Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Клиническая и экономическая эффективность матоинвазивньгх методов лечения гиперплазии эндометрия в периоде перименопаузы (обзор литературы) 12
1.1. Методы лечения гиперплазии эндометрия без атипии в периоде перименопаузы и их эффективность 12
1.1.1 Гормональная терапия 13
1.1.2. Аблация эндометрия (методики 1-го поколения) 17
1.1.3. Аблация эндометрия (методики 2-го поколения) 21
1.1.4.Сравнение методик абпации эндометрия 24
1.1.5 Гистерэктомия 27
1.2. Экономическая эффективность различных методов лечения гиперплазии эндометрия без атипии в перименопаузе 29
1.2.1. Методики расчета экономической эффективности в здравоохранении 29
1.2.2. Экономическая эффективность различных методик аблации эндометрия 34
ГЛАВА II. Краткая характеристика наблюдений. методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2. Методики исследования 49
2.2.1. Клиническое обследование 49
2.2.2. Методы диагностики и лечения внутриматочной патологии 50
2.3. Изучение качества жизни 56
2.4. Клинико-экономический анализ 60
2.5. Статистическая обработка 63
ГЛАВА III. Клинико-экономическая эффективность различных методик деструкции эндометрия (собственные наблюдения) 64
3.1. Особенности анамнеза, подбора пациенток, подготовки и проведения операции аблации эндометрия лапароскопической гистерэктомии при гиперлазиии эндометрия в перименопаузе 64
3.2. Особенности проведения методик аблации эндометрия и лапароскопической гистерэктомии 77
3.3. Отдаленные результаты лечения больных с гиперплазией эндометрия периода перименопаузы 86
3.4. Экономическая эффективность операций аблации эндометрия и лапароскопической гистерэктомии 97
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Литература 149
- Аблация эндометрия (методики 1-го поколения)
- Методики расчета экономической эффективности в здравоохранении
- Методы диагностики и лечения внутриматочной патологии
- Особенности проведения методик аблации эндометрия и лапароскопической гистерэктомии
Введение к работе
Актуальность работы. Гиперплазия эндометрия — один из видов пролиферативных процессов эндометрия, который встречается примерно у 5% гинекологических больных, но частота ее значительно возрастает к периоду перименопаузы [196,137]. Проблема гиперплазии эндометрия привлекает пристальное внимание исследователей всего мира по нескольким причинам: во-первых, гиперплазия эндометрия является фоновым заболеванием для развития рака эндометрия; во-вторых, основным клиническим проявлением гиперплазии эндометрия являются патологические маточные кровотечения.
Сопровождающие маточные кровотечения анемия, повышенная утомляемость, раздражительность, депрессия и физическое недомогание приводят к существенному ухудшению качества жизни, при этом наиболее выражено ухудшение таких показателей как энергичность, сон, эмоциональные реакции и снижение физической активности [20,51,89]. При этом надо учитывать, что женщина в перименопаузе — это женщина часто с высоким профессиональным и социальным статусом. И, следовательно, улучшение качества жизни таких женщин представляет большую социальную значимость.
Почти 70% всех гинекологических консультаций в перименопаузальный период связаны с нерегулярным менструальным циклом и маточными кровотечениями [38,171]. У 23% пациенток с метроррагиями выявляется гиперплазия эндометрия [150,196].
Выбор оптимального метода лечения ГЭ в перименопаузе сопряжен с большими трудностями, ввиду наличия к этому возрасту как сочетанных гинекологических заболеваний, так и увеличения частоты экстрагенитальной патологии. Все эти факторы могут являться как причиной достаточно высокого процента неэффективности гормональной терапии и рецидива ГЭ, так и противопоказанием к назначению гормонов [5,7,89,140,186]
При неэффективности гормональной терапии или при наличии противопоказаний к ней и невозможности ее проведения, методом выбора для больных с ГЭ, особенно в сочетании с миомой матки или аденомиозом, до недавнего времени считалось хирургическое лечение в объеме гистерэктомии. [65,75,82,190,167,153]. Так, четверть американских женщин подвергаются гистерэктомии в перименопаузальном периоде по поводу маточных кровотечений [138].
