Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Функция щитовидной железы во время беременности 12
1.2. Биологическая роль тиреоидных гормонов женщины во время беременности 14
1.3. Аутоиммунный тиреоидит и беременность 18
1.3.1. Этиология аутоиммунного тиреоидита 19
1.3.2. Патогенез аутоиммунного тиреоидита 21
1.3.3. Клинико-лабораторная характеристика аутоиммунного тиреоидита 24
1.3.4. Влияние аутоиммунного тиреоидита на репродуктивную и фетоплацентарную систему женщины 25
1.3.5. Иммунология беременности и её влияние на развитие и течение аутоиммунного тиреоидита 26
1.3.6. Развитие неонатального гипотиреоза у новорожденных от женщин с аутоиммунным тиреоидитом 28
1.3.7. Первичный гипотиреоз и беременность 30
1.3.8. Диагностический критерий аутоиммунного тиреоидита при беременности 31
1.3.9. Послеродовый тиреоидит 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика обследованных пациентов 37
2.2. Методы обследований 38
2.3. Объем проводимых исследований 41
2.4. Клиническая характеристика обследованных женщин 42
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 52
3.1 Результаты клинико-лабораторных исследований 52
3.2 Диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита у женщин группы риска по невынашиванию беременности 58
3.3 Исследование иммунного и тиреоидного статуса, выявление антител к волчаночному антикоагулянту и кардиолипину, определение стероидных гормонов в процессе гестации у женщин с аутоиммунным тиреодитом
3.4. Течение и исход беременности для матери и плода у обследованных женщин с аутоиммунным тиреоидитом 71
3.5. Предлагаемая этапность обследования и лечения пациенток с привычным невынашиванием беременности, обусловленным аутоиммунным тиреоидитом ...74
Глава 4. Заключение 79
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 97
- Биологическая роль тиреоидных гормонов женщины во время беременности
- Диагностический критерий аутоиммунного тиреоидита при беременности
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита у женщин группы риска по невынашиванию беременности
Введение к работе
Невынашивание беременности - одна из актуальных проблем современного акушерства (5, 17, 19, 38, 53, 106, 173), в патогенезе которой немалая роль принадлежит экстрагенитальным заболеваниям (5, 19, 53). Среди них ведущее место занимает патология щитовидной железы (5, 6, 8, 46, 48, 53, 106, 107, 169, 172, 180). Частота досрочного прерывания беременности при тиреоидной патологии по данным разных авторов колеблется от 25 до 50% (5, 6, 8, 48, 53, 59, 103). В то же время сама беременность, в определенных условиях, может явиться пусковым механизмом развития патологии щитовидной железы (107, 110, 114). В последние годы ухудшение экологической обстановки на территории России способствует прогрессированию тиреоидной патологии (11, 28), особенно аутоиммунных тиреопатий, наиболее распространенной среди которых является аутоиммунный тиреоидит (AT). AT наблюдается преимущественно у женщин (7, 42, 43, 61), нередко манифестируя и прогрессируя именно во время беременности в связи с усилением физиологической тиреоидной стимуляции (173). Первичный гипотиреоз матери, как исход AT, оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, развитие нервной системы плода и формирование интеллекта будущего ребенка (7, 11, 158, 211), что выдвигает эту проблему на одно из ведущих мест при изучении патогенетических механизмов невынашивания беременности. Коррекция функциональных нарушений щитовидной железы у женщин с аутоиммунным тиреоидитом, к сожалению, не всегда предотвращает развитие спонтанных выкидышей. И не смотря на обширность и значительное разнообразие научных исследований по влиянию AT на течение и исход беременности, многие стороны этой проблемы остаются еще недостаточно изученными (77, 106,107).
