с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани в течение гестации
3.2 Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и пролапсом митрального клапана
3.3 Комплексная оценка состояния плода и новорожденного у женщин с пролапсом митрального клапана 728194
ГЛАВА 4. Показатели обмена биополимеров соединиельной ткани в жидкостных средах (кровь, моча, околоплодные воды) у беременных с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани 103
ГЛАВА 5. Ультразвуковая, морфологическая оценка состояния плаценты у беременных и родильниц с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани 110
5.1. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных по данным ультразвукового исследования 110
5.2. Макроморфологические изменения в плаценте у родильниц с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани 112
5.3. Микроморфологическая характеристика строения плаценты у обследуемых родильниц 116
5.4. Показатели обмена коллагена в плацентарной ткани 126
Обсуждение полученных результатов 129
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список основной использованной литературы 159
- Плацентарная недостаточность, диагностика, ее влияние на развитие плода и новорожденного при пролапсе митрального клапана и недифференцированной дисплазии соединительной ткани
- Общая клиническая характеристика обследуемых беременных
- Комплексная оценка состояния плода и новорожденного у женщин с пролапсом митрального клапана 728194
- Макроморфологические изменения в плаценте у родильниц с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани
Введение к работе
Актуальность избранной темы обусловлена высокой частотой - 60,8% встречаемости пролапса митрального клапана в популяции и среди беременных от 8% до 32,9% (А.В. Клеменов, 2008; О.В. Козинова, 2009; М.Ю. Порываева, 2012), а также высокой частотой встречаемости недифференцированной дисплазии соединительной ткани как в популяции до 68,8%, так и при беременности до 8% (Т.П. Кадурина, 2009; Е.С. Гусева, 2014; Н.Е. Кан, 2014). В последние годы большое внимание уделяется проблеме дисплазии соединительной ткани, что связано с высокой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции от 26 до 80% (О.Н. Грачева с соавт., 2012). Несмотря на тяжелые осложнения, связанные с дифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, наибольшую значимость в последние годы приобретают недифференцированные формы, особенно малые, распространенность которых среди населения достигает 68,8% (А.И. Мартынов, 2011).
При сочетании пролапса митрального клапана и недиференцированной дисплазии соединительной ткани возрастает частота осложнений гестационного периода, как со стороны соматического состояния здоровья женщины, так и со стороны течения беременности (Ш.Б. Бакашвили, 2012). Женщины с пролапсом митрального клапана относятся к группе риска по развитию акушерской и перинатальной патологии. Наиболее частыми осложнениями гестации являются угроза прерывания беременности, спонтанные аборты, преждевременные роды, слабость родовой деятельности, родовый травматизм (А.Д. Липман, 2008; М.И. Кесова, 2012, Керимкулова, 2013; А.В. Масленников, 2014). Так, по данным А.В. Клеменова и соавторов (2005), патология беременности встречается у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани значительно чаще, чем у здоровых женщин - 85,5% против 53,3%. Беременность и роды могут осложниться нарушением ритма сердца и его проводимости, инфекционным эндокардитом, тромбообразованием и тромбоэмболиями легочной артерии (О.В. Козинова, 2008). Не вызывает сомнений тот факт, что у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани чаще встречается гипоксия и задержка развития плода (Н.Е. Кан, 2014).
Учитывая влияние дисплазии соединительной ткани на клинические проявления и течение ассоциированной с ней патологии, заслуживает внимания изучение особенностей репродуктивного и соматического здоровья, течения беременности и родов, перинатальных исходов у женщин на фоне несостоятельности соединительнотканных структур.
В связи с вышеуказанным, особую актуальность приобретает изучение метаболизма соединительной ткани, как в жидкостных средах в течение гестации, так и в плацентарной ткани у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Цель исследования - доклиническая диагностика осложнений беременности у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани на основе комплексной оценки клинических, морфологических изменений и метаболических нарушений соединительной ткани для улучшения акушерских и перинатальных исходов.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности анамнеза, течения беременности, исхода родов, течения послеродового периода у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
-
Оценить морфофункциональное состояние фетоплацентарной системы, выявить степень риска для новорожденного у обследуемых родильниц по антенатальному инфицированию, нарушению созревания внутренних органов, врожденных пороков развития и гипоксического поражения центральной нервной системы.
-
Определить показатели обмена биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови, моче, околоплодных водах и плацентарной ткани у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани и без нее.