Гистерэктомия, каким бы доступом она не выполнялась, является сложной, травматичной операцией, сопровождающейся значительным числом осложнений и высокой частотой функциональных расстройств в послеоперационном периоде [86,123]. Смертность после гистерэктомии составляет 6-11 на 10000 операций (86) и заболеваемость - до 50% [97,165,123].
Гистерэктомия может привести ко многим психологическим и физическим изменениям женщины, снижению функции яичников, нарушениям в мочеиспускании, психо-эмоциональным расстройствам, угнетению сексуальной функции женщины [66,86,161]. По статистике стран Западной Европы, 50% женщин в возрасте 44 лет и 30% в возрасте 45-54 лет сексуально активны (138,192).
В 44,1% случаев уже в первые 3-7 дней после гистерэктомии появляются или усугубляются имеющиеся вегето-сосудистые и психоэмоциональные расстройства, синдром хирургической менопаузы развивается в течение года после операции у 94,7% перименопаузальных женщин [17].
Отрицательные стороны гистерэктомии, потребность женщин в менее радикальных методах лечения и стремление сократить расходы на их лечение сфокусировали внимание исследователей на разработке альтернативных вариантов лечения.
В 80-е годы прошлого века были предложены различные методики гистероскопических операций деструкции эндометрия (аблация эндометрия). В течение многих лет лазерная и электрохирургические гистероскопические методики аблации эндометрии (методики 1-го поколения) считались «золотым стандартом» гистероскопического лечения маточных кровотечений [177,178]. В дальнейшем операция аблации эндометрия с хорошими результатами стала использоваться у больных с гиперплазией эндометрия без атипии [22,37,44,50,94,119,204 ]. Многочисленными исследованиями были продемонстрированы преимущества и высокая эффективность этих методов лечения [1,16,18,20,23,36,38]. С течением времени выявились определенные недостатки: эти процедуры требуют гистероскопического контроля и общей или эпидуральной анестезии; исход процедуры напрямую зависит от квалификации оперирующего хирурга. Сама технология выполнения этих операций не исключает определенные осложнения, которые встречаются в 1-7% случаев [101 ].
Для исключения возможных осложнений гистероскопической операции, в том числе анестезиологических, и еще большего уменьшения стоимости операции, в последние десятилетия продолжался поиск новых методик аблации эндометрия - негистероскопических, для амбулаторного применения. Современная литература переполнена описаниями минимально-инвазивных процедур по аблации эндометрия, призванных заменить традиционные методы гистероскопической аблации эндометрия [76,105,201 ]. Это, так называемые, методики аблации эндометрия 2-го поколения. Среди этих методик, только 2 метода требуют применения гистероскопии с целью контроля проведения операции (гидротермоаблация - НТА и микроволновая аблация - МЕА).
В России из методик аблации эндометрия 2-го поколения зарегистрированы и используются только 2 метода: баллонная аблация эндометрия по системе «ThermaChoice» и ранее использовалась эндометриальная лазерная внутриматочная термальная терапия (процедура ELITT).
Таким образом, в настоящее время имеется несколько альтернативных медицинских технологий, которые могут быть использованы для лечения ГЭ и маточных кровотечений у пациенток периода перименопаузы. Для рационального выбора того или иного метода лечения необходимо провести анализ отдаленных клинических результатов каждого из имеющихся в арсенале практикующих врачей методов лечения.
Естественно, в основу любого метода лечения мы включаем клиническую эффективность и безопасность. При этом в условиях страховой медицины, а также перевода медицинских учреждений на «рельсы» акционирования нельзя забывать и о затратах на каждый вид лечения, а именно об экономической эффективности.