Так, до конца не ясна роль AT и дисфункциональных расстройств щитовидной железы в генезе невынашивания беременности. А иссле-
дований, направленных на изучение AT и тиреоидного статуса у женщин с невынашиванием беременности, в доступной литературе практически нет. Учитывая высокую частоту различной аутоиммунной патологии при невынашивании беременности, полиэтиологический характер данной патологии, несомненный интерес представляет изучение частоты сочетания аутоиммунного тиреоидита и других распространенных аутоиммунных состояний. Эти исследования помогут оценить роль AT в генезе развития спонтанного выкидыша. Изучение тиреоидного статуса у женщин с невынашиванием беременности и аутоиммунным тиреоидитом вне беременности и в определенные сроки гестации поможет разработать диагностические критерии и оптимальные методы сочетанной патогенетически обоснованной терапии во время подготовки к запланированной беременности и в процессе ее последующего течения. Ранняя диагностика и своевременное лечение патологических изменений тиреоидной функции у женщин с AT будут способствовать улучшению процесса вынашивания беременности, рождению физически и интеллектуально здорового ребенка и сохранению здоровья женщины.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать этапное ведение беременных с привычным невынашиванием, обусловленным аутоиммунным тиреоидитом.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие ЗАДАЧИ:
Определить частоту аутоиммунного тиреоидита (AT) у женщин с привычным невынашиванием беременности, наблюдаемых в Перинатальном центре.
Изучить особенности течение беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности и верифицированным диагнозом аутоиммунного тиреоидита.
Определить уровень гормонов у женщин с AT вне беременности на 5-7 и 22-24 дни цикла - ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, прогестерона, эстрадиола, кортизола, ДГЭС, во время беременности - хориони-
ческого гонадотропина, прогестерона, ДГЭС, пролактина, тестостерона, кортизола, 17-ОКС.
4. Провести клинико-лабораторные исследования для выявления
АФС, нарушений гемостаза, функционального состояния щитовидной
железы - определение тиреотропного гормона, свободных фракций
трийодтиронина (FT 3) и тироксина (FT4), антител к тиреоглобулину
(TgAb), антител тиреоидной пероксидазе (ТРОАЬ).
Изучить показатели иммунитета (СДЗ, СД4, СД8, СД22, интерле-кина-6) у беременных с привычным невынашиванием на фоне аутоиммунного тиреоидита.
Проанализировать исход беременности для матери и плода у пациенток, страдающих привычным невынашиванием на фоне AT с гипотиреозом при этапном ведении по предложенной методике.
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методику этапного ведения женщин с привычным невынашиванием, обусловленным аутоиммунным тиреоидитом, определить периодичность и кратность исследования тиреоидного статуса во время беременности, а также необходимость назначения патогенетической терапии в период гестации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
1. Впервые разработаны диагностические критерии, оптимальная
тактика ведения и методы сочетанной патогенетически обоснованной
терапии во время подготовки к запланированной беременности и в про
цессе гестации у женщин с привычным невынашиванием, обусловленным
аутоиммунным тиреодитом.
Впервые показано, что ранняя диагностика и своевременное лечение нарушений функции щитовидной железы, коррекция изменений в системе иммунитета у женщин с аутоиммунным тиреоидитом способствуют профилактике невынашивания беременности, пролонгируя ее до срока родов, и рождению здорового потомства.
Впервые доказано, что при наступлении беременности у женщин с гипотиреозом на фоне аутоиммунного тиреоидита заместительную гормональную терапию необходимо начинать с 5-6 недели беременности, что
позволяет снизить частоту осложнений беременности, пролонгировать ее до срока родов.
Научно-практическое значение работы:
на основании проведенного исследования выявлена роль аутоиммунного тиреоидита как маркера высокого риска по невынашиванию беременности;
разработаны диагностические критерии, определяющие периодичность и кратность исследования тиреоидного статуса у женщин группы риска по невынашиванию беременности вне и во время беременности;
обоснована необходимость включения в комплексное обследование женщин группы риска по невынашиванию беременности дополнительных методов исследования: скринингового определения в крови интер-лейкина-6, тиреотропного гормона и свободных фракций гормонов щитовидной железы, а также УЗИ-сканирования щитовидной железы и УЗД органов малого таза;
обоснована тактика ведения и принципы сочетанной патогенетически обоснованной терапии (гормонотерапии, иммунокоррегирующего лечения) во время беременности у пациенток группы риска невынашивания беременности с AT.
