Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о преэклампсии
1.1. Эпидемиология преэклампсии и ее осложнений Jg
1.2. Ведущие концепции этиологии и патогенеза преэклампсии
1.2.1. Роль ишемических нарушений плаценты в развитии преэклампсии и плацентарной недостаточности 23
1.2.2. Иммунологические и генетические аспекты этиопатогенеза
1.2.3. Повреждение эндотелия как ведущее звено патогенеза преэклампсии. Биомаркеры эндотелиальной дисфункции 33
1.2.4. Цереброваскулярные нарушения при преэклампсии/эклампсии. Состояние гематоэнцефалического барьера
1.3. Современные методы предикции и ранней диагностики преэклампсии 51
1.4. Возможности профилактики и лечения, принципы активной и выжидательной тактики ведения пациенток с преэклампсией с позиций
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных пациенток.Материалы и методы исследования 77
2.1. Дизайн исследования. Критерии включения и исключения из исследования 77
2.2. Общеклинические методы исследования gO
2.3. Специальные методы исследования g
2.3.1. Иммунохимическое исследование g3
2.3.2. Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование... g4
2.4. Методы статистического анализа g5
Глава 3. Результаты исследований 88
3.1. Анализ материнской смертности от преэклампсии, эклампсии и их осложнений 88
3.1.1. Анамнестические особенности у пациенток, умерших от преэклампсии, эклампсии и их осложнений 88
3.1.2. Клинические особенности развития и прогрессирования преэклампсии в группе умерших пациенток 92
3.1.3. Перинатальные исходы в группе пациенток, умерших от преэклампсии, эклампсии 101
3.2. Прогнозирование развития преэклампсии 104
3.2.1. Сравнительный анализ анамнестических и клинических особенностей у пациенток группы риска с преэклампсией и без нее 107
3.2.2. Прогностическое значение биомаркеров в оценке риска развития преэклампсии 113
3.2.3. Допплерометрическая оценка гемодинамики в системе мать-плацента-плод 125
3.2.4. Изучение суточных биоритмов АД в прогнозировании развития преэклампсии 127
3.2.5. Математические модели в прогнозировании развития преэклампсии 135
3.3. Оценка тяжести и скорости прогрессирования преэклампсии 141
3.3.1. Сравнительный анализ анамнестических и клинических особенностей у пациенток с ранней и поздней преэклампсией 143
3.3.2. Сравнительный анализ особенностей течения беременности при ранней и поздней преэклампсии 149
3.3.3. Сравнительные особенности клинической картины ранней и поздней преэклампсии 153
3.3.4. Исходы беременности и родов при ранней и поздней преэклампсии 162
3.3.5. Сравнительные особенности суточной динамики АД при ранней и поздней преэклампсии 165
3.3.6. Сравнительный анализ биомаркеров эндотелиальной, плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ при ранней и поздней преэклампсии 169
3.4. Иммуноморфологическое исследование органов и тканей женщин, умерших от преэклампсии, эклампсии 185
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 222
4.1. Преэклампсия, как причина материнской и перинатальной заболеваемости и смертности 222
4.2. Прогнозирование преэклампсии . 228
4.3. Оценка степени тяжести и скорости прогрессирования преэклампсии 248
4.4. Значимость патоморфологических и иммуногистохимических изменений при тяжелой преэклампсии и эклампсии 268
4.5. Концепция развития преэклампсии
4.6. Персонифицированная система обследования и ведения
беременных с преэклампсией 290
Практические рекомендации 301
Приложения
- Роль ишемических нарушений плаценты в развитии преэклампсии и плацентарной недостаточности
- Специальные методы исследования
- Прогнозирование развития преэклампсии
- Значимость патоморфологических и иммуногистохимических изменений при тяжелой преэклампсии и эклампсии
Роль ишемических нарушений плаценты в развитии преэклампсии и плацентарной недостаточности
Преэклампсия в настоящее время определяется как специфическое осложнение второй половины беременности, которое диагностируется при возникновении артериальной гипертензии 140/90 мм рт.ст. и протеинурии 0,3 г/сут характеризуется развитием полиорганной/полисистемной дисфукнции и недостаточности. Тяжелая преэклампсия и ее осложнения - одна из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Со второй половины XX века имеет место отчетливое снижение материнской смертности, однако в последние 20 лет указанный показатель существенно не меняется, и по-прежнему большая часть - это предотвратимые случаи смерти. Ежегодно во всем мире регистрируется около 300 000 случаев материнской смертности, большинство из них (99 %) происходит в развивающихся странах [3, 134]. Основными причинами материнской смертности по данным ВОЗ являются массивные кровотечения, инфекции, гипертензивные нарушения во время беременности (в основном преэклампсия, эклампсия) и осложненные аборты, в целом составляющие 80 % всех случаев смерти женщин [ 3].
