Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. проблема дефицита массы тела в современном акушерстве 11
1.1.Этиология и патогенез нарушений репродуктивной системы у женщин с дефицитом массы тела 11
1.2. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела 15
1.3. Изменения формирования плацент у женщин с дефицитом массы тела 25
1.4. Состояние новорожденных, качество жизни и структура заболеваемости у детей, рожденных от матерей с дефицитом массы тела 29
1.5. Профилактические мероприятия и рекомендации по снижению рисков и
осложнений со стороны беременной и плода у женщин с дефицитом массы тела 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая клиническая характеристика беременных, рожениц и новорожденных 39
2.2. Методы исследования 48
Результаты собственных исследований их обсуждение 52
Глава 3. Клиническая оценка репродуктивной функции первородящих женщин с дефицитом и нормальной массой тела (ретроспективное исследование) 52
3.1. Репродуктивное развитие женщин исследуемых групп 52
3.2. Течение беременности 56
3.3. Течение родов у женщин исследуемых групп 59
3.4. Данные электронной микроскопии, патоморфологических исследований плацент в ретроспективном исследовании 61
3.5. Оценка индивидуального здоровья детей женщин исследуемых групп 68
3.6. Сравнительная оценка заболеваемости и инвалидности детей женщин исследуемых групп 72
3.7. Медико-биологические факторы перинатального риска у женщин с различным индексом массы тела ДМТ 75
3.8 Медико-социальные и медико-организационные факторы риска у женщин с дефицитом массы тела 77
ГЛАВА 4. Клиническая оценка течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела при использовании разработанного комплекса прегравидарной подготовки, наблюдения во время беременности и дифференцированного подхода к родам (проспективное исследование) 81
4.1. Клиническая характеристика женщин с дефицитом массы тела 82
4.2. Прегравидарная подготовка и течение беременности у женщин с дефицитом массы тела 85
4.3. Ведение родов у женщин с ДМТ групп исследования 94
4.4. Состояние новорожденных в группах исследования 100
4.5. Патоморфологические и патогистологические исследования плацент женщин исследуемых групп 103
Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список основной использованной литературы 135
Приложения
- Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела
- Результаты собственных исследований их обсуждение
- Данные электронной микроскопии, патоморфологических исследований плацент в ретроспективном исследовании
- Ведение родов у женщин с ДМТ групп исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья, так как демографическая ситуация в нашей стране оценивается как критическая (Кулаков В.И. и др., 2008; Путин В.В., 2010; Радзинский В.Е., 2009).
Проявляющееся в последнее время в России разобщение социального статуса населения приводит к увеличению группы беременных с недостаточным питанием, увеличению количества юных первородящих, которым зачастую сопутствует развитие дефицита массы тела (ДМТ), что рассматривается как фактор риска перинатальной и младенческой смертности (Хасанов А.А. и др., 2003; Стрижаков А.Н. и др., 2006; Фаткуллин И.Ф., 2007; Савельева Г.М. и др., 2011).
Уровень перинатальной заболеваемости и смертности детей повышен у определенной группы беременных и рожениц, объединенных в группу высокого риска перинатальной патологии. Эта группа женщин составляет не более 30% от всех беременных, но она определяет около 2/3 всех перинатальных потерь (Краснопольский В.И. и др., 2009; Мальцева Л.И., 2011;).
Соотношение массы тела и роста является базовым показателем при оценке состояния здоровья беременных женщин, показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий. Вместе с тем проявления недостаточности питания в той или иной форме часто наблюдаются в клинической практике, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 56 % (Шехтман М.М., 2008; Манухин И.Б., 2010; Айламазян Э.К. и др., 2012).
В России в последнее десятилетие сложилась крайне неблагоприятная тенденция - снижение качества индивидуального здоровья детей. Смертность среди детей с синдромом задержки роста плода СЗРП в 3-10 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием (, 2008; Баранов А.А., 2008; Герасимова Л.И., 2011).
