Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о последствиях эстрогенного дефицита 11
1.1. Медицинские и социальные аспекты естественной и хирургической менопаузы 11-14
1.2. Влияние половых гормонов на темпы старения женского организма 14-18
1.3. Особенности липидного обмена у женщин в менопаузе и влияние на него ормонотерапии 18-25
1.4. Состояние систем гемореологии и гемостаза у женщин в менопаузе и влияние на них гормонотерапии 25-32
1.5. Особенности костного метаболизма у женщин в менопаузе и их гормональная коррекция 32-38
Глава II. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 39-44
2.2. Методы исследования 44-52
Глава III. Течение постменопаузального периода и особенности метаболических нарушений у женщин с хирургической и естественной менопаузой 53
3.1. Клиническая характеристика течения хирургической и естественной менопаузы 53-60
3.2. Характеристика темпов старения женщин с хирургической и естественной менопаузой 60-64
3.3. Характеристика гормональных изменений при хирургической и естесвенной менопаузе 64-66
3.4. Характеристика липидного спектра крови у женщин с хирургической и естественной менопаузой 66-70
3.5. Характеристика показателей гемостаза и гемореологии у женщин с хирургической и естественной менопаузой 71-78
3.6. Характеристика плотности костной ткани и некоторых показателей костного метаболизма у женщин с хирургической и естественной менопаузой 79-87
Глава IV. Результаты применения заместительной гормональной терапии и ткане-селективного регулятора эстрогеннои активности в лечении менопаузальных расстройств, вызванных овариэктомиеи и естественной менопаузой 88
4.1. Динамика менопаузальных расстройств на фоне гормональной терапии 88
4.1.1. Динамика нейро-вегетативных нарушений на фоне гормональной терапии 88-91
4.1.2. Динамика психо-эмоциональных нарушений на фоне гормональной терапии 91 -92
4.1.3. Динамика обменно-эндокринных нарушений на фоне гормональной терапии 92-96
4.2. Влияние гормональной терапии на темпы инволюции женского организма 96-98
4.3. Влияние гормональной терапии на состояние липидного спектра крови 98-102
4.4. Влияние гормональной терапии на состояние гемостаза и гемореологии 102
4.4.1. Влияние гормональной терапии на систему гемостаза 102-109
4.4.2. Влияние гормональной терапии на систему гемореологии.. 109-113
4.5. Влияние гормональной терапии на состояние костной ткани и фосфорно-кальциевый обмен 113-119
Глава V. Обсуждение результатов исследования 119-135
Выводы 136-137
Практические рекомендации 138-139
Список использованной литературы 140-167
Приложение 168-171
- Влияние половых гормонов на темпы старения женского организма
- Особенности костного метаболизма у женщин в менопаузе и их гормональная коррекция
- Характеристика темпов старения женщин с хирургической и естественной менопаузой
- Характеристика плотности костной ткани и некоторых показателей костного метаболизма у женщин с хирургической и естественной менопаузой
Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы. Именно в климактерии, в периоде перехода от зрелого возраста к старости, на фоне возрастных изменений доминируют клинические проявления эстроген-дефицитного состояния, обусловленного возрастным снижением, а затем и прекращением функции яичников (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001). В нашей стране, к сожалению до сих пор среди врачей и пациенток преобладает точка зрения о невмешательстве в естественный биологический процесс старения организма и пассивном наблюдении за инволюционными процессами. Не уделяется должного внимания отдаленным последствиям дефицита эстрогенов, что проявляется развитием метаболических системных нарушений, способствующих росту сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза (Зайдиева ЯЗ., 1997).