В последние годы возрос интерес к проблемам объективизации эффективности лечения различных заболеваний, в том числе и к их экономической оценке [11,27].
Медицинская, как и любая другая, деятельность характеризуется результатами и затратами, соответственно между этими категориями должны быть установлены соотношение, проанализированы условия и обстоятельства для ее улучшения с учетом максимального достижения поставленных целей и задач. Однако в отличие от многих других областей деятельности, в медицине связь между качеством и эффективностью работы не абсолютна, поскольку зависит от множества факторов, в том числе и таких, которые выходят за пределы ответственности медицинских работников (качество жизни, условия труда, состояние окружающей среды и прочее) [29].
До настоящего времени в здравоохранении не отлажен учёт стоимостных параметров различных методов лечения одного и того же заболевания. Необходимость анализа экономической эффективности медицинской деятельности диктуется и тем, что возможности затрат на здравоохранение всегда строго лимитированы.
Сравнения между методами лечения в том, что касается эффективности, морбидности, приемлемости для пациента и стоимости, являются необходимыми предпосылками для осуществления изменений в стандартах лечения конкретного заболевания.
По экономическим затратам на различные методики аблации эндометрия и гистерэктомии проводились работы за рубежом, в которых было показано значительное снижение расходов на лечение при использовании операций аблации эндометрия (примерно на 50%) в сравнении с гистерэктомией [ 98,99 ]. Однако пока неясно, являются ли эти преимущества долгосрочными. Многие видимые преимущества могут быть сведены к нулю, если значительной доле пациенток после процедуры аблации эндометрия придется делать повторную аблацию или гистерэктомию.
В нашей стране остается совершенно неизученной проблема оценки экономической целесообразности того или иного метода лечении, нет данных по анализу экономической эффективности с учетом клинических отдаленных последствий различных методик лечения ГЭ и маточных кровотечений. Результаты исследований, выполненных за рубежом [98,124,126], мало применимы к отечественному здравоохранению. Все выше сказанное и явилось предметом поведения данного исследования.
Цель исследования: Повысить эффективность лечения пациенток с гиперплазией эндометрия без атипии периода перименопаузы путем выбора рационального, экономически более выгодного метода лечения.
В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:
Определить особенности проведения методики аблации эндометрия различными способами у больных с гиперплазией эндометрия без атипии и изучить течение раннего послеоперационного периода у них.
У больных периода перименопаузы с гиперплазией эндометрия без атипии изучить клиническую эффективность различных методик аблации эндометрия в сравнении с лапароскопической гистерэктомией: а) электрохирургической (монополярной); б) баллонной по системе «ThermaChoice»; в) лазерной внутриматочной термальной терапии (процедура ELITT).
Оценить качество жизни у пациенток периода перименопаузы с гиперплазией эндометрия без атипии, перенесших различные виды аблации эндометрия и лапароскопическую гистерэктомию, на основании изучения отдаленных результатов лечения в различные сроки послеоперационного периода.
Оценить экономические затраты на проведение электрохирургической, баллонной и лазерной аблации эндометрия и сравнить полученные результаты с лапароскопической гистерэктомией.
Обосновать дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения гиперплазии эндометрия без атипии у пациенток периода перименопаузы на основании сравнения клинической эффективности используемых методик лечения и экономические затраты при этом.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение особенностей проведения, ближайших и отдаленных результатов и сравнительной характеристики различных методик аблации эндометрия в лечении гиперплазии эндометрия без атипии у пациенток периода перименопаузы. Наряду с клинической эффективностью проведен расчет экономических затрат на методики аблации эндометрия доступные и используемые в России. При анализе экономической эффективности мы учитывали как прямые, так и непрямые расходы.
На основании полученных результатов клинической и экономической эффективности примененных методов лечения у обследованных нами пациенток, определены критерии выбора рационального метода лечения больных с гиперплазией эндометрия без атипии периода перименопаузы.
