Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе у женщин с дефицитом витамина D (обзор литературы) 20
1.1 Эндометриоз и тазовая боль: состояние проблемы 20
1.2 Современные взгляды на патогенез эндометриоз-обусловленной тазовой боли 22
1.3 Качество жизни пациенток с эндометриоз-ассоциированной тазовой болью 27
1.4 Ключевые подходы к диагностике тазовой боли на фоне наружного генитального эндометриоза 30
1.5 Лечение тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом 32
1.6 Биологические эффекты витамина D и его влияние на эндометриоз ассоциированную тазовою боль 38
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных пациенток изучаемых когорт 43
Глава 3. Результаты собственных исследований пациенток изучаемых когорт 60
3.1 Результаты расширенного алгологического исследования с оценкой психоэмоционального состояния пациенток 60
3.2 Результаты сонографического исследования 69
3.3 Результаты эндоскопического исследования 71
3.4 Результаты лабораторных исследований 76
3.5 Морфологическое исследование биоптатов эутопического эндометрия и фрагментов капсул эндометриоидных кист яичников 78
3.6 Иммуногистохимическое исследование биоптатов эутопического эндометрия и фрагментов эндометриоидных кист яичников 81
3.6.1 Результаты исследований у пациенток с болевым синдромом на фоне наружного генитального эндометроза 81
3.6.2 Результаты исследований у пациенток с безболевой формой наружного генитального эндометриоза 89
3.7. Молекулярно-биологическое исследование экспрессии генов методом ПЦР-РВ 96
3.7.1 Результаты исследований у пациенток с болевым синдромом на фоне наружного генитального эндометриоза 96
3.7.2 Результаты исследований у пациенток с безболевой формой наружного генитального эндометриоза 99
Глава 4. Научное обоснование лечения тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом, у пациенток с дефицитом витамина D 102
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 115
Заключение 131
Выводы. 131
Практические рекомендации 133
Список сокращений и условных обозначений 135
Список литературы 137
Приложения 156
- Современные взгляды на патогенез эндометриоз-обусловленной тазовой боли
- Результаты расширенного алгологического исследования с оценкой психоэмоционального состояния пациенток
- Результаты исследований у пациенток с безболевой формой наружного генитального эндометриоза
- Научное обоснование лечения тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом, у пациенток с дефицитом витамина D
Современные взгляды на патогенез эндометриоз-обусловленной тазовой боли
Хотя ТБ является одним из ведущих симптомов у женщин с НГЭ, механизмы ее возникновения до сих пор до конца не изучены. Прежде чем подробно остановиться на их обсуждении, необходимо понимать определение боли в целом. Согласно терминологии, предложенной Международной ассоциацией по изучению боли (International Association for Study of Pain, IASP), «боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» [107].
Поскольку боль, в том числе и ТБ, — сугубо субъективное переживание, оценить степень ее выраженности на практике представляет определенные сложности. Более пристальное изучение потенциальной связи между ТБ и распространенностью эндометриоза было обнаружены следующие факты:
между локализацией эндометриоза и тяжестью ТБ связь минимальна [66, 162];
наличие эндометриомы не связано с тяжестью дисменореи [69];
глубокий инвазивный эндометриоз положительно коррелирует с ТБ [84].
Для эндометриоз-ассоциированной ТБ характерна самая разная киническая картина, которая обусловлена различными механизмами возникновения болевой импульсации (Таблица 1) [73, 123]. Так, эндометриоидные разрастания вызывают боль ввиду давления или прорастания сквозь окружающие нервные волокна. Сами очаги эктопированного эндометрия характеризуются усиленной иннервацией и неоваскуляризацией — эти процессы в свою очередь потенцируют друг друга именно при инфильтративных формах [167]. Получены доказательства того, что между плотностью нервных волокон и тяжестью симптомов ТБ существует тесная корреляция [114, 123] Хронический воспалительный процесс, характерный для всех форм эндометриоза, индуцирует синтез многих провоспалительных молекул (простагландинов, фактора некроза опухоли [ФНО], интерлейкина-1 [ИЛ-1]), что формирует сенситизацию периферических афферентных нейронов периферической нервной системы и активацию «молчавших» ранее ноцицепторов [30, 68]. Как результат — кумулятивный эффект на усиление боли. Кроме того, экспрессия нервных волокон тесно коррелирует с воспалительным микроокружением в эндометриоидных очагах, что обусловливает наличие невропатической боли у 25% пациенток [170].