Не менее чем у 25% женщин менопауза наступает раньше времени в результате оперативного удаления яичников. Гистерэктомия с билатеральной овариэктомией проводится почти половине оперируемых женщин в возрасте 40-44 лет и в 80% случаев пациенткам в возрасте 45-54 лет. Острое хирургическое выключение функции гонад приводит к возникновению сложных реакций в нейроэндокринной системе (КангельдыеваАА, 1989, Килассония Л.В., 1986, Мануйлова И.АД980). Недостаточность адаптации женского организма к выключению функции яичников способствует развитию постовариэктомического синдрома (ПОЭС), который наблюдается в 50-100% случаев (Аккер Л.В., Галь-ченко АН., 2002, КангельдыеваАА, 1989, Килассония Л. В., 1986, Мануйлова И.А, 1980, Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000) и характеризуется более быстрым развитием как ранних, так и поздних менопаузальных расстройств и более тяжелым их течением.
Высокая частота климактерического и постовариэктомического синдромов у женщин переходного возраста, находящихся в расцвете профессиональной и творческой деятельности, а также многовариантность проявлений и тяжесть процесса, значительно ухудшают здоровье и благополучие женщин и снижают качество их жизни, приобретая огромную медицинскую значимость.
РОС НАЦИОНАЛЬНА*! СММНОТМА J
Современным подходом к коррекции клинических проявлений климактерия является заместительная гормональная терапия натуральными эстрогенами, так как восстанавливая возрастной гомеостаз, она нормализует функцию органов и систем, деятельность которых связана с половыми гормонами. Однако, в многогранной проблеме терапии менопаузального синдрома довольно много спорных или пока не получивших окончательного решения вопросов. Противоречивый характер научных данных о влиянии заместительной гормональной терапии на систему гемореологии и гемостаза, липидный метаболизм, остающийся открытым вопрос о безопасности молочных желез на фоне данной терапии ведут к постоянному поиску альтернативных методов лечения. В качестве одной из них рассматривается тиболон, выделенный в последние годы в отдельную группу - ткане-селективных регуляторов эстрогенной активности. Однако, нет единого мнения о тактике дифференцированного подхода при назначении заместительной гормональной терапии и ткане-селективного регулятора эстрогенной активности с учетом имеющихся системных нарушений.
Таким образом, актуальность приобретают вопросы индивидуального подхода к назначению терапии менопаузальных расстройств, позволяющего предотвратить прогрессирование имеющихся заболеваний и предупредить развитие возможных осложнений во время лечения.
Целью настоящего исследования явилось снижение частоты и степени тяжести клинических проявлений эстрогенного дефицита, обусловленного хирургической и естественной менопаузой, путём дифференцированного подхода к назначению гормональной терапии на основании комплексного анализа системных метаболических изменений.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности течения постменопаузального периода у женщин с хирургическим выключением функции яичников и с естественной менопаузой.
Изучить темпы старения женского организма в зависимости от типа менопаузы.
Провести сравнительный анализ системных метаболических нарушений у женщин с хирургической и естественной менопаузой.
Определить изменения гонадртропных и половых гормонов у женщин с различным типом менопаузы и их влияние на системные метаболические нарушения.
Оценить лечебный эффект ткане-селективного регулятора эстрогеннои активности - ливиала в терапии менопаузальных симптомов и системных нарушений у женщин с хирургической и естественной менопаузой в сравнении с заместительной гормональной терапией.
Научная новизна
Установлено, что двусторонняя овариэктомия, производимая в перимено-паузальном возрасте, приводит к преждевременной инволюции женского организма, опережающей темпы старения женщин с естественной менопаузой.
Обнаружено, что нарушения липидного метаболизма в атерогенном направлении не зависят от типа менопаузы, тогда как изменения в костном гомеостазе и в системах гемореологии и гемостаза у женщин после билатеральной овариэктомии являются более выраженными и наблюдаются чаще по сравнению с нарушениями, обусловленными естественной менопаузой.
Установлено, что отсутствие клинических проявлений климактерического синдрома у женщин в постменопаузе не является признаком благополучия: их метаболические параметры близки с таковыми у женщин с климактерическим синдромом.
Показана эффективность заместительной гормональной терапии и ткане-селективного регулятора эстрогеннои активности в коррекции клинических проявлений эстрогенного дефицита и системных метаболических нарушений.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Научно обоснована и практически подтверждена необходимость активного выявления у женщин после овариэктомии и с естественной менопаузой системных метаболических нарушений.