Результаты диссертационного исследования используются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанской медицинской академии, внедрены в работу отделения акушерской патологии беременности Перинатального центра КМЛДО, ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции с 1995 г.
Внедрение результатов исследований.
Результаты диссертационного исследования используются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанской медицинской академии, внедрены в работу отделения акушерской патологии беременности Перинатального центра КМЛДО.
Публикация материалов диссертации.
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологи ФПК и ППС
акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Кубанской государственной медицинской академии, научно-практической конференции "Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка" город Анапа - 17 октября 2003 года.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 14 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, методической части, глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 56 отечественных и 168 зарубежных источников.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
і. Аутоиммунный тиреоидит (AT) является маркером высокого риска по развитию невынашивания беременности (26,6%), первичного гипотиреоза, который оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, развитие плода.
Одним из факторов невынашивания беременности, обусловленным аутоиммунным тиреодитом, могут являться полифункциональные нарушения системы иммунитета, выявленные у 63,4% пациентов.
При развитии первичного гипотиреоза у женщин с AT при планировании беременности или во время беременности следует немедленно начинать заместительное гормональное лечение левотироксином натрия (L-тироксином) с мониторированием адекватности дозы не реже 1 раза в месяц.
Клинические проявления угрожающего самопроизвольного аборта у беременных с аутоиммунным тиреодитом необходимо купировать комплексной патогенетической терапией, включающей ХГЧ и гестагены.
Завершая вводную часть диссертации хочу выразить искреннюю благодарность своему научному руководителю - доктору медицинских наук профессору Олегу Казимировичу Федоровичу за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Благодарю коллектив кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМА, а также коллег из Краснодарского Краевого Перинатального центра за помощь в работе и обсуждение полученных результатов.
Биологическая роль тиреоидных гормонов женщины во время беременности
Тиреоидные гормоны играют важную роль в жизнедеятельности человека любого возраста. Особенно велика их роль в период внутриутробной и ранней постнатальной жизни. Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия. Наиболее важным из них в детском возрасте является анаболический эффект. В отличие от других анаболических гормонов, тиреоидные гормоны не только и даже не столько контролируют линейный рост, сколько регулируют процессы дифференцировки тканей. В период внутриутробной жизни под контролем тиреоидных гормонов осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают практически все органы и системы (28). Исключительное действие тиреоидные гормоны оказывают на формирование и созревание мозга. Никакие другие гормоны не дают подобного эффекта. На ранних этапах внутриутробной жизни под влиянием тиреоидных гормонов закладываются и формируются основные функции мозга. Сроки дифференцирования мозга четко ограничены во времени. Однако до сих пор не ясно, насколько важны тиреоидные гормоны для каждого в отдельности процесса формирования мозга (органогенез, рост и миграция нейронов, синаптогенез, миелинизация) (214). На ранних сроках беременности (до 12 недель) развитие плода полностью зависит от тиреоидных гормонов матери (81). Известно, что эмбриональные ткани человека уже на ранних стадиях развития содержат функционально активные рецепторы к трий-одтиронину и гормонам щитовидной железы (65). В экспериментах на животных доказано, что на данном этапе развития гормоны щитовидной железы регулируют синтез некоторых белков мозга, таких как нейрогра-нин (RC3), действующий в качестве субстрата «третьего мессенджера» в молекулярном каскаде белковой С-киназы во время развития синапсов и ремоделирования (167, 178). Кроме того, транскрипция В-12 гена, кодирующего белки, участвующие в метаболических процессах, прямо зависит от регуляции гормонами щитовидной железы (179). Итак, дефицит