Воздействие различных воспалительных медиаторов и фактора роста нервов (ФНР) на нервные волокна в области локализации эндометриоидных очагов, сопутствующий заболеванию спаечный процесс, а также хирургические вмешательства — все эти факторы обусловливают на местном уровне повышенную восприимчивость к боли. Предполагается, что центральная сенситизация способствует хронизации ТБ при НГЭ, а нарушение работы ЦНС на фоне эндометриоза приводит к тому, что пациентки ощущают боль даже в отсутствии болевых сигналов («боль памяти») [165]. На Рисунке 2 показаны основные пути различных факторов, которые могут усиливать или ослаблять ТБ и таким образом влиять на общее восприятие боли.
В формировании болевого восприятия немаловажную роль играют личностные особенности пациентки, такие как тревожность, ипохондричность, демонстративность, мнительность), а также эмоциональное состояние (горе, радость, гнев, обида, вина). Важно отметить, что у некоторых пациенток ввиду нарушений работы соматосенсорной нервной системы интенсивность боли намного выше степени самого повреждения [153].
Таким образом, все вышесказанное объясняет неэффективность лечебных методик по купированию болевого синдрома у пациенток с длительным течение эндометриоза. У таких пациенток ТБ рецидивирует даже без возобновления роста эндометриоидных очагов. Подобное расхождение между его морфологической распространенностью и субъективным восприятием боли свидетельствует о том, что патогенез и клинические проявления ТБ у таких пациенток во многом зависят от их психологических характеристик и порога восприятия боли.
Результаты расширенного алгологического исследования с оценкой психоэмоционального состояния пациенток
Для оценки болевого синдрома и анализа его динамики до и после лечения, а также для выяснения степени влияния сопутствующего дефицита 25(OH)D на выраженность ТБ нами было проведено расширенное алгологическое исследование пациенток с ТБ (когорта I).
Анализируя интенсивность ТБ по шкале ВАШ до лечения пациенток с ТБ на фоне НГЭ (когорта I), следует отметить, что выраженная боль была диагностирована у 40% женщин группы I-А (Таблица 20), однако этот показатель был в 1,5 раза выше, чем у исследуемых группы I-Б (р 0,05).
Частота умеренной боли в обеих когортах была сопоставимой (р=1,00), тогда как слабая боль беспокоила женщин группы I-Б в 1,7 раз чаще по сравнению с пациентками группы I-А (р 0,05).
Оценивая динамику интенсивности ТБ на протяжении лечения (Таблица 20), обращает на себя внимание тот факт, что выраженная боль была купирована без рецидивов в обеих группах уже через 3 месяца лечения. Как в группе I-А, так и в группе I-Б частота умеренной боли сократилась через 3 месяца в 1,3 раз, через 6 месяцев — в 3,2 раз и в 2 раза соответственно. Рецидивов умеренной боли через 6 месяцев не отмечен ни у одной пациентки.
После 3 месяцев лечения встречаемость слабой боли у пациенток с дефицитом 25(ОН)D увеличилась в 1,7 раз за счет перераспределения частот боли с выраженной до умеренной и слабой, тогда как в группе I-Б этот показатель остался без изменений. Через 3 месяца терапии число пациенток с умеренной болью увеличилось в 1,3 раза в обеих группах, что можно объяснить снижением частоты умеренной боли (то есть наблюдается некоторое «перераспределение» частот ТБ), но уже через 12 месяцев рецидив слабой боли стал встречаться у пациенток группы I-А в 2,3 раза реже по сравнению с пациентками группы I-Б.
Важно отметить, что, начиная с периода после 3 месяцев лечения, в обеих группах наблюдается увеличение количества пациенток с купированной ТБ — при этом, динамика наиболее выражена у женщин с дефицитом 25(ОН)D. Так, пациентки группы I-А через 6 месяцев терапии в 1,4 раза реже, а через 12 месяцев — в 1,2 раз меньше перестали жаловаться на ТБ по сравнению с пациентками группы I-Б. При этом доля пациенток с купированной ТБ в группе I-А увеличилось в 6,7 раз в период с 3 до 12 месяцев наблюдения, тогда как в группе I-Б этот показатель увеличился в 5,7 раза (р 0,05).
Кроме того, в нашем исследовании была проанализирована динамика выраженности ТБ у пациенток с НГЭ с помощью шкалы NRS (Таблица 21), специально созданной для характеристики болевого синдрома у женщин с эндометриозом.