Показана необходимость выявления преждевременного старения организма по индивидуальным показателям биологического возраста, что позволит прогнозировать развитие потенциальной возрастной патологии.
Установлена эффективность заместительной гормональной терапии и ткане-селективного регулятора эстрогеннои активности в коррекции клинических проявлений эстрогенного дефицита и системных метаболических нарушений,
позволяющая предотвратить, либо отсрочить поздние обменно-эндокринные расстройства, и тем самым улучшить здоровье женщин.
Основные положения, выносимые на защиту:
Течение хирургической и естественной менопаузы у женщин с постова-риэктомическим и климактерическим синдромами сопровождается преждевременной инволюцией женского организма.
Хирургическая и естественная менопауза приводит к развитию системных метаболических нарушений, являющихся факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.
Заместительная гормональная терапия и ткане-селективный регулятор эстрогенной активности высокоэффективны в купировании клинических проявления постовариэктомического и климактерического синдромов, системных метаболических нарушений и в профилактике преждевременного старения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых учёных (Барнаул, 2001), на IV городской научно-практической конференции молодых учёных (Барнаул, 2002 г.), на итоговой научной конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2003 г.), на V городской научно-практической конференции молодых учёных (Барнаул, 2003 г.), на итоговой научной конференции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2004 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебно-профилактической работе гинекологического отделения городской больницы № 4, женской консультации № 4, городского климактерического центра г. Барнаула, в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО <Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Влияние половых гормонов на темпы старения женского организма
Значительное увеличение средней продолжительности жизни привело к тому, что женский организм 20 и более лет находится в условиях возрастного изменения гомеостаза, обусловленного прекращением циклических процессов в репродуктивной системе. Климактерический период - это переходный этап от репродуктивной фазы жизни к старости [60, 92]. Именно с половой сферы начинается процесс старения в организме женщины, что придаёт всей последующей инволюции более планомерный характер. Общеизвестна тесная функциональная взаимосвязь половых гормонов со всеми органами и системами женского организма посредством взаимосвязи со специфическими рецепторами. Изменения содержания половых стероидов могут привести к нарушению деятельности гормонально зависимых органов и, быть может, как следствие, ускорить старение организма в целом. Старение - это разрушительный процесс, который развивается вследствие нарастающего с возрастом повреждения организма внешними и внутренними факторами.
Он ведёт к недостаточности физиологических функций, ограничению приспособительных возможностей организма, развитию возрастной патологии и увеличению вероятности смерти [60]. Ещё классики отече ственной геронтологии (Мечников И.И., Богомолец А.А., Нагорный А.В.) указывали на возможность развития, как физиологического старения, так и преждевременного, когда происходит ускорение темпов инволюции, приводящее к опережению индивидуумом средней скорости постарения той группы, к которой он принадлежит [56]. Уже давно исследователи пришли к выводу, что календарный возраст (KB) не характеризует истинное состояние организма, так как определятся астрономическим временем, прошедшим со дня рождения. Интегральным показателем старения организма является биологической возраст (БВ). Он зависит от физиологических механизмов старения и является объективным критерием возрастных изменений, уровня здоровья, способности организма адаптироваться к изменяющимся условиям существования, неизбежному действию экстремальных стрессовых факторов [33, 116]. Сопоставление БВ и KB даёт объективное представление о темпе старения, возможной продолжительности жизни. Таким образом, практически важно на основании изучения биологического возраста выделять синдром преждевременного старения. Определение его позволяет не только строить индивидуальные прогнозы, но и своевременно применять комплекс профилактических мероприятий [33, 56]. Замедлить старение и продлить творческую жизнь пытались ещё древнегреческие учёные. С тех пор исследования не прекращались - было выдвинуто более 200 теорий и гипотез, сменявших одна другую в зависимости от уровня развития науки. Удачной попыткой объяснения старения как сложного многозвеньевого процесса является адаптационно-регуляторная теория, согласно которой темп индивидуального развития, БВ и продолжительность жизни у каждого индивидуума определяются взаимоотношениями процессов старения и адаптации в различные возрастные периоды жизни [116]. При физиологическом течении климактерического периода возрастной гормональный гомеостаз обеспечивает адаптацию женского организма к происходящим изменениям для активной последующей жизни [165].
