Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенез генитального пролапса. Значимость молекулярно-генетических изменений (обзор литературы) 15
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных женщин 33
Глава 3. Результаты оперативного лечения пациенток с генитальным пролапсом 45
3.1. Интра- и послеоперационные осложнения хирургического лечения 45
3.2. Эффективность хирургического лечения 46
3.2.1. Объективная оценка эффективности хирургического лечения 47
3.2.2. Субъективная оценка результатов хирургического лечения 51
ГЛАВА 4. Результаты исследования полиморфизмов генов коллагена iii типа (COL3A1) и рецептора эстрогена-альфа (ESR1) 54
4.1. Определение полиморфизмов коллагена III типа (COL3A1) и рецептора эстрогена-альфа (ESR1) у обследованных пациенток 54
4.2. Частота встречаемости полиморфизмов COL3A1 и ESR1 у пациенток с генитальным пролапсом с учетом клинических показателей 56
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 63
Заключение 80
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список сокращений 82
Список литературы
- Эффективность хирургического лечения
- Субъективная оценка результатов хирургического лечения
- Определение полиморфизмов коллагена III типа (COL3A1) и рецептора эстрогена-альфа (ESR1) у обследованных пациенток
- Частота встречаемости полиморфизмов COL3A1 и ESR1 у пациенток с генитальным пролапсом с учетом клинических показателей
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время пролапс гениталий (ПГ) представляет собой важную медицинскую, социальную и этическую проблему, далекую от окончательного решения. Это заболевание, которое оказывает существенное негативное влияние на здоровье и качество жизни миллионов женщин различных возрастных групп. По данным ВОЗ, к 80 годам жизни женщины риск развития ПГ достигает 11%. Среди женщин старше 18 лет 22% уже имеют различные формы ПГ, а 7% из них страдают опущением 3-4 степени тяжести (Swift S.E., 2005).
Несмотря на большое разнообразие существующих методик оперативного лечения одним из наиболее важных аспектов проблемы ПГ остается высокий риск рецидивов после хирургического лечения. По данным различных авторов, частота рецидивов в течение трех лет после пластических операций с использованием собственных тканей колеблется от 7,1 до 43%, а после оперативных вмешательств с применением сетчатых протезов достигает 4,7 - 29% (Радзинский В.Е., 2006; Глухов Е.Ю., 2008; Гвоздев М.Ю., 2012; Чечнева М.А., 2012; , 2011; , 2014).
Идея применения синтетических материалов в качестве замены
несостоятельных собственных фасциальных структур была продиктована
теорией, рассматривающей дисплазию соединительной ткани (ДСТ) как один из
основных факторов риска возникновения и рецидивирования ГП (Мамаева А.В.,
2007; Смольнова Т.Ю. и соавт., 2008, 2009; Гаспарян С.А., 2009). Однако быстрое
и массовое внедрение новых методик, широкий выбор вариантов сетчатых
имплантов на фоне недостаточной подготовленности хирургов
продемонстрировали ряд отрицательных моментов. Несмотря на высокую анатомическую эффективность, предложенные технологии не оправдали ожиданий клиницистов в отношении улучшения качества жизни женщин, страдающих ПГ. Интра- и послеоперационные осложнения (перфорация, ранение смежных органов, кровотечения, эрозии, инфекции, болевой синдром, диспареуния) наблюдались в среднем у 18,3% паиенток, что заставило ведущую американскую компанию отказаться от выпуска сетчатых имплантов , 2013; Maher С., 2013). В связи с этим приобрела особую остроту необходимость обоснования дифференцированного подхода в выборе методики операции.
ДСТ –генетически детерминированный процесс, в основе которого лежат
мутации генов межклеточного матрикса и стероидных рецепторов,
обуславливающие снижение содержания отдельных видов коллагена или нарушение их соотношения. Эстрогены напрямую, через соответствующие рецепторы, или опосредованно влияют на формирование межклеточного
матрикса и его основного компонента – коллагена , 2009; Soldano S., 2010). Согласно этиологии молекулярных нарушений, в настоящее время продолжается поиск различных генных структур, которые определяют полноценность соединительной ткани, влияют на развитие ПГ и исход оперативного лечения (Гаспарян С.А., 2009; Довгалев Р.В., 2012; Chen H.Y., 2008). Вышесказанное является основанием для углубленного изучения роли ведущих генетических маркеров ДСТ, генов коллагена III типа (COL3A1) и стероидного рецептора эстрогена-альфа (ESR1).
Степень разработанности темы. В литературе имеются разноречивые данные исследований в отношении полиморфизма гена COL3A1, отсутствуют работы по изучению полиморфных генотипов COL3A1 и ESR1 параллельно в одном исследовании, а также по выявлению двух вышеописанных маркеров при рецидивных формах ПГ (Караева К.Ю., 2011; Chen H.Y., 2010; Kluivers K.B., 2010; Martins K.F., 2011). Вместе с тем не подлежит сомнению, что выявление генетических детерминант формирования ПГ и эффективности его хирургической коррекции является актуальным направлением научного поиска, одним из путей обоснования индивидуального подхода в выборе адекватного метода оперативного лечения ПГ.