-
Определить значимость комплексной оценки (клинико-лабораторных признаков) в доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Научная новизна. Впервые на основе активного наблюдения периода гестации и внутриутробного развития плода оценено влияние изолированного пролапса митрального клапана и его сочетания с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани на течение беременности, родов и послеродового периода, внутриутробного развития плода и периода новорожденное.
Впервые определены и систематизированы особенности изменений показателей соединительной ткани при изучении содержания биохимических маркеров коллагена - гидроксипролина в свободном состоянии в сыворотке крови, моче, околоплодных водах, плаценте, коллагенолитической активности в сыворотке крови, околоплодных водах, плаценте, суммарного коллагена и нейтральносолерастворимой и цитратрастворимой фракций коллагена у беременных и родильниц с пролапсом митрального клапана при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и изолированном пролапсом митрального клапана.
Установлено, что повышение концентрации в сыворотке крови свободного гидроксипролина в I триместре до 349,2±15,4 мкмоль/л, во II тримесре до 379,3±29,3 мкмоль/л, в III триместре - до 548,2±23,8 мкмоль/л, коллагенолитической активности к моменту родов до 1,5±0,4 мкмоль/г/ч. в моче в I триместре до 226,2±19,7 мкмоль/л, во II тримесре до 339,9±28,1 мкмоль/л, в
Ill триместре - до 465,9±24,3 мкмоль/л, в оклоплодных водах до 1522,8±30,9 мкмоль/л в и плацентарной ткани до 7,7±2,5 мкмоль/л указывает на истощение адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса. Доказана и научно обоснована необходимость исследования концентрации фракций гидроксипролина в сыворотке крови беременных с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани во время гестапии с целью доклинической диагностики осложнений течения беременности.
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования выявлены основные критерии доклинической диагностики осложнений течения беременности и родов у женщин с изолированным пролапсом митрального клапана и его сочетания с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани на основании изменения содержания биохимических показателей коллагена. На основе выявления взаимосвязей между клинико-анамнестическими и биохимическими признаками установлена необходимость включения в комплекс обследования беременных с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани определения биополимеров соединительной ткани, для доклинической диагностики и своевременной профилактики осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, раннего неонатального периода их детей. Предложен и научно обоснован алгоритм ведения беременных с изолированным пролапсом митрального клапана и его сочетанием с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Издано информационное письмо «Особенности течения беременности и родов у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани» (Ижевск, 2014).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических организаций Удмуртской республики: Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики».
Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на врачебной конференции родильного дома №6 Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики», научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и онкогинекологии» (Ижевск, 2012); V Российской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани - актуальная проблема XXI века» (Ижевск, 2012); II, III межрегиональной научно-практической
конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2012, 2013); XII, XIII, XIV межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2012, 2013, 2014); Республиканской научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - консолидация науки и практики» (Ижевск, 2014); конференциях Удмуртской Республиканской общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Ижевск, 2012-2014); IX международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2015); II Общероссийском конгрессе «Уральские чтения» (Екатеринбург, 2015); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ижевск, 2015) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2015).
Публикации. Всего опубликовано 24 научные работы по теме диссертации, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 3 приложений. Список литературы представлен 278 авторами (158 отечественными и 120 иностранными авторами). Работа иллюстрирована 51 таблицей, 13 рисунками.
Плацентарная недостаточность, диагностика, ее влияние на развитие плода и новорожденного при пролапсе митрального клапана и недифференцированной дисплазии соединительной ткани
Пролапс митрального клапана (ПМК) является одной из наиболее распространенных аномалий клапанного аппарата сердца [3, 6, 8, 23, 48, 88, 157, 158], а также одним из главных маркеров дисплазии соединительной ткани [15, 29, 51, 99, 145, 241, 250]. Интерес к изучению ПМК объясняется, прежде всего, его широкой распространенностью в общей популяции (1,8-38%) и тяжестью осложнений, таких, как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости сердца, инфекционный эндокардит и тромбоэмболия [46, 47, 65, 95]. Среди пациентов с ПМК преобладают женщины, особенно в возрасте 20-29 лет, у мужчин ПМК чаще отмечен в 30-39 лет [66, 68, 73, 74, 252, 263]. Возможно, это связано с тем, что андрогены являются стимуляторами фибробластов и синтеза коллагена, а эстрогены стимулируют превращение фибробластов в функционально неактивные клетки - фиброциты и тормозят образование коллагена в соединительной ткани [70, 266].
