Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Кесарево сечение в современном акушерстве. Статистика. Проблемы. Перспективы (обзор литературы) 18
Глава II. Клиническая характеристика женщин, родоразрешенных абдоминально при полном раскрытии маточного зева 33
Глава III. Оценка течения беременности, родов и их исходов у женщин изучаемой когорты с позиции перинатального риска 44
3.1 Факторы перинатального риска в динамике беременности 44
3.2 Факторы перинатального риска в родах 50
3.3 Осложнения в раннем неонатальном периоде и их зависимость от факторов и степени перинатального риска 52
Глава IV. Оценка возможности использования рутинных методов оценки состояния плода в первом периоде родов и технологии подсчета интранатального прироста суммы баллов перинатального риска для предотвращения выполнения кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева 61
Глава V. Научное обоснование алгоритма предотвращения выполнения кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева 65
Глава VI. Обсуждение результатов 71
Заключение 82
Выводы 82
Практические рекомендации 85
Список сокращений 87
Список литературы 88
Приложения 106
- Кесарево сечение в современном акушерстве. Статистика. Проблемы. Перспективы (обзор литературы)
- Факторы перинатального риска в динамике беременности
- Осложнения в раннем неонатальном периоде и их зависимость от факторов и степени перинатального риска
- Научное обоснование алгоритма предотвращения выполнения кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева
Кесарево сечение в современном акушерстве. Статистика. Проблемы. Перспективы (обзор литературы)
КС — одна из «…самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии она прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения». Подсчитано, что «…каждую минуту в мире выполняют 50 КС, что составляет 72 000 в сутки и 26 млн в год. По частоте выполнения КС превосходит все прочие полостные операции, включая аппендэктомию и грыжесечение, вместе взятые» [80].
К середине прошлого десятилетия частота КС в США «…стабилизировалась на уровне 22%, в Шотландии — 16%, в Англии — 14%, при этом показатель ПС снизился в 1,5–2 раза, составив в среднем 8–9. Частота КС в Испании в начале второй декады текущего столетия составляла 21%, в Мексике — 22%, на Кубе — 34%, в Бразилии — 35%. В частных клиниках этот показатель был выше» [95, 119, 120, 128, 132].
На сегодняшний момент частота КС в среднем составляет 26% и в разных странах колеблется от 5 до 50%. По данным литературы, «…частота КС колеблется в пределах 10–20% (в Канаде — 18,7%, во Франции — 20%), 34,5–49,7% (в Китае — 46%, в Индии, Бразилии — выше 40%, в Латинской Америке — 35%)» [133, 136], а «…в отдельных клиниках этот показатель достигает 62,3%» [95, 149].
По данным Росстата (2017), в РФ в 2016 г. частота оперативного род оразреш ения составила 28,0%, в то время как «… в 1995 г. э то т п о к а з а те л ь находился на уровне 10,1% всех завершенных беременностей [87]. Это означает, что прирост частоты оперативного вмешательства до 2014 г. составлял порядка 1% в год» [57, 61]. За последние 15 лет частота КС практически удвоилась, при этом также вдвое снизилась ПС (с 16 до 7,1). Налицо сильная взаимосвязь, обратная зависимость этих двух показателей, неоднократно подчеркнутая многими исследователями [66, 86, 99].
В 2014 г. Российским обществом акушеров-гинекологов были разработаны клинические рекомендации (протокол) «Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», где «…перечислены наиболее распространенные показания к КС в современном акушерстве» [93]. Целесообразность расширения показаний к КС «…аргументируется тремя задачами: снижением ПС, уменьшением показателей детского, а, по мнению некоторых акушеров, – и материнского травматизма. Последний аргумент недостаточно убедителен, так как рассматривая КС как бережный метод родоразрешения для плода, нужно отдавать себе отчет в том, что для матери он, безусловно, агрессивен» [26, 56, 73, 93, 166].