В России гипертензивные нарушения в разные годы стабильно занимают 3-4 место в структуре материнской смертности [16, 19, 20].
По данным мировой литературы и ВОЗ (2011) частота развития преэклампсии составляет 2-8% [ 347]. Ежегодно в мире регистрируется 8,5 миллионов случаев преэклампсии [42]. В то же время течественная статистика частоты преэклампсии крайне вариабельна - от 13 до 28 % в стационарах высокого риска [10], что свидетельствует о нерациональной диагностике и классификации указанного осложнения беременности. Так, по официальным данным Росстат (2012 г), отмечается увеличение частоты преэклампсии за последние годы: 11,1% в 1991 году, 21,6% в 2005 году, 18,1% - в 2010 году. Обращает на себя внимание рост частоты возникновения тяжелых форм преэклампсии и эклампсии (0,19% в 1991 году, 1,44% в 2010 году, 1,5% в 2011 г, 1,6% в 2012 г). Подобный рост связан, по-видимому, со снижением уровня общего здоровья беременных в России [16], активным внедрением вспомогательных репродуктивных технологий для достижения беременности, социальными факторами (планирование беременности женщинами старшей возрастной группы), а также неадекватной профилактикой, несвоевременной диагностикой, отсутствием эффективных методов терапии.
Частота развития эклампсии значительно отличается в разных странах мира. В развитых странах Европы, в США эклампсия имеет место в 2-3 случаях на 10.000 родов, в развивающихся странах - в 8-20 раз чаще (16-69 случаев на 10.000 родов). Как свидетельствуют опубликованные данные, частота эклампсии о многом зависит т возраста матери, аритета, количества плодов и гестационного рока: 8 рз чаще эклампсия развивается в сроки до 32 недель по сравнению с гестационными сроками 37-42 недели и после родов, в 2 раза чаще судорожные приступы имеют место при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной [202].
По данным разных авторов, при развитии тяжелой преэклампсии и эклампсии в 3-25 раз возрастает риск таких осложнений, как кровоизлияния и отек головного мозга, отслойка плаценты, ДВС-синдром, HELLP-синдром, кровоизлияние и разрыв капсулы печени, тек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, острая почечная ндотаточноть и смерть матери [134, 202]. В последующие годы жизни у таких женщин чаще регистрируются хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, кардиомиопатия, неврологические заболевания, венозная тромбэмболия [54, 134]. При этом отмечена прямая зависимость между степенью риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и тяжестью перенесенной преэклампсии. Особенно высокий риск имеют женщины с ранним началом преэклампсии (до 28-34 недель беременности) [134, 150, 193].
Перенесенная тяжелая преэклампсия также многократно (более чем в 8 раз) увеличивает риск смерти т сердечно-сосудистых заболеваний, неврологических осложнений и других причин в последующие годы жизни [150]. Смерть матери чаще всего происходит на фоне тяжелого состояния, однако прогрессирование преэклампсии от умеренной до тяжелой может быть быстрым и неожиданным. Максимальный риск смерти отмечен при развитии эклампсии до 28 недель беременности [134]. Опасность, связанную с высоким систолическим артериальным давлением, особенно в сочетании с тромбоцитопенией, к правило, недооценивают отношении риска внутримозгового кровоизлияния [134]. Крайне важно наличие предсуществующей патологии, сопровождающейся повреждением эндотелия (хронический воспалительный процесс, васкуло- и иммунопатия, мальформация сосудов). На этом фоне появление тромбоцитопении и внезапные изменения артериального давления являются фактором высокого риска церебральных осложнений у женщин с преэклампсией.