По данным Н.Н. Гладких (2009) при изучении клинико-патогенетического анализа ПМК с позиции ДСТ установлены особенности антропометрических параметров и внешних стигм дисморфогенеза у данных пациентов - астенический тип конституции, нарушение осанки, сколиоз, воронкообразная деформация грудной клетки 1 степени, крыловидные лопатки, арахнодактилия, гипермобильность суставов, плоскостопие. Более высокий уровень внешней стигматизации выявлен у пациентов с ПМК 2 степени. В тоже время у 81% пациентов психо-вегетативная дисфункция с ПМК являлась компонентом диспластического фенотипа [24].
В акушерстве проблема НДСТ весьма актуальна, так как распространенность этого синдрома в популяции равна 7-8% [12, 26], среди больных, в частности с ПМК, преобладают женщины репродуктивного возраста [40, 52, 267, 272, 274]. В гестационном периоде возникают физиологические, но достаточно выраженные изменения деятельности важнейших систем и органов организма. Экстрагенитальная патология и беременность не являются простым сочетанием двух состояний организма. Гестационные изменения гемодинамики, метаболизма, водно-электролитного обмена требуют от сердечно-сосудистой системы усиленной работы и нередко отягощают течение экстрагенитальных заболеваний [18, 74, 144, 151, 169, 179].
Данное положение полностью относится и к ПМК. Имея к моменту наступления беременности, как правило, стандартный набор симптомов болезни, уже в 1 триместре пациентки дополняют его многообразными жалобами. Изменения самочувствия, которые возникают при физиологической беременности, приобретают характер болезни. По данным И.В. Елисеевой (2003) общая слабость и утомляемость, кардиалгии, одышка у пациенток с пролабированием митрального клапана встречается в 2-3 раза, сердцебиения в 12 раз, перебои в работе сердца в 10 раз, головная боль в 7 раз чаще, чем у соматически здоровых беременных [40]. Авторами выявлено, что «пик» распространенности кардиалгий был в сроке до 27 недель беременности с их последующим снижением, а нарушения ритма сердечной деятельности с прогрессированием беременности встречались чаще. Сердцебиения и перебои в работе сердца наиболее часто регистрировались в 28-34 недели беременности. Таким образом, это доказывает существование максимальной гемодинамической напряженности в 28-34 недели беременности [40, 180]. В исследовании Е. Kucharсzyk-Petryka (2005) при анализе эхокардиографических признаков пролапса митрального клапана у 120 беременных женщин было установлено, что классический пролапс митрального клапана был выявлен в 8,3% случаев. Обращает внимание, что во всех случаях при нарушениях работы митрального клапана беременные отмечали головокружение, сердцебиение и слабость [239].
Я.И. Коц и С.П. Салихова (1994) в своих исследованиях у женщин с ПМК впервые обнаруживали нарушения ритма сердца, как до беременности, так и на различных ее сроках [30, 33, 74, 76]. Обращает внимание, что аритмии, возникшие при беременности у женщин с ПМК II степени чаще диагностировались в первую половину беременности, а у беременных с ПМК 1 степени во вторую половину, причем в 20% случаев аритмии при беременности не вызывали субъективных ощущений и регистрировались лишь только при обследовании на ЭКГ. Выявлено, что 80% женщин предъявляли жалобы на перебои в деятельности сердца, сердцебиения, а у 50% наблюдались явления сердечной недостаточности [76]. По данным Р.И. Стрюк (2007) ПМК с регургитацией II-III степени относится к заболеваниям и синдромам, влекущим к возникновению нарушений сердечного ритма, потенциально опасных для жизни [132].
Большинство исследователей отмечают, что наиболее неблагоприятным является двухстворчатое пролабирование митрального клапана [31, 56, 71, 82, 85. 86, 87, 115, 118, 143, 227, 229, 230]. Обращает на себя внимание тот факт, что с прогрессированием беременности эхокардиографические проявления пролабирования уменьшаются или даже могут исчезнуть совсем. Это происходит на фоне возрастания объема циркулирующей крови, увеличения конечного диастолического объема левого желудочка, способствующего увеличению степени натяжения хорд и уменьшению степени пролабирования [70, 185]. Перед родами, по окончании периода максимальной нагрузки на сердце, а также в послеродовом периоде возможно возвращение степени пролабирования к исходному уровню или даже ее увеличение [4, 56, 184, 232, 233]. Во время беременности отмечается дилатация левых отделов сердца, ухудшается запирательная функция митрального клапана и увеличивается степень митральной регургитации [110]. У беременных с дефицитом массы тела отмечается прогрессирование степени пролабирования митрального клапана во II и III триместрах, что возможно связано со срывом компенсаторных механизмов [29, 56, 63, 91, 96, 143, 182, 186, 190, 203, 217]. В работе В.И. Маколкина с соавт. (2007) при анализе состояния беременных с пролапсом митрального клапана во 2 и 3 триместрах установлено, что клинические проявления НДСТ с увеличением срока гестации нарастали, особенно нейро-циркуляторная дистония [86, 87].