Практическая значимость исследования: Данные проведенного исследования помогут практикующим врачам разобраться в особенностях подготовки и проведения различных методик аблации эндометрия, а также ведения послеоперационного периода больных после этих операций.
Данные расчета клинической и экономической эффективности предложенных методов аблации эндометрия в сравнении с лапароскопической гистерэктомией дают возможность выбора методики операции как лечащим врачам, так и пациенткам.
Результаты данной работы могут способствовать более широкому внедрению высокотехнологичных методов лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Выбор метода аблации эндометрия зависит от размеров матки, наличия внутриматочной патологии, предпочтений пациентки и готовности ее оплатить дорогостоящее лечение.
Основное преимущество методик аблации эндометрия в сравнении с лапароскопической гистерэктомией — более короткое время пребывания в стационаре и период реабилитации, а также более высокое качество жизни.
На современном уровне состояния медицинского обеспечения и финансирования здравоохранения наименее затратной по больничным расходам является электрохирургическая аблация эндометрия при лечении больных с ГЭ в периоде перимепнопаузы. Стоимость лечения методиками аблации эндометрия 2-го поколения и лапароскопической гистерэктомии достоверно не отличаются.
Аблация эндометрия (методики 1-го поколения)
В 80-е годы прошлого века были предложены различные методики гистероскопических операций деструкции эндометрия (аблация эндометрия), которые в течение десятилетий считались «золотым стандартом» в лечении маточных кровотечений [96,117,195,199].
Суть их — в разрушении базального слоя эндометрия, желез и прилежащего миометрия. Основополагающим преимуществом гистероскопической хирургии является сохранение здоровых тканей матки при радикальном воздействии на патологически измененные ткани эндометрия и миометрия.
Данные об эффективности аблации эндометрия, имеющиеся в литературе очень разнообразны. Что же подразумевается под эффективностью операции аблации эндометрия? Прежде всего это отсутствие маточных кровотечений и отсутствие рецидива гиперпластических процессов эндометрия. При этом у пациенток может отмечаться и аменорея, и гипоменорея и эуменорея — все это показатели эффективности операции.
Немаловажным является удовлетворение пациентов результатами лечения, так по данным разных авторов, женщины которые подверглись резекции (аблации) эндометрия - в 79%- 80% случаев выражали удовлетворение результатами лечения [64,71]. Причины неудовлетворенности в основном связаны с ожиданием женщиной аменореи, хотя и была отмечена нормализация менструальной функции [64].
По данным разных авторов, эффективность электрохирургической резекции (аблации) эндометрия составляет 60-98% [20,22,38,204].
O Connor Н. и Magos А. [165] опубликовали результаты наиболее широкомасштабного долгосрочного исследования, посвященного исходам резекции эндометрия у 525 женщин. Анализ отдаленных последствий через пять лет после первой процедуры эндометриальной резекции показал, что 80% женщин повторные хирургические процедуры не проводились, а 91% не была проведена гистерэктомия. Эти авторы обнаружили, что частота неудач достигает плато только по истечении трех лет.
В другом исследовании за период наблюдения от 6 мес - 5лет эффективность составила 90% обследованных, аменорея при этом наступила у 69,4% [23].
В целом эффективность Nd-YAG лазерной и резектоскопической аблации эндометрия практически одинакова. F.D.Loffer привел сравнительную характеристику результатов Nd-YAG лазерной аблации и трансцервикальной резекции эндометрия, выполненных различными авторами, в среднем отличные результаты при Nd-YAG лазерной аблации достигались в 86% случаев, а при электрорезекции - в 83% случаев [146].
Гистероскопические методики в лечении доброкачественных заболеваний эндометрия позволили снизить частоту радикальных хирургических вмешательств по поводу ГПЭ и менометроррагии на 30-75% [55,174].
Несмотря на высокую эффективность и безопасность, гистероскопическая аблация эндометрия все же имеет осложнения от 1 % до 12%, в среднем 6-7% [70,118,165,180,201,202,203,208].