Возникновение экстремальных ситуаций приводит к мобилизации адаптационных возможностей организма с их постепенным истощением и развитию разнообразных патологических состояний. Более того, к началу климактерического периода происходит «накопление повреждений», связанное с перенесёнными заболеваниями, стрессовыми ситуациями, оперативными вмешательствами, а также с особенностями современного образа жизни: перегрузка информацией, высокий темп жизни, гиподинамия [123]. Высокая частота, большая интенсивность и продолжительность неблагоприятных воздействий обуславливает низкий уровень «ресурсов здоровья» и нарушают адаптационные механизмы, приводя к возникновению климактерического синдрома. По данным отечественных исследователей, выраженность расстройств, развивающихся в период возрастной перестройки, определяет дальнейшую интенсивность старения женского организма, следствием чего является про-грессирование инволюционно-дегенеративных изменений в репродуктивной системе и утяжеление картины климактерического синдрома [17, 45, 59]. Развитие постовариэктомического синдрома также является результатом дезадаптации женского организма в ответ на внезапное снижение синтеза половых гормонов [16, 105]. Всё более широкое распространение находит гипотеза об активации свободно-радикального окисления (СРО) как первопричине повреждений, определяющих процесс старения. Она объясняет этот процесс действием свободных радикалов, которые с возрастом накапливаются, так как клетки постепенно теряют способность удалять их с той же скоростью, с какой образуются. Подобные изменения могут нарушать функционирование клеток и вызывать старение организма [170]. Эта гипотеза подтверждается и тем, что продукты свободно-радикального окисления, несомненно, участвуют в таком сопутствующем старению процессе, как атерогенез [201, 249, 255].
Особенности костного метаболизма у женщин в менопаузе и их гормональная коррекция
Демографические изменения, характеризующиеся увеличением популяции пожилых людей в развитых странах, рост распространённости остеопороза и финансовых затрат на лечение переломов обусловили возросший интерес к этой проблеме во всём мире в течение последних 20-25 лет [14, 87, 92].В современном обществе метаболические заболевания скелета по социально-экономической и медицинской значимости занимают четвёртое место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета [88]. Эпидемиологические исследования показали, что нет расы, нации или страны, свободных от остеопороза [15]. В США, Европе и Японии им страдают 75 млн. человек, треть которых составляют женщины в постмено-паузальном периоде [98].Согласно результатам эпидемиологического исследования, проведённого в России в рамках Европейского многоцентрового исследования под руководством Л.И. Беневоленской, остеопороз выявлен у 28% обследованных, ос-теопения у 50% [14, 15].
Самое серьёзное осложнение остеопороза - переломы. К более трагическим последствиям приводят переломы шейки бедра, после которых в течение 6-12 месяцев 12-40% больных погибает, у половины выживших снижает ся качество жизни, а треть - утрачивает способность к самообслуживанию и независимость [15]. Годовые финансовые затраты на лечение больных с переломами достигают колоссальных сумм, в частности 13,8 млрд. долларов в США [214] и 960 млн. долларов в Великобритании [133].Наиболее распространённой формой остеопороза является постменопау-зальный, занимающий в структуре первичного остеопороза 85% [73]. На сегодняшний день остеопороз определяют как системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы костной ткани и нарушением её микроархитектоники, что снижает прочность кости и увеличивает риск переломов [92]. В его основе лежат процессы нарушения костного ремоделирования.Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, в которой в течение всей жизни человека происходят два взаимосвязанных процесса - разрушение старой кости (резорбция) и образование новой (формирование), составляющих цикл ремоделирования костной ткани. Ежегодно обновляется около 4-10% общего объёма костной массы [92].