При достаточно большом количестве работ, связанных с исследованиями беременных с избыточной массой тела, существует определённый недостаток информации о течении беременности и её исходах у женщин с дефицитом массы тела (ДМТ).
Цель исследования: изучение репродуктивной функции и наиболее значимых перинатальных факторов риска у женщин с дефицитом массы тела, для снижения уровня осложнений течения беременности и родов.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние здоровья и репродуктивной функции первородящих женщин с дефицитом массы тела, путем ретроспективного анализа карт диспансерного наблюдения за беременными и историй родов за 2008-2010 годы.
-
Ретроспективно оценить особенности индивидуального здоровья, заболеваемости и инвалидности детей, родившихся у этих женщин.
-
В проспективном исследовании изучить особенности течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела при использовании разработанного комплекса прегравидарной подготовки, наблюдения во время беременности и дифференцированного подхода к родам.
-
Оценить прогностическую значимость различных перинатальных факторов риска у женщин с ДМТ и разработать рекомендации по профилактике перинатальных осложнений.
Научная новизна исследования
Впервые на региональном уровне проведена комплексная оценка соматического и репродуктивного здоровья у женщин с дефицитом массы тела, изучены особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных и здоровье детей до 1 года у этой категории женщин. Выявлена высокая степень соматической заболеваемости женщин с дефицитом массы тела (82,9%) и репродуктивных нарушений у (94,3%) в виде угрозы прерывания беременности - у 88,7%, преждевременных родов – у 34,4%, синдрома задержки роста плода – у 93,8%, тогда как пациентки с нормальной массой тела, имеют аналогичные нарушения – у 21,0%, - у 6,0%, - у 17,0% соответственно.
У женщин с дефицитом массы тела перинатальные осложнения наблюдались в 4,3 раза чаще, чем у родильниц с нормальной массой тела, заболеваемость детей в 4,1 раза выше, инвалидность в 2,8 раза больше по сравнению с детьми женщин – нормостеников.
Установлено, что неполноценное питание и хронический стресс является ведущим фактором перинатального риска у женщин с дефицитом массы тела; целенаправенная прегравидарная подготовка и обоснованное лечение во время беременности снижают перинатальный риск заболеваемости детей в 3,6 раза.
Впервые разработаны и рекомендованы новые подходы к прегравидарной подготовке и ведению беременности для женщин с ДМТ, принципы формирования групп риска по развитию перинатальных осложнений, что будет способствовать оптимизации мероприятий по антенатальной профилактике и позволит улучшить качество медицинской помощи беременным женщинам с ДМТ и качество здоровья новорожденных.
Практическая значимость
На основе результатов диссертационного исследования обоснована целесообразность дифференцированного подхода к прегравидарной подготовке, ведению беременности и проведению мероприятий, направленных на профилактику перинатальных осложнений у беременных с ДМТ.
Подготовлены методические рекомендации по прегравидарной подготовке, ведению беременности и родов у женщин с ДМТ, внедрение которых в работу городского ролильного дома позволило снизить количество преждевременных родов в 2,7 раза, оперативных родоразрешений – в 4 раза, снизить количество новорожденных с СЗРП в 3,6 раза.
Полученные результаты позволили рекомендовать организационно пересмотреть работу ряда лечебных учреждений для обеспечения преемственности между детскими гинекологами и перинатальными центрами, дошкольными, школьными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями и использовать дефицит массы тела как критерий отбора девочек в группу повышенного риска репродуктивных нарушений.
Публикация результатов исследования
По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ МО и Н РФ. Разработаны 2 рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации. Общий объем публикаций составил 2,8 условных печатных листов, в том числе авторский вклад -1,2.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях коллегии Минздравсоцразвития Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2009, 2010); республиканском Дне акушеров - гинекологов (Чебоксары, 2010, 2011); совместных заседаниях научных обществ педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2009, 2010, 2011); научных конференциях ЧувГУ им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2009, 2010, 2011); научно-практической конференции, посвященной 200-летию начала клинического преподавания медицинских наук в Казани (Казань, 2012); обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России и кафеды акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.