Беременные с пролапсом митрального клапана часто указывают на сердцебиения, а на ЭКГ при холтеровском мониторировании часто выявляются эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии [31, 32, 56, 71, 82, 86, 87, 115, 118, 131, 143, 171, 197, 243].
Т.Е. Камович (2004) выявлено, что у беременных с ПМК отмечается нарастание кардиальных клинических симптомов от первого к третьему триместру беременности, частоты большей степени ПМК и в меньшей мере степени митральной регургитации при стабильных размерах левых камер сердца, толщины миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки в течение всего периода гестации с положительной динамикой в послеродовом периоде [56]. В исследовании А.И. Мартынова (2011) при изучении особенностей беременности у женщин с фенотипическими проявлениями ДСТ выявлено, что наибольшее клиническое значение имеют такие проявления ДСТ, как пролапс митрального клапана и варикозная болезнь, а частота осложнений беременности коррелирует со степенью выраженности НДСТ [90].
Особого внимания заслуживают сведения различных авторов об осложнениях ПМК, развивающихся при беременности. Наиболее опасными осложнениями могут быть нарастающая клапанная недостаточность, нарушения ритма сердца, присоединение инфекционного эндокардита, разрыв хордальных нитей, эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга с транзиторной острой гемиплегией, влекущими за собой в отдельных случаях летальный исход [29, 71]. В последние годы в литературе появились данные о тесной корреляции между ПМК и антифосфолипидным синдромом [146]. Как беременность, так и ПМК относятся к факторам риска тромбоэмболических осложнений, кторые являются характерным морфологическим отражением дисплазии соединительной ткани [29,159,239].
В последнее время появились высказывания о высоком риске развития инфекционного эндокардита при пролабировании митрального клапана, так как беременность повышает опасность этого осложнения в 5-8 раз [29, 71], что может повлечь за собой разрыв хорд клапана во время родов и явиться причиной летального исхода [160, 175, 201, 220, 245]. Женщины с НДСТ и наличием ПМК до наступления беременности имеют отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез [7, 19, 114, 121, 133, 136, 162. 163, 170, ]. В ряде работ показана распространенность нейроэндокринных расстройств в виде нарушений менструального цикла и предменструального синдрома, высокая частота гипоэстрогенного гормонального фенотипа и овариальной дисфункций у девушек и женщин с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани [2, 21, 26, 98, 164, 168].
В исследовании К.С. Тукай (2009) отмечена высокая частота инфекционно-воспалительных процессов во время беременности у пациенток с синдромом ДСТ сердца. Так, острые респираторные заболевания имела каждая пятая, инфекции нижних отделов полового тракта выявлялись у 59,5%, гестационный пиелонефрит диагностировался достоверно чаще, чем в группе здоровых беременных, косвенные признаки внутриутробного инфицирования плода во время беременности регистрировались в пять раз чаще, чем у соматически здоровых женщин [143].
Общая клиническая характеристика обследуемых беременных
На четвертом месте в 1 подгруппе наблюдения были заболевания мочевыделительной системы, достоверно отличающиеся от группы сравнения (р 0,001). Из которых превалировал пиелонефрит (р 0,05). Во 2 подгруппе на четвертом месте были достоверно отличающиеся от группы сравнения болезни органов дыхания (р 0,05). Из которых заболеваемость трахеобронхитом достоверно чаще по отношению к 1 подгруппе (р 0,05).
Пятое место у женщин 1 подгруппы занимали болезни глаз, в частности миопия, достоверно отличающаяся как от группы сравнения (р 0,001), так и от 2 подгруппы (р 0,001). На пятом месте во 2 подгруппе были заболевания мочевыделительной системы без достоверных отличий (р 0,05).
Обращает внимание, что заболевания кожи и костно-мышечной системы выявлены были только у женщин группы наблюдения. Причем дорсопатиями женщины с ПМК на фоне НДСТ страдали достоверно чаще (р 0,01).