Эти процессы осуществляются в отдельных единицах костной структуры — базисной многоклеточной единице (БМЕ), представленной остеобластами и остеокластами [63, 92]. Костный обмен начинается с активации покровных клеток покоящейся зоны посредством удаления мембраны, покрывающей кость. Затем группа остеокластов растворяет минеральный компонент кости и гидролизует органический матрикс, формируя резорбционные лакуны, заполняющиеся в последующем мононуклеарными клетками. Последней фазой цикла ремоделирования является формирование костной ткани: остеобласты «атакуют» полость резорбции, где строят новый костный матрикс, посредством синтеза костных протеинов, для последующей минера-- лизации. Такие циклы возникают один раз в 2-3 года в каждой единице костного ремоделирования как трабекулярных, так и кортикальных костей и длятся приблизительно 100 и 200 дней соответственно [168]. Резорбция костной ткани и её формирование протекают параллельно и гомеостатически сбалансировано, однако следует учитывать определённые возрастные периоды [63]. Костный баланс, то есть конечная разница между разрушенной и вновь образованной костной тканью, в каждом цикле ремоде-лирования остаётся положительным в период роста скелета и в молодом возрасте, что обеспечивает эффективный механизм быстрого увеличения костной массы.
К 30-35 [127], по другим источникам к 20-25 годам формируется «пиковая масса» костной ткани [157], которая имеет генетические и средовые детерминанты. В течение последующих 10-20 лет костная масса остаётся постоянной, а затем начинается возрастная физиологическая её потеря со скоростью 0,4-1% в год. Этот феномен известен как «ассоциированная с возрастом остеопения» [30]. Наступление менопаузы характеризуется увеличением интенсивности процессов ремоделирования кости: резорбции на 20%, а формирования — на 15% [203]. Этот дисбаланс приводит к увеличению костных потерь особенно в течение первых 5-7 лет постменопаузы [203, 215]. У молодых женщин после овариэктомии скорость потери костной массы составляет до 13% в год [63]. Установлено, что женщины в течение всей жизни в среднем теряют до 35%) кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы [40].
Как известно, обменные процессы, происходящие в костной ткани, регулируются посредством гормонов, цитокинов, факторов роста и других биологически активных веществ. В течение двух последних десятилетий постепенно осознавалась решающая роль половых гормонов в регуляции костного ремоделирования. Тот факт, что остеопороз — заболевание, развивающееся преимущественно среди женщин, распознал более 100 лет назад F. Albnight, который в серии клинических очерков среди различных причин остеопороза на первый план выдвигал недостаточность половых стероидов [157]. Сегодня роль дефицита половых гормонов в развитии постменопаузального остеопо роза не вызывает сомнений у большинства авторов [31, 40, 46, 49, 57, 78, 203], однако есть мнение, что эта позиция спорная [247].По современным представлениям остеоциты, остеокласты, трабекуляр-ные активные и неактивные остеобласты, костные эндотелиальные клетки содержат высокоспецифичные рецепторы к эстрогенам и являются клетками - мишенями для данных гормонов [31, 259]. Учитывая, что эти рецепторы представлены в различных типах костных клеток, механизм, посредством которого эстрогены влияют на костное ремоделирование, остаётся не до конца ясным [92].
Согласно данным М. Kremer [195] они оказывают прямой угнетающий эффект на продукцию нескольких лизосомальных ферментов в остеокластах, тормозя таким образом резорбцию костной ткани. Кроме того, эстрогены увеличивают синтез и секрецию коллагена I типа клетками остеобластиче-ского ряда и стимулируют дифференциацию данных клеток [99].Помимо прямого воздействия эстрогены проявляют опосредованное влияние на костный обмен путём изменения концентрации различных цито-кинов и факторов роста, продуцируемых предшественниками остеобластов. Так, они подавляют синтез остеокласт стимулирующих факторов: интерлей-кинов 1 и 6 (ИЛ-1, ИЛ-6), фактора некроза опухоли (ФНО) и увеличивают образование трансформирующего фактора роста (3 (ТФР-р), который обладает остеокластингибирующим свойством [247].Кроме того, защитное влияние эстрогенов заключается в активации синтеза кальцитонина, оказывающего ингибирующее действие на остеокласты [239]; блокаде активности паратгормона путём замедления его синтеза или снижения чувствительности к нему остеокластов [173].
