Введение к работе
Актуальность проблемы
Пролапс гениталий (ПГ) - распространенная патология, достигающая 34,1-56,3% среди женской популяции некоторых стран (Египет, Гамбия, Иордания) [Mawajdeh S.M. et al., 2003; Scherf C. et al., 2002]. По данным отечественных авторов частота ПГ колеблется от 1,7 до 38,9% [Абулхаирова О.С., Лузина Л.В., 2005; Доброхотова Ю.Э. и соавт.,2007; Лузина Л.В., 2006].
Особую актуальность проблема ПГ приобретает ввиду тенденции к «омоложению» этой патологии [Милюкова М.Ю., 2006; Соловьева Е. А. и соавт., 2007; Deval В. et al., 2002], сопровождаемой тяжелыми дисфункциональными изменениями соседних органов [Буянова С.Н. и соавт., 2005; Кравцова Н.А. и соавт., 2007; Кустаров В.Н., Салуквадзе Т.С., 2005]. У 85,5% больных ПГ развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи - у 70,1 % пациенток, нарушение дефекации - у 36,5 %, диспареуния - у 53,3 % больных [Попов А. А., 2000].
Клинические проявления ПГ и дисфункции тазовых органов приносят женщинами физические и моральные страдания, негативно влияют на состояние общего здоровья, сексуальную активность, снижают трудоспособность, приводят к депрессии, неврозам и отчужденности личности от общества, разладам в семейной жизни [Айламазян Э.К. и соавт, 2007; Беженарь В.Ф. и соавт., 2008; Илюгина Л.Б,, 2005; Комяков Б.К. и соавт., 2006]. Это приводит к снижению качества жизни, что выводит проблему за рамки сугубо медицинской [Ермакова Е.И., Балан В.Е., 2005; Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006; Christopher R. Ch. et al., 2006].
Пролапс гениталий – актуальная клиническая и хирургическая проблема в современной гинекологии [Горбенко О.Ю. и соавт., 2008; Кравцова Н.А. и соавт., 2007; Кулавский В.А. и соавт., 2007]. По настоящее время отсутствуют единые представления об этиопатогенезе и классификация ПГ, стандарты обследования, эффективные технологии профилактики рецидивов после хирургической коррекции [Радзинский В.Е., 2006; Тотчиев Г.Ф., 2006;].
Устранение ПГ с восстановлением функций тазовых органов и надежной профилактикой рецидивов заболевания - это не решенная в настоящее время задача. Если при умеренно выраженных проявлениях ПГ консервативными методами лечения можно добиться компенсации дисфункций мочевого пузыря, прямой кишки и половой жизни, то при выраженных формах ПГ они часто не эффективны. Консервативные методы лечения могут затормозить прогрессирование ПГ только на ранних этапах развития заболевания [Кох Л.И. и соавт., 2007].
Основным методом лечения ПГ является хирургический [Буянова С.Н. и соавт., 2005; Магафуров Р.Ф. и соавт., 2008]. По данным исследователей существует от 200 до 500 видов операций по устранению ПГ [Зайцева Е.Г. и соавт, 2005; Пучков К. В. и соавт., 2007; Рыкин П. А. и соавт., 2007; Lyons T., 2005]. Такое большое количество операций объясняется тем, что полученные результаты не всегда устраивают пациенток и врачей. Сохраняется определенная частота рецидивов ПГ и дисфункций мочевого пузыря, прямой кишки и сексуальной жизни, интра- и послеоперационные осложнения, побочные негативные эффекты [Тотчиев Г.Ф., 2006; Deprest J. et al., 2005]. Так частота рецидивов колеблется от 5 до 40% [Кравцова Н.А. и соавт., 2007; Лузина Л.В., 2006; Русина Е. И. и соавт., 2007; Тарабанова О.В. и соавт., 2007], а иногда достигает 50% [Фридман М., 2007].