Одним из основных принципов эндохирургии является ясная визуализация, которая обеспечивается как адекватным расширением полости, так и отмыванием из нее крови. Электрохирургические манипуляции в полости матки, равно как и лазерная деструкция эндометрия, осуществляются в условиях постоянно-проточной жидкостной гистероскопии [86,93,118,136,180,205]. Являясь одним из условий проведения операции, жидкостные средства могут быть и причиной весьма грозных осложнений вызванных повышенной интравазацией используемой жидкости для расширения полости матки.
Возможны и другие осложнения, такие как гематометра [156], вторичное кровотечение, беременность, инфекционные осложнения. Частота последних колеблется в пределах от 2 до 4,4% [157,].
Серьезным интраоперационным осложнением является кровотечение из сосудов эндо- и миометрия, которое встречается по данным разных авторов в 0,4-5% случаев [156]; перфорация матки - имеет место в 1-3,7% случаев [80,180]. Причем, причиной перфорации стенки матки были не только механические повреждения резектоскопом, но и термические ожоги, обусловленные неоправданно длительным контактом активированого электрода с тканью.
Исследования, проведенные J. F. Daniell, M.D. (1992) показали, что как коагуляционныи, так и режущий токи, проходящие по петле резектоскопа или шариковому электроду, могут вызывать термический некроз глубиной до 4 мм. Визуальные изменения эндометрия не всегда позволяют судить об истинном разрушении ткани. Клинически коагуляционныи ток, применяемый медленно при низкой мощности, коагулирует на большую глубину, чем режущий ток, применяемый при более высокой мощности [95].
Следует также отметить, что повторные гистероскопические операции аблации эндометрия сопряжены с большим числом осложнений. Так, по результатам Mac Lean-Fraser F. И соавторов (2002) при повторных операциях осложения были у 9,3%, в то время как при первой операции —у 2,05%. [151].
Для больных, отягощенных сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, отрицательным моментом является возможность возникновения анестезиологических осложнений. Анестезиологические осложнения связаны не только с наличием соматической патологии, но и с длительностью проведения операции. Продолжительность как лазерной аблации, так и электрохирургических методик зависит от многих факторов: мощности применяемой энергии, опытности хирурга, размеров матки, вида внутриматочной патологии (наличие подслизистых узлов, синехий, внутриматочной перегородки), толщины эндометрия.
Методики расчета экономической эффективности в здравоохранении
Вследствие интенсивного роста медицинских технологий особое значение приобретает оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Эффективность - это степень достижения цели. Оценить эффективность, значит, определить насколько результат проводимого или предполагаемого мероприятия близок к желаемому. Требования эффективности предполагают такое соответствие структуры и функций, которое обеспечит получение наивысших конечных результатов в минимальные сроки и с наименьшими затратами сил и средств, или укладывающиеся в рамки организационных задач.
Изучение экономических проблем и экономической обоснованности отдельных мероприятий здравоохранения в нашей стране почти не проводилось. Публиковались отдельные работы по вопросам методического порядка [11,12,27,28,31,40].
Долгое время единственной работой, рассматривавшей вопросы экономической эффективности здравоохранения на национальном уровне, являлось исследование академика С.Г. Струмилина (1990).[52]. Методика этой работы заключалась в том, что определялись возможные потери числа человеческих жизней при существовавшей смертности населения. Разница между существовавшими и существующими фактически возможными потерями, выраженная числом сохраненных жизней, являлась показателем эффективности здравоохранения.
Затраты в здравоохранении, в основном, представлены затратами (использованием) ресурсов и негативными атрибутами здоровья (или оценкой ущерба от заболеваемости, смертности и т.д.). Схема оценки затрат, как правило, следующая: прямые затраты, обусловленные оценкой фактического и потенциального ущерба от заболеваемости, инвалидности и прочее. Непрямые затраты, в свою очередь, подразделяют на явные, как следствие экономического ущерба от заболеваемости, смертности, временной и стойкой нетрудоспособности; и на скрытые - субъективный ущерб от боли, страха и т.п. или затраты на компенсацию данных ощущений.