Таким образом, каждая женщина с ПМК страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы, каждая вторая перенесла различные инфекционные заболевания. Каждая третья пациенка с ПМК на фоне НДСТ имела анемию и каждая четвертая – миопию и заболевания мочевыделительной системы. В анамнезе женщин с ПМК без дисплазии соединительной ткани у каждой пятой были заболевания крови, у каждой шестой – болезни органов дыхания и мочевыделительной системы. Оценивая степень коморбидности, следует указать, что высокая степень коморбидности по Чарльсону - 4,6 была у женщин с ПМК на фоне НДСТ.
До наступления беременности в 2 раза чаще у женщин с ПМК были заболевания органов малого таза (табл. 11). На каждую пациентку группы наблюдения приходилось 1,3 гинекологических заболеваний, группы сравнения – 0,6. Таблица Структура гинекологических заболеваний у обследуемых женщин (Р±m)
Примечание: достоверность различий показателей между группой наблюдения и сравнения: – р 0,05; – р 0,01, – р 0,001; между подгруппами наблюдения: # – р 0,05; ## – р 0,01, ### – р 0,0 Среди гинекологических заболеваний женщины обеих подгрупп по отношению к группе сравнения достоверно чаще болели ХВЗОМТ (р 0,001) в сочетании с эндоцервицитом (р 0,01). У пациенток 1 подгруппы наблюдения диагностированы заболевания шейки матки, достоверно отличающиеся от группы сравнения (р 0,05) и 2 подгруппы (р 0,05). Бакериальный вагиноз также достоверно чаще выявлен в 1 подгруппе по отношению к группе сравнения (р 0,05). Таким образом, женщины группы наблюдения в 8 раз чаще имели в анамнезе гинекологические заболевания, чем практически здоровые беременные. При клиническом обследовании выявлено, что почти каждая беременная имела в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (табл. 12).
Следует обратить внимание, что 56 (23,4±2,7 на 100 обследованных) беременных группы наблюдения страдали уреаплазменной инфекцией, у 51 (21,3±2,6) выявлен кандидоз, 28 (11,7±2,1) перенесли хламидийную инфекцию (р 0,05).
Обращает внимание, что при обследовании на перинатально-значимые инфекции в 1 триместре выявлено, что женщины 1 подгруппы достоверно чаще были носителями ЦМВИ 20,2±3,6 на 100 обследованных и ВПГ II типа 21,8±3,7 по сравнению со 2 подгруппой, соответственно, 12,2±3,1 и 11,3±3,0 (р 0,05). ВПГ II типа, соответственно, также наблюдался достоверно чаще - 21,8±3,7, чем у практически здоровых беременных – 4,5±2,6 (р 0,001). Таблица 12
Менструальные кровотечения у 183 (76,6±2,7%) женщин группы наблюдения были умеренными. Из них в 1 подгруппе – у 96 (77,4±3,8%) и во 2 подгруппе – у 87 (75,7±4,0%), в группе сравнения – у 60 (90,9±9%). Выявлено, что в группе наблюдения, как и в подгруппах нормальный менструальный цикл без особенностей был достоверно реже по отношению к группе сравнения (р 0,01). Изменений продолжительности цикла в группах выявлено не было. Менструальное кровотечение было более 5 дней у 21 (8,8±1,8%) женщин группы наблюдения и у 2 (3,0±2,1%) группы сравнения (p 0,05). Обильные менструации с кровопотерей более 80 мл выявлены, соответственно, у 36 (15,1±1,3) и у 4 (6,1±2,9) (р 0,05).
В группе наблюдения 29 (12,1±2,1%) пациенток отмечали достоверно чаще альгодисменорею по отношению к группе сравнения – 3 (4,5±2,6%) (р 0,01).
Таким образом, у женщин с ПМК достоверно чаще установлено НМЦ по типу гиперполименореи (р 0,05) и реже чем у практически здоровых женщин конститирован нормальный менструлаьный цикл (р 0,01). В то же время женщин с ПМК в сочетании с НДСТ достоверно чаще страдали альгодисменореей (р 0,01).