Цель исследования: определить этиологическую и прогностическую значимость полиморфизмов генов коллагена III типа, рецептора эстрогена – альфа в возникновении генитального пролапса и развития рецидивов после хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости полиморфизмов двух генов, коллагена III типа и рецептора эстрогена – альфа при генитальном пролапсе и в группе сравнения.
-
Определить частоту встречаемости полиморфных генотипов коллагена III типа и рецептора эстрогена – альфа у пациенток с рецидивными формами генитального пролапса.
3. Сопоставить наличие полиморфных генотипов коллагена III типа и
рецептора эстрогена – альфа с выявляемостью малых форм дисплазии
соединительной ткани.
-
Определить прогностическую значимость полиморфизмов генов коллагена III типа и рецептора эстрогена – альфа у пациенток с генитальным пролапсом в отношении развития рецидивов после различных оперативных вмешательств.
-
Обосновать целесообразность использования синтетических имплантов в лечении отдельных форм пролапса гениталий на основании результатов клинических и молекулярно-генетических исследований.
Научная новизна. Впервые на основании молекулярно-генетического исследования определены этиологические факторы ПГ с учетом полиморфизмов генов COL3A1 и ESR1, показано их прогностическое значение. Доказано, что генитальный пролапс с большей частотой сочетается с полиморфизмом гена ESR1. Впервые установлены взаимосвязи развития рецидива ПГ после хирургической коррекции с наличием полиморфных генотипов как COL3A1, так и ESR1. Доказано, что формирование ургентного типа недержания мочи ассоциировано с присутствием одновременно полиморфизмов COL3A1, так и ESR1.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования получены приоритетные данные, расширяющие существующие представления о патогенезе ПГ - у двух из трех пациенток с ПГ подтверждена взаимосвязь с наличием полиморфизма гена рецептора ESR1.
Установлено, что генетические маркеры (полиморфизмы генов коллагена III типа и рецептора эстрогена – альфа), свидетельствуют о возможном развитии более тяжелых форм генитального пролапса; данная категория больных относится к группе риска по вероятности наступления рецидива смещения внутренних половых органов. Полиморфизмы генов коллагена III типа и рецептора эстрогена-альфа являются значимыми в генезе ургентного типа недержания мочи.
Использование синтетических имплантов у пациенток с клиническими и генетическими маркерами ДСТ повышает анатомическую эффективность оперативного лечения на 12,6%.
Методология и методы исследования. Клиническое исследование было проведено в период 2010 - 2012 гг. на кафедре акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. Ломоносова М.В. (зав. кафедрой - академик РАН Савельева Г.М.), в гинекологическом отделении ГБУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы (гл. врач - к.м.н. Латышкевич О.А.). Специфические методы исследования выполнены на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии им. Сергеева П.В. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова Н.И. МЗ РФ (зав. кафедрой - чл.-корр. РАМН, профессор Шимановский Н.Л.).
В проспективное исследование методом сплошной тематической выборки были включены 76 женщин в возрасте от 35 до 75 лет. Все пациентки были обследованы по единой схеме, включавшей сбор анамнестических данных, жалоб, общий осмотр, оценку гинекологического статуса, проведение функциональных тестов. Пациентки были разделены на 2 группы. Основную (I) группу составили 58 больных с ПГ II и более степени по международной классификации количественной оценки пролапса тазовых органов Pelvic Organ Prolapse -Quantification (POP-Q), которым были выполнены различные реконструктивно-пластические операции по поводу опущения тазовых структур. Из них 46
пациенток впервые подвергались оперативному вмешательству, 3 пациентки были с постгистерэктомическим пролапсом, 9 больных были оперированы по поводу рецидива ПГ. Группу сравнения (II) составили 18 пациенток без ПГ, которые поступили в отделение на плановое оперативное лечение доброкачественных новообразований матки и яичников (миома матки, цистаденомы, зрелые тератомы яичников), генитального эндометриоза. Этим больным выполняли гистерэктомию с односторонним и/или двусторонним удалением придатков матки различными доступами: лапароскопическим доступом - 8 (44,4%), вагинальным доступом - 5 (27,8%), лапаротомическим доступом - 5 (27,8%).
Критериями включения пациенток в исследование явились: симптомный ГП передней и задней стенок влагалища II и более степени (POPQ), в сочетании с различными степенями тяжести апикального пролапса (опущения купола влагалища/шейки матки), потребовавший хирургической коррекции; возраст пациенток 18 лет и более, согласие на участие в исследовании. Гистерэктомия в анамнезе, хирургическое лечение ГП с/без использования синтетических материалов, одномоментная коррекция стрессового недержания мочи не являлись исключением из исследования.
Критериями исключения служили: пролапс передней и задней стенки менее II степени; беременность или планирование беременности; наличие острого инфекционного заболевания, хронической системной инфекции; хроническая тазовая боль, обусловленная эндометриозом, интерстициальным циститом и вульводинией; системные заболевания, нарушающие функцию мочевого пузыря и прямой кишки (болезнь Паркинсона, склероз, травматическое повреждение спинного мозга, spina bifida и др.); иммуносупрессия; злокачественные заболевания органов малого таза; применение химиотерапии менее 6 месяцев до операции; гиперчувствительность к полипропилену; декомпенсированный сахарный диабет; отсутствие согласия на участие в исследовании.