В связи с высокой частотой рецидивов заболевания после оперативного лечения ПГ, высок интерес к применению имплантированных материалов для восстановления фасциальных дефектов тазового дна. В реконструктивной тазовой хирургии разработаны методы лечения с использованием нерассасывающихся синтетических материалов (полипропилен и др.) для более надежного восстановления тканевых дефектов [Жуковский В.А. и соавт., 2006; Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006; Глухов Е.Ю. и соавт., 2008; Краснопольский В.И. и соавт., 2008]. Известно, что использование нерассасывающихся синтетических материалов может сопровождаться хронической воспалительной реакцией у реципиента, потерей прочности, разрушением и асептическим отторжением имплантата [Кулавский В.А., Никитин Н.И., 2008; Ящук А.Г. , 2008]. Такие материалы невозможно использовать в условиях местного инфицирования [Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006; Хирш Х.А. и соавт., 2004; Deprest J. et al., 2005]. Несмотря на положительные непосредственные результаты их применения, отдаленные результаты пока не изучены. Отсутствуют клинические и экспериментальные работы по определению идеального материала для реконструктивной тазовой хирургии [Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2007; Радзинский В.Е., 2006; Deprest J. et al., 2005].
Данные обстоятельства заставляют ученых искать новые материалы, обладающие максимальной биосовместимостью, материалы, свойства которых наиболее близки к свойствам тканей организма [Гюнтер В.Э., 2001; Кулавский В.А., Никитин Н.И., 2008; Ящук А.Г. , 2008], что в свою очередь открывает новые перспективы в реконструктивной хирургии [Востриков О.В., 2006].
Женщины заинтересованы сохранить женственность и сексуальный потенциал, иметь соответствующее качество жизни [Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И., 2007; Тотчиев Г.Ф., 2006]. Поэтому современная хирургия тазового дна при коррекции ПГ должна быть функциональной [Попов А.А. и соавт., 2008].
Данные обстоятельства требуют разработок новых походов к выбору хирургической тактики, оптимизации оперативных вмешательств и противорецидивных технологий при устранении пролапса гениталий у женщин [Лузина Л.В., Абулхаирова О.С., 2006].
Цель научного исследования: улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пролапса гениталий у женщин путем разработки новых способов оперативных вмешательств с использованием сверхэластичных материалов, научного обоснования и клинического их внедрения.
Для выполнения поставленной цели решались следующие основные задачи:
-
Уточнить возрастные особенности и виды функциональных нарушений при пролапсе гениталий III-IV степени.
-
Усовершенствовать классификацию пролапса гениталий.
-
Разработать методики укрепления сфинктера мочевого пузыря и пузырновлагалищной перегородки пористым имплантатом из никелида титана.
-
Разработать методику реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием уретровезикального сегмента и дна мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки сетчатым имплантатом из никелида титана.
-
Разработать методику реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций сверхэластичной нитью из никелида титана.
-
Повысить эффективность операции срединной кольпоррафии Лефора-Нейгебауэра за счет применения пористого имплантата из никелида титана при формировании влагалищной перегородки.
-
Изучить микробиоценоз влагалища в условиях длительного нахождения в тканях, окружающих влагалище, имплантатов из никелида титана.
-
Внедрить разработанные способы операций в клиническую практику, изучить ближайшие и отдаленные результаты.
Научная новизна:
1. Впервые при хирургическом лечении пролапса гениталий использованы сверхэластичные имплантаты и материалы из никелида титана.
2. Впервые выявлено, что применение пористо-проницаемого имплантата из никелида титана при создании влагалищной перегородки позволяет повысить функциональную эффективность операции срединной кольпоррафии.
3. Предложена новая технология укрепления сфинктера мочевого пузыря при недержании мочи при напряжении (НМПН) и реконструкции пузырновлагалищной перегородки при переднем пролапсе гениталий имплантатом из пористо-проницаемого никелида титана, позволяющая надёжно профилактировать рецидив недержания мочи при напряжении и переднего ПГ.
4. Впервые изучено влияние на микробиоценоз влагалища длительного нахождения в тканях окружающих влагалище имплантатов из никелида титана.