Несмотря на все достижения современной медицины, риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении «…возрастает в 10–26 раз. При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых – 4,2%» [65, 88, 108]. На основании анализа более 30 тыс. операций, из которых 79,4% составили повторные, отечественные авторы показали, что «…среди осложнений, помимо предлежания и/или врастания плаценты, наблюдаются разрыв матки, повреждения мочевого пузыря, мочеточника или кишечника, тяжелая анемия, осложнения после наркоза, расхождение краев раны, гематомы, тромбоэмболия, послеоперационная лихорадка, длительное пребывание в стационаре, тяжелые спаечные процессы, смерть матери» [42, 43]. По данным целого ряда исследований, «…увеличение частоты КС повышает материнскую заболеваемость в ближайшие сроки после операции, не всегда устраняет заболевания плода и у большой доли пациенток становится основанием для повторной операции» [3, 8, 11, 19, 39, 49].
По мнению большинства авторов, рост частоты КС прежде всего связан с перинатальной направленностью современного акушерства, зачастую чрезмерной. Один из настоящих критериев эффективности КС — показатель ПС, однако он один не способен удерживать увлеченность врачей оперативным родоразрешением в разумных пределах. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и соавт. (2007) еще десять лет назад констатировали, что «…снижение ПС происходит при частоте КС 13–14% всех родов в популяции» [25]. Это было подтверждено и более поздними исследованиями [122]. Реальный вклад оперативного родоразрешения в снижение ПС «…не превышает 30%» [33, 163]. Дальнейшее повышение частоты абдоминального родоразрешения «…не приводит к значительным изменениям показателей перинатальной заболеваемости и ПС», о чем свидетельствуют данные целого ряда исследований» [129, 131, 144].
Ряд исследователей полагает, что «…увеличение частоты абдоминальных родоразрешений выше 15–17% сопровождается повышением риска осложнений», оставляя неизменной показатель ПС и не приводя к значительным изменениям уровня неонатальной заболеваемости» [10, 38, 64, 75, 84, 98, 138, 151, 155, 162]). По мнению Ербактанова Т.А. и соавт. (2012), «…оптимальная частота КС в неспециализированных акушерских стационарах колеблется на уровне 16–18%» [21]. ВОЗ, основываясь на принципах доказательной медицины, также рекомендует «…придерживаться частоты КС в пределах 5–15%». Однако снижение ПС, несомненно, нельзя объяснить только увеличением частоты абдоминальных родоразрешений, поскольку «...данный показатель зависит от многих факторов» [75]. Аналогичные взгляды имеют и многие зарубежные авторы [122, 135, 141, 152]. Более того, в 2013 г. Национальный центр перинатальной эпидемиологии Ирландии опубликовал данные, свидетельствующие о наличии взаимосвязи КС и мертворождения: «…КС по сравнению с вагинальными родами может увеличить его риск на 23%» [123]. Однако есть мнение, что «…родоразрешение путем КС предпочтительнее, чем длительные роды со стимуляцией родовой деятельности, поскольку при этом снижаются уровень ПС и частота неврологических нарушений у новорожденных» [12, 27, 54].
Анализ перинатальной заболеваемости и «…возможности ее снижения путем коррекции показаний к КС на основе 2989 историй родов позволил выявить имеющиеся резервы в снижении данного показателя. Конечно, минимизация показателя ПС до нуля, к сожалению, видится маловероятной» [35].
Преобладание антенатальной смертности в структуре перинатальных потерь свидетельствует об отработанных оптимальных методах родоразрешения беременных, входящих в группу высокого риска. «…Наиболее частые причины ПС – асфиксия, в особенности при досрочном родоразрешении, наследственные заболевания и гемолитическая болезнь новорожденных. Новорожденные, погибшие от гемолитической болезни, рождаются от матерей, которым после завершения предыдущих беременностей не был введен антирезусный иммуноглобулин» [29, 32, 64, 75, 139].