Ретроспективный анализ историй болезни проводили с помощью
разработанной индивидуальной статистической карты, в которой отражалось 105
анализируемых параметров на каждую пациентку: паспортные данные, сведения
об образовании, наличие профессиональных вредностей, социальный статус,
данные анамнеза, в том числе акушерско-гинекологического, перенесенные
заболевания и оперативные вмешательства с уточнением времени их
выполнения. Отмечали особенности оперативного лечения пролапса тазовых органов, интра- и послеоперационные осложнения. Особое внимание уделяли признакам и состояниям, характеризующим ДСТ, значимыми критериями считали сочетание ПГ с такими симптомами ДСТ, как вентральные, пупочные, паховые, межпозвонковые грыжи, коксартрозы и спондиллоартрозы крупных суставов.
При гинекологическом осмотре оценку выраженности ПГ проводили по международной классификации количественной оценки пролапса тазовых органов Pelvic Organ Prolaps – Quantification (POP-Q), которая позволяет проводить объективную количественную оценку в единицах СИ. Согласно POP-Q гименальное кольцо условно принимали за нулевой уровень. Точки проксимальнее гимена обозначали со знаком « - », а дистальнее – со знаком «+». Проводили измерение 9 параметров. Аа – точка по передней стенке влагалища, находящаяся на 3 см проксимальнее гименального кольца. Эта точка может варьировать от -3 (норма) до + 3 (опущение). Ва – наиболее дистально расположенная часть передней стенки влагалища. В отсутствии опущения эта точка определяется как – 3 и соответствует Aa. С – наиболее дистальная точка шейки матки или купола влагалища (после гистерэктомии). D – локализация заднего свода влагалища (не определяется в случае гистерэктомии). Ap – точка по задней стенке влагалища, расположенная на 3 см. проксимальнее гименального кольца. Может также варьировать от – 3 до + 3. Bp – наиболее дистально расположенная часть задней стенки влагалища. В отсутствии опущения эта точка определяется как – 3 и соответствует Ap. Tvl – длина влагалища в его нормальном положении (единственное измерение, проводимое без натуживания). Gh – расстояние между средними точками входа во влагалище и наружного отверстия уретры. Pb – расстояние от задней спайки до анального отверстия (Рисунок 1).
Рисунок 1 - Локализация точек измерения по классификации POP-Q
Градацию по стадиям проводили следующим образом: стадия 0 – норма; стадия I – наиболее дистальная точка пролапса расположена не ниже уровня -1; стадия II – наиболее дистальная точка пролапса расположена на уровне от -1 до +1; стадия III – наиболее дистальная точка пролапса больше +1, но меньше, чем ( tvl – 2); стадия IV – выпадение тазовых органов на всю длину влагалища.
При влагалищном осмотре определяли состояние слизистой влагалища, позицию шейки матки по отношению гименальному кольцу, ее подвижность и
форму, состояние мышц тазового дна, кожи промежности. В ходе двуручного влагалищного исследования оценивали величину, форму, консистенцию, положение, подвижность матки и ее придатков; фиксировали наличие спаечного процесса в малом тазу, сопутствующих гинекологических заболеваний.
Всем пациенткам также проводили ректальное исследование для оценки ректовагинальной перегородки и анального сфинктера, изменений слизистой прямой кишки, выявления «кармана», свидетельствующего о наличии избыточной слизистой при ректоцеле. Пациенток, предъявлявших жалобы на кровянистые выделения из прямой кишки, консультировали проктологом.
Функциональные пробы проводили при жалобах женщин на нарушение
мочеиспускания: кашлевая проба и проба Вальсальвы, проба с пальцевой
элевацией передней стенки влагалища. Уродинамические исследования
проводили пациенткам с дизурией после исключения инфекционно-
воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей на аппаратах «UroScreen» фирмы «TIC Medizintechnik» (Германия) и Laborie (Дания) в уродинамической лаборатории ФГБУ «НИИ урологии» МЗ РФ (зав. лабораторией - Ромих В.В.). Исследование включало урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию уретры. Для оценки типа недержания мочи использовали классификацию, разработанную Комитетом Стандартов Международного Общества по удержанию мочи (International Continence Society, ISC, 2011).
Всем пациенткам выполняли стандартный комплекс предоперационных
диагностических исследований. Исследовали посевы цервикального канала,
влагалища, уретры. Для определения объема оперативного лечения всем больным
проводили цитологическое исследование и расширенную кольпоскопию,
исключали патологию эндометрия с помощью УЗИ. При выявлении
несоответствия М-эхо у пациенток репродуктивного возраста дню
менструального цикла и у при наличии изменений у женщин
постменопаузального возраста производили раздельное диагностическое
выскабливание с последующим гистологическим исследованием.