тиреоидных гормонов матери в 1 триместре беременности приводит к необратимым изменениям в неврологическом и моторном развитии ребенка (28, 180). Позже, начиная со 2 триместра внутриутробной жизни, плод развивается под влиянием тиреоидных гормонов матери и собственных гормонов (171, 212). Известно, что щитовидная железа плода приобретает способность концентрировать йод и синтезировать собственные гормоны к 12-ой неделе внутриутробной жизни, в это же время гипофиз плода начинает синтезировать ТТГ (214, 197). Развитие феталь-ной гипофизарно-щитовидной системы завершается к 12-14 неделям гес-тации, однако функция ее остается минимальной до 18-20 недель (214). Остальная тиреоидная продукция осуществляется путем захвата йода из материнского кровотока, а также за счет дейодинации материнских йод-тиронинов под влиянием плацентарной 5-дейодиназы III типа (145). Еще не так давно считалось, что плацента полностью непроницаема для ти-реоидных гормонов матери. Эта проблема остается до конца не изученной и на сегодняшний день. Так, до сих пор неизвестно, может ли плацента коррегировать недостаток поступления тиреоидных гормонов к плоду и как ведет себя плацентарная дейодиназа в условиях материнского гипотиреоза. Исследования в этом направлении продолжаются. Многие исследователи доказывают существование материнско-плодового транспорта тироксина (171, 212). Так, например, дети с агенезией щитовидной железы или тотальным дефектом органификации йода, неспособные синтезировать собственные гормоны, развиваются нормально, если женщине назначается дополнительная заместительная гормональная терапия тироксином при установлении диагноза (212). В настоящее время доказано, что часть материнского тироксина все же поступает к плоду (94, 147, 212, 213). Именно во 2 триместре формируются и достигают числа, необходимого для взрослого человека, нейроны церебральной коры и базальных ганглиев плода. На этом же этапе, при обязательном участии тиреоидных гормонов, дифференцируется улитка и формируется слух ребенка. Считают, что дефицит тиреоидных гормонов матери в эти сроки гестации является причиной появления многих неврологических симптомов у ребенка (169, 180). В 3 триместре беременности функция щитовидной железы плода достигает плато (197). Однако доказано, что именно в конце беременности тиреоидные гормоны матери наиболее свободно преодолевают фето-плацентарный барьер (145, 183, 217). Так, у недоношенных детей уровень FT4 при рождении снижается, в отличие от доношенных, причем снижение FT4 тем более выражено и продолжительно, чем глубже недоношенность (145, 183, 217). Такое снижение FT4 объясняется тем, что в 3 триместре продолжается дополнительный транспорт тиреоидных гормонов матери к плоду (145). Очень важно, что именно в конце беременности окончательно дифференцируется кора головного мозга, человек приобретает способность к абстрактному и ассоциативному мышлению. Недостаток тиреоидных гормонов матери в эти сроки гестации может привести к нарушению психического и интеллектуального развития ребенка.
Диагностический критерий аутоиммунного тиреоидита при беременности
Как было сказано выше, тиреоидные гормоны матери влияют на развитие нервной системы плода. Гипофункция щитовидной железы матери ведет к нарушению неврологического и психомоторного развития ребенка. Известно, что неадекватное лечение гипотиреоза у матери вызывает снижение интеллекта ребенка (158) и приводит к различным осложнениям беременности: анемии, гестозу, преждевременной отслойке плаценты, послеродовым кровотечениям и нарушению функции сердечнососудистой системы (7, 11,211).
Влияние тиреоидных гормонов матери на развитие плода в течение гестационного периода описано выше. Известно, что исходом AT практически всегда является первичный гипотиреоз, а беременность, являясь зобогенным фактором, усугубляет этот исход. Известно, что антител-позитивные эутиреоидные женщины являются группой риска по развитию гипотиреоза в течение гестации(114).
Glinoer et al. (109, 114) изучив эволюцию функции щитовидной железы в течение беременности у женщин с AT и эутиреоидной функцией в 1 триместре, доказали, что, не смотря на падение уровня антител (на 60% к моменту родов), приблизительно у половины женщин развивается субклинический, а у 30% - клинический гипотиреоз. Также, достаточно высокой является частота осложнений, связанных с беременностью, у данной группы женщин (выкидыши ранних сроков, преждевременные роды и др.).