Данные Таблицы 21 так же, как и результаты оценки интенсивности боли по шкале ВАШ, демонстрируют, что у пациенток с группы I-А лечение привело к более значимому уменьшению выраженности ТБ по сравнению с группой I-Б. Сильная боль была купирована у пациенток обеих групп уже после 3 месяцев лечения, рецидивов не отмечено. Умеренная боль у пациенток группы I-А через 3 месяца уменьшилась в 1,3 раз, через 6 месяцев — в 4 раза, тогда как в группе I-Б этот показатель сократился в 1,3 и в 2 раза соответственно.
Легкая боль встречалась у пациенток группы I-А в 1,7 раз реже, чем в группе I-Б, тогда как через 3 месяца терапии показатели в обеих группах сравнялись (р=1,00). Через 12 месяцев наблюдения этот вид ТБ беспокоил пациенток группы I-А в 2,3 раза реже, чем пациенток группы I-Б (р 0,05). Динамика купирования ТБ была более выражена на фоне дотации экзогенного витамина D: через 6 месяцев лечения пациентки группы I-А не стали жаловаться на боль в 1,4 раз реже, а через 12 месяцев — 1,2 раз реже по сравнению с пациентками группы I-Б (р 0,05).
Анализируя симптоматику ТБ у пациенток когорты I (Таблица 22), обращает на себя внимание тот факт, что большинство женщин до лечения страдали сочетанными формами болевого синдрома (дисменорея, диспареуния, дизурия и дисхезия), и в группе I-А (73,3%) этот показатель был несколько выше, чем в группе I-Б (63,3%). После лечения (через 6 месяцев) этот показатель уменьшился в 3,6 раза в группе I-А, тогда как в группе I-Б — в 2,7 раза. Через 12 месяцев наблюдения частота сочетания симптомов ТБ между группами была достоверно различна: в группе I-А этот показатель стал 1,5 раза ниже по сравнению с группой I-Б.
В числе самых распространенных симптомов болевого синдрома — диспареуния и дисменорея. Их частота в группе I-А до начала лечения составила 73,3% и 90%, а через 12 месяцев наблюдения — 6,6% и 3,3% соответственно. То есть, на фоне восполнения дефицита 25(ОН)D болевой синдром у пациенток с НГЭ и недостаточностью витамина D купирование ТБ было достоверно эффективнее по сравнению с группой I-Б (пациентки без дефицита витамина D): частота дисменореи и диспареунии до лечения встречалась у 70,0% и 73,3% пациенток соответственно, а после лечения уменьшилась значительно и составила 6,6 % и 3,3% соответственно (p 0,05).
Для пациенток с ТБ выявлен различный уровень переносимости боли (Таблица 23), однако статистически значимые показатели его динамики на протяжении нашего наблюдения были установлены лишь у немногих пациенток, что согласуется с выводами других исследователей о том, что ввиду нарушения работы ЦНС на фоне эндометриоза пациентки ощущают боль даже в отсутствии болевых сигналов («боль памяти») [165].
Поскольку длительно существующая и нарастающая по интенсивности ТБ приводит к формированию сложного симптомокомплекса психоэмоциональных нарушений и депрессивных расстройств, одной из задач диссертационного исследования стало изучение влияния НГЭ и ТБ на качество жизни женщин с эндометриозом с точки зрения оценки их эмоциональной сферы. Для этого нами был проведен сравнительный анализ в группах когорты основной группы (пациентки с НГЭ) на наличие и степень выраженности депрессивных состояний с помощью шкалы Цунга (Таблица 24) и выявление уровня личностной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина, основанной на самооценке внутреннего состояния.
Результаты исследований у пациенток с безболевой формой наружного генитального эндометриоза
Обнаружена выраженная (3 балла) иммунопозитивная реакция на антитела к VDR, дифференцируемая в нуклеоплазме клеток эпителиальной выстилки желез эутопического эндометрия. Маркирование VDR также обнаружено в стромальном компартменте и носило преимущественно умеренный (2 балла) и фокально слабый (1 балл) характер реакции. Преобладание ИГХ-экспрессии в эпителиальном компартменте по сравнению со стромальным аналогично результатам ИГХ-исследования группы I (Рисунок 23).
Проведенный морфометрический анализ указывает на схожую с группой I корреляцию между плотностью ИГХ-маркирования VDR в зависимости от состояния дефицита 25(OH)D или его нормальной концентрации, несмотря на отсутствие болевого синдрома.