Эффективность операции оценивали на основании анатомических и субъективных результатов, согласно рекомендациям ICS (2011). Субъективную оценку проводили на основании наличия жалоб больной на чувство инородного тела во влагалище, нарушение мочеиспускания, дефекации, сексуальную дисфункцию, боли (Murphy M., 2008). Основополагающим критерием оценки эффективности хирургического лечения считали ликвидацию симптома выпячивания грыжевого мешка (Barber M., 2009).
Для уточнения функциональных нарушений, оценки качества жизни и здоровья пациенткам предлагали заполнить опросники до- и после операции.
Материалом для молекулярно-генетического исследования послужил биоптат задней стенки влагалища размерами от 0,5 до 1 см3, полученный в ходе оперативного вмешательства.
Для выделения и очистки ДНК из биоптата ткани влагалища был использован коммерческий набор реактивов «ДНК/РНК» (НПФ Литех, Россия). Полимеразную цепную реакцию (PCR) проводили с использованием специфических праймеров (НПФ Литех, Россия) и готовой реакционной смеси Sсreen Mix («Евроген», Россия) в автоматическом амплификаторе «2720 Thermal Cycler». Для анализа длин рестрикционных фрагментов (PDRF) применяли эндонуклеазы рестрикции с последующим разделением смеси электрофорезом. Методики выполняли согласно стандартным протоколам. Гель визуализировали, используя трансиллюминатор и видеосистемы (Франция).
Для решения поставленных задач использовали следующие методы:
выделение тотальной ДНК из биоптата;
очистка ДНК методом фенол-хлороформной экстракции;
полимеразная цепная реакция;
рестрикционный анализ;
электофоретический анализ;
статистический анализ. Положения, выносимые на защиту:
1. Увеличение частоты встречаемости полиморфизма гена ESR1 в 2 раза по
сравнению с группой контроля свидетельствует о значимости генетических
изменений в этиологии генитального пролапса.
2. Рецидивы генитального пролапса после хирургической коррекции
ассоциированы с полиморфизмами генов как COL3A1, так и ESR1.
3. Полиморфизмы генов COL3A1 и ESR1 являются значимыми в генезе
опущения половых структур и могут быть использованы в качестве надежных
маркеров развития рецидивных форм генитального пролапса и ургентного типа
недержания мочи.
4. Сетчатые импланты имеют высокую эффективность в коррекции
генитального пролапса.
Степень достовености и апробация результатов. Работа выполнена по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова.
Статистический анализ проводили с использованием Microsoft Office Excel, и пакета программ Statistica версии 10.0, серийный номер 2160МН1854331X101800. С целью определения значимости исследуемых
однонуклеотидных полиморфизмов генов rs1800255 коллагена III типа и rs2228480 эстрогена-альфа в этиологии и патогенезе ГП был проведён статистический анализ частот встречаемости аллелей дикого и мутантного типа по гену COL3A1 и ESR1 у пациенток основной группы и группы сравнения. Для анализа частот встречаемости аллелей использовали критерий 2 с одной степенью свободы: (G) – аллель дикого типа полиморфизмов rs1800255 rs2228480, (А) – мутантный аллель полиморфизмов rs1800255, rs2228480. Для определения частоты встречаемости генотипов GG – гомозигота по аллелю дикого типа, GA – гетерозиготный вариант полиморфизма, AA – гомозигота по мутантному аллелю (А) использовали критерий 2 с двумя степенями для сравнения качественных признаков в зависимых группах наблюдений.
Распределение частот генотипов всех полиморфных локусов в исследуемых
группах соответствовало распределению арди–Вайнберга. Для определения
достоверности данных было применено отношение шансов OR (от англ. - Odds Ratio) как мера ассоциации, количественно определяющая взаимосвязь между фактором риска (экспозицией, воздействием) и результирующим изменением здоровья (заболеванием) в исследовании по типу «случай-контроль». За критерий достоверности была принята величина p<0,05.
Для расчета 2 и OR были использованы электронные калькуляторы в
режиме открытого «онлайн» доступа (online calculators):
.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены
автором самостоятельно. Специфические исследования (молекулярно-
генетический анализ) проведены на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии имени П.В. Сергеева РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Основные положения внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии МГУ им. М.В. Ломоносова, педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РНИМУ. Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, ГБУЗ ГКБ №31 ДЗМ, ЗАО «МРЦ К+31».
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова 15 мая 2015 года.
Непосредственное участие автора в получении исходных данных, их обработке и интерпретации – более 90%, в обобщении, анализе и внедрении в практику, подготовке публикаций – 100%. По результатам исследования опубликованы 2 печатные работы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 12 рисунков. Библиография включает 240 источника, их них 91 на русском и 149 на иностранных языках.
Эффективность хирургического лечения
Градацию по стадиям проводили следующим образом: стадия 0 – норма; стадия I – наиболее дистальная точка пролапса, расположенная не ниже уровня -1; стадия II – наиболее дистальная точка пролапса, расположенная на уровне от -1 до +1; стадия III – наиболее дистальная точка пролапса больше +1, но меньше, чем –2; стадия IV – выпадение тазовых органов на всю длину влагалища. При влагалищном осмотре определяли состояние слизистой влагалища, позицию шейки матки по отношению к гименальному кольцу, ее подвижность и форму, состояние мышц тазового дна, кожи промежности. В ходе двуручного влагалищного исследования оценивали величину, форму, консистенцию, положение, подвижность матки и ее придатков, наличие спаечного процесса в малом тазу, сопутствующих гинекологических заболеваний.