Многие авторы отмечают, что, «…увлекшись оперативным родоразрешением в борьбе за перинатальные показатели, на протяжении последних десятилетий КС на практике используют как в самых сложных, так и в типичных акушерских ситуациях. Естественным родам все чаще предпочитают абдоминальное родоразрешение, мотивируя его интересами плода». Согласно экспертным оценкам, «…25% пациенток вместо произведенного им КС должны были быть родоразрешены через естественные родовые пути, а 15% самопроизвольных родов следовало бы предотвратить, выполнив абдоминальное родоразрешение» [66, 77, 130, 137, 147, 165]. Этому способствует формирование в современном акушерстве четких тенденций увеличения среднего возраста беременных, роста доли лиц с ЭГЗ и частоты осложнений беременности, а также его выраженная перинатальная направленность [2, 5, 9, 58, 143, 154, 156].
По мнению многих исследователей, именно доминирование «концепции перинатального акушерства» в родовспомогательных учреждениях вызвало в последние годы подъем показателя КС, производимого по относительным показаниям: первые роды старше 30 лет [97, 140, 152]. тазовые предлежания [46], тяжелые формы преэклампсии [127], недонашивание или перенашивание беременности [45, 68, 102, 161], ПН [20, 22, 62, 74], отягощенный акушерско-гинекологический анамнез [117, 126], наличие рубца на матке после КС [48, 51, 59, 60, 145, 148]. По данным Курцера М.А. (2013), «…среди женщин, родоразрешенных путем КС, 32,7% были старше 35 лет, 45% были первородящими, 3,6% имели многоплодную беременность, а 7,9% – рожали после экстракорпорального оплодотворения» [41]. Следует подчеркнуть, что 57,4% из них были прооперированы как раз в экстренном порядке [41].
Как отмечают Стрижаков А.Н. и соавт. (2015), Тамаркин М.Б. (2012), «в условиях низкой рождаемости нетрудно обосновать показания к первому КС в интересах плода» [100, 101]. Однако «…бесконечное расширение показаний к абдоминальному родоразрешению» не улучшает репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста. По данным Минздрава РФ, в России в 2014г. при частоте КС 26,7% материнская смертность составляла 10,8 женщин на 100 000 новорожденных, в 2016г. эти показатели соответственно составили 28,0% и 10,0 [24, 75, 86, 106]).
Акушеры-гинекологи во всем мире все чаще «…отмечают не вполне отрадное явление: КС как метод родоразрешения перешло из статуса необходимого вмешательства в инструмент перестраховки и даже удовлетворения пожеланий женщины» [158]. Akintayo A.A. et al., 2013 показал, что «…6,4% беременных, не имея медицинских показаний к абдоминальному родоразрешению путем КС, высказывались за операцию по желанию» [124]. В Китае «…темпы распространенности КС за 13 лет выросли с 13,1% (показатель 1995 г.) до 50,4%; частота КС по желанию женщины увеличилась с 0,6% в 1995 г. до 12,9% в 2008 г., а частота повторного КС закономерно достигла 97,5%» [157].
Польские авторы свидетельствуют, что «…частота КС в Польше в 2010 г. составила 30,1% против 29,2% в 2000 г., при преждевременных родах — соответственно 25,4% против 11,9%. Наиболее частым показанием для оперативного родоразрешения в 2010 г. явилось отсутствие согласия пациентки на роды per vias naturales (27,3% в 2010 г. против 17,9% в 2000 г., р 0,01). Также отмечался достоверный рост неакушерских показаний (14,1% против 9,4% соответственно)» [141].
Факторы перинатального риска в динамике беременности
Проведенный анализ показал, что в целом в структуре факторов перинатального риска в изучаемой когорте лидируют осложнения беременности (52,3%) и акушерско-гинекологический анамнез (22,4%). Доля ЭГЗ матери составляет 18,4%, социально-биологических факторов – 6,9%.