При анализе морфоантропометрических данных выявлено, что средний рост беременных женщин группы наблюдения 164,3±6,9 см (1 подгруппы наблюдения - 164,0±7,7 см, 2 подгруппы – 164,5±6,1 см) не отличался от среднего роста беременных группы сравнения – 162,9±6,1 см (р 0,05). При постановке на учет масса тела пациенток группы наблюдения 53,4±3,2 кг (1 подгруппы наблюдения – 54,6±3,3 кг, 2 подгруппы – 52,2±3,0 кг) не отличался от группы сравнения – 56,1±2,8 кг, к моменту родов, соответственно, 72,1±9,9 кг (72,4±9,7 кг, 71,8±10,2 кг) и 67,6±8,3 кг. Средняя прибавка массы тела у пациенток группы наблюдения 18,7±6,5 кг (1 подгруппы наблюдения – 17,8±6,4 кг, 2 подгруппы – 19,6±6,6 кг) была выше таковой группы сравнения - 11,5±6,9 кг, но достоверных отличий не выявлено (р 0,05). При пельвиометрии беременных с ПМК на фоне НДСТ наиболее часто выявлен анатомически узкий таз (69,4±4,1 из 100 обследованных), чем у беременных с ПМК без НДСТ (42,6±4,6) и практически здоровых беременных (28,8±5,6) (табл. 14).
Примечание: достоверность различий показателей между группой наблюдения и сравнения: – р 0,05; – р 0,001; между подгруппами наблюдения: ### – р 0,0 В структуре узких тазов у беременных 1 подгруппы наблюдения преобладают поперечносуженные тазы (31,5±4,2 на 100 обследованных), у беременных 2 подгруппы – плоский таз (13,9±3,2 на 100 обследованных), особенно простой плоский таз.
Оценивая формы сужения тазов, следует обратить внимание, что у беременных 1 подгруппы первое ранговое место занимают поперечносуженный таз, второе – плоский таз, третье - общеравномерносуженный таз, у беременных 2 подгруппы, соответственно, плоский таз, общеравномерносуженный и поперечносуженный таз. В то время как у практически здоровых беременных лидирует общеравномерносуженный таз, а затем плоский и поперечносуженный таз.
По степени сужения таза группы были сопоставимы. Сужение таза I степени встречалась у 91,9±2,5 на 100 беременных в 1 подгруппе наблюдения и у 83,7±3,4 – в 2 подгруппе наблюдения (р 0,05). Сужение таза II степени – у 8,1±2,5 на 100 опрошенных и у 16,3±3,4, соответственно, в 1 и 2 подгруппах (р 0,05). Обращает внимание, что узкие тазы в 1 подгруппе в 1,8 раз чаще наблюдались по отношению к 2 подгруппе и в 4,5 раза по отношению к группе сравнения.
Комплексная оценка состояния плода и новорожденного у женщин с пролапсом митрального клапана 728194
По анализу КТГ было незначительное увеличение низковариабельных кардиотокографических кривых у беременных с НДСТ. Во всех группах был зафиксирован «немой» тип КТГ, но у беременных с ПМК несколько чаще, чем в группе сравнения (р 0,05). У беременных группы сравнения в большинстве случаев (74,2%) имела место нормальная вариабельность КТГ, характеризующая нормальное состояние плода, в 1 подгруппе наблюдения она выявлена достоверно реже (р 0,05). Высокая вариабельности встречалась во всех группах и частота ее статистически не отличалась.
У беременных с ПМК средняя оценка КТГ была более низкой, чем в группе сравнения. Средняя оценка в 1 подгруппе наблюдения была достоверно ниже, чем в группе сравнения и составила 6,8±0,4 (р 0,05), а в 2 подгруппе наблюдения показатель был несколько выше - 7,4±0,2 (р 0,05). Полученные данные свидетельствуют о хроническом внутриутробном страдании плода у беременных женщин 1 подгруппы наблюдения.
С целью оценки адаптационных возможностей плода и его реактивности мы проводили анализ нестрессового теста, то есть реакции сердечно-сосудистой системы плода (за счет миокардиального рефлекса) в ответ на его спонтанные шевеления. Полученные результаты исследования отражены в таблице 33.
Обращает на себя внимание, что у беременных 1 подгруппы достоверно реже встречается реактивный нестрессовый тест (НСТ) – у 56,7±6,6 на 100 обследованных (р 0,01) и незначительно чаще был сомнительный – 28,2±5,4 на 100 обследованных (р 0,05). У беременных с ПМК чаще, чем в группе сравнения, регистрировались трудно интерпретируемые КТГ, в связи с чем оценка НСТ, вызывала сомнения.
Проведенные исследования позволили установить, что результаты кардиотокографии у беременных с ПМК на фоне нДСТ 1 подгруппы наблюдения значительно отличаются от таковых в группе сравнения.
