Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Ведение беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение, как проблема современного акушерства 9
1.2. Методы оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение 11
1.3. Основные закономерности кровоснабжения нижнего сегментам 20
1.4. Течение репаративных процессов в матке после кесарева сечения
1.4.1. Общие принципы заживления раны после кесарева сечения 27
1.4.2. Влияние различных факторов на течение репаративных процессов после операции кесарева сечение 33
Глава 2. Методы исследования
2.1. Клинический метод 40
2.2. Ультразвуковое исследование плода 41
2.3. Ультразвуковой метод оценки функционального состояния миометрия нижнего сегмента матки 42
2.4. Допплерометрия кровотока в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки 43
2.5. Морфологические методы исследования 2.5.1. Гистологический метод 44
2.5.2.Иммуногистохимическое исследование 45
Глава 3. Клиническая характеристика групп обследованных женщин ..47
Глава 4. Результаты исследования 58
4.1.1. Ретроспективная оценка акушерского анамнеза, течения беременности и родов у женщин основной группы, родоразрешённых операцией кесарева сечения 58
4.1.2. Результаты интраоперационнои визуальной оценки состояния нижнего сегмента матки у беременных основной группы 71
4.1.3. Результаты анализа факторов, влияющих на характер оперативного родоразрешения беременных основной группы 72
4.2. Функциональное состояние миометрия нижнего сегмента матки при физиологической беременности 75
4.2. 1. Результаты ультразвукового исследования нижнего сегмента матки у беременных группы сравнения, в третьем триместре беременности 75
4.2.2. Результаты ультразвукового исследования нижнего сегмента матки у беременных с рубцом на матке 78
4.2.3-. Допплерометрическое исследование кровотока в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки у беременных группы сравнения -. 79
4.2.4. Допплерометрическое исследование кровотока в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки у беременных основной группы 84
4.2.5. Результаты морфологического исследования миометрия нижнего сегмента матки у беременных основной группы 88
4.2.6. Сопоставление толщины миометрия НСМ и допплерометрических показателей сопротивления кровотоку в его радиальных артериях при различных вариантах строения миометрия нижнего сегмента матки 92
4.2.7. Зависимость толщины миометрия и показателей сосудистой резистентности в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки от гистологических особенностей его тканей 95
4.2.8. Построение прогностической модели для определения характера репаративного процесса в миометрии нижнего сегмента матки, после операции кесарева сечения 98
Обсуждение 101
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 120
- Ведение беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение, как проблема современного акушерства
- Методы оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение
- Ультразвуковой метод оценки функционального состояния миометрия нижнего сегмента матки
- Ретроспективная оценка акушерского анамнеза, течения беременности и родов у женщин основной группы, родоразрешённых операцией кесарева сечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Отличительной чертой современного акушерства является стабильное повышение частоты оперативного родоразрешения. Так, в России за последние 10 лет частота кесарева сечения выросла почти в 2 раза (с 10,1% в, 1995 году до 18,4% в 2006 году) (данные МЗСР России). Это объясняется увеличением количества первородящих старшего возраста, возрастанием у беременных частоты и тяжести сопутствующих соматических заболеваний, внедрением в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, а также влиянием возникающих социально-экономических факторов. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения привело к появлению новой острой проблемы современного акушерства - ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Течение беременности и тактика родоразрешения у таких женщин зависят, прежде всего, от качества заживления, операционной раны и формирования полноценного рубца.