У женщин без ТБ с дефицитом 25(OH)D (группа II-А) определяемая плотность ИГХ-маркирования VDR в эутопическом эндометрии составила 58,3±2,8%, что в 1,6 и 1,9 раз ниже таковых значений в группе II-Б (37,1±1,7%) и в контрольной группе (30,5±2,1%) соответственно, но в то же время была в 1,9 раз меньше значений в группе I-А (р 0,05). Наименьшие, но статистически значимые различия иммунологического маркирования VDR установлены между группой II-Б и контрольной группой (Таблица 38).
Железистый эпителий, выстилающий эндометриоидные кисты, демонстрирует интенсивное ядерное ИГХ-маркирование на VEGF-A (Рисунок 24). Маркирование позитивных клеток в группе II-A (69,1±2,7%) было в 2 раза было выше, чем в группе II-Б (35,2±3,1%) (р 0,05) (Таблица 38).
В ходе ИГХ-исследования фрагментов капсул эндометриоидных кист выявлено статистически значимое различие между наличием дефицита витамина D и его нормальной концентрацией.
ИГХ-экспрессия VEGF-A, обнаруживаемая в строме эндометрия, цитоплазме активных фибробластов и эндотелии сосудов, в группе II определялась как умеренная (2 балла). При анализе иммунопозитивной реакции VEGF-A методом компьютерной морфометрии установлены аналогичные результаты между женщинами группы II с и без дефицита 25(OH)D по сравнению с контрольной группой (Рисунок 25).
Относительная плотность маркирования VEGF-A в эутопическом эндометрии в группах II-А и II-Б составила 51,2±2,6% и 33,7±3,1% соответственно (р 0,05), что в 1,8 и 1,2 раза соответственно выше значений в контрольной группе (28,2±1,1%), различия достоверны (р 0,05). Внутри группы II также установлено статистически значимое различие: количество ИГХ-позитивных элементов на VEGF-A в группе II-А было в 1,5 раз больше, чем в группе II-Б (р 0,05). При этом, сохраняется аналогичная с VDR тенденция к зависимости ИГХ-маркирования от уровня сывороточного 25(OH)D, однако значения в группе II-Б наименьшие со значениями контрольной группы (33,7±3,1% vs 28,2±1,1% соответственно) (Таблица 38). Иммунологическое маркирование VEGF-A в группе II-А было в 1,9 раза ниже, чем в группе I-А (р 0,05).
ИГХ-маркирование NGF также обнаружило положительную стромальную реакцию во всех образцах биоптатов эутопического эндометрия (Рисунок 27). В группе II-А отмечено слабое иммуномечение NGF (1 балл) в единичных фокусах диффузного характера, преимущественно периваскулярно и перигландулярно, что соответствует незначительным участкам тканевой иннервации эндометрия.
В группе II-А количество ИГХ-позитивных элементов на NGF в эутопическом эндометрии составило 21,1±1,7%, что в 1,1 раз больше, чем в группе II-Б (19,2±1,4%) и в 1,3 раз больше, чем в контрольной группе (15,7± 1,5%) (р 0,05) (Таблица 38). В то же время, в группе II-Б эти значения были в 1,2 раза выше по сравнению с контрольной группой (р 0,05).
В стромальном компоненте стенок эндометриоидных кист яичников (Рисунок 28) ИГХ-маркирование в группе II-А составило 26,8±1,3%, что в 1,4 раз выше, чем в группе II-Б — 19,3±1,2% (р 0,05) (Таблица 38).
При иммунологическом маркировании CASP3 у женщин с дефицитом 25(OH)D без НГЭ-ассоциированной ТБ (группа II-А) показатель относительной плотности составил 24,3±1,7%, что в 1,3 раз меньше по сравнению с аналогичным параметром у женщин без дефицита 25(OH)D (группа II-Б) — 32,2±1,2% и в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (48,6±1,7%) (р 0,05) (Таблица 38).
В эпителии эндометриоидных кист яичников (Рисунок 30) отмечено уменьшение в 1,2 раза ИГХ-позитивных клеток на CASP3 в группе II-А (25,3±1,4%) по сравнению с группой II-Б (29,5±1,5%) (р 0,05) (Таблица 38).