Кроме влагалищного, всем пациенткам проводилось также ректальное исследование для оценки ректовагинальной перегородки и анального сфинктера, изменений слизистой прямой кишки, выявления «кармана», свидетельствующего о наличии избыточной слизистой при ректоцеле. Пациентки, предъявлявшие жалобы на кровянистые выделения из прямой кишки, а также другие жалобы, были консультированы проктологом. Функциональные пробы (кашлевая проба и проба Вальсальвы, проба с пальцевой элевацией передней стенки влагалища) проводили при жалобах пациентки на нарушение мочеиспускания. Уродинамические исследования выполняли пациенткам с дизурией после исключения инфекционно воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей на аппарате «UroScreen» фирмы «TIC Medizintechnik» (Германия, 2009) в уродинамической лаборатории ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития РФ (зав. лабораторией уродинамики – Ромих В.В.). Исследование включало урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию уретры. Для оценки типа недержания мочи использовали классификацию, разработанную Комитетом Стандартов Международного Общества по удержанию мочи (International Continence Society, ISC) [156]. Всем пациенткам выполняли стандартный комплекс предоперационных диагностических исследований. Исследовали посевы из цервикального канала, влагалища, уретры. С целью определения объема оперативного лечения всем больным проводили профилактические исследования шейки матки (онкоцитология, расширенная кольпоскопия) и оценивали критерии предрасположенности к развитию онкологических заболеваний – определение в крови и/или в мазке антител к вирусу папилломы человека высокоонкогенных типов 16 и 18, как наиболее часто встречающиеся на территории европейских стран и центральной части России [103]. Поскольку в литературе имеются указания на относительно высокий риск развития аденокарциномы тела матки, у пациенток исключали патологию эндометрия с помощью УЗИ [158]. При выявлении несоответствия М-эха у пациенток репродуктивного возраста дню менструального цикла и у постменопаузальных женщин производили раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой стенок матки с последующим гистологическим исследованием.
Выбор вида операции определялся возрастом пациентки, степенью и типом ГП, характером сопутствующей гинекологической патологии, наличием или отсутствием половой жизни. Эффективность операции оценивали на основании анатомических и субъективных результатов, согласно рекомендациям ICS (2011) [167].
Субъективную оценку ГП проводили на основании изучения жалоб больной на чувство инородного тела во влагалище, нарушение мочеиспускания, дефекации, сексуальную дисфункцию, боли [167]. Важным критерием субъективной оценки является ликвидация симптома выпячивания грыжевого мешка. Устранение данной жалобы считали основополагающим в эффективности хирургического лечения [79].
С целью уточнения функциональных нарушений, качества жизни и здоровья пациенткам предлагали заполнить опросники до и после операции. В анкетах были представлены вопросы, касающиеся характера мочеиспускания, дефекации, половой жизни, наличия или отсутствия болевого синдрома и качества жизни в целом [167].
Материалом для молекулярно-генетического исследования послужил биоптат задней стенки влагалища размерами от 0,5 до 1 см3, полученный в ходе оперативного вмешательства.
На первом этапе, опираясь на литературные данные о полиморфизмах генов COL3A1 и ESR1, был произведён анализ первичной последовательности полиморфных локусов двух исследуемых генов. Это было необходимо для выбора праймеров и, как следствие, подбора оптимальных условий для ПЦР.
Однонуклеотидный полиморфизм rs 1800255 гена COL3A1 представляет собой замену гуанина (G) на аденин (А). На Рисунке 2 приведен фрагмент последовательности гена ESR1, содержащий потенциальную замену.
Субъективная оценка результатов хирургического лечения
Помимо гена коллагена III типа проводилось изучение гена коллагена I типа (COL1A1). Зависимость полиморфизма данного гена и развития ГП не прослеживается [125, 126, 152, 161]. Однако в единичной работе последнего года отмечается ассоциация полиморфизма гена COL1A1 и ГП [150].
Рассматривая ДСТ как результат дефекта генов коллагенов, большое внимание в литературе уделяют компонентам, отвечающим за метаболизм последних: белки фибриллогенеза, сшивки, ответственные за упорядоченное распределение цепей коллагена и его ремоделирование (деградацию и протеолиз). Для лучшего понимания этих процессов представляются литературные данные по этой проблеме [15].