По данным ряда авторов, эстрогены снижают чувствительность костной ткани к резорбтивному действию метаболитов витамина D3, активизируют процессы гидроксилирования витамина D3 в почках и его превращения в активную форму- 1,25-дигидроксихолекальциферол [58, 102], усиливают всасывание кальция в кишечнике, снижают катаболический эффект тироксина за
Характеристика темпов старения женщин с хирургической и естественной менопаузой
Выявление преждевременного старения позволяет прогнозировать продолжительность жизни и развитие потенциальной возрастной патологии. В этой связи нами произведено изучение темпов старения 70 пациеток с хирургической менопаузой, 80 женщин с естественной менопаузой и 30 - контрольной группы. Среднее значение календарного возраста пациенток I группы составило 49,60±0,43 года, II группы - 49,24+0,43 года, контрольной группы -48,67+0,24 года (табл. 7). Так как статистически достоверных различий данных показателей выявлено не было, группы, в которых производилось сравнение БВ, соответство вали друг другу по паспортному возрасту, а, следовательно, и по популяци-онному стандарту (ДБВ). Средний биологический возраст (БВ) пациенток с хирургической менопаузой составил 52,73±0,78 года при должном биологическом возрасте (ДБВ) 46,19±0,24 лет. Эти женщины оказались старше своих сверстниц на 6,53±0,78 года и большинство их принадлежали к IV (41,4%) и V (30,9%) функциональным классам старения (рис. 2). 48,8%о пациенток с естественной менопаузой относились к III (пограничному) функциональному классу, остальные 20%) - ко II, 23,7%) - к IV и 1,5% -к V.
Разница между их биологическим возрастом (47,40±0,70) и популяцион-ным стандартом составила 1,53±0,64 года (р 0,05). Женщины контрольной группы имели БВ 39,74±0,81 года и были моложе стандарта в популяции на 5,77±0,72 года. Они принадлежали к I - наилучшему (43,3%о), II (20% ) и III (36,7%о) функциональным классам старения. Нам представилось интересным проследить зависимость показателей БВ от степени тяжести синдромов (табл. 8). При легком течении ПОЭС среднее значение БВ составило 48,17+1,10 года, что превысило популяционныи стандарт на 2,28±1,08 года (р 0,05). Обследованные данной группы распределились во II (7,6%), III (46,2%) и IV (46,2%) функциональные классы. БВ женщин с легкой степенью КС (44,9±0,67) приближался к популяци-онному стандарту (ДБВ 45,71±0,53), а наибольшая доля больных (28,6% и 57,1%) принадлежала ко II и III классам старения соответственно. Пациентки со средней степенью тяжести ПОЭС оказались старше своих сверстниц на 6,36±1,07 года (р 0,05) и отнеслись по темпам старения к III (32%), IV (44%) и даже к V (24%) классам. Тогда как среднее значение БВ женщин с КС той же степени тяжести превысило популяционныи стандарт лишь на 1,99+0,86 года (р 0,05), а распределение по функциональным классам старения составило: 9,7% - II, 48,4% - III, 35,5% - IV, 6,4% - V. У больных с тяжело протекающими ПОЭС и КС разница между популя ционным стандартом и БВ составила 10,08±0,93 (р 0,05) и 6,18±2,74 (р 0,05) года соответственно, а наибольшая доля больных 62,5% и 57,2% соответственно принадлежала к V (наихудшему) классу старения Женщины, не имеющие клинические проявления КС, были моложе по-пуляционного стандарта на 1,66±0,69 года и относились к I (51,7%) и II (48,7%) функциональным классам старения.