Как видно на диаграмме (Рисунок 6), с момента первой явки вплоть до окончания беременности доля социально-биологических факторов постепенно снижается, но до второго триместра остается относительно стабильной (p 0,01). Достоверные различия с первой явкой формируются лишь к концу беременности (p 0,05).
В ходе исследования установлено, что удельный вес факторов акушерско-гинекологического анамнеза статистически значимо уменьшается уже в первом триместре (p 0,01) и до конца беременности значимо не меняется (p 0,05). При этом в сравнении с первой явкой он уменьшается в 3,6 раза (p 0,001). Вклад ЭГЗ матери в формирование степени перинатального риска в динамике пропорционален доле социально-биологических факторов. Он остается стабильным вплоть до окончания второго триместра и, в сравнении с первой явкой, достоверно уменьшается только к концу беременности (p 0,05). Вместе с тем к моменту предстоящих родов закономерно возрастает удельный вес осложнений беременности, пятую часть которых составляют факторы оценки состояния плода.
В Таблицах 14–19 представлены сведения об основных факторах перинатального риска, имевших место к началу беременности. Проведенный анализ показал, что в исследуемой группе женщин в возрасте 20–39 лет было 90,3%, то есть риск, обусловленный возрастом, имела каждая десятая (Таблица 14).
Как видно из представленных данных, наиболее часто у рожениц, прооперированных при полном раскрытии маточного зева, встречались такие социально-биологические факторы риска, как возраст отца 40 лет и более и превышение массы тела на 25% выше нормы.
В Таблице 15 дана оценка факторов риска, выявленных при первой явке и отражающих акушерско-гинекологический анамнез обследованных женщин.
Наиболее весомыми из них были внутриматочные вмешательства, опухоли матки и яичников и наличие в анамнезе прерывания беременности.
В Таблице 16 представлены анамнестические данные, отражающие наличие ЭГЗ у женщин изучаемой когорты, выявленные при первой явке.
Таким образом, из всей совокупности факторов перинатального риска, характеризующих социально-биологические особенности беременных, их акушерско-гинекологический анамнез, наличие экстрагенитальных заболеваний, наиболее весомый вклад вносили отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и ЭГЗ.
В Таблице 17 представлены данные, которые отражают частоту осложнений беременности, выявленных в первом триместре. Сумма баллов перинатального риска за счет осложнений в первом триместре на одну женщину добавила 3 балла.
В Таблице 18 представлены данные о факторах перинатального риска, учитывающих осложнения беременности во втором триместре. Основными факторами, определяющими степень перинатального риска в этот период, служили угроза прерывания, которая встречалась одинаково часто в первом и втором триместрах (у каждой четвертой), и анемия, частота которой в сравнении с первым триместром удвоилась (p 0,1).
Перинатальный риск за счет осложнений во втором триместре из расчета на одну женщину увеличился суммарно на 2,3 балла.
Факторы осложнений беременности, определяющие степень перинатального риска в третьем триместре, представлены в Таблице 19.
К концу беременности за счет акушерских осложнений, зафиксированных в третьем триместре беременности (умеренная преэклампсия, анемия, многоводие, маловодие, крупный плод, ПН, задержка роста плода, тазовое предлежание), количество баллов факторов перинатального риска за III триместр в расчете на одну женщину составило 10,5.
При изучении всей совокупности факторов пренатального риска, характеризующих социально-биологические особенности беременных, акушерско-гинекологический анамнез, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, течение периода гестации, наиболее неблагоприятными оказались именно осложнения беременности, закономерно предопределенные вторыми по весомости факторами персонального акушерско-гинекологического анамнеза.
Как видно из данных, представленных на диаграмме (Рисунок 7), при первой явке все беременные исследуемой группы относились к группе низкого перинатального риска – средняя сумма баллов составила 10,3±2,7 балла.