Правильное распределение и склеивание цепей коллагена в соединительной ткани происходит благодаря молекулам клеточной адгезии, лизилоксидазы и лизилоксидазоподобным ферментам. Компоненты клеточной адгезии обеспечивают межклеточное и клеточно-матриксное взаимодействие. На настоящий момент выделено более 50 молекул клеточной адгезии. В зависимости от их белковой структуры они подразделяются на 4 семейства: кадхерины, интегрины, иммуноглобулины и селектины [13, 73]. Ряд авторов выявили роль молекул адгезии – интегринов, обеспечивающих межклеточные контакты, в генезе ГП [3, 5, 32, 40, 66]. Авторами исследован аллельный полиморфизм одного из генов, ответственных за выработку интегринов – гена GP IIIa. Ген GP IIIа отвечает за адгезивные взаимодействия клеток с внеклеточным матриксом и друг с другом. Нарушения этих взаимодействий, то есть способности клеток к прикреплению, имеет место при широком спектре патологических состояний, в частности, распределения коллагена в соединительной ткани. Эти же авторы выявили роль гомозиготного носительства аллеля А1 гена GP IIIa, как предрасполагающего фактора развития опущения внутренних половых органов. На основании результатов генетического исследования, клинико-лабораторных исследований решался вопрос о расширении объема оперативного вмешательства за счет использования синтетических материалов с целью снижения риска развития рецидива ГП. Работа проводилась проспективно, а оценка отдаленных результатов до настоящего времени не проводилась.
К белкам фибриллогенеза коллагена относят семейство протеинов внеклеточного матрикса SLRPs (малые богатые белки) и фибулин 5. Данные белки являются одним из структурных компонентов межклеточного матрикса. Коллагеновые волокна присоединяются к клеточным мембранам через белки– адаптеры, такие как фибронектин (ген FN1) и многочисленные интегрины (более 20 генов). Протеогликан люмикан (ген LUM) и белок фибромодулин (FMOD) влияют на самосборку цепей коллагена, ограничивая размер фибрилл. В состав данного семейства протеинов входят люмикан, декорин, фибромодулин, бигликан, кератокан, эпификан, остеоглицин. Фибулин также один из белков межклеточного матрикса, ответственный за образование эластических волокон [15].
С учетом роли вышеописанных протеинов в метаболизме коллагена, а значит и в патогенезе ДСТ, исследователями проведен анализ уровня экспрессии генов, ответственных за синтез белков фибулина 5 и SLRPs (декорина, люмикана и фибромодулина) у 15 пациенток с ГП [97]. Образцом для исследования послужил биоптат парауретральной клетчатки. Связи между уровнем экспрессии люмикана и декорина и наличием ГП учеными не обнаружено. Однако установлено значительное уменьшение экспрессии генов фибромодулина и фибулина 5 у пациенток с ГП по сравнению с группой контроля. Следовательно, уровень экспрессии генов, ответственных за выработку фибромодулина и фибулина 5, может являться одним из генетических маркеров развития ГП.
Сшивка полипептидных цепей коллагена осуществляется лизилоксидазой (ген LOX) и лизилоксидазоподобными ферментами (гены LOXL1, LOXL2, LOXL3 и LOXL4). Полноценное поперечное склеивание цепей коллагена придает прочность соединительной ткани. Дефицит активности LOX обнаруживается у пациентов с ГП [113]. А исследование полиморфизмов генов LOX1 и фибулина 5 на мышах установило, что наличие нулевого аллеля вышеуказанных генов приводит к развитию ГП [160].
К метаболизму коллагена, помимо синтеза, относится распад данного компонента. Ремоделирование (то есть деградация или протеолиз) коллагеновых волокон внеклеточного матрикса производится посредством матриксных металлопротеиназ (ММП). Активность различных ММП имеет чрезвычайно широкий спектр биологических последствий, поскольку они протеолизируют большинство компонентов внеклеточной матрицы: интерстициальные коллагены и коллагены базальной мембраны, протеогликаны, декорин, фибромодулин, фибронектин и т.д. [115, 122]. В геноме человека присутствуют не менее 200 ММП–подобных генов, включая собственно ММП (25 генов), мембраносвязанные ММП, ADAM протеиназы (дезинтегрин-металлопротеиназные домены), ADAMTS протеиназы (дезинтегрин–металлопротеиназные домены с тромбоспондиновым мотивом) и ряд других.
При попытке определить этиологию ГП проведен иммуногистохимический анализ ММП-1 и ММП-2 [100, 119, 131, 117, 161]. Установлено, что у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов повышена экспрессия ММП1; уровень ММП2 при этом не изменен. А в единичном исследовании Liang C.C. и соавторов (2012) отмечен пониженный уровень экспрессии ММП-2 у пациенток с генитальным пролапсом [75]. Вероятно, несбалансированный протеолиз компонентов внеклеточного матрикса, порождаемый избыточной активностью ММП-1 и, возможно, сниженной активностью ММП-2, связан с ГП. Skorupski P. и соавторы (2013) изучали полиморфизмы генов ММП-1 и ММП-3 в локусах единичной пары нуклеотидов 1G/2G (-1607/-1608) и 5A/6A (-1612/-1617), соответственно [154]. Исследователями обнаружено, что комбинация полиморфизмов генов ММП-1 и ММП-3, т.е. наличие полиморфизмов в двух локусах одновременно, может провоцировать развитие ГП. С этой же целью исследован полиморфизм гена ММП-9 (полиморфные локусы rs3918242, rs17576, и rs2250889). Отмечено, что полиморфизм гена MMП-9 локуса rs17576 имеет место у пациенток с ГП, и, соответственно, может быть значимым в патогенезе данного заболевания [30, 116, 128, 137].