Результаты диссертационного исследования нашли применение в практике здравоохранения на региональном уровне, в деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии, акушерского отделения БУ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары.
Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.
Личный вклад. Автор лично осуществлял отбор пациенток в группы исследования, анализировал клинические характеристики групп исследования, течение беременности, родов и послеродового периода и состояние новорожденных и детей. А также проводил статистическую обработку полученных данных.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст изложен на 170 страницах машинописи, содержит 12 таблиц, 7 рисунков, 6 приложений. Библиографический список включает 240 источников, из них 123 - отечественных и 117 - зарубежных.
Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела
Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи при потере массы тела обусловлены нарушением нейромедиаторного обмена ЦЫС и резким снижением секреции гоиадотропинов до препубертатного состояния. Это проявляется в подавлении как базальной так и стимулированной эстрогенами секреции гоиадотропинов, повреждая механизмы положительной обратной связи между яичниками и гипофизом, и вызывать стойкую ановуляцию и нарушения менструального цикла [1, 71].
ДМТ у девочек - подростков является так же фактором риска развития ювенильных маточных кровотечений [22, 57, 89,91].
Так же данная группа девушек характеризуется высокой частотой развития, до 44%, и распространенностью гинекологических заболеваний и нарушений; до 32% - замедлением темпов становления репродуктивной системы; до 35% - дисгармоничностью физического развития [2, 39, 44, 89].
Так при обследовании молодых женщин репродуктивного возраста и девочек-подростков с ДМТ было обнаружено, что у 16% человек имеется гипотиреоз, причем у 4% - манифестный. Причиной гипотиреоза у 9% исследуемых был аутоиммунный тиреоидит. Высокий уровень антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) без нарушения функции щитовидной железы имелся у 11% пациенток [100].
В структуре гинекологических заболеваний у женщин, родившихся с низким весом и имеющих ДМТ на протяжении жизни, преобладали опущение и выпадение влагалища/матки диагностированные почти у 60% обследованных женщин данной группы, что, является так же одним из проявлений ДСТ [116].
Так же у женщин с ДМТ и ДСТ было установлено достаточно большое количество женщин страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, по сравнению с женщинами без признаков ДСТ [4]. Обследование и опрос женщин с ДМТ позволили выяснить что, каждая четвертая женщина обследовалась или лечилась по поводу бесплодия [37, 61, 151, 210]. При этом диагноз бесплодия был выставлен 11,5% женщин с имеющимся ДМТ [116].
Следует отметить, что доля первичного бесплодия у женщин с недостаточностью питания и дефицитом массы тела была несколько выше, чем у пациенток с нарушением жирового обмена, у которых был более высоким процент вторичного бесплодия [37, 145, 176].
Женщины с ДМТ дольше наблюдались у врача по поводу бесплодия, зачатие в данной группе сдвигалось на 6 месяцев дольше с момента обращения к врачу, чем у женщин с нормальной массой с нормальной массой [151]. Бесплодие у женщин с ДМТ в большом проценте случаев находится в зависимости от нарушений менструальной функции. Так, например, первичное бесплодие в 80%, а вторичное бесплодие в 75% случаев сочеталось с аменореей и олигоопсоменореей [37].
Многие авторы указывают на то, что применение вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с ДМТ, не отличается от таковых у женщин с нормальной массой [168, 182, 232]. ДМТ не оказывает влияния ни на результаты стимуляции яичников, ни на качество получаемых ооцитов [147]. Однако некоторые авторы отмечают то факт, что применение в технологии экстракорпорального оплодотворения замороженных эмбрионов у женщин с ДМТ приводит к повышению риска выкидышей, по сравнению с женщинами с нормальной массой [168].