Сумма баллов, отражающих осложнения беременности, возрастала с каждым триместром (в третьем триместре выявлен выраженный прирост суммы баллов факторов риска и увеличение ее по сравнению с первым триместром в 2 раза). Проведенный анализ показал, что в I триместре средняя сумма баллов перинатального риска в изучаемой когорте увеличилась на 4,2 балла (14,5±6,3 балла; +59,2%), во II триместре — на 11,1 баллов (21,4±3,1 балла; +107,8%). Таким образом, к концу беременности все женщины, родоразрешенные впоследствии путем КС при полном раскрытии маточного зева, вошли в группу среднего перинатального риска. Среднее значение суммы баллов у беременных с исходно низким перинатальным риском составило 19,9±1,6, у беременных с исходно средним перинатальным риском - 23,2±1,4. Это можно объяснить прогрессированием и присоединением акушерских и перинатальных осложнений, ассоциированных с плацентарными нарушениями, и их запоздалой диагностикой.
Осложнения в раннем неонатальном периоде и их зависимость от факторов и степени перинатального риска
Основным критерием оценки влияния факторов перинатального риска является исход родов для новорожденных, что подтверждается полученной в ходе исследования сильной корреляционной взаимосвязью между интранатальными факторами и заболеваемостью новорожденных в период пребывания в родильном доме (r=0,89, p 0,01). В ходе анализа влияния интранатальных факторов на течение раннего неонатального периода, рассматриваемого как исход КС, произведенного при полном раскрытии маточного зева, при сравнении данных новорожденных, имевших и не имевших неонатальные осложнения (Рисунок 11) было установлено, что у детей матерей, родоразрешенных в плановом порядке, осложненное течение неонатального периода наблюдалось реже (p 0,05).
Неонатальные осложнения у новорожденных матерей сравниваемых групп представлены в Таблице 21.
Как видно из данных, представленных в Таблице 21, среди неонатальных осложнений, ассоциированных с исходом КС, выполненного при полном раскрытии маточного зева, преобладали кефалогематома (р 0,001), гипоксически-ишемические поражения (р 0,1) и аспирация околоплодными водами (р 0,05), в то время как при плановом КС (р 0,05) – гипоксически-ишемические поражения и асфиксия. При этом тяжесть выявленных осложнений, оцененная в условных баллах по аналогии с ИНО (Таблица 22), в исследуемой группе была на порядок выше – доля осложнений, получивших по своей тяжести оценку два балла, составила 18,1% (в группе сравнения – 2,2%, р 0,05).
Проведенный анализ показал, что наиболее частыми осложнениями, развитие которых повлекло за собой необходимость оказания новорожденным экстренной помощи, были гипоксически-ишемические поражения, аспирация околоплодными водами, асфиксия, а также клинические проявления ВУИ. В исследуемой группе 18,2% детей, имевших неонатальные осложнения (n=22, группа сравнения – n=5), потребовался режим кювеза (группа сравнения – 40,0%, р 0,1), а 81,8% (группа сравнения – 60,0%, р 0,1) находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Из 22 детей 18 потребовались инфузионная и/или антибактериальная терапия и перевод на второй этап выхаживания 81,8% для всех трех параметров), при этом по частоте необходимости антибактериальной терапии различия с группой сравнения оказалось статистически значимым (20,0%, р 0,01).
Как видно из данных, представленных в Таблице 23, в целом в сравниваемых группах детям матерей, подвергшихся КС при полном раскрытии маточного зева, значимо чаще требовались ИВЛ, инфузионная терапия и антибактериальная терапия, а так же перевод на второй этап выхаживания.
С учетом полученных данных представляют интерес результаты анализа зависимости частоты развития неонатальных осложнений от наличия факторов перинатального риска у матерей. Из представленных в Таблице 24 данных следует, что значимыми (р 0,05–0,001) пренатальными факторами, повышающими риск неонатальных осложнений, оказались курение, рост и масса тела матери, раннее начало половой жизни и паритет, аборты в анамнезе, привычное невынашивание и хронические воспалительные заболевания гениталий, варикозная болезнь, заболевания почек, протекавшие с обострением во время беременности, сердечно В ходе исследования установлено, что среднее значение суммы баллов пренатальных факторов риска в группе новорожденных, имевших неонатальные осложнения, соответствовало высокой степени перинатального риска, а в группе без таковых – низкой степени (Рисунок 12).
