Введение к работе
Актуальность темы. Вирус простого герпеса (ВПГ) является возбудителем герпетической инфекции - самой распространенной неконтролируемой вирусной инфекцией человека, длительно существующей в организме преимущественно в латентной форме (95-98% всех людей в возрасте старше 30 лет являются носителями ВПГ). Несмотря на то, что герпес (от греческого herpes - ползучий) известен человечеству более 2000 лет, а сам ВПГ выделен более 70 лет назад, герпетической инфекции уделялось намного меньше внимания, чем другим вирусным инфекциям. Только в последние годы в результате прогресса в методах выделения и изучения вирусов стала очевидной истинная роль ВПГ в патологии человека и раскрылась вся значимость проблемы герпетической инфекции [Жданов В.М., 1982]. Бюро Президиума УМС МЗ СССР (февраль 1983 г.) отметило, что герпес в настоящее время является причиной самой разнообразной патологии человека. По данным ВОЗ [1985 г.], смертность от герпетической инфекции среди вирусных заболеваний находится на втором месте после гриппа. Установлено, что герпетическая инфекция может приводить как к развитию системных заболеваний, так и к поражению отдельных органов: центральной и периферической нервной системы, глаз и внутренних органов, слизистых оболочек и кожных покровов. Герпес гениталий также становится проблемой все возрастающего значения. Например, в США ежегодно регистрируется от 200.000 до 300.000 случаев первичного герпеса гениталий, не считая 6-Ю миллионов -рецидивирующего [Whoolley, 1991]. У 1-2% женщин, поступающих в гинекологическую клинику, независимо от основного заболевания, обнаруживают цитологические доказательства ВПГ-инфекции [Козлова В.И. с соавт., 1986]. По мнению ведущих специалистов, занимающихся изучением различных клинических форм герпеса, аналогичная ситуация, по-видимому, имеет место и в Республике Беларусь, и в странах СНГ, т.к. число только госпитализированных в стационары больных превышает 2,5 миллиона в год. В связи с этим МЗ СССР был издан приказ [№ 1030, сентябрь 1984 г.] о проведении комплексных лечебно-профилактических мероприятий при герпесе.
Частые рецидивы и атипичное течение генитального герпеса является причиной развития у больных состояния дискомфорта, психических расстройств, длительно протекающих и трудно поддающихся лечению воспалительных процессов гениталий и в настоящее время ассоциируется с развитием рака шейки матки и карциномы простаты [Баринский И.Ф. с соавт., 1981]. Кроме того, в литературе появились сообщения, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии ВПГ на течение и исход беременности,
2 состояние внутриутробного плода и новорожденного [Dwyer. Cunningham.. 1993; Hanger
et al., 1990]. Однако многие вопросы этой важной проблемы не изучены, в них по
существу больше предположений и догадок, чем точно установленных данных,
требующих тщательного изучения и актуальных хтя Республики Беларусь и стран СНГ.
Связь работы с крупными научными программами, темами. Работа выполнена в соответствии с научно-тематическим планом кафедры акушерства и гинекологии МГМИ. утверждена на Ученом Совете института (приказ № 11 от 10.11.37 г.), прорецензирована и зарегистрирована в Государственном реестре СССР № 01830074724 в 1985 г.
Цель исследования. Описать клинические проявления генитальной герпетической инфекции вне и во время беременности, выяснить ее влияние на репродуктивную функцию, разработать надежные клинические и лабораторные критерии диагностики герпеса гениталий. разработать комплекс лечебно-профилактических и организационно-тактических мероприятий по борьбе с этой патологией, направленных на снижение гинекологической, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования.
-
Описать клинические проявления герпеса гениталий вне и во время беременности.
-
Определить клинические и лабораторные критерии для выявления генитальной герпетической инфекции.
-
Разработать экспериментальную модель герпетической инфекшш на лабораторных животных.
-
Выяснить влияние ВПГ-инфекши на течение беременности, плод и новорожденного, пути инфицирования.
-
Установить изменения в последе при генитальной герпетической инфекции.
-
Разработать методы лечения и профилактики герпеса гениталий вне и во время беременности.
-
Определить оптимальную тактику и стратегию по ведению беременности и родов у женщин с генитальной герпетической инфекцией.
Научная новизна полученных результатов. Впервые в Республике Беларусь и странах СНГ определена полномасштабная значимость генитальной герпетической инфекции в возникновении различной акушерско-пшекологической патологии, детально описаны клинические проявленії» с их полиморфизмом и вариантами течения процесса, представлена клиническая классификация, разработаны надежные клинические и лабораторные критерии диагностики, выяснены основные пути
з инфицирования плода и новорожденного, определены некоторые патофизиологические
механизмы неблагоприятного влияния ВПГ на течение беременности, плод и
новорожденного. Обоснованы и разработаны эффективные методы лечения и
профилактики герпеса гениталии вне и во время беременности. Создана лабораторная
модель для дальнейших научных исследований. Впервые в медицине определена
оптимальная тактика и стратегия ведения беременности и родов при генитальном
герпесе.
Практическая значимость полученных результатов.
-
Показано, что обследование на наличие генитальной герпетической инфекции в акушерстве и гинекологии должно быть столь же необходимым, как и другие микро-и вирусологические исследования: выявление простейших, микоплазм, хламидий и др.