У женщин с ДМТ так же достаточно часто, до 40% случаев, диагностируются воспалительные процессы матки и ее придатков [116]. Так же как и длительность течения и частота обострения воспалительного процесса у женщин с ДМТ достоверно выше, чем у женщин с нормальной массой тела [61]. и зависит от многих факторов, основными из которых являются: срок беременности, особенности течения беременности, соматический и аллергологический анамнез, особенности конституции, физические нагрузки, географические условия и время года [17, 45, 62, 65, 79, 92, 124, 135, 156].
Распространение ДМТ среди беременных женщин в большинстве своем зависит от условий проживания в определенном регионе и материке, особенностей питания, социально-экономических условий. Наибольший процент ДМТ у беременных выявлен в Индии - до 76%, в Комбоджии и Непале до 61 % случаев [141, 172]. В странах центральной Африки ДМТ наблюдался чуть более чем у 50% беременных женщин [141]. Достаточно высокий процент ДМТ среди беременных, до 30%, наблюдается в Польше [177], и до 25,5% в Японии [144, 180, 217]. Распространение ДМТ менее 20% зафиксировано в Северной Америке [158, 184, 200, 227], в Корее - 17,3%о [152], до 12% в Англии, Китае и Иране [152, 153, 229]. Наименьшее число беременных женщин с ДМТ выявлено в Саудовской Аравии - 8,5% [154], а так же в Дании - 7,5% [219].
На территории Российской Федерации и стран СНГ, ДМТ и гипотрофия у беременных женщин наблюдается почти в 55% случаев. Особенно высокая частота ДМТ наблюдается у первобеременных - до 72% [13, 20, 57, 122]. Возрастное ранжирование выявило то, что ДМТ более часто распространенно среди молодых женщины, а так же среди беременных девушек-подростков [154, 198, 203, 239].
ДМТ беременной находится в прямой зависимости от алиментарных факторов, обеспечивающих ее организм достаточным поступлением незаменимых нутриентов, к которым относятся в виде витаминов и микроэлементов, определяющих как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие плода и здоровье будущего ребенка [43, 45, 82, 107, 129,190, 194,208].
Результаты собственных исследований их обсуждение
Ретроспективно изучены физическое и половое развитие первородящих женщин, анамнез соматических и гинекологических заболеваний, течение беременности, родов, послеродового периода, результаты патоморфологических исследований плацент и состояние новорожденного. В ходе исследования информацию собирали выборочным методом путем выкопировки данных из статистической медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, статистической информации Госкомстата России с последующим занесением информации в электронные таблицы Excel. Планирование работы, расчет репрезентативной выборки, сбор данных, кодирование карт обследования проводили по согласованию со специалистами кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии и кафедры профилактической медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова.
В этих целях использовались результаты анализа следующих медицинских документов: - индивидуальной карты беременной и родильницы - форма 111 /у; - истории родов - форма № 096/у; - истории развития новорожденного - форма № 097/у; Кроме общих сведений (Ф.И.О., возраст, пол) схема включала положения о наследственной предрасположенности, преморбидном фоне, социальных условиях жизни, качестве питания.
Для определения причин формирования патологических отклонений в функционировании репродуктивной системы проводился сравнительный анализ данных официальной статистики с использованием следующих статистических форм Госкомстата РФ: форма 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения»; форма 14 «Сведения о деятельности стационара»;
Для ретроспективной оценки репродуктивной функции были исследованы соматический и репродуктивный анамнез, течение беременности и родов, осложнения беременности и родов, результаты патоморфологического исследования плацент и электронной микроскопии плацент (НИИ морфологии человека РАМН, г. Москва). Были изучены медико-биологические факторы перинатального риска у женщин с различной массой тела.