Эклампсия сопряжена с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальная смертность при тяжелых формах преэклампсии достигает 25-30. Ранняя неонатальная смертность по данным разных авторов составляет в среднем 7,5 на 1000 живорожденных [202]. Другие неблагоприятные исходы для новорожденных включают критически ранние преждевременные роды до 28 недель беременности (ОШ 5,6, 95% Д) 4,5-7,0), ранние преждевременные роды - в 29-33 недели беременности (ОШ 4,6, 95% ДИ 4,1-5,2), респираторный дистресс-синдром (ОШ 5,1, 95% ДИ 4.1-6.3), необходимость интенсивной терапии новорожденных (ОШ 2,8, 95% ДИ 2,4-3,2), малый для гестационного срока вес новорожденных (ОШ 2,6; 95% ДИ 2,3-3,0), сепсис (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,7-3,4), неонатальные судороги (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,3-3,8) и длительное пребывание в стационаре (в 2 раза чаще, чем новорожденные от матерей без преэклампсии) [202].
Дети, родившиеся у матерей с преэклампсией, особенно маловесные, не соответствующие о массе тела гестационному року, имеют повышенный риск развития раннего атеросклероза, инсульта, ишемической болезни сердца и метаболического синдрома во взрослом возрасте [193, 331]. По данным других авторов, у детей, рожденных от матерей с преэклампсией, имеют место когнитивные нарушения, более высокий уровень депрессии, повышенная частота инсультов [271].
Преэклампсия у матери, особенно ранняя (до 34 недель беременности) повышает риск тяжелой неонатальной заболеваемости - низкая оценка по Апгар, неонатальные судороги, бронхолегочная дисплазия, интравентрикулярные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, неонатальный сепсис, некротический энтероколит, врожденная ретинопатия [41, 200]. Кроме того, как показали многочисленные исследования, преэклампсия является фактором риска неврологических осложнений у детей [41]. Так, исследование когорты детей, рожденных до 32 недель беременности в связи с преэклампсией матери, показало повышенную частоту внутрижелудочковых кровоизлияний, сниженной массы тела, не соответствующей гестационному сроку; а в возрасте 2 лет эти дети имели сниженный индекс умственного развития по шкале Bayley [82]. Известны другие исследования, авторы которых выявили, то преэклампсия ассоциируется с достоверно более низкой оценкой детей в возрасте 3 лет и старше при тестировании их индекса развития IQ по Stanford-Binet [215]. Еще более неблагоприятные перинатальные и постанатальные исходы имеют место при преждевременной отслойке плаценты у женщин с преэклампсией, которая является фактором высокого риска неврологических осложнений, в частности кистозной перивентрикулярной лейкомаляции внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных [310].
Специальные методы исследования
PAPP-A - неспецифический для преэклампсии плацентарный белок. При нормальном кариотипе плода снижение PAPP-A в 1 триместре беременности ассоциируется с повышенным риском развития преэклампсии, СЗРП и рождения маловесного ребенка [137, 246, 270, 301, 309]. При его изолированном использовании качестве скринингового теста прогностическая ценность составляет лишь 10-20 % [137, 267, 307]. В сочетании допплерометрией кровотока в маточных артериях прогностическая ценность увеличивается до 60-70 % (с 5 % ложноположительных результатов).
PP-13 - плацентарный протеин, продуцируемый клетками трофобласта с ранних сроков беременности. Его концентрация постепенно увеличивается по мере прогрессирования беременности. Функция этого белка не совсем ясна. Предполагается, что он индуцирует апоптоз некоторых иммунных клеток матери, способствуя формированию толерантности полуаллогенному плоду. При аномальной плацентации, свойственной преэклампсии, онцентрация PP-13 снижена уже первого триместра беременности. Его прогностическая ценность в плане развития преэклампсии в 11-13,6 недель составляет по данным разных авторов от 37 до 52 % [42]. При сочетании с показателями допплерометрии прогностическая значимость возрастает до 66-77 % [ 35, 159].