В настоящее время для оценки состоятельности рубца на матке у женщин во время беременности широко используется анализ клинико-анамнестических данных, многие из которых, в силу неинформированности пациенток, остаются для акушера неизвестными. К сожалению, рентгенологические и эндоскопические исследования матки могут быть использованы только вне беременности и они позволяют, прежде всего, оценивать грубые анатомические дефекты стенок матки. В силу данных обстоятельств, при беременности ультразвуковое исследование является в настоящее время основной методикой, позволяющей осуществлять оценку состояния нижнего сегмента матки. Однако результаты традиционных подходов к ультразвуковой оценке нижнего сегмента матки, его преобразованию в конце физиологической беременности противоречивы (А.Н.Стрижаков, Т.Е.Кузьмина, 2002; В.И. Краснопольский и соавт., 2003; Л.С.Логутова, 2003; W.H. Michaelis et.al., 1988; P. Rozenberg и соавт., 1996). Это затрудняет диагностику состоятельности миометрия у пациенток с оперированной маткой. Кроме этого, известно, что функциональная состоятельность миометрия в области оперативного вмешательства определяется течением в этой зоне репаративных процессов, которые, во многом, зависят от характера ангиогенеза. Однако исследований, посвященных оценке кровотока в артериях миометрия нижнего сегмента матки, в том числе оперированной, в конце беременности не проводилось.
Таким образом, разработка способов функциональной оценки состояния миометрия. нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение, представляет собой актуальную фундаментально-прикладную проблему современного акушерства и гинекологии.
Цель настоящего исследования - определить критерии, характеризующие функциональное состояние нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности, и оценить их роль для прогноза течения родов у пациенток, имеющих рубец наматке после кесарева сечения.
Задачи:
1. Изучить и сопоставить толщину миометрия1 нижнего сегмента матки у женщин, в третьем триместре физиологической-беременности и у беременных с рубцом на матке.
2. Изучить и сопоставить допплерометрические параметры, характеризующие сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки у женщин в третьем триместре физиологической беременности и у беременных с рубцом на матке.
3. Выявить особенности акушерского и соматического анамнеза, клинического течения настоящей беременности, показаний к проведению повторной операции кесарева сечения у беременных с рубцом на матке.
4. Выявить в конце беременности особенности репаративных процессов, протекающих в миометрии нижнего сегмента матки у женщин, перенесших в анамнезе кесарево сечение.
5. Сопоставить полученные в третьем триместре беременности функциональные показатели состояния миометрия нижнего сегмента матки с морфологическими особенностями его тканей у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Научная новизна работы
На основании комплексного клинико-морфо-функционального исследования НСМ у женщин, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, разработаны показатели, характеризующие функциональное состояние миометрия НСМ, значимые для выбора у них способа родоразрешения. Ими являлись толщина миометрия в средней трети НСМ и качественные допплерометрические характеристики кровотока в его радиальных артериях.
Объективно доказано, что в третьем триместре физиологической беременности НСМ разворачивается по направлению от внутреннего зева к дну, что подтверждается уменьшением с увеличением срока беременности толщины НСМ, максимально выраженным в среднем и проксимальном отделе. При этом показано, что толщина миометрия проксимальной части нижнего сегмента остаётся преобладающей. Выявлено, что в течение третьего триместра физиологической беременности сопряженно с биометрическими, наблюдаются изменения кровоснабжения НСМ. Доказано, что с увеличением срока беременности снижается сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ, что объективно свидетельствует об улучшении его кровоснабжения.
Выявлено, что у беременных, имеющих рубец на матке, по сравнению с неоперированной маткой, истончён только миометрий в средней части нижнего сегмента, соответствующей зоне оперативного вмешательства. При этом кровообращение нарушено на всем его протяжении. Выявлено, что функциональное состояние НСМ у беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, зависящих от интенсивности ангиогенеза а, следовательно, кровообращения и особенностей строения соединительной ткани. Обнаружено, что при преобладании в зоне рубца коллагеновых волокон наблюдается более высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия по сравнению с таковым, определённым в соединительной ткани зоны рубца с большим количеством клеток (фибробластов и фиброцитов).