Кроме того, развитие гипотиреоза во время беременности у женщин с AT может усугубляться недостатком йода в биосфере в связи с дополнительной избыточной стимуляцией щитовидной железы (107, ПО, 114, 173). Биохимически это определяется по повышению соотношения ТЗ/Т4, повышению сывороточного TG и незначительному повышению ТТГ (11,107,115).
Как известно, вне беременности специфическими тестами, позволяющими верифицировать AT, являются обнаружение диагностически значимых титров ATA (TgAb и ТРОАЬ) в крови больных, тонкоигольная пункционная биопсия и исследование функции щитовидной железы с радиоактивным йодом (16,24, 31).
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим микроскопическим исследованием ее цитограммы - одна из интегральных частей диагностической цитологии, в том числе при диагностике аутоиммунного тиреоидита. Методы, используемые для верификации AT (иммунологические, гормональные, биохимические, пальпация, УЗ-исследование, сцинтиграффия и др.) далеко не всегда позволяют уточнить характер патологических изменений в щитовидной железе. И только микроскопическое исследование пунктатов ЩЖ позволяет уточнить диагноз и принять адекватное решение о характере лечебных мер. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ относится к неинвазивным морфологическим диагностическим средствам, позволяющим практически со 100% долей вероятности поставить правильный диагноз (24, 31). Классический вариант аутоиммунного тиреоидита характеризуется обильным клеточным пунктатом практически без примеси коллоида, представленным лимфоидными элементами различной степени зрелости с примесью иммунобластов, плазматических клеток; фагоцитирующими гистиоцитами (макрофагами), в цитоплазме которых обнаруживаются остатки клеток, ядер и т.д.; единичными многоядерными гигантскими клетками типа клеток инородных тел; стро-мальными клетками или их ядрами; немногочисленными гистиоцитами и разнообразным, чаще небольшим, количеством тиреоци-тов, основную массу которых могут представлять клетки Ашкенази. Во всех случаях наблюдается преобладание лимфоидных элементов над эпителиальным компонентом (24).
Основным диагностическим критерием AT во время беременности является обнаружение высоких титров TgAb и ТРОАЬ в крови. Кроме того, УЗ-диагностика щитовидной железы позволяет выявить увеличение ее объема и диффузные изменения паренхимы. Исследование функции щитовидной железы с радиоактивным йодом во время беременности не проводится, крайне редко проводится и тонкоигольная пункционная биопсия (в основном проведение ее связано с обнаружением узлов в щитовидной железе).
Определение уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов помогают выявить функциональные нарушения щитовидной железы. По данным некоторых зарубежных авторов, на индивидуальном уровне прогрессия субклинического гипотиреоза во время беременности предсказывается на основании показателей сывороточного ТТГ и титра ТРОАЬ в 1 триместре. На практике известно, что TPOAb 2000 u/ml; ТТГ 2 mU/L являются показателями высокого риска развития субклинического гипотиреоза во время беременности (114, 173). Тактика ведения женщин с аутоиммунным тиреоидитом во время беременности.
К сожалению, до сих пор нет четко установленных правил по лечению AT у беременных женщин. Безусловно, возникновение гипотиреоза у этих пациенток требует немедленного назначения ЗГТ L-тироксином. ЗГТ у беременных и небеременных женщин качественно одинакова (14, 51, 113, 114). Также, считается оправданным назначение L-тироксина женщинам с избыточной стимуляцией щитовидной железы во время беременности (113, 114). Повышение концентрации тироксина в крови тормозит синтез и выброс ТТГ, тем самым препятствуя образованию зоба у женщин с AT (14, 50, 113, 114). Дополнительное назначение KI женщинам с тиреоидитом Хашимото в йодэндемичных регионах считается опасным (109).