Мы рассчитали степень риска развития заболеваний у ребенка, учитывая степень выраженности патологических процессов в плаценте в зависимости от совокупности исследуемых макро- и микроскопических признаков (табл. 34). Проведенные исследования позволили прийти к заключению, что дети, рожденные женщинами с ПМК, имеют разнонаправленные значения на развитие того или иного заболевания. Таблица 34
В результате гистологического исследования плацент у беременных 1 подгруппы наблюдения достоверно выше риск для плода по возникновению нарушения созревания внутренних органов, развитию ВПР и гипоксическому поражению ЦНС ребенка.
Важнейшим критерием благополучного течения беременности является ее исход и рождение здорового ребенка. Антропометрическая оценка новорожденных проводилась по средним значениям массы тела и роста новорожденных (табл. 35).
Средняя масса рожденных детей у пациенток, страдающих ПМК, была 3085,7±554,2 граммов и зависела от степени тяжести заболевания: чем тяжелее оно было, тем ниже был вес новорожденного. Таблица 35
Характеристика состояния новорожденных у родильниц при рождении и через 5 минут после рождения (по Апгар)
Для новорожденных группы наблюдения наиболее благоприятные исходы были в 2 подгруппе наблюдения, где были выявлены самые высокие весо-ростовые показатели и число детей с гипотрофией I степени и недоношенных не отличалось от группы сравнения (р 0,05). У матерей 1 подгруппы наблюдения число недоношенных детей с гипотрофией родилось в 2,5 раза больше (11,3±2,8 на 100 обследованных), чем в группе сравнения (4,5±2,4) (р 0,05) и только в этой подгруппе были новорожденные с гипотрофией II степени.
Течение беременности у пациенток с ПМК в сочетании с нДСТ на фоне хронической гипоксии и нарушения обменных процессов в плаценте привели к достоверно более частому перинатальному поражению ЦНС, коньюгационной желтухе (р 0,01) и синдрому дыхательных расстройств (р 0,05). особенно у детей 1 подгруппы.
При обследовании детей в раннем неонатальном периоде частота внутриутробных инфекций достоверно не отличалась у обследуемых младенцев в подгруппах (р 0,05).
Представленные данные убедительно показывают, что у женщин с ПМК, особенно в сочетании с признаками НДСТ, чаще выявляются пре- и постнатальная патология. Сочетание беременности и ПМК представляет большой риск, поскольку в патогенезе первичного ПМК лежат нарушение синтеза компонентов соединительной ткани, оказывающие отрицательное воздействие на состояние митрального клапана и центральную гемодинамику, а также на течение беременности, родов и перинатальные исходы. Изучение биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови и моче мы провели у 26 беременных женщин группы сравнения и у 135 беременных с ПМК в течение беременности (в сроке 14-16 недель, 28-30 и после 36 недель). Такие интервалы времени нами были выбраны в связи с особенностями формирования и функционирования плаценты [99, 116].
Известно, что в процессе биосинтеза проколлагена – предшественника коллагена гидроксипролин образуется только путем окисления пептидосвязанных остатков пролина. При этом свободный гидроксипролин крови, который освобождается при распаде коллагена, не включается в состав этого белка [122, 125, 149, 156]. С позиции сказанного, в условиях соблюдения низкоколлагеновой диеты уровень СГП в крови отражает интенсивность распада коллагена.
Макроморфологические изменения в плаценте у родильниц с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани
В результате микроскопического исследования выявлены различные морфологические критерии хронической плацентарной недостаточности у беременных с ПМК. Достоверно чаще у пациенток с ПМК выявлены париетальный хориодецидуит экссудативной формы, базальный децидуит экссудативной и продуктивной формы (р<0,001), париетальный экссудативный амнионит (р<0,01) и хориоамнионит (р<0,05) по отношению к группе сравнения. Таким образом, воспалительным изменениям были более подвержены плаценты родильниц с ПМК.
Обращает внимание, что специфическому воспалению в плаценте сопутствует феномен нарушения созревания ее ворсинчатого дерева. Большинством исследователей наличие признаков физиологической и структурной незрелости плаценты признается как один из наиболее тяжелых признаков плацентарной недостаточности. При оценке синдрома нарушения созревания ворсинчатого дерева в последах обследуемых нами родильниц с ПМК установлено, что у женщин 1 подгруппы наблюдения эти нарушения имели место достоверно чаще (р<0,05) и были представлены в основном диссоциированным созреванием ворсин хориона и преобладанием терминальных и дифференцированных промежуточных ворсин. Появление этих маркеров свидетельствовало о повышении потребностей в усиленной оксигенации плодовой крови при выраженной хронической внутриутробной гипоксии плода.