Научное обоснование лечения тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом, у пациенток с дефицитом витамина D
Согласно действующим клиническим рекомендациям «Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация», утвержденным в 2016 году Министерством здравоохранения РФ ID: КР259 [42], всем женщинам основной группы после лапароскопического и морфологического верифицирования диагноза НГЭ был назначен диеногест в дозе 2 мг в сутки в течение 6 месяцев: пациенткам когорты I — для купирования болевого синдрома и профилактики рецидива НГЭ, пациенткам когорты II — для профилактики рецидива НГЭ.
Кроме того, пациентки с дефицитом 25(ОН)D (группы I-А и II-А) на протяжении 6 месяцев принимали пероральный препарат холекальциферола в дозах, регламентированных РАЭ (2016) (Таблица 43) [33].
На протяжении всего курса лечения ни одна пациентка не отказалась от терапии. Частота побочных эффектов на протяжении терапии исследуемых пациенток представлена в Таблице 44.
Так, наиболее частыми побочными эффектами у пациенток с ТБ на фоне НГЭ были межменструальные мажущие кровяные выделения, частота которых была достоверно меньше (в 1,5 раза) в группе I-А на фоне применения витамина D по сравнению с пациентками без исходного дефицита 25(OH)D (р 0,05). Распространенность головной боли/головокружения на фоне лечения беспокоила в 1,8 раза реже пациенток группы I-А в сравнении с женщинами группы I-Б (р 0,05). Кроме того, частота нарушений сна и эмоциональной лабильности в группе I-А была достоверно ниже, чем в группе I-Б — в 1,7 и 1,3 раза соответственно (р 0,05).
В числе побочных эффектов у пациенток с НГЭ без ТБ (когорта II): межменструальные мажущие кровяные выделения, частота которых была в 1,8 раза ниже в группе II-А в сравнении с пациентками из группы II-Б. Головной болью/головокружение пациентка на фоне терапии препаратами холекальциферола страдали в 2,3 раза реже по сравнению с женщинами группы II-Б. Также было установлено, что частота нарушений сна и эмоциональной лабильности была достоверно ниже в группе II-А, чем в группе II-Б — в 2,2 и 1,9 раза соответственно. Все эти результаты свидетельствуют о том, что дотация экзогенного витамина D улучшает переносимость терапии и снижает частоту побочных эффектов.
На каждом этапе контрольного исследования (через 3, 6 и 12 мес) оценивались жалобы пациенток, анализировали интенсивность ТБ по шкале ВАШ и выраженность ТБ по шкале NRS, оценивались степень депрессии и уровень тревожности. В Таблицах 45–46 представлены результаты оценки интенсивности ТБ по шкале ВАШ и выраженности ТБ по шкале NRS у пациенток с ТБ на фоне НГЭ (когорта I).
Следует отметить, что динамика купирования ТБ на фоне НГЭ была наиболее выражена у женщин с дефицитом 25(ОН)D (Таблица 44). Так, пациенток группы I-А через 6 месяцев терапии ТБ исчезла у 86,7% женщин, что в 1,4 раза больше по сравнению с группой I-Б (р 0,05). Аналогичные данные были получены и для выраженности ТБ на фоне НГЭ по шкале NRS (Таблица 45). Если до лечения у пациентки группы I-А частота тяжелой ТБ была выше, чем у пациенток группы I-Б, то после лечения пациенток с купированным болевым синдромом в группе I-А стало в 1,4 раза больше, чем в группе I-Б (р 0,05). Все эти данные демонстрируют, что терапия диеногестом уменьшает проявления ТБ, тогда как добавление экзогенного витамина D в терапию болевого синдрома, обусловленного НГЭ, у пациенток с дефицитом 25(ОН)D купирует болевой синдром более эффективно. С этим выводом согласуются результаты сравнительного статистического исследования выраженности ТБ в изучаемых группах на протяжении всего анализа с помощью критерия Манна–Уитни (Таблица 47): до лечения у пациенток группы I-А частота тяжелой ТБ была выше, чем у пациенток группы I-Б, тогда как через 12 месяцев наблюдалась обратная картина.
Сравнивая эффективность лечения в динамике болевого синдрома по шкале ВАШ (Таблица 49), следует отметить, что терапия в группе I-А была более эффективной по сравнению с лечением в когорте I (r=0,98). Эти результаты подтверждают выдвинутую нами в начале исследования гипотезу о том, что дефицит 25(OH)D усугубляет интенсивность ТБ на фоне НГЭ.