В последние годы появились данные о том, что свободный (внеклеточный) фетальный гемоглобин HbF может участвовать в патогенезе преэклампсии. В частности, у женщин с преэклампсией в ткани плаценты найдены повышенные уровни мРНК HbF. HbF - это высоко реактивное соединение, которое способно привести к повреждению клеточных мембран [42, 43]. Он связывает и инактивирует NO (мощный вазодилататор) с последующей вазоконстрикцией. Метаболиты HbF - гем и железо - могут повреждать липиды, белки, и ДНК путем прямого окисления и генерации активных форм кислорода. Гем также является провоспалительной молекулой, которая активирует нейтрофилы. Последние исследования показали, что в плазме и тканях имеется белок 1-микроглобулин (1-МГ), который связывает и разрушает гем, бладает свойством поглощать свободные радикалы. В экспериментах ex vivo подтверждена патогенная роль HbF и защитная 1-МГ при преэклампсии.
Определение HbF и 1-МГ в сроки беременности 10-16 недель имеет положительную прогностическую ценность 69 % ри 5% ложно положительных результатах [43].
Как показали исследования, преэклампсия сопровождается антингиогенным состоянием, т.е. снижением проангиогенных и повышением антиангиогенных факторов. Уже за 4-5 недель до клинических проявлений преэклампсии в крови беременных регистрируются достоверное повышение sFlt (растворимый тирозинкиназный рецептор VEGF) и sEng (растворимая форма эндоглина), достоверное снижение PIGF (плацентарный фактор роста) и VEGF (сосудисто-эндотелиальный фактор роста) [42, 221, 238, 353].
VEGF стабилизирует эндотелиоциты и крайне важен для поддержания “здорового” фенотипа эндотелия сосудов в почках (необходим для процесса репарации гломерулярных капилляров), печени и головном мозге. Дефицит VEGF может быть обусловлен несколькими причинами - избыток sFlt, полиморфизмом генов или анти-VEGF-антителами. Введение блокаторов VEGF экспериментальным животным приводит к повреждению эндотелия гломерул почек развитием протеинурии [109]. Фенестрированный эндотелий, подобный гломерулярному, найден также печеночных синусоидах, сосудистых сплетениях мозга, .е. в органах, которые максимально поражаются при преэклампсии [353]. sFlt - антагонист плацентарного (PIGF) и сосудисто-эндотелиального (VEGF) факторов роста; связывая их в циркулирующей крови, он блокирует их взаимодействие с рецепторами. sFlt секретируется прежде всего синцитиотрофобластом в материнский кровоток, что приводит вазоконстрикции развитию эндотелиальной дисфункции. Несколько исследований подтвердили, что повышение уровня этого фактора в кровотоке матери предшествует клиническим проявлениям и коррелирует с тяжестью преэклампсии [343].
PIGF - по структуре гомологичен VEGF-A и также является мощным ангиогенным фактором роста, который усиливает передачу сигнала от VEGF к го рецептору. PIGF стимулирует ангиогенез условиях ишемии, воспаления и репарации. Блокада PIGF и VEGF у экспериментальных животных способствует развитию синдрома, подобного преэклампсии, что свидетельствует о значимости этих факторов в патогенезе sFlt-индуцированной эндотелиальной дисфункции. Важно то, что достоверное снижение концентрации PIGF у беременных отмечается достаточно рано, за 4-5 недель до развития преэклампсии, что позволяет считать указанный факт фактором риска.