Система методов анализа эффективности состоит из ряда уровней, методологическое построение которых основано на балансе затрат и результатов. Если в результате внедрения какого-либо медицинского метода итоговые результаты больше затрат, то он оценивается как эффективный. Результаты оцениваются или в единицах эффекта или в деньгах.
Существует несколько методик анализа эффективности медицинских вмешательств. К ним относятся анализ минимизации стоимости (cost minimization analysis), стоимостный анализ эффективности (cost effectiveness analysis), стоимостно-утилитарный анализ (cost utility analysis) и стоимостный анализ прибыли (cost benefit analysis) [103].
Анализ минимизации стоимости подразумевает такой подход к оценке эффективности альтернативных методов лечения и обследования, при котором наиболее экономически эффективным признается метод, позволяющий сохранить больше денежных средств. [27,28,29,172]. Однако на практике в большинстве случаев новое вмешательство позволяет добиться дополнительных положительных лечебных эффектов, но за счет дополнительных затрат. В этом случае требуется более сложный анализ экономической эффективности [14,163].
При проведении стоимостного анализа эффективности медицинского вмешательства под экономической эффективностью понимают получение дополнительных преимуществ за счет дополнительных средств. Согласно этому критерию, одно вмешательство будет более экономически эффективным по сравнению с другим, если: а) оно требует меньших денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным; б) является более эффективным, но более дорогим, при этом его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты; в) является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат [163]. Целью расчетов при стоимостном анализе эффективности является получение соотношения стоимость — эффективность, выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения преимущества, выраженного обычно в одной спасенной жизни в год, в устранении одного обострения болезни и т. д. [164]. Один и тот же метод лечения или лекарственный препарат может иметь различную экономическую эффективность, вычисленную с помощью стоимостного анализа эффективности, у разных групп больных [116].
Вместе с тем экономическая оценка медицинского вмешательства с помощью стоимостного анализа эффективности имеет определенные ограничения. Они связаны с тем, что часто требуется комплексная оценка эффективности лечения, учитывающая его влияние не только на продолжительность, но и на качество жизни, обусловленное состоянием здоровья (health related quality of life) [164].
Для преодоления указанных ограничений был разработан метод, позволяющий проводить экономическую оценку медицинских вмешательств и совмещающий данные о затрачиваемых средствах с данными о продолжительности жизни и ее качестве. Этот метод был назван стоимостно-утилитарным анализом. Разработка метода основана на теории утилитарности, которая описывает способ принятия решений в условиях неопределенности. Ключевым моментом метода является выбор заранее установленных утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья качество жизни при различных состояниях или заболеваниях [103]. Следующим этапом стоимостно-утилитарного анализа является вычисление показателя продолжительности жизни, соотнесенного с ее качеством (quality adjusted life years) [163].
Методы диагностики и лечения внутриматочной патологии
Клинико-экономический анализ различных методик аблации эндометрия и лапароскопической гистерэктомии был проведен нами в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ №163 от 27.08.2002 года. Алгоритм исследования в отношении экономической эффективности состоял из оценки продуктивности и полезности применительно к процессу лечения больных. Под показателями продуктивности подразумеваются эффекты, связанные непосредственно с процессом лечения (койко-дни, законченный случай лечения, результаты лечения). Полезность отражает экономию затрат (для предприятия, территории, страны), вследствие снижения потерь от стойкой и временной нетрудоспособности, смертности в трудоспособном возрасте.
Для проведения экономического расчета нами был использован метод анализа «затраты/эффективность», при котором производят сравнительную оценку соотношения затрат и эффективности двух и более вмешательств, результаты которых измеряются в одних и тех же единицах.