Нами были использованы данные патоморфологических исследований плацент, полученные модифицированным ускоренным методом парафиновой заливки тканей последа, разработанным сотрудниками муниципального учреждения здравоохранения "Патологоанатомическое бюро г. Чебоксары". Данный метод дал возможность провести полноценное патоморфологическое исследование материала в течение 5-7 часов с момента поступления материала. Патогистологические особенности плаценты, как универсального показателя состояния плода и новорожденного, проанализированы с помощью программного продукта «Прогнозирование степени риска внутриутробного инфицирования на основе комплексного исследования плаценты»
Оценку анамнеза менструальной функции и полового созревания проводили согласно критериям Таннера 1969 года с современными поправками.
По показаниям проводили определение содержания ФСГ, Л Г, эстрадиола и ДГЭАС (тестостерона, кортизола, 17-ОП, прегненолона, прогестерона, СТГ, пролактина, ТТГ, свободного Т4, AT к тиреоидной пероксидазе), что позволяло уточнить гормональные нарушения, лежащие в основе патологических отклонений.
В ретроспективном исследовании в процессе изучения материала для оценки влияния социальных и медико-организационных факторов нами была сформирована анкета, которая включала информацию об анамнезе жизни женщины, росте и массе тела, уровне образования, социальном статусе, образе жизни, особенностях питания в семье, отношениях в семье, в которой воспитывалась девочка. Нозологический диагноз формулировали в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра (МКБ-10).
На третьем этапе ретроспективно проведено изучение индивидуального здоровья детей рожденных женщинами с ДМТ и детей женщин с нормальной массой тела. Было изучено физическое развитие детей до 1 года, а также заболеваемость и инвалидность.
Использовались клинические методы обследования: оценка состояния по шкале Апгар, соматическое и неврологическое обследования, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, исследование кислотно-щелочного равновесия), заболеваемость, диспансеризация при хронических заболеваниях, инвалидность - 205 случаев.
Проводился углубленный медицинский осмотр по унифицированной программе и методике: общий осмотр, измеряли рост и массу тела, фиксировали особенности распределения и степень развития подкожножировой ткани.
Для антропометрических исследований использовались обычные рычажные весы и стандартный вертикальный ростометр.
Масса тела определялась на рычажных медицинских весах с точностью до 50 г. Полученные данные оценивались с использованием нормативов для оценки длины и массы тела, разработанных НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН (1995).
Оценку общего состояния питания - трофологического статуса организма — проводили с помощью индекса массы тела Кетле (ИМТ). Оценка трофологического статуса по показателю индекса массы тела проводится в соответствии с таблицей, приводимой И. Е. Хорошиловым и соавт. [115].
Данные электронной микроскопии, патоморфологических исследований плацент в ретроспективном исследовании
Углубленное изучение состояния физического развития выявляет резервы здоровья, отражает адаптативные возможности, гомеостатические ресурсы.
В доступной нам литературе не удалось найти описания пролонгированного исследования физического развития детей, рожденных женщинами с дефицитом массы тела, что обосновало проведение комплексной характеристики физического развития и заболеваемости детей.
Ретроспективное нами оценено физическое развитие детей женщин исследуемых групп в сравнительном аспекте. Мы изучили физическое развитие, заболеваемость и инвалидность детей 1 года. Нами проанализированы темпы увеличения массы и длины тела в декретированные сроки. Родившихся у женщин с дефицитом массы тела - 98 детей, у женщин с нормальной массой тела - 100 детей.
Средняя масса детей при рождении у женщин с ДМТ составила среди недоношенных - 2150±32 г., длина 42±0,7. Среди доношенных у женщин с ДМТ с СЗРП - 2650 ± 27 г, длина тела 50,5 ±0,6 см,
У женщин с нормальной массой тела - 3523 ±25 г и 52,6±0,6 см.
По данным антропометрического среза у детей были выявлены следующие основные закономерности: во обоих группах детей возрастная весовая кривая нарастала; у мальчиков и девочек средняя масса тела при рождении существенной разницы не имела, средняя длина тела у мальчиков была несколько больше, чем у девочек; темпы увеличения массы тела у мальчиков в первые месяцы жизни были выше, чем у девочек.