Практическое значение результатов работы
Определены основные показания, послужившие основанием к выполнению повторной плановой, экстренной и запланированной операции кесарева сечения у беременных, имеющих рубец на матке после аналогичной операции. Выявлено, что отсутствие готовности мягких родовых путей к родам является ведущим показанием для повторной экстренной и запланированной операции кесарева сечения, а разработка эффективных способов формирования такой готовности может служить резервом снижения её частоты. На основании измерения толщины НСМ и параметров сосудистого сопротивления в его проксимальной, средней и дистальнои частях, разработана методика оценки функционального состояния НСМ у беременных. Определены основные биометрические и функциональные показатели, на основании которых, можно судить об исходе репаративного процесса в нижнем сегменте матки после операции кесарева сечения. Ими являются: толщина миометрия в средней части и величины ИР в радиальных артериях миометрия в дистальнои, средней и проксимальной частях НСМ. Разработана математическая модель, позволяющая неинвазивными методами оценивать исход репаративного процесса в тканях НСМ после кесарева сечения, а следовательно, решать вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути. Показано, что при формировании в зоне рубца после кесарева сечения соединительной ткани с высоким содержанием клеток и интенсивным ангиогенезом, функциональное состояние НСМ является благоприятным, а пациенткам, имеющим такой рубец на матке после кесарева сечения, можно планировать роды через естественные родовые пути.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В третьем триместре физиологической беременности происходят структурно-функциональные изменения нижнего сегмента матки, заключающиеся в истончении его миометрия, максимально в проксимальном отделе, и снижении сопротивления кровотоку в его радиальных артериях.
У беременных, имеющих рубец на матке, по сравнению с женщинами, имеющими неоперированную матку, меньше толщина миометрия средней части нижнего сегмента, и выше сопротивление кровотоку в радиальных артериях на всем его протяжении.
Функциональное состояние миометрия нижнего сегмента матки у беременных, имеющих рубец на матке, определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, а именно- -интенсивностью ангиогенезаи особенностью строенияхоединительнои ткани.
Апробация и- внедрение результатов в практику. Материалы диссертации доложены на заседаниях ассоциаций акушеров-гинекологов г. Санкт-Петербурга (2005); г. Архангельска (2006, 2007), г. Сыктывкара (2007), г. Великого Новгорода (2007), г. Томска (2007), г. Петрозаводска (2007), г.Екатеринбурга (2007), на XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" в г. Москве (2006), на.ІХ Всероссийском научном, форуме "Мать иг дитя" в г. Москве (2007), на-акушерских семинарах для специалистов Северо-Западного региона "Актуальные вопросы акушерства- и перинатологии" в Санкт-Петербурге (2005-2007г).
Материалы диссертации, опубликованы в 7 научных работах. Основные положения диссертации внедрены в работу лаборатории- физиологии и патофизиологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики, родильного и дородового отделений ГУ НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского университета им.акад. И.П.Павлова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного теста, состоит из введения, обзора литературы, главы, с результатами собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка, использованной литературы, включающего 75 отечественных и 89 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены иллюстрированы 32 таблицами и 7 рисунками.
Ведение беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение, как проблема современного акушерства
Отличительной чертой современного развития акушерства является стабильное повышение частоты оперативного родоразрешения. Согласно статистике, охватывающей более 30 стран различных континентов, средняя частота кесарева сечения составляет в последние годы около 21%. Каждый четвертый ребенок в США, каждый пятый в Англии и Канаде, каждый третий в странах Латинской Америки - рожден путем кесарева сечения. В России за последние 10 лет частота кесарева сечения выросла почти в 2 , раза. Так, если в 1995 году она составляла 10,1%, то в 2006 году достигла 18,4%. Причем рост частоты выполнения этой операции происходит в перинатальных центрах и ведущих клиниках страны, где концентрируются беременные высокого риска. Средняя частота кесарева сечения в этих клиниках составляет более 20%. Общероссийские тенденции сохраняются и на региональном уровне, в том числе в Северо-Западном Федеральном округе. Наибольшими темпами возрастает частота кесарева сечения в Ненецком автономном округе, где она с 2000 по 2004 годы выросла в среднем в 1,5 раза (с 9 до 15%), в Вологодской (с 9,4 до 15,4%) и Калининградской областях (с 16 до 21,6%) [1]. Подобная ситуация объясняется увеличением количества первородящих старшего возраста, возрастанием частоты сопутствующих тяжёлых соматических заболеваний, внедрением в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, появлением новых показаний к оперативному родоразрешению (например, проведение планового кесарева сечения с целью защиты тазового дна и промежности от травмы во время родов через естественные родовые пути). Кроме этого, большое количество операций в настоящее время выполняется в интересах плода. Большую роль играют в том числе социальные, экономические факторы, негативный процесс коммерциализации медицинских услуг. В- некоторых регионах России операция стала производиться по желанию-женщины.