Вариантом анализа «затраты-эффективность» является анализ «затраты-полезность», при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности», с точки зрения потребителя медицинской помощи. В качестве косвенного критерия полезности наиболее часто используют качество жизни пациента и показатель «сохраненные годы жизни с поправкой на качество жизни».
Для оценки экономической эффективности проведенных методов лечения нами были рассчитаны прямые медицинские расходы, которые мы разделяли на затраты, связанные с лечебно-диагностическим процессом непосредственно (I вид) и общебольничные, хозяйственные затраты (II вид). В расчет суммарных материальных затрат I вида мы включали: оплату труда медицинского персонала, стоимость лекарств, расходных материалов и послеоперационной реабилитации, оплата питания больных в стационаре, амортизацию инвентаря и оборудования. Затраты на труд персонала рассчитывали как произведение стоимости часа работы специалиста на число затраченных часов. Стоимость часа определяли в соответствии с тарифной сеткой. Стоимость лекарственных препаратов и расходных материалов нами была рассчитана на основании статьи «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» экономической классификации расходов бюджета РФ в редакции Федерального закона от 08.08.2001 № 127-ФЗ. Стоимость питания пациенток определялась исходя из фактических расходов больницы. Расчет амортизации инвентаря и оборудования проводили с учетом закупочной стоимости оборудования; норм амортизационных отчислений, рассчитанных в соответствии со стандартами «Единые нормы амортизационных отчислений на полное восстановление основных фондов народного хозяйства СССР», утвержденными Постановлением Совета Министров СССР от 20.10.90 №1072 с последующими изменениями и дополнениями; нормативного времени работы оборудования в год. В общебольничные, хозяйственные затраты (II вид) включали оплату коммунальных услуг, эксплуатацию, зданий и сооружений, ремонт оборудования, содержание административно-технического персонала, транспортные и прочие расходы, связанные с хозяйственной деятельностью больницы, и расценивали их как накладные расходы. В себестоимости общих материальных затрат удельных вес накладных расходов принимали за 50%. Коэффициент затратной эффективности IQff рассчитывали как отношение стоимости к эффективности по формуле: В качестве единицы измерения эффективности нами был принят показатель предотвращенных осложнений. Клинико-экономическую эффективность в ходе проспективного наблюдения рассчитывали с учетом качества жизни пациенток после операции. Качество жизни больных в первый год после операций оценивали в специальных единицах - QALY (Quality Adjusted Life Years) (см. раздел 2,3,). QALY - это один год жизни с поправкой на ее качество, которое оценивается по шкале, в которой единица соответствует полному здоровью, а ноль соответствует смерти. Таким образом, ценность года, проведенного в состоянии болезни, взвешивается в зависимости от тяжести состояния относительно идеального здоровья, что означает, что один год при абсолютном здоровье эквивалентен двум годам, проведенным при состоянии 0,5. Отрицательные значения указывают на то, что состояние оценивается хуже смерти. Общий период сравнения качества жизни пациентов после различных операций у обследованных нами больных составил 365 дней, и был разделен на 5 этапов послеоперационного периода Ті — Т5 , определили для них коэффициенты полезности (Ui -U5) Для оценки полезности использовали стандартизированные коэффициенты (см. глава 2.3.). Количество QALI, которое получили пациентки, перенесшие различные виды лечения, за 1 год рассчитывали по формуле.