Прогностическая ценность изолированного определения PIGF в 11-13,6 недель беременности в качестве скринингового теста развития преэклампсии составляет 53-65 % [37]. Повышение прогностического числа до 82-88 % дает совместное использование sFlt и PIGF в виде соотношения PIGF/sFlt [252, 334]. В настоящее время в некоторых странах разработаны автоматизированные методы анализа этих белков [334], однако их роль в качестве прогностических маркеров в 1 триместре до конца не определена. Некоторые исследования позволяют рекомендовать использование PIGF/sFlt со 2 триместра; прогностическая значимость в этом случае достигает 89 % [93].
Прогнозирование развития преэклампсии
Представленные данные свидетельствуют о высокой частоте поражения головного мозга (отек, кровоизлияния, ишемические инфаркты) при тяжелых летальных формах преэклампсии/эклампсии, вовлечения почек (острая почечная недостаточность), печени (HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острая печеночно-почечная недостаточность, разрывы капсулы печени), системы гемостаза (ДВС-синдром, массивные акушерские кровотечения, тромбэмболические осложнения). Длительная интенсивная терапия в условиях отделений реанимации у каждой третьей пациентки способствовала развитию септических осложнений, играющих важную роль в танатогенезе.
Проведен анализ 19 наблюдений эклампсии у умерших женщин. У большинства пациенток зарегистрирована дородовая эклампсия (16 из 19 женщин - 84,2 %): - в сроки 22-28 нед - у 1 (5,3 %); - в 29-34 нед - у 9 (47,4 %); - в 35-37 нед - у 3 (15,8 %); - в 38 нед и позже - у 3 (15,8 %).
При этом у 3 умерших имели место повторные судорожные приступы (у 2 - два судорожных приступа, у 1 - три приступа: два - до родоразрешения, один - на 2 сутки послеродового периода). Все пациентки родоразрешены путем операции кесарева сечения (100 %). Послеродовая эклампсия произошла у 3 пациенток: 1) в 1-е сутки после кесарева сечения, выполненного в 39-40 нед в связи с тяжелой преэклампсией; 2) через 2 часа после кесарева сечения в сроке 31 нед (в связи с тяжелой преэклампсией, кровотечением на фоне центрального предлежания плаценты); 3) у 1 пациентки - серия судорожных приступов в течение 4 суток послеоперационного периода (кесарево сечение в 32 нед в связи с тяжелой преэклампсией). Возраст пациенток с эклампсией - от 16 до 39 лет (в среднем 29 ± 3,2 года), 9 женщин - до 28 лет, 10 - после 28 лет. Все пациентки (100 %) имели отягощенный соматический анамнез (ХАГ - у 8, ожирение - у 7, хронический пиелонефрит, МКБ, аномалии почек - у 7, подострый экстракапиллярный гломерулонефрит, диффузный гломерулосклероз - у 1, хронический панкреатит - у 3, у 1 пациентки приступ эклампсии развился на фоне внегоспитальной острой пневмонии).
У 3 (15,8 %) женщин имела место антенатальная смерть плода (2 - в доношенном сроке, 1 - в 34 нед). Еще 10 (52,6 %) детей родились в состоянии тяжелой асфиксии (3 из них умерли в раннем неонатальном периоде). ЗРП выявлена у 12 (63,2 %) умерших женщин. Таким образом у большинства пациенток с эклампсией имели место и неблагоприятные перинатальные исходы.
Незадолго до судорожного приступа большинства женщин отмечалась головная боль - у 16 из 19 (84,2 %), у 7 (41,2 %) имели место тошнота и рвота, у 6 (35,3 %) - боли в эпигастральной области.
Изучение величины АД до и сразу после судорожного приступа показало, что у 13 из 19 женщин (68,4 %) незадолго до развития эклампсии АД не превышало 140-160/100 мм рт.ст. При этом необходимо отметить, что из них 8 (42,1 %) - это пациентки с хронической артериальной гипертензией, которые получали антигипертензивную терапию. У остальных (31,6 %) отмечалась тяжелая артериальная гипертензия. Сразу после судорожного приступа у 16 (84,2 %) женщин имела место критическая артериальная гипертензия с подъемом АД у 14 до 200-220-250/120-140-160 мм рт.ст., у 2 -180/110-120 мм рт.ст., у 3 (15,8 %) пациенток АД не превышало 170/110 мм рт.ст. (последние - родильницы в первые сутки после кесарева сечения, находившиеся под тщательным мониторным контролем витальных функций, с комбинированной антигипертензивной терапией). У 14 из 19 (73,7 %) женщин отмечалась артериальная гипертензия, рефрактерная комбинированной антигипертензивной терапии.