-
Установлено, что среди гинекологических больных целенаправленному обследованию должны быть подвергнуты все женщины с длительно протекающими и не поддающимися традиционным методам лечения воспалительными процессами всех отделов репродуктивной системы, а среди беременных и женщин, планирующих наступление беременности, обследованию подлежат лица после неблагоприятного исхода предыдущих беременностей или при наличии осложнений беременности в виде угрозы невынашивания, признаков внутриутробного страдания плода, длительно протекающих вульво-вагинитов, кольпитов, особенно неясного генеза.
-
Доказано, что для для диагностики и контроля за лечением в акушерско-гинекологической практике наиболее приемлемы методы экспресс-диагностики герпетической инфекции при помощи метода флюоресцирующих антител и иммуноферментного метода.
-
Определено, что при выявлении герпеса гениталий вне беременности необходимо как можно быстрее начать комплексное лечение, соблюдать тщательную личную гигиену, прекратить половую жизнь, т.к. возможен контактный путь передачи инфекции.
-
Наличие признаков герпетической инфекции в ранние сроки беременности требует решения о возможности сохранения беременности (при тяжелом течении заболевания целесообразно прерывание беременности), в дальнейшем - тщательное наблюдение, при необходимости - специфическое лечение, углубленная пренатальная диагностика.
-
Больные с легкой и средне-тяжелой формами заболевания могут лечиться в амбулаторных условиях, тогда как тяжелое течение процесса и генерализованный герпес требуют немедленной и обязательной госпитализации.
Экономическая значимость полученных результатов. Разработка диагностики, лечения и профилактики герпеса гениталий у гинекологических больных и беременных
позволила существенно снизить (на 2-5 дней) сроки лечения и улучшить их эффективность, что практически привело определенный контингент лиц к здоровью, благополучию, укреплению семьи, успешному деторождению. У гинекологических больных с помощью разработанных методов диагностики и лечения генитальной герпетической инфекции в 2-3 раза снизилась частота рецидивов заболевания, многие женщины стали практически здоровыми, не требующими госпитализации и дорогостоящего лечения. У беременных женщин с герпесом гениталий после лечебно-профилактических мероприятий беременность в 60% протекала и закончилась благаоприятно. Кроме того, у остальных беременных существенно снизилась частота невынашивания, гипоксии, гипотрофии плода и других клинических форм перинатальной заболеваемости и смертности. Проведена первичная клиническая апробация "ациклогуанозина" - аналога дорогостоящего ацикловира, стоимость которого в 3 раза меньше последнего.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Генитальная герпетическая инфекция обладает большим полиморфизмом, способна поражать все уровни репродуктивной системы, вызывать различную гинекологическую, акушерскую и перинатальную патологию и смертность.
-
Диагностика типичных проявлений герпеса гениталий не вызывает особых проблем, однако большой процент атипичных проявлений, особенно во время беременности, требует специальных лабораторных исследований, из которых методы экспресс-диагностики хорошо зарекомендовали себя в широкой акушерско-гинекологической практике.
-
Лечение герпеса гениталий вне беременности должно быть комплексным, включающим специфические антигерпетические препараты, иммуномодуляторы, симптоматическую терапию.
-
Неблагоприятное влияние ВПГ на течение беременности, плод и новорожденного требует комплексного организационно-тактического и лечебно-профилактического наблюдения и лечения беременных с ВПГ-инфекцией как в женской консультации, так и в стационаре.
Личный вклад соискателя. Все клинические наблюдения, осмотры женщин,
диагностика, лечение и профилактика герпеса гениталий вне и во время беременности,
наблюдение, определение тактики и стратегии беременности и родов, оценка
эффективности лечебно-профилактических мероприятий проведены автором
самостоятельно. Параклинические методы исследований проведены с нашим участием в соответствующих специализированных учреждениях (преимущественно в НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РБ). Среди соавторов публикаций нет акушеров-
5 гинекологов, за исключением научного консультанта доктора медицинских наук,
профессора, заслуженного деятеля науки Республики Беларусь Г.И.Герасимовича.
Апробация результатов диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены:
- на XIV съезде акушеров-гинекологов СССР (Кишинев, 1982);
на XV съезде акушеров и гинекологов СССР (Махачкала, 1989);
на IV съезде акушеров и гинекологов БССР (Витебск, 1985);
на V съезде акушеров и гинекологов БССР (Брест, 1991);
на Всесоюзной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии (Ростов-на-Дону, 1985);
на научно-практической конференции по акушерству и гинекологии (Самарканд, 1988);
- на Всесоюзной научной конференции по гинекологии (Красноярск, 1989);
- на республиканских семинарах по акушерству и гинекологии (Минск. 1992;
Барановичи, 1986; Лида, 1987; Могилев, 1988).
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 3 монографии, 1 брошюра, 2 методических рекомендаций, 43 научные статьи (из них 28 в странах СНГ), получено авторское свидетельство на изобретение № 1223888, фрагменты работы демонстрировались на ВДНХ СССР (1983 г.), удостоены бронзовой медали, и на ВДНХ БССР (дипломы I и П степени) (1987).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обшей характеристики работы, обзора литературы, основной части, включающей семь глав собственных исследований, выводов, списка использованных источников. Работа изложена на /5 страницах, включает 23 таблицы и 36 рисунков. Список использованных источников литературы содержит 214 наименований, из них 88 отечественных и 126 зарубежных.