При проведении корреляционного анализа зависимости между биологическим возрастом и уровнем постменопаузального эстрадиола нами не обнаружено (г=-0,16, р 0.05). Таким образом, возникновение и утяжеление ПОЭС и КС сопровождае-ются достоверным повышением БВ женщин от 39,74±0,81 года (у женщин контрольной группы) до 56,23±0,98 и 52,62+2,71 лет соответственно (в груп пах с тяжелым течением синдромов), что приводит к увеличению отклонения БВ от популяционного стандарта в сторону преждевременной инволюции, а, следовательно, к нарастанию темпов старения организма. По современным представлениям, универсальной гормональной характеристикой перименопаузального периода является повышение уровня гона-дотропных гормонов и снижение уровня эстрадиола в сыворотке крови. Особое место среди эстрогендефицитных состояний женщины занимает хирургическая менопауза вследствие двусторонней овариэктомии, патогенетически отличаясь от возрастной менопаузы одномоментным тотальным выключением функции яичников. Этим многие авторы объясняют более быстрое развитие как, ранних, так и поздних проявлений ПОЭС и более тяжёлое их течение [51, 71, 72, 105]. В этой связи нам представилось интересным оценить изменения гормонального гомеостаза, являющегося базисом всех клинических и метаболических нарушений, у женщин после удаления яичников и сравнить их с гормональной картиной естественной менопаузы. Исследование гипофизарных гормонов и эстрадиола проведено у 30 пациенток после билатеральной овариэктомии, 30 женщин с естественной менопаузой и у 20 - контрольной группы. При анализе состояния гонадотропной функции гипофиза у всех пациенток I и II групп выявлены высокие уровни ФСГ и ЛГ, превышающие соответственно в 7 и 3 раза показатели контрольной группы (табл. 9). Это повышение является адекватной реакцией гипофиза на снижение (выключение) функций яичников с исчезновением отрицательной обратной связи между яичниками и гипоталамическими центрами. Достоверных отличий между данными гормонами у женщин с различным типом менопаузы не выявлено. Диапазон колебаний ФСГ составил в I группе от 36,80 до 144,80 мМЕ/л, во II группе от 60,1 до 110 мМЕ/л, ЛГ от 12,74 до 47,03 мМЕ/л (I группа) и от
Характеристика плотности костной ткани и некоторых показателей костного метаболизма у женщин с хирургической и естественной менопаузой
Дефицит половых стероидов, характеризующий период хирургической и естественной менопаузы, приводит к целому ряду метаболических нарушений, многократно описанных в современной литературе. Эти изменения вызывают дисбаланс в метаболизме костной ткани, в результате чего ускоряется потеря костной массы, и нарушается её микроархитектоника, приводящая к увеличению хрупкости кости и риску переломов. Для выяснения особенностей костного обмена при хирургической и естественной менопаузе нами проведено изучение состояния плотности костной ткани и некоторых параметров костного метаболизма у 70 пациенток после овариэктомии (I группа), 80 женщин с естественной менопаузой (II группа) и 30 женщин с сохранённой менструальной функцией (контрольная группа). В структуре экстрагенитальной патологии обследуемых женщин заболеваний, приводящих к развитию вторичного остеопороза, нами не обнаружено. Не выявлено и достоверных различий между исследуемыми группами при анализе факторов риска постменопаузального остеопороза (табл. 17). Как известно, в настоящее время для диагностики остеопороза возможно применение различных методов исследования, но использование большинства из них ограничивается дороговизной аппаратуры и соответственно малой доступностью для широкой практики. Интерес к ультразвуковой остеометрии обусловлен высокой точностью и неинвазивностью методики, простотой применения, отсутствием ионизирующего излучения, низкой стоимостью исследования. Согласно литературным данным, ультразвуковой метод позволяет оценить не только плотность, но и эластичность кости, что особенно важно при определении риска будущего перелома.