Анализируя динамику симптоматики ТБ (Рисунок 32), важно подчеркнуть, что полученные результаты еще раз свидетельствуют в пользу того, что восполнение сывороточного дефицита 25(ОН)D купировало ТБ достоверно эффективнее по сравнению с группой I-Б: частота дисменореи и диспареунии до лечения встречалась у 70% и 73,3% пациенток соответственно, а после лечения уменьшилась значительно и составила 6,6% и 3,3% соответственно (p 0,05).
Кроме того, большинство женщин до лечения страдали сочетанными формами болевого синдрома (дисменорея, диспареуния, дизурия и дисхезия), и в группе I-А (73,3%) этот показатель был несколько выше, чем в группе I-Б (63,3%). После лечения (через 6 мес) сочетанность симптомов уменьшилась в 3,6 раза в группе I-А, тогда как в группе I-Б — в 2,7 раза (р 0,05).
Оценивая качество жизни пациенток с НГЭ по степени депрессии состояний и уровню тревожности, надо отметить, что на фоне терапии по мере уменьшения ТБ психоэмоциональное состояние улучшилась практически у всех пациенток основной группы (Рисунок 33-34).
Так, до лечения тяжелой депрессией страдала каждая третья пациентка группы I-А (Рисунок 46), что в 1,7, 3,3 и 5 раз больше, чем в группах I-Б, II-А и II-Б соответственно (p 0,05). По всей видимости, ТБ на фоне исходного дефицита 25(ОН)D усугубляет депрессивное состояние пациенток с НГЭ (Рисунок 33). До лечения в когорте пациенток с ТБ (когорта I) депрессией в той или иной форме страдали все исследуемые, тогда как при безболевом течении НГЭ этот показатель был 1,5 раза меньше (p 0,05).
После лечения (через 6 месяцев) в когорте с безболевым течением НГЭ частота легкой депрессии у пациенток с исходным дефицитом D уменьшилась в 1,8 раз, в группе без дефицита витамина D — в 1,9 раз, доля пациенток с нормальным самочувствием увеличилось в 1,3 раза в обеих группах. При ТБ на фоне НГЭ легкая депрессия через 6 мес стала встречаться реже в 2 раза в группе I-А и в 1,6 раз в группе I-Б (р 0,05).
Через 12 месяцев наблюдения психоэмоциональное состояние пациенток еще больше улучшилось. Доля пациенток с ТБ на фоне НГЭ и исходным дефицитом, указавших на легкую депрессию уменьшилось в 2,5 раза, тогда как в группе I-Б этот показатель снизился в 2 раза (р 0,05). В когорте с безболевым течением НГЭ частота легкой депресии сократилась 3 раза в группе с исходным дефицитом витамина D и в 2,3 раза — в группе без его дефицита.
Исследование динамики снижения тревожности у пациенток основной группы на протяжении всего периода наблюдения (Рисунок 34) обращает на себя внимание тот факт, что до лечения в когорте с ТБ, обусловленной НГЭ, зафиксировано достоверно большее повышение уровня тяжелых форм личностной и реактивной тревожности в сравнении с безболевой формой НГЭ (р 0,05). При этом, в когорте пациенток с ТБ и дефицитом 25(OH)D уровень высокой тревожности было зафиксировано в 2 раза больше, в сравнении с аналогичной группой без дефицита витамина D (р 0,05). При сравнительной оценке тревожности легкой и средней степени выраженности между группами достоверных статистических отклонений не установлено (р 0,05).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что пациентки с НГЭ независимо от болевой симптоматики страдают тревожными расстройствами. Оценивая степень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, во всех исследуемых группах прослеживается положительная динамика, сопоставимая с результатами оценки динамики депрессивного состояния.
Оценивая частоту рецидивов НГЭ, важно отметить, что в исследование были включены пациентки как с первично выявленным заболеванием, так и с рецидивирующими формами. Частота рецидивов тазовой боли через 12 месяцев терапии составила соответственно 10,0% у пациенток получавших препараты холекальциферола против 23,3% не принимавших комплексную терапию (p 0,05). В группе без ТБ на фоне НГЭ, этот показатель был в 2,3 раза выше у пациенток с дефицитом витамина D. Контрольное исследование через 12 месяцев наблюдения показало, что у 4 пациенток группы I-Б (13,3%) и у 3 женщин группы II-Б (10%) был диагностирован рецидив НГЭ (по результатам УЗИ наличие эндометриомы).
Таким образом, нормализация уровня D при его дефиците у пациенток с НГЭ вне зависимости от наличия ТБ на фоне болезни эффективнее профилактирует рецидив заболевания.