Увеличение частоты кесарева сечения обуславливает появление, отдельной проблемы, в: акушерстве,, в том числе; ввиду роста количества женщин, имеющих, медицинские последствия» данного оперативного вмешательства. Так, по данным Побёдинского H.Mi и Ананьева В!А. (2005) [50], от 8 до 16% женщищ. перенесших кесарево сечение, в течение нескольких лет после операции, имеют различные варианты, нарушения; менструальной функции: (альгоменорея;, гиперполименорея., дисменорея),., от 13 до 17% - боли разной локализации; обусловленные развитием спаечного процессами?смещениемшатки;[39 61] от20?до 30% -хронические воспалительные процессы органов малого таза (в том: числе хронический эндометрит); от в до? 7% - вторичное- бесплодие: Отдельного внимания- у пациенток с рубцом? на матке; заслуживают как вопросы планирования, последующей беременности; так ж рациональной; контрацепции. Исследований; посвященных особенностям- течения»беременностей и родов у женщищ перенесших ВЇ прошлом? кесарево=сечение,, не много: Однако их результаты свидетельствуют о том, что многие из них в течение беременности имели акушерские осложнения такие как её преждевременное прерывание, гестоз, плацентарная недостаточность, аномалии расположения и прикрепления- плаценты, преждевременная её отслойка, тазовое предлежание плода, что не могло не повлиять [2]. Роды через естественные родовые пути имели менее половины беременных С: рубцом на матке. При этом у них в родах часто наблюдаются5 аномалии сократительной деятельности; матки высокий объем кровопотери: Наличие «рубца на матке» фигурирует как основная составляющая часть-сочетанных показаний для повторного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Отсутствие объективных критериев? оценки состояния нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение, затрудняет выбор наиболее рационального пути их родоразрешения при последующей беременности, часто необоснованно приводят к повторной операции.
Методы оценки функционального состояния нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение
В настоящее время, функциональная состоятельность (полноценность) рубца на матке у женщин во время беременности определяется или устанавливается на основании клинико-анамнестических данных, свидетельствующих о давности выполнения и технике операции, показаний к ней, длительности безводного промежутка на момент выполнения оперативного вмешательства, особенностей последнего (длительности операции, объема кровопотери), наличии осложнений в послеоперационном периоде, проведении адекватной антибиотикопрофилактики, наличии беременностей после оперативного вмешательства и их исхода. По-видимому, большое влияние на течение репаративных процессов в матке после оперативного вмешательства оказывает наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (анемия, сахарный диабет, ожирение), некоторых осложнений беременности (гестоз). Большое значение имеют данные осмотра и пальпации области послеоперационного рубца. К сожалению, многие анамнестические данные, имеющие важное значение для прогнозирования состоятельности рубца на матке при наступлении следующей беременности, остаются для акушера неизвестными. В середине прошлого века с целью оценки состояния послеоперационного рубца вне беременности стали использовать рентгенологическое исследование (гистерографию) с применением контрастных веществ [22]. Несколько позднее в связи с широким внедрением в практику акушерства и гинекологии эндоскопических и ультразвуковых методик, с этой целью стали применять гистероскопию и эхографию.