Рассматривая наличие неонатальных осложнений как оценку исхода КС в изучаемой когорте, подтверждена прямая зависимость их развития от суммы баллов пренатальных факторов риска к концу беременности (r=0,87, p 0,01).
Проведенный анализ показал, что ведущее место среди интранатальных факторов, определяющих риск неонатальных осложнений, принадлежит аномалиям родовой деятельности, которые практически во всех наблюдениях развивались на фоне несвоевременного излития околоплодных вод (Таблица 25).
Учитывая, что несвоевременное излитие околоплодных вод является клиническим маркером риска синдрома хорионамниотической инфекции, становится понятной значимо большая частота инфекций у новорожденных в группе матерей изучаемой когорты, выявленная на предыдущем этапе исследования. Раннее излитие околоплодных вод в группе детей, имевших неонатальные осложнения регистрируется в 2,3 раза чаще, нежели в группе новорожденных без таковых (Таблица 25), вторичная слабость родовой деятельности – в 5,1 раза чаще, дискоординированная родовая деятельность – в 10,2 раза чаще, а мекониальная окраска амниотических вод – клинический маркер гипоксии плода, – в свою очередь, наблюдается в 4,5 раза чаще.
Как видно из данных, представленных в Таблице 25, в итоге общая сумма баллов анамнестических факторов и факторов беременности в пересчете на одну родильницу, у которой дети имели неонатальные осложнения, в сравнении с аналогичным показателем из группы без осложнений, оказалась в 2,6 раза больше, сумма баллов интранатальных факторов – в 3 раза больше, а показатель интранатального прироста оказался выше в 1,2 раза. При этом установлено, что интранатальный прирост имеет прямую связь с исходами КС, произведенного при полном раскрытии маточного зева (r=0,9, р 0,01).
Таким образом, недостаточное внимание к подсчету ИП факторов риска, в рамках реализации современных принципов стратегии риска, создает предпосылки к ухудшению исходов родов как для матери (гипотонические кровотечения при запоздалом абдоминальном родоразрешении), так и для новорожденного (гипоксически-ишемические поражения, аспирация околоплодными водами, острая гипоксия плода и асфиксия новорожденного). Развившиеся неонатальные у них неонатальные осложнения протекают более тяжело (р 0,05) и в сравнении с детьми матерей, прооперированных планово, чаще (25,0%, р 0,05) требуют перевода на ИВЛ, применения инфузионной и антибактериальной терапии, а также перевода на второй этап выхаживания.
Научное обоснование алгоритма предотвращения выполнения кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева
Согласно постулатам стратегии риска в акушерстве, алгоритм мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов, должен включать фиксированную оценку степени индивидуального перинатального риска при первой явке, в 28–32 недели беременности в конце беременности и в родах.
Проведенный в ходе исследования анализ показал, что алгоритм предотвращения запоздалого выполнения КС по экстренным показаним при полном раскрытии маточного зева должен быть ориентирован на выделение групп риска по развитию осложнений беременности, которые закономерно формируются у женщин, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, ЭГЗ и значимые для перинатальных исходов социально-биологические факторы.
Основными маркерами возможного перинатального неблагополучия, определяющими степень перинатального риска в период гестации, служат угроза прерывания, которая встречается в изучаемой когорте одинаково часто в первом и втором триместрах (у каждой четвертой), и анемия, частота которой в сравнении с первым триместром удваивается (p 0,1). Существенный вклад в формирование инфекционного риска уже во втором триместре могут вносить острые инфекции и обострение хронических очагов инфекции. Сумма баллов, отражающих осложнения беременности, возрастает с каждым триместром (в третьем триместре имеет выраженный прирост суммы баллов факторов риска и увеличение ее по сравнению с первым триместром в 2 раза).