Определение полиморфизмов коллагена III типа (COL3A1) и рецептора эстрогена-альфа (ESR1) у обследованных пациенток
Cогласно физикальному обследованию больных основной группы, у 47 из 58 (81,0%) пациенток отмечена полная анатомическая эффективность оперативного лечения. Как видно из данных, представленных на диаграмме 3, у 11 больных (19,0%) выявлены различные варианты ГП, при этом рецидив заболевания ранее оперированных наступил у 8 пациенток (13,8%), появление новых вариантов ГП, которых не было ранее, отмечено у 3 пациенток (5,2%). Рецидив цистоцеле наступил у 3 (7,3%) из 41 больной, имевшей до операции цистоцеле, у 2 (4,9%) обследованных за время наблюдения появились впервые анатомические признаки цистоцеле 2-3 степени. Рецидив ректоцеле наступил у 1 пациентки из 33 (1,7%), еще у 1 – появились признаки ректоцеле, которого не было ранее. Энтероцеле развилось у 1 пациентки после хирургической его коррекции. Рецидивы апикального пролапса гениталий (купола влагалища, матки) после операций спустя 2 года наступили у 3 пациенток (5,2%).
Таким образом, результатом реконструктивно-пластических операций с точки зрения анатомических изменений могут быть как рецидивы ГП, тех проявлений, которые были оперативно устранены ранее, так и прогрессирование заболевания в виде появления новых симптомов. Следовательно, хирургическое устранение различных проявлений смещения внутренних половых органов, даже успешное, не исключает прогрессирования заболевания и появление новых дефектов тазовых структур.
У 3 из 19 больных после операции с использованием сетчатых имплантов выявлена «эрозия» стенок влагалища. Все дефекты слизистой выявлены в области шва. У 1 из 3 пациенток с «эрозией» стенки влагалища после применения синтетических технологий (Prolift Posterior) с целью коррекции ректоцеле экспозиция сетчатого импланта была менее 5 мм, протекала бессимптомно, и выявлена при клиническом осмотре. 2 оперированные предъявляли жалобы на выделения из влагалища, контактные выделения, диспареунию. Дефект у этих 2 больных развился после неофасциогенеза в полном объеме (Prolift Total) достигал 1 см, и в виду наличия клинических проявлений потребовалось хирургическое устранение «эрозии» в амбулаторных условиях. У 9 из 11 пациенток c рецидивом и прогрессированием пролапса гениталий в нашем исследовании были выполнены реконструктивно-пластические операции с помощью собственных тканей. При детальном анализе отдаленных результатов этих 9 пациенток выявлено, что рецидив заболевания наступил у 7 (17,9 %) больных, у остальных 2 больных отмечено прогрессирование заболевания в виде появления анатомических дефектов, которые не определялись при первом вмешательстве.
В нашей работе доказана хорошая эффективность оперативного лечения ГП с использованием синтетических имплантов (Рисунок 5). У одной больной (5,3%) после экстраперитонеальной кольповагинопексии с использованием сетчатых имплантов без удаления матки, Prolift Anterior et Posterior, по поводу апикального пролапса и смещения переднего и заднего отделов рецидив ГП возник в виде формирования цистоцеле. У другой оперированной после хирургической коррекции переднего пролапса с помощью Prolift Anterior сформировалось ранее отсутствующее опущение заднего отдела (ректоцеле). Появление ГП de novo в неоперированном отделе подтверждает тот факт, что опущение стенок влагалища – состояние, затрагивающее все отделы тазового дна, свидетельствует об отсутствии изолированного поражения тазового дна и условности деления на отделы для статистического анализа и документирования.
Пациенткам с рецидивными формами ГП (n = 9) нами были выполнены операции вагинальным доступом. У 4 пациенток произведены фиксация и укрепление фасциальных структур и связочного аппарата собственными тканями. 5 больных подверглись оперативному вмешательству с применением сетчатых технологий: 4 пациенткам установлены системы Prolift Gynecare (Anterior – 1, Posterior – 1, Total – 2) и Elevate Anterior et Posterior (n = 1). У данной группы больных отмечена анатомическая состоятельность тазового дна после выполненных нами операций.
Согласно нетравматической этиологии опущения половых органов мы попытались выявить, зависит ли эффективность оперативного лечения ГП от наличия стигм нДСТ. Проведен анализ выявляемости косвенных признаков ДСТ у пациенток основной группы: у 25,8% имелись малые формы экстрагенитальной патологии, относящиеся к нДСТ; у 3 из 9 пациенток с рецидивными формами ГП до наших оперативных вмешательств установлены стигмы нДСТ; у 2 пациенток – носителей косвенных признаков нДСТ, сформировались рецидивы ГП после проведенных нами пластических операций с помощью собственных тканей (1) и у l другой после применения сетчатых технологий (Prolift anterior et Posterior). Пациенткам с рецидивными формами ГП в сочетании с клиническими маркерами нДСТ (3 из 9) нами выполнены пластические операции без использования аллоплантов (2) и с применением последних (1). И у этих 3 оперированных установлена полная анатомическая состоятельность тазового дна. Согласно нашим наблюдениям установлено, что эффективность хирургической коррекции ГП у пациенток – носителей косвенных признаков нДСТ исходы оперативного лечения с применением сетчатых технологий и без в нашем исследовании не отличаются. Таким образом исходя из наших наблюдений отмечено, что результативность оперативного устранения опущения тазовых структур у больных с малыми формами ДСТ зависит от техники выполнения операции как с применением синтетических материалов, так и без них.