Рентгенологическое исследование вне беременности позволяет определять форму, положение матки, а также описать её полость. Считается, что ряд рентгенологических признаков (смещение матки в сторону или вверх, фиксация её к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки; нишеподобные углубления в стенке матки в форме клина, основанием обращенного в её полость; дефекты наполнения) могут свидетельствовать о неполноценном рубце. Однако данная методика используется редко, имеет ряд диагностических ограничений, связана с лучевой нагрузкой, в связи с чем, её нельзя использовать при беременности.
Оценка послеоперационного рубца при гистероскопии основана на описании поверхности полости матки. При этом определяют дефекты стенки матки в области её перешейка, а также преобладание в этой зоне мышечной или соединительной ткани. Однако вышеперечисленные методики позволяют, прежде всего, оценивать анатомические дефекты матки и её стенки.
Данные, посвященные ультразвуковой оценке состоятельности рубца на матке вне беременности, весьма немногочисленны и противоречивы. Есть сведения об использовании с этой целью измерения толщины передней маточной стенки, определения характера её контуров и особенностей эхогенности. Например, в исследованиях V. Armstrong et.al. (2003 г.) было показано, что почти у половины пациенток, перенесших кесарево сечение, при трансвагинальной эхографии в области перешейка матки определяются эхонегативные зоны [80].
В последние годы с целью выявления дефектов стенки матки в области послеоперационного рубца вне беременности применяют метод эхогистерографии (соногистерографии), заключающийся в выполнении ультразвукового исследования матки на фоне введения в полость матки жидкости [89, 122]. Данная методика осуществляется спустя три и более месяцев после оперативного вмешательства. В некоторых случаях она позволяет выявить дефекты передней стенки матки, прежде всего — так называемые «ниши», представляющие собой анэхогенные зоны треугольной формы в области послеоперационного рубца. По данным С. Regnard et al. (2004) этот феномен встречается почти у 60% пациентов, перенесших кесарево сечение [89]. Причем так называемыми «глубокими нишами» авторы предлагают считать такие из них, величина которых достигает более 80% толщины контактного с ней слоя миометрия. Авторьг наблюдали их только у двух пациенток, у одной из которых- в анамнезе было 4 операции кесарева- сечения а у другой - роды протекали на фоне хорионамнионита. По мнению авторов, «глубокие ниши» являются эхографическими признаками несостоятельности области послеоперационного рубца. Однако до настоящего времени, вследствие малого количества проведённых исследований, клиническое значение наличия эхографического феномена «ниши» и её глубины, не определено; Предполагается, что эти признаки могут явиться факторами риска разрыва матки, аномалий расположения и прикрепления плаценты, развития перешеечной беременности.
При беременности выбор методик для оценки состоятельности рубца на матке весьма ограничен. В настоящее время ультразвуковое исследование является единственной методом, позволяющим выполнять эту задачу. Большинство работ, посвященных использованию этой методики при беременности, относится ко второй её половине.
Ультразвуковой метод оценки функционального состояния миометрия нижнего сегмента матки
При ретроспективном анал изе особенностей течения беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение, проводилась оценка анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатов объективного исследования беременных. Среди основных характеристик, которые подвергались анализу, были следующие: возраст менархе; наличие/отсутствие нарушений менструального цикла, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний; исход беременностей, в том числе предшествовавших и последовавших за первой операцией кесарева сечения у женщин основной группы; особенности течения настоящей беременности (гестоз, угроза прерывания беременности). Кроме этого, учитывалась локализация плаценты, количество околоплодных вод, предполагаемая масса плода при настоящей беременности, а также характер оперативного вмешательства, выполненного при настоящей беременности (экстренный или плановый) и интраоперационная оценка состояния нижнего сегмента матки.