Поскольку в структуре остеопоротических переломов переломы дистального отдела предплечья занимают лидирующее положение, то для исследования нами выбрана лучевая кость 81 ковой волны у пациенток после овариэктомии (2491,64± 12,03 м/с) и у женщин с естественной менопаузой (2582,31±8,43 м/с) достоверно ниже, чем в контрольной группе (2702,40±7,63 м/с). Достоверно различались данные показатели и у женщин с хирургической и естественной менопаузой (рис. 3). По данным ряда авторов, особенно интенсивная потеря костной ткани отмечается в первые 5 лет менопаузы. Для выяснения зависимости выраженности деминерализации костной ткани от длительности периода эстроген-дефицитного состояния обследуемые были распределены на 2 подгруппы в зависимости от срока менопаузы (табл. 18). При сравнении средних показателей ультразвуковой эхоостеометрии в подгруппах достоверное снижение костной плотности отмечено у женщин с хирургической менопаузой длительностью от 3 до 5 лет. Известно, что риск возникновения остеопороза значительно ниже у женщин, страдающих ожирением, что в определённой мере связано с образованием эстрогенов из андрогенных предшественников в жировой ткани. Для оценки влияния массы тела на скорость прохождения ультразвука женщины исследуемых групп были распределены на 3 подгруппы в соответствии с ИМТ. В первой клинической группе ИМТ был 25 у 22 женщин, от 25 до 29,9 у 32 женщин и 30 у 18 женщин.
Во второй группе соответственно у 32, 29 и пациенток. При сравнении данных эхоостеометрического исследования в подгруппах достоверных различий не установлено (рис. 4). Кроме того, проведён сравнительный анализ плотности костной ткани у больных с различной степенью ПОЭС и КС (рис. 5). Достоверных различий плотности костной ткани у женщин с лёгкой, средней и тяжёлой степенью синдромов не выявлено. В проведённом исследовании не обнаружено и корреляционной зависимости между скоростью прохождения ультразвука и уровнем постменопау-зального эстрадиола (г= 0,12, р 0,05). Таким образом, эхоостеометрическое исследование выявило достоверное снижение скорости прохождения ультразвука через лучевую кость у женщин с хирургической и естественной менопаузой, что свидетельствует о процессе деминерализации в костной ткани, то есть снижении её плотности у данного контингента больных. Эти процессы более выражены у оперированных женщин. Сравнительный анализ данных эхоостеометрии в зависимости от ИМТ и тяжести синдромов достоверных различий не выявил. Как известно, нарушение процессов ремоделирования кости сопровождается возникновением отклонений в уровне биохимических маркеров. Для оценки состояния костного метаболизма исследовали содержание общего кальция и фосфора в сыворотке крови, кальция в суточной моче, активности щелочной фосфатазы. Гиперкальциемия выявлена у 11 (15,7%) больных I группы и 3 (3,75%) -П-й, гиперфосфатемия у 15 (21,4%) и 5 (6,25%) пациенток I и II групп соответственно. Как видно из данных, приведённые в таблице 19, средние показатели общего кальция и фосфора в сыворотке крови у женщин исследуемых групп находились в рамках физиологических норм. Однако, уровень этих ионов в сыворотке крови у оперированных женщин был достоверно выше, чем у женщин с естественной менопаузой и в контрольной группе (р 0,05), что может свидетельствовать о повышении резорбтивной активности костной ткани у пациенток с хирургической менопаузой. Нормальные средние значения уровней кальция и фосфора у больных исследуемых групп, вероятно, обусловлены компенсированным функционированием регуляторных систем, обеспечивающих стабильный экстрацеллю лярный кальций - фосфатный гомеостаз. Механизм его крайне сложен и значительные метаболические нарушения могут возникать без явных флюктуации в сывороточных уровнях кальция и фосфора. В связи с этим, зачастую более важным является определение экскреции кальция с мочой. Анализ полученных данных показал, что у женщин с хирургической менопаузой наблюдается достоверно повышенная экскреция кальция с суточной мочой (гиперкальциурия), превышающая показатели группы сравнения в 1,5 раза, контрольной группы в 2,6 раза (табл. 20)