Сравнение выделенных групп детей показало, что в первые месяцы жизни темпы роста массы тела у детей женщин с ДМТ были выше, чем у детей женщин с нормальной массой тела. Мальчики, рожденные с задержкой нутритивного развития, за первый месяц прибавили на 29% от первоначальной массы, среди девочек наибольший темп нарастания массы тела был зафиксирован у женщин с ДМТ - 23,8%, у женщин с нормальной массой тела - 12,4%. Интенсивность прибавки массы тела замедлилась к месяцу жизни у всех детей. Во втором полугодии жизни дети с малой массой при рождении прибавляли медленнее, что привело к отставанию по массе тела в сравнении с другими, (р 0,001).
У детей женщин с нормальной массой тела в основном наблюдался равномерный темп нарастания массы тела. У этой группы темп увеличения массы тела к 6 месяцу несколько замедлился, далее он был плавно равномерным.
Известно, что детям свойственна гетерохрония роста. В периоды усиления ростовых процессов идет снижение темпов нарастания массы тела. Однако у детей женщин с ДМТ при рождении эта закономерность не прослеживается, т.е. увеличение длины тела шло синхронно с прибавкой массы тела и было больше в первом полугодии. По показателям длины тела они к 6 месяцу догнали своих сверстников, но к году опять отстали от них. В среднем увеличение длины тела в первом полугодии жизни за каждые 3 месяца у детей женщин с ДМТ составило 7,58 ±0,46 см, 2-й - 6,23 ±0,4, (р 0,001), во втором полугодии достоверной разницы по этому показателю не отмечено.
Дети женщин с нормальной массой тела отличались более равномерным ростом на 1 году жизни.
При ретроспективном исследовании дальнейшего развития детей нами было установлено, что, дети женщин с ДМТ в 27,5% страдали частыми острыми респираторными заболеваниями. Структура заболеваемости представлена следующим образом: перинатальные поражения ЦНС - 85,7%, задержка нервно-психического развития - 17,5, анемии - 47,5%, рахит - 25,0, ВПР - 17,5, аденоидит - 22,5, отит - 17,5, хронические тонзиллиты - 20,0, СТД - 30,0, эндокринные заболевания - 5,0, заболевания ЖКТ - 10,0, атопические дерматиты - 32,5, заболевания почек - 10,0, хронические бронхиты-42,5, пневмонии - 15,0%. У детей женщин с нормальной массой тела структура заболеваемости представлена следующим образом: анемии - 40,0%, рахит - 15,0, ВПР - 20,0, аденоидит - 17,0, отит - 12,0, хронические тонзиллиты - 10,0, СТД - 30,0, перинатальные поражения ЦНС -42,0, задержка нервно-психического развития - 9,0, эндокринные заболевания - 2,0, заболевания ЖКТ - 5,0, атопические дерматиты - 18,0 заболевания почек - 8,0, хронические бронхиты - 19,0, пневмонии - 10,0%. У 10,0% детей были частые острые респираторные заболевания.
Таким образом, у детей, рожденных женщинами с дефицитом массы тела, установлено отставание в прибавке массы тела, физическом развитии и повышение уровня заболеваемости. Уровень заболеваемости по данным трехлетней обращаемости составил 384,0 на 100 детей и был достоверно выше, чем у детей женщин с нормальной массой тела - 234, на 100 детей (р 0,001).
При исследовании состояния здоровья детей у женщин с дефицитом массы тела было выявлено, что доношенные дети состояли на диспансерном учете со следующими хроническими заболеваниями: неврологические заболевания - 12, 5%, заболевания почек - 10,0, заболевания ЖКТ - 7,5, у кардиолога наблюдались 2,5%, у аллерголога, эндокринолога, оториноларинголога - по 2,5% детей (рис. 3.1). Общая доля детей, находившихся на диспансерном учете, составила 55,0%.