Интраоперационная оценка области нижнего сегмента матки производилась визуально во время повторной операции кесарева сечения у пациенток основной группы, родоразрешённых при доношенном сроке. В зависимости от выявленных особенностей тканей миометрия области нижнего сегмента матки, выделяли следующие состояния НСМ: - область нижнего сегмента без изменений; - локальное истончение миометрия до 1-2 мм в области предполагаемого рубца; - тотальное (на всем протяжении) истончение миометрия в области рубца до 1-2 мм; - разрыв матки (при наличии дефекта миометрия и интактной маточно-пузырной складки париетальной брюшины его считали неполным, при дефекте последней - полным).
В целях определения размеров плода, срока беременности, оценки локализации и степени зрелости плаценты, количества околоплодных вод, исключения пороков развития плода производили эхографическое исследование. Фетометрию осуществляли по общепринятой методике. Так, измерение бипариетального размера головки плода (БПР) осуществляли при поперечном её сканировании на уровне срединных структур головного мозга. Измерение производили от наружного контура верхней теменной кости до внутреннего контура нижней теменной кости. Окружность живота плода (ОЖ) определяли по наружному контуру поперечного сечения живота, при котором пупочная вена визуализировалась в виде округлого или овального образования, расположенного на 1/3 диаметра от передней брюшной стенки плода. Длину бедренной кости измеряли при продольном её сечении. На основании величин фетометрических показателей осуществляли оценку предполагаемой массы плода. Для оценки эхографической структуры плаценты использовали классификацию, предложенную Grannum Р. и соавт.
Визуализацию области нижнего сегмента матки осуществляли с помощью ультразвукового диагностического прибора Voluson - 730 expert. При этом использовали трансвагинальный мультичастотный датчик RIC 5-9 МГц. Исследование проводили при среднем наполнении мочевого пузыря. После получения изображения нижнего сегмента матки определяли его верхнюю границу. За верхнюю границу нижнего сегмента принимали условную точку, располагающуюся 7 см над областью внутреннего зева. После этого область нижнего сегмента делили на три части: дистальную (наиболее удаленную от внутреннего зева), среднюю и проксимальную (примыкающую к внутреннему зеву матки). Измерение толщины миометрия нижнего сегмента матки осуществляли при продольном сканировании в трех выше обозначенных частях (рис. 1, 2).
Исследование кровотока в радиальных артериях нижнего сегмента матки производили с помощью ультразвукового диагностического приборе Voluson - 730 expert, оснащенного допплеровским блоком, который позволяет осуществлять триплексное сканирование: ультразвуковое изображение в В-режиме, цветное допплеровское картирование кровотока в исследуемом сосуде и одновременную регистрацию допплерограммы. Использовали мультичастотный трансвагинальнаый датчик RIC 5-9 МГц, работающий в импульсном режиме. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движением стенок сосудов, применяли фильтр 60 МГц.
Регистрацию кривой скорости кровотока в радиальных артериях миометрия (в средней трети его толщины) производили в проксимальной, средней и дистальной частях НСМ. Анализ КСК проводили! качественным их анализом. При этом определяли величины систоло-диастолического отношения, индекса резистентности и пульсационного индекса. Систоло-диастолическое отношение вычисляли как отношение между максимально-систолической и конечно-диастолической скорости кровотока: СДОА/В (1) Индекс резистентности (ИР) представляет отношение разности максимальной систолической (А) и конечно-диастолической скорости (В) к максимальной систолической скорости кровотока: ИР=А-В/А (2) Пульсационный индекс (ПИ) рассчитывали как отношение разницы максимальной систолической (А) и конечно-диастолической (В) скоростей кровотока к средней скорости кровотока (М):
Ретроспективная оценка акушерского анамнеза, течения беременности и родов у женщин основной группы, родоразрешённых операцией кесарева сечения
На первом этапе нашего исследования, с целью определения факторов, влияющих на характер оперативного родоразрешения, структуру показаний для повторного кесарева сечения был "проведён ретроспективный сравнительный анализ 250 историй родов женщин основной группы. Прежде всего, был проанализирован характер выполненных у пациенток операций кесарева сечения (плановое, экстренное, запланированное).