Величина протеинурии у пациенток с эклампсией вариабельна: до 1 г/л у 4 женщин (21,1 %), 1-3 г/л - у 3 (15,8 %), свыше 3 г/л - у 12 (63,2 %). У (63,2 %) пациенток имели место выраженные отеки, анасарка, полисерозит, у остальных женщин отечный синдром был выражен умеренно.
Немаловажен и тот факт, что у всех пациенток с эклампсией незадолго до развития судорожного приступа имели место те или иные патологические лабораторные показатели, свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности: - повышение креатинина до верхней границы нормы и более - у 9 (47,4 %); - тромбоцитопения - у 13 (68,4 %); - гиперфибриногенемия - у 7 (36,8 %); - гиперферментемия - у 12 (63,2 %); - признаки гипер- или гипокоагуляции - у 10 (52,6 %); - олигурия (с последующей анурией) - у 15 (79 %). Наиболее важные клинические критерии, предшествующие развитию судорожного приступа, представлены на рис. 4.
Значимость патоморфологических и иммуногистохимических изменений при тяжелой преэклампсии и эклампсии
Анализ результатов СМАД в 10-14 и 18-24 недели показал, что такие показатели как среднесуточное и средневное АД во всех четырех подгруппах не превышает нормативных показателей, за исключением беременных подгруппы «ПЭ+ХАГ+» (среднедневное АД по подгруппе 134/89 мм рт.ст. в сроки 18-24 недели). Обращают на себя внимание более высокие значения диастолического АД во всех подгруппах с ХАГ и с преэклампсией («ПЭ+ХАГ-», «ПЭ+ХАГ+», «ПЭ-ХАГ+») по сравнению с беременными без ХАГ и ПЭ , особенно выраженный подъем происходит к середине второго триместра. Полученные результаты позволяют констатировать тот факт, что повышение диастолического АД в отсутствии хронической артериальной гипертензии является признаком эндотелиальной дисфункции и может быть фактором, предшествующим развитию преэклампсии. Незначительное повышение средненочного систолического и диастолического АД отмечено у пациенток с ХАГ: в подгруппе с преэклампсией до 127/77 и 122/81 мм рт.ст. в 1 и 2 триместре соответственно, в подгруппе без преэклампсии - до 121/75 и 124/79 мм рт.ст. соответственно. Кроме того, у пациенток с ХАГ среднесуточные, средние дневные и ночные значения АД достоверно превышали те же показатели у пациенток без ХАГ.
В подгруппе “ПЭ+ХАГ-” в сроки 18-24 недели отмечена четкая тенденция к повышению показателей АД по сравнению с 1 триместром: среднесуточного от 109/67 до 118/74 мм рт.ст. (p 0,05), среднедневного от 111/70 до 122/77 мм рт.ст. (p 0,05), средненочного от 105/69 до 119/75 мм рт.ст. (p 0,05).
