Введение к работе
Актуальность проблемы. Широкое внедрение эндоскопических технологий в гинекологическую практику существенно изменило подходы к лечению ряда заболеваний Эофективность эндоскопических методик высока как при восстановлении репродуктивной функции, так и при выполнении органопластических и радикальных операций
Развитие эндоскопической хирурши позволило расширить объемы хирургических вмешательств при лечении гинекологической патологии Современное состояние эндовидеохирургии позволяет выполнять радикальные операции в объеме интрафасциальной супрацервикальной гистерэктомии по Земму, гистерэктомии, ассисгенции при влагалищных экстирпациях матки (Кулаков ВИ, Адамян ЛВ, 1996, Hezhat F, Hezhat С, 1992, Parker WH, 1993)
В настоящее время в ведущих гинекологических клиниках России лапароскопические операции составляют более 80 % (Кулаков В И, Адамян Л В , 2000) Преимуществом лапароскопических гистерэктомии является малая травматичность, минимальный риск возникновения спаечной болезни, отсутствие болевого синдрома, оптимальная косметичность
Вместе с тем, остаются недостаточно изученными некоторые весьма важные вопросы, касающиеся эндовидеохирургии матки и ее придатков Так, требуют уточнения показания и противопоказания к лапароскопической гистерэктомии, не изучены особенности кровоснабжения матки у женщин различных возрастных групп, остаются спорными некоторые вопросы оперативной техники, выбора инструментов, методики гемостаза при выполнении лапароскопической гистерэктомии
Требуют изучения и совершенствования способы профилактики интраоперационных осложнений
Новые анатомические методы исследования, такие как полимерное бальзамирование, позволяют максимально точно изучить архитектонику органов при сохранении их формы, размеров, особенностей кровоснабжения и морфометрических характеристик, что крайне необходимо " для совершенствования технических приемов оперативных вмешательств
Цель исследования: усовершенствовать методику лапароскопической гистерэктомии и меры профилактики интраоперационных осложнений на основании клинических и анатомо-топографических исследований
Задачи исследования:
Изучить технические и клинические аспекты лапароскопической гистерэктомии,
Проанализировать частоту, характер и причины интра- и послеоперационных осложнений лапароскопической гистерэктомии,
Оценить преимущества зндовидеохирурі ического вмешательства перед традиционной гистерэктомигй,
Изучить линейные размеры таза и пельвиометрические индексы у взрослой женщины,
Уточнить анатомо-топографические и морфометрические характеристики органов малого таза и особенности кровоснабжения матки у женщин в различные возрастные периоды
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка
различных способов гистерэкгомил На основании полученных данных
обоснован оптимальный оперативный доступ и этапы выполнения
гистерэктомии эндовидеохирургическим способом Показаны преимущества гистерэктомии эндовидеохирургическим способом
Уточнены линейные размеры женского таза и пельвиометрические индексы при различных его формах Уточнена архитектоника внутренней подвздошной артерии, установлена частота встречаемости различных ее вариантов Выявлены возрастные и функциональные особенности архитектоники маточной артерии Изучены ее морфометрические характеристики и локализация ее анастомозов у взрослой женщины Доказано, что во II зрелом и пожилом возрастах маточная іртерия в большинстве случаев облитерируется и кровоснабжение мітки осуществляется за счет анастомозов маточной с яичниковой артерий, средней прямокишечной и нижней пузырной артериями Определены основные пуги венозного оттока от матки и локализация венозных анастомозов Уточнены топографо-анатомические взаимоотношения мочеточника с сосудами и орпнами малого таза
Научно-практическая значимость работы
Обоснован трехпункционный метод лапароскопической гистерэктомии.
Уточнены показания и противопоказания к гистерэктомии
зндовидеохирурі ическим способом Эффективность лапароскопической гистерэктомии определяется минимальной кровопотерей, отсутствием выраженного болевого синдрома, косметичнос тью, а также минимальными интра- и послеоперационными осложнениями Показано, что большие размеры опухоли матки, низкое и атипичное расположение узлов повышают риск повреждения мочеточников и мочевою пузыря
Установлены средние значения линейных размеров таза и пельвиометрические индексы у взрослых женщин
Полученные данные о морфометрических характеристиках основных источников кровоснабжения и путей оттока крови от матки у нерожавших и рожавших женщин могут быгь использованы при выполнении реконструктивно-пластических и радикальных оперативных вмешательств, а также при оценке прижизненных ангиографических исследований
Уточненные данные о топографо-анатомических взаимоотношениях мочеточников, сосудов и органов малого таза имеют важное значение при выполнении лапароскопической гистерэктомии
Результаты диссертационного исследования об архитектонике внутренней подвздошной и маточной артерии могут быть использованы в учебном
процессе на кафедрах анатомии человеьа, оперативной хирургии и акушерства и гинекологии
Основные положения, Е.ыносимые на защиту:
Необходимыми условиями выполнения лапароскопической гистерэктомии с минимальным риском интраоперационных осложнений являются высокая квалификация эндовидеохирурга, отсутствие больших и низкорасположенных миоматозных узлов, резко ограничивающих подвижность матки, применение маточного манипулятора, формирование «окна» в заднем листке широкой связки матки, а также учет возрастных особенностей топографии органов и архитектоники сосудов малого таза
По сравнению с традиционным вмешательством лапароскопическая гистерэктомия характеризуется снижением частоты интра- и послеоперационных осложнений в 3 раза, уменьшением объема кровопотери в 4 раза и соі"ращением сроков госпитализации больных в 1,5 -2 раза
Линейные размеры таза и пельвиометрические индексы определяются формой таза,
Ряд топографических характеристик органов малого таза, архитектоника и морфометрические показатели сосудов матки имеют возрастные особенности, которые необходимо учитывать при выполнении лапароскопической гистерэктомии
Апробация и реализация результатов исследования
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всеармейской научно-пракгической конференции и сборах военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии» (Санкт-Петербург, 2004), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции» (Санкт-Петербург, 2006)
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в которых достаточно полно отражены результаты диссертационного исследования Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр нормальной анатомии, акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 178 страницах, содержит 56 рисунков и 21 таблицу Список литературы включает 230 источников, в том числе 160 на русском и 70 на иностранных языках