5. Предложена новая технология реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием сетчатых имплантатов из никелида титана.
6. Разработана принципиально новая технология реконструкции пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием листков тазовой фасции (лонно-шеечной и ректовагинальной) сверхэластичной нитью из никелида титана.
7. Предложена классификация ПГ по локализации, форме и степени выраженности.
8. Предложена 3-х этапная система реабилитации пациенток с пролапсом гениталий в зависимости от хирургической коррекции.
Практическая значимость. Предложенные новые хирургические технологии с использованием имплантатов и материалов на основе никелида титана позволяют значительно улучшить косметический и функциональный эффекты лечения больных с ПГ III и IV степени влагалищным доступом.
Применение пористо-проницаемых имплантатов, сетчатых имплантатов и нити из никелида титана является безопасным для пациентки, не усложняет технику и не увеличивает продолжительность выполнения стандартной передней и задней пластик при коррекции ПГ у женщин.
Предложенная классификация ПГ позволяет диагностировать механизм формирования ПГ, его степень и форму, правильно выбирать необходимый объём оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Классификация пролапса гениталий, отражающая степень анатомических изменений положения матки и влагалища, механизм формирования пролапса, функциональные расстройства органов малого таза проста в применении и позволяет выбрать наиболее оптимальный объем оперативного вмешательства.
-
Применение разработанных технологий хирургического лечения простых и осложненных форм пролапса Ш-IV степени с использованием имплантатов из никелида титана позволяет получить высокий косметический эффект непосредственно после операции и сохранить его в течение 5 лет после операции.
-
Восстановление нормальных анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза при использовании имплантатов из никелида титана сопровождается устранением имеющихся при пролапсе гениталий дисфункций этих органов.
-
Предлагаемые технологии с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана улучшают качество жизни больных и не оказывают отрицательного воздействия на микробиоценоз влагалища.
Внедрение в практику: Методики внедрены в практическую работу отделения плановой оперативной гинекологии МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка и гинекологического отделения НУЗ «Узловая больница на станции Новокузнецк ОАО «РЖД». Основные положения диссертации, выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «НГИУВ Росздрава».
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены на: Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», посвященной 5-летию Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (Ленинск-Кузнецкий, 1998); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции: «Первая клиническая – здравоохранению России», посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка (Новокузнецк, 1999); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения основателя кафедры акушерства и гинекологии Кемеровского медицинского института, профессора Л.А.Решетовой: «Репродуктивное здоровье женщин - национальная проблема России» (Кемерово, 2000); Всероссийской конференции: «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Международной конференции: «Shape Memori Biomaterials and Implants» (Томск, 2001); юбилейной конференции: «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, посвященной 15-летию кафедры акушерства и гинекологии ФУВ АГМУ (Барнаул, 2001); Симпозиуме: «Здоровый образ жизни: факторы риска и профилактика заболеваний», посвящённом 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 60-летию Кемеровской области (Новокузнецк, 2002); Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции: «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решения» (Кемерово, 2004); Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции: «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении», посвященной 75-летию МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» (Новокузнецк, 2004); Кузбасской научно-практической конференции: «Медицинская стратегия в новом веке», посвященной 75-летию МЛПУ ГКБ № 2 (Новокузнецк, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ленинск-Кузнецкий, 2005); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии (Новокузнецк, 2006); Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», посвященном 150-летию профессора Дмитрия Оскаровича Отта (Санкт-Петербург, 2005); 2-м Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», (Санкт-Петербург, 2006); Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); 3-м Международном научном Конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции, посвященной 90-летию кафедры микробиологии и микологии и 125-летию ГОУ ЛПО СПб Росздрава: ХХХ юбилейная научная конференция «Хлопинские чтения» (Санкт Петербург, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ. Из них патентов на изобретение – 7.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 281 странице, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 78 рисунками. Список литературы включает 442 источника, в том числе 307 работ отечественных и 135 иностранных авторов.