Необходимость правильной оценки эндогенной продукции гормонов щитовидной железы для измененной в условиях беременности ти-реоидной функции является основополагающей у женщин с первичным гипотиреозом, особенно уже предшествующим и леченным до беременности (159, 198). Для обеспечения нормальной функции щитовидной железы необходимо быстро, в течение 1 триместра, увеличить ежедневную дозу L-тироксина, получаемого пациенткой до беременности. В настоящее время разработаны правила ЗГТ у женщин с гипотиреозом на фоне AT (113), основанные на результатах многочисленных исследований, посвященных этой проблеме (159, 198):
Клиническая характеристика обследованных женщин
Основную (I) группу составили 60 пациенток с привычным невынашиванием беременности и верифицированным диагнозом аутоиммунного тиреоидита. 40 пациенток данной группы находились в 1 триместре беременности, осложненной угрозой выкидыша, в сроки гестации от 5 до 8 недель беременности, и были выделены в 1-А подгруппу. В подгруппу І-Б вошли 20 пациенток вне беременности с диагнозом аутоиммунного тиреоидита и привычным невынашиванием в анамнезе. Группу сравнения составили 100 пациенток с привычным невынашиванием беременности не имеющих патологии щитовидной железы на момент обследования, из них 60 пациенток находились в 1 триместре беременности, осложненной угрозой выкидыша, в сроки гестации от 5 до 8 недель беременности, и были выделены в П-А подгруппу. 40 пациенток вне беременности, с привычным невынашиванием в анамнезе, составили П-Б подгруппу. Обследование женщин этих групп было проведено для уточнения роли аутоиммунного тиреоидита в патогенезе невынашивания беременности. Контрольную, III группу, составили 40 пациенток в 1 триместре беременности, с физиологическим течением геста-ционного процесса, неотягощенным акушерско-гинекологическим и само-тическим анамнезом.
Средний возраст женщин в 1-А подгруппе составил 30,2±5,8лет, в І-Б подгруппе - 30,4±4,6лет. Во П-А подгруппе - 26,17±7,7 и во П-Б подгруппе -30,5+5,4. В группе контроля средний возраст обследованных женщин составил 25,4±5,3. Как видно из таблицы, 60% женщин подгруппы 1-А было старше 30 лет, т.е. в том возрастном периоде, когда наиболее часто возникает манифестация аутоиммунного тиреоидита. Во П-А подгруппе 75% женщин находились в более молодом возрасте от 20 до 30 лет. Половину пациенток І-Б и П-Б подгрупп составили женщины старше 30 лет. Особый интерес представили результаты изучения наследственности по отягощению ее заболеваниями щитовидной железы. Так, у 12 (30%) женщин 1-А подгруппы близкие родственники имели первичный гипотиреоз, диффузнотоксический зоб. Во П-А подгруппе только у одной (1,6%) женщины мать имела аутоиммунный тиреоидит и первичный гипотиреоз. У женщин І-Б и П-Б подгрупп отягощения наследственности заболеваниями щитовидной железы не было выявлено. При анализе острой инфекционной заболеваемости было выявлено различие между подгруппами обследованных женщин. Так в 1-А подгруппе высокий инфекционный индекс (более 3-х) наблюдался у 25 из 40 (62,5%) женщин, а во П-А подгруппе лишь у 22 из 100 (22%). В І-Б подгруппе высокий инфекционный индекс также наблюдался чаще, чем у женщин И-Б подгруппы (60% и39,5%). Практически у всех наблюдаемых женщин были отмечены сопутствующие экстрагенитальные заболевания, одинаково часто встречающиеся у женщин I и II групп (таблица 3).