Плановой операцией кесарева сечения мы считали вмешательство, произведённое при беременности, время выполнения которого было заранее определено при наличии соответствующих показаний.
Экстренным кесаревым сечением считали операцию; выполненную при беременности или в родах немедленно при выявлении состояний, угрожающих здоровью или жизни матери и/или плода.
Запланированным кесаревым сечением считали операцию, выполненную при беременности или в родах в экстренном порядке, у женщин, беременность которых должна была быть завершена плановой операцией кесарева сечения, однако возникли дополнительные акушерские осложнения, требующие немедленного родоразрешения.
У 140 (56,0%) беременных, проанализированных нами, операция при настоящей беременности была выполнена в плановом, у 22 (8,8%) - в экстренном порядке, а у 88 (35,2%) - была запланирована.
В таблице 1 представлена сравнительная клиническая характеристика беременных основной группы, родоразрешённых посредством планового, экстренного и запланированного кесарева сечения. Из таблицы видно, что они были сопоставимы по возрасту и количеству беременностей в анамнезе.
У большинства женщин основной группы роды произошли, независимо от характера родоразрешения, при доношенном сроке беременности. Однако преждевременные роды на 10% чаще наблюдали у женщин прооперированных запланировано по сравнению с таковыми при плановой операции.
Особенностью акушерского анамнеза женщин основной группы, прооперированных при настоящей беременности экстренно и запланировано по сравнению с таковыми, прооперированными в плановом порядке, явился, достоверно больший (в 1,2 раза) промежуток времени, прошедший от момента первого оперативного- вмешательства до повторной операции (табл.1).
В ходе ретроспективного анализа было выявлено, что перед экстренным и запланированным родоразрешением по сравнению с плановым в 3 раза чаще наблюдались схватки и в 10 раз чаще - преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии готовности мягких родовых путей к родам (табл.1). При этом именно это показание явилось основным среди всех других, служивших основанием для выполнения экстренного и запланированного оперативного вмешательства.
Масса плода у женщин, прооперированных в экстренном и запланированном порядке на 6% превышала таковую у женщин, родоразрешённых плановым путём (табл. 1). Вероятно, крупные размеры плода, наблюдающиеся у беременных основной группы, являлись дополнительным фактором, влияющим на неотложный характер оперативного вмешательства.
На процесс заживления раны на матке после кесарева сечения и формирование в дальнейшем полноценного рубца большое влияние, как известно, оказывает течение послеоперационного периода. Наиболее частым осложнением после первой операции кесарева сечения являлась субинволюция матки (2,0%) и послеродовый эндометрит (2,0%), после второй — субинволюция матки (2,8%). Однако достоверных различий в частоте и структуре осложнений после первой и повторной операций, выполненных в плановом, экстренном и запланированном порядках, не было выявлено:
В ходе ретроспективного анализа истории родов нами сначала проведён анализ структуры показаний к первой, операции кесарева сечения; произведённой у женщин основной группы. В) таблице 2 представлены его; результаты. Видно, что различий в показаниях к первое кесареву сечению у женщин прооперированных при , данной беременности в;; плановом, запланированном и экстренном порядке: не наблюдалось. У большинства беременных основной группы показаниями к первому кесареву сечению явилась акушерская патология: предлежание и преждевременная отслойка: нормально расположенной плаценты, тяжелые формы: гёстоза аномалии сократительной деятельности матки; (у каждой второй женщины); У каждой третьей беременной основной группы основанием для выполнения: первого кесарева сечения являлись показания сб; стороны плода - нарушение его функционального состояния поперечное положение и тазовое предлежание.
Экстрагенитальная патология была показанием для первой операции кесарева сечения у каждой десятой; а отсутствие.готовности мягкихродовых ;?} путей к родам наблюдалось только у каждой; двадцатой женщины основной группы:. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в качестве показаний для первого кесарева- сечения встречался только в 1% случаев у беременных прооперированных повторно планово и у 5% - в экстренном порядке.