С недоношенными детьми родившимися с задержкой внутриутробного развития у женщин с ДМТ ситуация сложилась следующим образом: состояли на диспансерном учете со следующими хроническими заболеваниями: неврологические заболевания - 17,8%, заболевания почек -14,5, заболевания ЖКТ - 11,7 у кардиолога наблюдались 4,5%, у аллерголога, эндокринолога, оториноларинголога - по 7,5% детей. Общая доля детей, находившихся на диспансерном учете, составила 72,0%.
При изучении диспансеризации детей женщин с нормальной массой тела было обнаружено, что на диспансерном учете у невропатолога и нефролога состоят 5,0%, у гастроэнтеролога - 5,0%, у аллерголога - 2,0%), у кардиолога и окулиста по 2,0% детей. Диспансеризация детей другими специалистами представлена в пределах от 2,0 до 6,0%. Общая доля детей, находившихся на диспансерном учете, 17,0%.
Ведение родов у женщин с ДМТ групп исследования
В соответствии с целыо и задачами исследования в диссертации проведено два блока исследований:
Ретроспективное исследование: проанализировано 198 случаев. Было выделено две группы: 1 - группа первородящие женщины с дефицитом массы тела (98 случаев: ИМТ 17-18 кг/м - 32 женщины; ИМТ 19-20 кг/м2 -66 женщин); 2 - группа контрольная женщины с нормальным индексом массы тела (первородящие 100 случаев: ИМТ 21-25 кг/м"). Изучены амбулаторные карты беременных, истории родов женщин, из акушерского отделения МУЗ «Городская больница № 5», результаты патоморфологических исследований плацент, электронная микроскопия плацент (НИИ морфологии человека, г. Москва).
Проведено обследование состояния новорожденных, рожденных женщинами исследуемых групп (198 случаев). С целыо выявления различий индивидуального здоровья детей, рожденных женщинами с ДМТ и детей женщин с нормальной массой тела нами была проведена оценка физического развития, заболеваемости и инвалидности детей в 1 год. Клинические методы обследования: учитывались оценка состояния по шкале Апгар, соматическое и неврологическое обследования, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, исследование кислотно-щелочного равновесия), заболеваемость, диспансеризация при хронических заболеваниях, инвалидность (198 наблюдений).
В ретроспективном исследовании в процессе изучения материала с целыо оценки влияния социальных и медико-организационных факторов риска на течение беременности у женщин исследуемых групп нами была сформирована анкета, которая включала информацию об анамнезе жизни женщины, росте и массе тела, уровне образования, социальном статусе, образе жизни, особенностях питания в семье, отношениях в семье, в которой воспитывалась девочка, а также изучались медико-биологические параметры: становление менструальной функции, экстрагенитальнои и гениталыюй патологии, наружные размеры таза, особенностях течения беременности, родов, методы родоразрешения и состояние новорожденного.
Проспективное исследование. Критериями включения в исследование явились женщины с индексом массы тела 17-20 кг/м". Мы изучили анамнез, соматическое и репродуктивное здоровье 198 женщин с дефицитом массы тела в возрасте 19-29 лет, обратившихся в кабинет планирования семьи (ИМТ 17-18 кг/м2 - 63 случая; ИМТ 19-20 кг/м2 - 135 случаев). Из 198 женщин с дефицитом массы тела были сформированы 2 группы: 100 женщинам, которым проводилась целенаправленная прегравидарная подготовка по предложенной нами методике и 98 женщин, которым не удалось провести такую подготовку.
По мере наступления беременности мы сформировали основную группу исследования 100 пациенток с ДМТ, к которым применили целенаправленную разработанную нами методику ведения беременности и группу сравнения - 98 беременных с ДМТ, которым прегравидарная подготовка не проводилась и которые велись согласно существующим стандартам.
Было изучено течение беременности, родов и состояние новорожденных у этих женщин с ДМТ. Использован комплекс методов и приемов: клипико-статистический анализ течения беременности, исхода родов и послеродового периода, патоморфология и электронная микроскопия плацент (396 случаев). Все беременные проходили полное клиническое обследование, КТГ, УЗИ, включающее, кроме пельвио- и фетометрии, наружное акушерское исследование (наружные размеры таза, окружность живота, высота стояния дна матки, положение плода, предлежание, позиция), гормональные исследования.
