Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени уровень )сложнений при операциях в акушерстве и гинекологии остается іьісоким. По данным разных авторов от 0,5% до 4% тослеоперационных осложнений, таких как несостоятельность цвов, послеоперационные инфильтраты и нагноения юслеоперационной раны, абсцессы малого таза, перитонит и іельвиоперитонит, спаечный процесс - могут быть вызваны іедостатками шовного материала (В.И.Бондарев и соав., 1990; З.И.Кулаков, Л.В.Адамян, 1991; Paterson-Brown, 1987). В связи с тим закономерен поиск новых более эффективных методов юединения послеоперационных ран, позволяющих избежать или ю крайней мере уменьшить число осложнений. Это и ювершенствование аппаратов для наложения механического шва : использованием инертных металлов и рассасывающихся скобок із полимерных материалов (А.М.Авдеев, 1979; В.Н.Егиев,1995; Jallantyne et al., 1985; Bertolg et al.,1980), создание новых видов леевых композиций (Л.В.Адамян и соав., 1991; В.С.Гигаури и оав., 1989), применение антибактериальных рассасывающихся иовных полимерных материалов (Л.В.Адамян и соав., 1991; І.И.Кулаков, 1991; Monk et al, 1994), внедрение в медицинскую [рактику лазерно-механического шва (Е.М.Брехов, 1978; :.Н.Ромаев, 1989; О.К.Скобелкин и соавт., 1990).
В последние годы большое внимание уделяется :спользованию лазеров в оперативной хирургии. Лазерное :злучение при гинекологических операциях применяется в ачестве режущего инструмента при консервативной [иомэктомии, метропластике, пластических операциях на [аточных трубах (А.М.Авдеев, 1982; С.И.Киселёв и соавт., 1991; [.В.Адамян и соавт., 1990). Выпаривающая и коагулирующая пособность лазера используется при лечении различных форм ндометриоза, менометроррагий, новообразований шейки матки, пагалища и вульвы, конизации шейки матки, в хирургии нематочной беременности, рассечении спаек (ВеШпа, 1988; :orson, 1989; Huber J., 1989; Partington, 1989; Shirk, 1989). Ha ациональном сочетании положительных свойств сшивающих ппаратов и лазерного излучения основан лазерно-механический юв (Е.М.Брехов, 1978; С.Н.Ромаев, 1989; О.К.Скобелкин и эавт., 1990).
Преимущества лазерного излучения связаны со способностью точно, бескровно, в условиях полной асептики пересекать, испарять и коагулировать разрезаемую ткань, что благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода (Л.В.Адамян и соавт., 1990; В.И.Кулаков, 1990; О.К.Скобелкин и соавт., 1989; С.Н.Ромаев, 1989; Belina et al., 1983 ).
Новые перспективы открывает применение эффекта лазерной "сварки" для закрытия хирургических послеоперационных ран: для соединения различных биологических тканей, таких как мочеточники и семявыносящие сосуды (Poppas et al., 1988; Као el al.,1990), тонкий и толстый кишечник (Г.В.Гонджилашвили, 1991; И.А.Казьмин, 1993; О.К.Скобелкин, 1991; Cespany,1987: Costello,1990; Sauer, 1978), кожа (Abergel et al., 1986; трахея (Moosdorf,1987). В гинекологии технология лазерного "сварного'' шва, создаваемого с помощью СС>2-лазера разрабатывается е реконструктивной хирургии труб (Као,1993; Negro et al.. 1987, Shapiro, 1987).
Новые возможности открывает АИГ-лазер (1,06 мкм), обладающий, как известно, большей по сравнению с СОг-лазером коагулирующей способностью. Вместе с тем теоретические и клинические аспекты применения АИГ-лазера (1,06 мкм) для создания сварных анастомозов на матке не изучены, остается открытым вопрос о глубине нарушений тканевой гемодинамики и жизнеспособности тканей в различных слоях и оболочках матки.
Цель работы. Определить в экспериментальных условия* оптимальные режимы АИГ-лазерного излучения для биологической "сварки" тканей матки и ее серозного покрова, г также выявить преимущества лазерной "сварки" тканей при операциях на матке по сравнению с традиционным хирургическим швом. Клинически обосновать применение АИГ-лазера для биологической "сварки" тканей матки и ее серозногс покрова в гинекологической практике.
Задачи исследования.
-
Экспериментально обосновать оптимальные параметры излучения АИГ-лазера, необходимые для "сварки" тканей матки и ее серозного покрова.
-
Изучить морфологические изменения в тканях матки при их лазерной "сварке", а также особенности течения
>епаративного процесса в области шва.
-
Изучить изменения микрошфкуляции в области іиологической "сварки" тканей матки и ее серозного покрова.