Особенности проведения методик аблации эндометрия и лапароскопической гистерэктомии
Операции электрохирургической аблации эндометрия у всех больных осуществлялись в день поступления в стационар, а лапароскопическая гистерэктомия на следующий день от поступления. У пациенток с баллонной и лазерной аблациями эндометрия предоперационный койко-день был от 0 до 2 дней, в среднем 0,28±0,01 и 0,44±0,01 дней соответственно. Предоперационный койко-день составил 0 дней в группе с электрохирургической аблацией эндометрия и 0,5 койко-день в группе с лапароскопической гистерэктомией. Все операции по деструкции эндометрия выполнялись под внутривенным наркозом (дипириван, кетамин). Операции лапароскопической гистерэктомии выполнялись под эндотрахеальным наркозом, выбор видов и дозы препаратов зависел от характера сопутствующей экстрагенитальной патологии и массы тела больной. Электрохирургическая комбинированная аблация эндометрия выполнялась после окончания менструации или менструальноподобных кровяных выделений. При этом, у пациенток с рецидивными формами гиперплазии эндометрия оперативная гистероскопия выполнялась сразу же при первом обращении в клинику. Баллонную и лазерную термоаблации эндометрия, с учетом одноразовости и дороговизны наконечников, выполняли при повторной госпитализации, не позднее 2 недель после выскабливания, непосредственно до и после процедуры осуществляли гистероскопию. При гистероскопии выполняемой непосредственно перед баллонной и лазерной аблациями у более половины обследованных больных были выявлены вновь сформировавшиеся патологические очаги эндометрия, которые потребовали дополнительного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки или прицельной полипэктомии. У остальных проводилась визуальная оценка состояния эндометрия. Предоперационная гормональная подготовка во всех группах обследованных больных не проводилась. Мы провели сравнительный анализ течения самих операций, ближайших и отдаленных результатов их. Баллонная и лазерная (ELITT) аблации эндометрия являются стандартизированными методиками, длительность которых (7-8 мин) регулируется генераторами и она не зависит от опыта и квалификации хирурга. Но с учетом проводимой предварительной гистероскопии, длительность и лазерной и балонной аблации эндометрия составляет от 15 до 25 минут (в среднем 17±2,2 минуты). Длительность операции электрохирургической гистерорезектоскопической аблации эндометрия была от 12 до 30 минут, в среднем составив 19,2± 2,8 мин. Продолжительность лапароскопической гистерэктомии была от 30 до 90 минут ( в среднем 48±12,4 минут). Длительность выполненных хирургических вмешательств у обследованных пациенток с гиперплазией эндометрия в перименопаузе представлена на рисунке 21. На диаграмме 1 показаны продолжительности операций у обследованных нами больных, у которых выполнению баллонной и лазерной аблации эндометрия предшествовало проведение контрольной (повторной) гистероскопии. Представленные данные показывают, что длительности всех методик аблации эндометрия достоверно не отличаются. А на диаграмме 2 показаны длительности этих же операций, если бы методики лазерной и баллонной аблации эндометрия выполнялись в амбулаторных условиях, без гистероскопии. Представленные данные показывают, что выполнение повторной гистероскопии перед выполнением лазерной и баллонной аблации эндометрия нивелируют преимущества этих методик перед электрохирургической методикой аблации эндометрия в отношении продолжительности этих вмешательств. Кровопотеря во всех случаях операций деструкции эндометрия была минимальной, интраоперационных кровотечений не отмечено. Объем растворов (раствор 5% глюкозы), введенных для расширения полости матки во время электрохирургической (монополярной) аблации эндометрия, варьировал от 500 до 2200 мл, интравазация составила 50 — 400 мл. Симптомов водной перегрузки и других интраоперационных осложнений не отмечено. Кровопотеря при лапароскопической гистерэктомии составила от 80 до 150 мл. Интраоперационных осложнений не было ни в одном наблюдении. При контрольной гистероскопии, проведенной непостредственно после процедуры ELITT и баллонной аблации эндометрия во всех наблюдениях достигалась равномерная обработка стенок полости матки. В результате термическая воздействия обработанный эндометрий приобретал серо-белесоватый цвет, с участками коричневого прокрашивания. В полости матки располагались небольшие пласты коагуляционных масс обработанного эндометрия серо-коричневого цвета, которые местами свисали в виде лоскутов, местами свободно лежали и были частично отмыты при проведении контрольной гистероскопии (Рис.22 ). Явлений гиперкарбонизации отмечено не было. Кровоточащих сосудов ни у кого не отмечалось.