При ретроспективном исследовании 98 карт диспансерного наблюдения за беременными с ДМТ установлено, что менархе в среднем появились в 14, 3 ±1,2. Менархе в ІЗлет 6 месяцев - у 57,0% ; в 14 лет -у 32,0%; в 14 лет 6 месяцев - у 11,0% Регулярные менструации установились в среднем через 1,2 ±0,4 года. Через 6 месяцев у 26,0% пациенток; в течение года у 38,0%, в течение полутора лет у 12,0%, у 24,0% до настоящей беременности не было регулярного менструального цикла. Становление менструальной функции у женщин с нормальной массой тела происходило следующим образом: менархе в среднем в 12,3 ± 9,4. До 12 лет - у 22,0 %; до 12 лет 6 месяцев - у 38,0%; до 13 лет у 40,0%. Регулярный менструальный цикл установился сразу - у 24%; в течение 3 месяцев -у 38%; в течение б месяцев - у 32%; в течение 9 месяцев - у 6,0%.
Таким образом, менархе у женщин с нормальной массой тела было в среднем раньше на 2 года чем у женщин с ДМТ, а регулярный менструальный цикл установился раньше по сравнению с женщинами с ИМТ 17-18 кг/м" на 3 года, а по сравнению с женщинами с ИМТ 19-20 кг/м" раньше на полтора года.
По данным ретроспективного анализа беременность в группе женщин с ДМТ наступила в конце первого года регулярной половой жизни - у 18,0%, на 2 году- у 34% без лечения, у 31% после гормонального лечения, на 3 году после гормонального лечения - у 17%. Первобеременных первородящих было 52,0%, первородящих повторнобеременных - 48,0%. В анамнезе выявлены самопроизвольные выкидыши до 16 недель - у 38,0% женщин, внематочная беременность - у 6,0%, медицинский аборт у 4% женщин.
В группе женщин с нормальной массой тела репродуктивный анамнез несколько отличался - первобеременных первородящих - 64%, первородящих повторнобеременных - 36,0%). В анамнезе медицинские аборты у 25% женщин, самопроизвольные у 7%, внематочная беременность 4%.
У женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 и у женщин с ИМТ 19-20 кг/м2 в состоянии менструальной и репродуктивной функции были выявлены некоторые различия. У женщин с ДМТ в 38,0% случаев наблюдались самопроизвольные выкидыши до 16 недель, что достоверно в 5 раз чаще чем у женщин с нормальным индексом массы тела, (г=0,86; р 0,001). Причем, у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 чаще в 9,8 раз (г=+0,93; р .0,001), а у женщинами с ИМТ 19-20 кг/м2 в 5,6 раз (г=+0,79; р .0,001). Кроме того у женщин при ИМТ 17-18 кг/м" по сравнению с женщинами с ИМТ 19-20 кг/м" в 1,7 раз чаще (г=0,54; р .0,001). наблюдались самопроизвольные аборты. Что указывает на увеличение риска репродуктивных потерь у женщин с низкими значениями ИМТ.
В результате ретроспективного исследования выявлено, что у большинства женщин с ДМТ беременность наступила на фоне генитального инфантилизма - 89%, отягощенного акушерского анамнеза - у 48%, узкого таза 69%, экстрагениталыюй патологии: заболевания ЖКТ - у 24,0% , эндемический зоб 1-2 степени -у 84% , (р 0,001).
Анализируя данные ретроспективного исследования обнаружено, что такое осложнение течения беременности как угроза преждевременных родов у женщин с нормальной массой тела встречается в 14,0%) случаев, а у женщин с ИМТ 17-18 кг/м" в 4,5 раза чаще, и у женщин с ИМТ 19-20 кг/м" чаще в 2,6 раза (р 0,001).