-
Провести сравнительное изучение герметичности іазерного "сварного" шва на матке в сопоставлении с радиционным хирургическим швом.
-
Апробировать в клинике эффективность применения ШГ-лазера для биологической "сварки" серозного покрова матки.
Научная новизна исследования.
1. Впервые использован АИГ-лазер (1,06 мкм) для
іесшовного соединения тканей матки и брюшины посредством
іффекта лазерной "сварки" в эксперименте.
2. Впервые создана экспериментальная модель лазерного
сварного" шва на матке. Обоснованы в эксперименте и
пробированы в клинике оптимальные параметры лазерного
влучення, необходимые для "сварки" тканей матки и ее
ерозного покрова (выходная мощность 6 Вт при плотности
гощности 270 Вт/см2 и плотности энергии 100 Дж/см2).
іспользуемьій при "сварке" АИГ-лазер "JLAMHH" позволяет
:одобрать оптимальные параметры лазерного излучения для
оздания "сварного" шва.
3. Изучены в экспериментальных исследованиях
юрфологические особенности регенерации тканей в области
азерного "сварного" шва на матке в сопоставлении с
радиционным хирургическим швом. Выявлены значительное
нижение экссудативной фазы раневого процесса и ранняя
ролиферативная активность клеток макрофагалыюго и
іибропластического рядов в области сварного шва, что, в целом,
жоряло репаративный процесс при лазерном шве. Изучение
янамики микроциркуляторных нарушений в стенке матки сразу
е после наложения лазерного "сварного" шва и в процессе
гпарации в области "сварки" в сопоставлении с традиционным
ірургическим швом, показало более быстрое восстановление
икроциркуляторного русла в области сварного шва по
эавнению с традиционным. Ремоделирование
эслеоперационного рубца "сварного" шва протекало в условиях
эстаточного кровоснабжения тканей, что благоприятно
:азывалось на процессе регенерации тканей и приводило к
полному восстановлению гистоструктуры матки на 21 сутки после операции. Доказана высокая герметичность лазерного "сварного" шва на матке по сравнению с традиционным хирургическим.
4. Впервые использована энергия АИГ-лазера при операции надвлагалищной ампутации матки на этапе перитонизации культи шейки. Оптимальными параметрами излучения АИГ-лазера (1,06 мкм), необходимыми для восстановления целостности брюшины явились выходная мощность 6 Вт при плотности мощности 270 Вт/см2.
Практическая значимость.
В ходе экспериментального исследования разработан приемлемый для клинического применения метод лазерного "сварного" шва на тканях матки, позволяющий резко ограничить количества швов или полностью отказаться от шовного материала в зависимости от вида операции. "Сварные" швы обладают хорошими функциональными качествами, большой скоростью репаративных процессов, надежной герметичностью. Применение лазерного "сварного" шва брюшины на этапе перитонизации при надвлагалищной ампутации матки позволило уменьшить число воспалительных послеоперационных осложнений, а также снизить выраженность образования спаек в брюшной полости.
Положения, выносимые на защиту.
-
С помощью АИГ-лазера возможно формирование лазерных "сварных" швов на тканях матки.
-
Репаративные процессы в области "сварного" шва проходят быстрее по сравнению с традиционным хирургическим швом.
-
Лазерные "сварные" швы обладают большей герметичностью в сопоставлении с традиционными хирургическими швами.
-
Применение лазерного "сварного" шва серозного покрова матки на этапе перитонизации при надвлагалищной ампутации матки позволяет улучшить исходы оперативных вмешательств.
Апробация. Результаты научных исследований доложены на международных конференциях и национальных конгрессах: "Новые достижения лазерной медицины", С.Петербург, 1993 г.; "Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии", Видное, 1994г.; "Актуальные вопросы морфологии"
Іваново-Франковск, 1994; "Биомедицинская оптика 94", Лилль Франция), 1994г.; "Клиническое и экспериментальное рименение новых лазерных технологий", Казань, 1995г. Опубликовано по теме диссертации 12 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из ведения, 3 глав, заключения, выводов, практических екомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена а 116 страницах машинописного текста и содержит 19 таблиц, 45 исунков- Указатель литературы содержит 232 отечественных и арубежных источника. Экспериментальный раздел исследования ыполнен на базе отдела медико-биологических исследований НЦ лазерной медицины МЗ и МП РФ ( руков. отдела д.м.н. рофессор В.И.Козлов). Клинические исследования выполнены а базе кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского эсударственного медицинского университета под руководством роф. Б.Г.Садыкова. Все разделы исследования осуществлялись ри непосредственном участии и руководстве к.м.н. Г.Ф.Фаткуллина, руководителя Центра физических методов гчения и лазерной гинекологии.