Проведенный анализ показал, что в I триместре прирост средней суммы баллов перинатального риска в изучаемой когорте составил 59,2%, а во II триместре — +107,8%. В результате к концу беременности все женщины, родоразрешенные впоследствии путем КС при полном раскрытии маточного зева, вошли в группу среднего перинатального риска. Среднее значение суммы баллов у беременных с исходно низким перинатальным риском достигло 19,9±1,6, у беременных с исходно средним перинатальным риском – 23,2±1,4. Это можно объяснить прогрессированием плацентарных нарушений и присоединением акушерских и перинатальных осложнений, ассоциированных с ними, а также их закономерно запоздалой диагностикой.
Обращает на себя внимание тот факт, что ведущее место в структуре осложнений первого периода родов при их оценке с позиции перинатального риска принадлежит несвоевременному (раннему) излитию околоплодных вод, которое в исследуемой группе зафиксировано у 55,6% рожениц. Факторы же, предрасполагающие к его возникновению, легко и доступно определяются вербально путем сбора анамнеза в процессе оценки перинатального риска, будь то осложненный акушерско-гинекологический анамнез или инфекционно-воспалительные заболевания, осложняющие течение беременности.
Установлено, что несвоевременное излитие вод коррелирует с осложненным течением родов как таковым (r=0,72, p 0,05), прежде всего, с аномалиями родовых сил (r=0,47, p 0,05), удлинением безводного промежутка (r=0,9, p 0,001), а также гипоксией плода (r=0,29, p 0,05). Подтверждена взаимосвязь несвоевременного излития околоплодных вод при незрелой шейке матки с гипоксически-ишемическими поражениями у новорожденного (r=0,36, p 0,05), потребовавшими интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде.
Следующим по частоте осложнением, напрямую ассоциированным с выполнением экстренного оперативного вмешательства, оказались аномалии родовой деятельности – слабость родовых сил и дискоординированная родовая деятельность, которая встречалась в исследуемой группе в 2,4 раза реже, чем слабость. Вместе с тем установлено, что дискоординация родовой деятельности, ассоциирована с развитием в раннем неонатальном периоде гипоксически-ишемических поражений (r=0,38, p 0,01), потребовавших инфузионной терапии (r=0,24, p 0,01). При слабости родовых сил ассоциированными с ней осложнениями у новорожденных были гипоксически-ишемические поражения (r=0,38, p 0,01) и аспирация околоплодными водами (r=0,24; при p 0,01), что также потребовало интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. Установлено, что прогностически наиболее опасным для новорожденных осложнением является асфиксия при рождении, т.к. она напрямую предопределяет заболеваемость у новорожденных в раннем неонатальном периоде (r=0,78, p 0,001). При этом асфиксия значимо чаще развивается на фоне хронической гипоксии плода (r=0,26, p 0,05), развивающейся в результате ПН, и раннего излития вод (r=0,23, p 0,05), ассоциированного с наличием хорионамниотической инфекции. Вместе с тем наличие этих, уже диагностированных, акушерских осложнений, не повлекло за собой более раннего выполнения КС.
Проведенное исследование позволило установить наличие сильной корреляционной взаимосвязи между интранатальными факторами и заболеваемостью новорожденных в раннем неонатальном периоде (r=0,89, p 0,01). Неонатальные осложнения в исследуемой группе выявлены у 30,6% новорожденных, среди них преобладали кефалогематома (р 0,001), гипоксически-ишемические поражения (р 0,1) и аспирация околоплодными водами (р 0,05), в то время как при плановом КС (р 0,05) – гипоксически-ишемические поражения и асфиксия. При этом тяжесть выявленных осложнений в исследуемой группе была на порядок выше (р 0,05), что подтверждается возникшей у 81,8% детей матерей исследуемой группы, имевших неонатальные осложнения, необходимостью перевода на ИВЛ, с такой же частотой им потребовались инфузионная и/или антибактериальная терапия и перевод на второй этап выхаживания. Обращает на себя внимание и доказанность более высокой частоты применения антибактериальной терапии (р 0,01).