Гипертонические индексы в сроки 10-14 и 18-24 недели во всех подгруппах также не превышали нормативных значений, однако отмечены достоверно олее высокие их показатели пациенток развитием преэклампсии (p 0,05), особенно в сроки 18-24 недели. Особое внимание обращает на себя достоверная разница вариабельности АД у пациенток с последующим развитием преэклампсии в сроки 10-14 недель, и особенно в 18-24 недели. Увеличение этого показателя свидетельствует о большей неустойчивости и лабильности АД в течение суток, является эквивалентом развития или усугубления эндотелиальной дисфункции и предшествует клинической манифестации преэклампсии. Так, вариабельность систолического и диастолического АД за сутки в подгруппе «ПЭ+ХАГ-» составила 15,4 и 13,9 мм рт.ст. в 1 триместре, 17,9 и 16,7 мм рт.ст. во 2 триместре, в подгруппе «ПЭ+ХАГ+» 16,2 и 14,6 мм рт.ст., 21,3 и 17,4 мм рт.ст. соответственно. В подгруппе «ПЭ-ХАГ-» вариабельность АД за сутки была достоверно ниже: 12,2 (САД) и 9,8 (ДАД) мм рт.ст. в 1 триместре, 11,4 (САД) и 9,9 (ДАД) мм рт.ст. во 2 триместре; в подгруппе «ПЭ-ХАГ+» - 13,4 и 12,1 мм рт.ст., 12,4 и 10,2 мм рт.ст. соответственно (p 0,05). Более выраженные изменения вариабельности АД отмечаются в дневные часы (с 7.00 о 23.00 асов) подгруппах развитием преэклампсии.
Величина утреннего подъема АД в сроки 10-14 недель в обеих подгруппах с ХАГ достоверно превышала его показатели в подгруппах без ХАГ независимо от того, развивалась в дальнейшем преэклампсия или нет (p 0,05). Скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД была достоверно выше в обеих подгруппах с ХАГ и в подгруппе «ПЭ+ХАГ-» по сравнению с пациентками без преэклампсии и ХАГ (p 0,05). Более выраженные изменения этих показателей регистрируются в сроки 18-24 недели у пациенток с развитием в дальнейшем преэклампсии, особенно сочетанной (на фоне ХАГ).
Еще одним прогностическим критерием в отношении риска развития преэклампсии, как показали результаты СМАД, является недостаточная степень ночного снижения АД или ночная гипертензия. Так в 1 триместре в подгруппах «ПЭ+ХАГ-» и «ПЭ+ХАГ+» число пациенток с ночным снижением АД типа non-dipper составило 35,7% и 57,1% (в подгруппах «ПЭ-ХАГ-» и «ПЭ-ХАГ+» 3,1% и 20% соответственно, p 0,05); во 2 триместре еще больше – 50% и 57,1% (в подгруппах «ПЭ-ХАГ-» и «ПЭ-ХАГ+» 8,2% и 30% соответственно, p 0,001).
Результаты логистического регрессионного анализа наиболее значимых параметров СМАД в 1 и 2 триместре беременности представлены в табл. 24.
Таким образом, для пациенток группы риска, у которых в дальнейшем развивается преэклампсия, показатели среднесуточного, среднего дневного, среднего ночного АД, гипертонические индексы, величина утреннего подъема АД до появления клинических симптомов преэклампсии в большинстве наблюдений не превышают нормативных значений (при отсутствии хронической артериальной гипертензии), однако имеют место следующие особенности: 1) к середине 2 триместра (18-24 недели) отмечается достоверный рост среднесуточного, среднего дневного и ночного АД по сравнению 1 триместром, показатели которого так же не выходят за пределы нормы; 2) уже со срока 10-14 недель отмечается повышение вариабельности систолического и диастолического АД как в течение дня, так и ночью, особенно выраженное у женщин с ХАГ; 3) ля женщин, которых дальнейшем развивается преэклампсия, характерно прогрессивное увеличение диастолического АД, а также повышение величины и скорости утреннего подъема АД, более выраженного в сроки 18-24 недели; 4) в сроки 10-14 недель отмечается недостаточная степень ночного снижения АД (non-dipper) у каждой третей, в 18-24 недели - у половины пациенток без ХАГ; 5) пациентки с ХАГ, у которых развивается преэклампсия, в целом имеют более выраженные нарушения суточной динамики АД уже с ранних сроков беременности, отсутствует тенденция к снижению АД к концу 1 триместра, имеет место достоверный рост суточных и дневных гипертонических индексов к 18-24 неделям, повышение вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД; наиболее часто встречается ночная динамика АД типа non-dipper - в 57,1 %. Полученные результаты должны учитываться при составлении прогноза развития преэклампсии и программы профилактических и лечебных мероприятий.