Таким образом, согласно исследованию плаценты выявлено, что почти каждая вторая плацента у родильниц с ПМК была относительно незрелой и по частоте в 3,9 раз превышала группу сравнения. Патологическая незрелость плацент была выше у женщин 1 подгруппы. Нами установлена прямая корреляционная зависимость средней степени тесноты связи (r=+0,32, р<0,05) между патологической незрелостью плаценты и усилением кааболических процессов по нарастанию концентрации свободного гидроксипролинав сыворотке крови и амниотической жидкости в III триместре беременности у берменных с ПМК в сочетании с признаками НДСТ, что возможно связано с усилением катаболических процессов, указывающих на возникновение патологической незрелости плаценты. Картина хронической плацентарной недостаточности характеризуется такими морфологическими признаками, как наличие фибриноидного некроза ворсин и кальцинатов, наличие очагов патологической инволюции плаценты: ишемических инфарктов, псевдоинфарктов, склероза стромы опорных ворсин, присутствием афункциональных зон, которые свидетельствуют о потере плацентой ее резервных возможностей. При анализе данных морфологических признаков, мы отметили высокую их частоту у пациенток с ПМК и НДСТ, что коррелировало с наличием плацентарной недостаточности в этой группе.
Обращает внимание, что среди инволютивно-дистрофических признаков в группе наблюдения, причем при НДСТ достоверно чаще встречались склероз стромы опорных ворсин, фокальные некрозы ворсин, кальциноз. Картина хронической плацентарной недостаточности дополнялась наличием очагов патологической инволюции плаценты: ишемических инфарктов, псевдоинфарктов, склероза стромы опорных ворсин. Для адекватного функционирования плаценты и прогрессирования беременности в условиях патологических воздействий, среди компенсаторно-приспособительных механизмов, прежде всего на тканевом и клеточном уровне, были выявлены компенсаторный ангиоматоз опорных ворсин, увеличение клеточных островков, мелкокистозные изменения цитотрофоблата, наличие синцитиально-капиллярных мембран и активных синцитиальных почек. Ангиоматоз и гиперплазия ворсин хориона, а так же увеличение активных синцитиальных почек, которые являются критериями компенсаторно-приспособительных реакций, чаще выявлены в плацентах родильниц группы наблюдения. По нашему мнению, данный компенсаторный механизм позволял удовлетворить потребности плода в кислороде лишь при наименее выраженной хронической внутриутробной гипоксии, – то есть у пациенток с ПМК, относящихся к группе высокого риска по развитию хронической ПН. Реже эти компенсаторные реакции, направленные на усиление оксигенации плодового кровотока при его хронической внутриутробной гипоксии наблюдались в 1 подгруппе наблюдения.
Мы рассчитали степень риска развития заболеваний у ребенка, учитывая степень выраженности патологических процессов в плаценте в зависимости от совокупности исследуемых макро- и микроскопических признаков. Проведенные исследования позволили прийти к заключению, что дети, рожденные женщинами с ПМК, имеют разнонаправленные значения на развитие того или иного заболевания в зависимости от тяжести течения заболевания. В результате гистологического исследования плацент сделаны выводы по рискам для плода: у беременных 1 подгруппы наблюдения достоверно выше риски возникновения нарушения созревания внутренних органов, развития ВПР плода и гипоксического поражения ЦНС ребенка.
Риск для матери по эндометриту выявлен у 74 (59,7%) 1 подгруппы, у 69 (60,0%) с изолированным ПМК и 21 (31,8%) родильницы группы сравнения.
Обращает внимание, что в 11 (8,9%) плацентах родильниц 1 подгруппы обнаружена ДНК-вирусная инфекция, в 6 (5,2%) – у женщин с ПМК и в 1 (1,5%) в группе сравнения, что согласуется с данными ряда исследователей о тропности этих вирусов к коллагенизированным тканям.
Морфологические изменения плацент, выявленные при микроскопии (инфекционные повреждения, нарушение роста и развития ворсинчатого дерева, выраженные инволютивно-дистрофические повреждения) у родильниц 1 подгруппы свидетельствуют об имеющейся хронической плацентарной недостаточности.
Таким образом, наиболее выраженные морфологические изменения характерные для фетоплацентарной недостаточности и свидетельствующие о длительном и агрессивном воздействии гипоксии, отмечены нами у пациенток с ПМК в сочетании с признаками НДСТ. У пациенток с изолированным ПМК выраженность и направленность морфологических реакций, характеризовалась адекватной работой адаптационных механизмов регуляции фетоплацентарного комплекса в условиях гипоксии и адаптации плода к родовому стрессу.