Частота встречаемости полиморфизмов COL3A1 и ESR1 у пациенток с генитальным пролапсом с учетом клинических показателей
Средняя продолжительность операции при хирургической коррекции опущения тазовых органов с использованием собственных тканей составила в среднем 80,1 мин, в то время как средняя продолжительность операций с использованием сетчатых имплантов — 72,4 мин. Наши результаты по продолжительности операции существенно не отличаются от работ последних лет [38, 59]. Таким образом, сетчатые технологии не увеличивают продолжительность операции и объем кровопотери, что является хорошим прогностическим критерием в выборе данного вида хирургической коррекции ГП.
Основным показателем эффективности реконструктивно-пластических операций при устранении ГП выступает частота рецидивов [47]. До настоящего времени окончательно не решен вопрос, что считать рецидивом. Под понятие ГП попадают дефекты нескольких структур: переднего и заднего компонентов, а также так называемый апикальный компонент. Понятно, что появление рецидива пролапса того компонента, который был ранее оперирован, является рецидивом. А если возникает пролапс, это рецидив или прогрессирование заболевания? Этот вопрос окончательно не решен. Все варианты появления дефектов различных уровней мы отнесли к рецидиву. По нашему мнению, появление пролапса компонента, который ранее не оперировался в сроки 2-3 лет, свидетельствует о недостаточной оценке состояния всех тазовых структур при решении вопроса об объеме операции.
По данным отечественной литературы, число рецидивов после пластических операций с использованием собственных тканей составляет 7,1–43%, с применением сетчатых протезов — от 4,7 до 29% в сроки наблюдения до 3 лет [18, 41, 49, 68]. Согласно зарубежным источникам, эти цифры составляют 17,2–36,2% после операций с применением собственных тканей и 3,5–12,8 % — при применении синтетических имплантов, соответственно [86, 133].
Изучение отдаленных результатов лечения в сроки от 2 лет и более показало, что в основной группе у 47 из 58 (81,0%) пациенток отмечена полная анатомическая эффективность оперативного лечения. У 11 больных (19,0%) выявлены различные варианты ГП, при этом рецидив заболевания ранее оперированных структур наступил у 8 пациенток (13,8%), появление новых вариантов ГП, которых не было ранее, отмечено у 3 пациенток (5,2%).
Наименее эффективной операцией в плане рецидива считается передняя кольпоррафия, частота рецидивов достигает от 28,3 до 65,4% при использовании собственных тканей, применение же синтетических материалов позволяет снизить их до 8–11% [144]. По нашим данным, рецидив цистоцеле наступил у 3 (7,3%) из 41 больной, имевшей до операции цистоцеле, одна из этих пациенток была после операции с применением синтетических имплантов. У 2 (4,9%) обследованных основной группы за время наблюдения появились впервые анатомические признаки цистоцеле 2–3 степени.
Рецидив ректоцеле наступил у 1 пациентки из 33 (1,7%) после пластической операции с применением собственных тканей, еще у 1 появились признаки ректоцеле, которого не было ранее, после неофасциогенеза синтетическим имплантом переднего отдела. Энтероцеле появилось у 1 пациентки после пластической операции в тотальном объеме с использованием собственных тканей. Рецидивы апикального пролапса гениталий (купола влагалища, матки) после операций спустя 2 года наступили у 3 обследованных (5,2%); все они были после хирургической коррекции ГП без применения синтетических материалов.
Таким образом, согласно нашим отдаленным результатам хирургического лечения опущения внутренних половых органов в сроки наблюдения от 2 и более лет, установлено, что рецидивные формы ГП чаще развиваются после оперативного вмешательства с использованием собственных тканей (17,9%); в группе больных с использованием синтетических имплантов рецидив наступил в 5,3%. Подобные же данные представили многие исследователи [5, 18, 41, 49, 68, 86, 133]. Рецидивы переднего пролапса возникают достоверно чаще у пациенток после хирургической коррекции опущения внутренних половых органов с помощью собственных тканей, без использования синтетических материалов; заднего пролапса – с одинаковой частотой [147].
Таким образом, результатом реконструктивно-пластических операций с точки зрения анатомических изменений могут быть как рецидивы пролапса, тех проявлений, которые были оперативно устранены ранее, так и прогрессирование заболевания в виде появления новых симптомов. Следовательно, хирургическое устранение различных проявлений ГП, даже успешное, не исключает прогрессирования заболевания и появления новых дефектов тазовых структур. Данное утверждение поддерживают и другие авторы [19, 41, 45].
При оценке эффективности реконструктивно-пластических операций нельзя ограничиваться только результатами анатомической коррекции, более важное значение имеет субъективная оценка изменений качества жизни самой пациенткой. И не всегда у данной категории больных анатомическая эффективность совпадает с функциональной эффективностью операции.