Рассматривая наличие неонатальных осложнений как оценку исхода КС в изучаемой когорте, необходимо подчеркнуть наличие прямой зависимости их развития от суммы баллов пренатальных факторов риска к концу беременности (r=0,87, p 0,01). Таким образом, простой ее подсчет уже может внести свой вклад в улучшение прогноза перинатального исхода. Раннее излитие околоплодных вод в группе детей, имевших неонатальные осложнения, регистрируется в 2,3 раза чаще, нежели в группе новорожденных без таковых, вторичная слабость родовой деятельности – в 5,1 раза чаще, дискоординированная же родовая деятельность – в 10,2 раза чаще, а мекониальная окраска амниотических вод – клинический маркер гипоксии плода, – в свою очередь, наблюдается в 4,5 раза чаще. При этом общая сумма баллов анамнестических факторов и факторов беременности в пересчете на одну родильницу, у которой дети имели неонатальные осложнения, в сравнении с аналогичным показателем из группы без осложнений, больше в 2,6 раза, сумма баллов интранатальных факторов – в 3 раза, а показатель интранатального прироста выше в 1,2 раза.
В ходе исследования установлено, что интранатальный прирост имеет прямую связь с исходами КС, произведенного при полном раскрытии маточного зева (r=0,9, р 0,01). Недостаточное внимание к подсчету ИП, составившего в среднем 67,9%, создает предпосылки к ухудшению исходов родов как для матери (гипотонические кровотечения при запоздалом абдоминальном родоразрешении), так и для новорожденного (гипоксически-ишемические поражения, аспирация околоплодными водами, острая гипоксия плода и асфиксия новорожденного).
При всей своей клинической информативности такие методы, как УЗИ и ЦДК, могут быть целенаправленно использованы для профилактики запоздалого абдоминального родоразрешения лишь в разрезе своевременного выявления акушерских и перинатальных заболеваний. Вместе с тем УЗИ дает возможность выделить группу риска по наличию крупного плода – чувствительность метода составляет 66,7%, специфичность – 53,8%.
КТГ, которое позволяет оценить компенсаторные, адаптивные возможности плода, в том числе интранатально, также не всегда может послужить основанием для выбора времени выполнения экстренного КС и с этой точки зрения может быть полезно лишь в комплексной интерпретации результатов всех трех перечисленных методов в силу их неадекватной чувствительности и специфичности.
Вместе с тем результаты ROC-анализа позволили доказать хорошие прогностические качества простого подсчета ИП для профилактики запоздалого абдоминального родоразрешения и возможных осложнений у матери и новорожденного (чувствительность метода – 100%, специфичность – 88,5%). На основе оценки степени перинатального риска и подсчета ИП должно быть принято решение о пересмотре тактики в пользу абдоминального родоразрешения у беременных, имеющих 25 и более баллов к моменту родов и рожениц, у которых интранатальный прирост суммы баллов составляет 60% и более. Особого внимания заслуживают женщины с низким пренатальным риском и с высоким ИП. Если роженица из низкого пренатального риска перешла в группу среднего перинатального риска за счет интранатальных факторов, то акушерская тактика должна определяться величиной ИП.
Проведенный анализ показал, что у всех 72 рожениц исследуемой группы точка пересечения данных пре- и интранатальных факторов риска находилась в зоне «принятия решения», когда акушерскую тактику в родах следовало изменить: 54 (75%) пациенткам акушерскую тактику следовало изменить в первом периоде родов (не дожидаясь полного раскрытия маточного зева), 18 (25%) — было показано оперативное родоразрешение в плановом порядке (Рисунок 18).