Из представленных в таблице данных следует, что спектр сома-тических заболеваний в исследуемых группах разнообразен. Частота респираторно-вирусных инфекций была достаточно высокой в I и II группах обследования, однако достоверно выше в І-Б подгруппе, где составила 40%. Столь высокая частота вирусных инфекций может свидетельствовать о возможных нарушениях в системе защитных механизмов у пациенток группы риска невынашивания беременности. Хронический тонзиллит наблюдался у 40% женщин 1-А подгруппы и у 30 % женщин І-Б подгруппы. Высокая частота хронического тонзиллита в данной группе пациентов может косвенно подтверждать его влияние на индукцию иммунопатологического процесса в щитовидной железе и указывать на возможность нарушений в системе иммунитета у данной группы женщин. Частота отягощенного аллергологического анамнеза зарегистрирована достаточно высокой у пациенток 1-А и І-Б подгрупп (35% и 40% соответственно), что указывает на возможные дефекты в системе иммунитета у женщин с аутоиммунным тиреоидитом. Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы в обеих группах представлена преимущественно вегето-сосудистой дистонией по гипо- и гипертоническому типу. В I группе по сравнению со II группой эта патология встречалась в два раза чаще, что связано с влиянием тиреопа-тии на сердечно-сосудистую систему.
Хронические заболевания органов дыхания (хронические бронхиты, перенесенные ранее пневмонии, бронхиальная астма), мочевыде-лительной системы (хронический пиелонефрит в стадии стойкой ремиссии, мочекаменная болезнь); желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, дискенезия желчевыводящих путей, холецистит) достоверно не отличались у женщин обеих групп. Частота заболеваний желудочно-кишечного тракта была несколько выше у женщин I группы по сравнению со II группой.
Таким образом, у женщин основной группы в анамнезе выявлена значительная частота хронических и острых бактериально-вирусных инфекций, а также высокая частота аллергических реакций, что косвенно подтверждает нарушения в системе иммунитета у данной группы женщин. Пациенты III группы были практически здоровы.
Диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита у женщин группы риска по невынашиванию беременности
Как следует из представленных в таблице 13 данных, гормональные показатели беременных подгруппы 1-А в 7-8 недель гестации достоверно отличались от аналогичных показателей в контрольной группе. Высокий уровень ТТГ был выявлен у 24 (60%) женщин и составил в среднем 5,9 ±0,14 мкМЕ/мл, т.е. более чем в 2 раза превысил аналогичный показатель женщин контрольной группы (р 0,001). Клинические симптомы гипотиреоза (сухость кожных покровов, ломкость ногтей, брадикардия, запоры и др.) имели 17 женщин данной подгруппы, что соответствовало уровням тиреоидных гормонов у них: FT4 был ниже 10,8 пмоль/л, a FT3 - на нижней границе нормы. У 7 женщин подгруппы А тиреоидные гормоны были в пределах нормы. У этих женщин было диагностировано субклиническое течение гипотиреоза. У 2 беременных тиреоидный статус соответствовал транзи-торному гипертиреозу беременных. У них отмечался низкий уровень ТТГ (0,01 мкМЕ/мл), FT4 был на верхней границе нормы и составил 12,1 пмоль/л, FT3 - 4,8 пмоль/л (норма- 4,4-9,3 пмоль/л). Клинически женщины отмечали тревогу, раздражительность, тахикардию и тремор рук.
У 14 беременных в течение всей беременности диагностировано состояние эутиреоза. Всем беременным подгруппы 1-А до беременности была назначена заместительная гормональная терапия левотироксином (L-Тироксин ) по индивидуально подобранной схеме. 17 женщинам подгруппы 1-А доза левотироксином ( L-Тироксин ) была увеличена вдвое, а остальным 7-м беременным - на 50% от получаемой до беременности дозы препарата. Беременным с транзиторным гипертирео-зом были назначены обзидан 40мг/сутки и седативная терапия.
Контроль тиреотропного гормона и свободного тироксина проводили в 11-12 недель гестации. Как видно из данных таблицы 13, средний уровень ТТГ в 11-12 недель беременности в подгруппе 1-А составил 3,2±0,16 мкМЕ/мл и был выше, чем в контрольной группе женщин. Средний уровень FT4- 12,3±0,11 пмоль/л и достоверно не отличался от среднего показателя в контрольной группе (р 0,05). Только у двух беременных подгруппы 1-А уровень ТТГ был 4,4 мкМЕ/мл, a FT4, FT3 -в пределах нормы.
Таким образом, контроль ТТГ и FT4 в 11-12 недель беременности у женщин с аутоиммунным тиреоидитом мы считаем обязательным, патогенетически обоснованным, в связи со снижением стимуляции щитовидной железы хорионическим гонадотропином к этим срокам гестации и появлением более точной картины тиреоидного статуса к концу 1 триместра беременности. К 20-й неделе гестации у женщин 1-А подгруппы наметилась стойкая тенденция к развитию гипотиреоза. Так средний уровень ТТГ у них составил 4,4±0,06 мкМЕ/мл, т.е. был достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,01). Средние уровни FT4 и FT3 были несколько ниже аналогичных показателей в контрольной группе и составили соответственно 11,6±0,06 пмоль/мл и 4,4±0,06 мкМЕ/мл. 28-и беременным в адекватной индивидуальной дозе был увеличен левоти-роксин (L-Тироксин) в указанном сроке беременности.
В третьем триместре беременности (28 недель гестации), как следует из таблицы 13, средние уровни ТТГ, FT4 и FT3 в подгруппе 1-А достоверно не отличались от аналогичных показателей в группе контроля (р 0,05). И только у 2-х беременных подгруппы 1-А, с многоплодной беременностью (двойня), уровень ТТГ был выше нормы, a FT4 и FT3 приближались к нижней границе нормы, что потребовало увеличения дозы левотироксина (L-Тироксин) в Ш-м триместре беременности. Средний уровень ТТГ женщин подгруппы П-А (на фоне ЗГТ) в 7-8 недель гестации составил 3,8 ±0,03 мкМЕ/мл, т.е. был несколько выше, чем в группе контроля (2,9±0,2), только у 3-х он превышал 4,0 мкМЕ/мл. , и ни у одной из них не выходил за рамки нормативных показателей. Во И-А подгруппе женщин уровни тиреоидных гормонов в 7-8 недель гестации не отличались от соответствующих показателей контрольной группы. В подгруппе П-А средний уровень ТТГ в 11-12 недель гестации составил 3,28±0,1 мкМЕ/мл и также был выше, чем в контрольной группе. Средние уровни свободных Т4-17,1 ±0,4 пмоль/л и ТЗ - 7,4 ±0,16 пмоль/л достоверно не отличались от аналогичных показателей в контрольной группе (р 0,05). Средний уровень ТТГ в 20 недель у женщин П-А подгруппы составил 2,9±0,12 мкМЕ/мл и был несколько выше от среднего показателя в группе контроля. Уровни FT4 -14;7±0,15 пмоль/мл и FT3 - 6,7 ±0,9 пмоль/л достоверно не отличались от показателей контрольной группы (р 0,05). Только у трех беременных данной группы уровни ТТГ (4,3±1,2 мкМЕ/мл), FT4 (11,5±2,1 пмоль/мл) и FT3 - 4,1 ±1,7 пмоль/л соответст 69 вовали гипотиреоидным, что потребовало назначения левотироксина (L-Тироксин) в индивидуально подобранных дозах. В 28 недель беременности показатели тиреоидного статуса в подгруппе И-А достоверно не отличались от группы контроля. При назначении заместительной гормональной терапии левотироксина (L-Тироксин), а также в случае коррекции дозы препарата, контроль тиреоидных гормонов проводили не реже 1 раза в месяц. Несмотря на строгий контроль тиреоидных гормонов, как видно из таблицы 13., у женщин подгруппы 1-А в 20 недель беременности средний уровень ТТГ также был выше, чем в контрольной группе. У 2 женщин (обе имели многоплодные беременности) уровень ТТГ был выше нормы, a FT4 приближался к нижней границе нормы, что потребовало увеличения дозы ранее назначенного левотироксина (L-Тироксин). Анализируя показатели титров TgAb, ТРОАЬ у беременных 1-А подгруппы в динамике течения беременности на фоне проводимой заместительной гормональной терапии левотироксина (L- тироксин) мы отметили снижение их в среднем на 48,5 % к родам. Что представлено на рисунке № 6.