Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий (обзор литературы)
1.1. Общие сведения о цервикальных интраэпителиальных неоплазиях 10
1.2. Методы диагностики предраковых заболеваний 15
1.3. Вирусный канцерогенез 21
1.4. Роль метаболитов эстрогенов в диагностике предраковых заболеваний 27
1.5. Методы лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий 31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 39
2.1. Методы исследования 40
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Клиническая характеристика больных с различной степенью цервикальной интраэпителиальнои неоплазий в зависимости от экспрессии онкопротеинов Е7 и pl6ink4a 47
3.2. Иммуноцитохимическая и иммуногистохимическая экспрессия белка pl6ink4a у женщин с различной степенью цервикальной интраэпителиальнои неоплазий в сопоставлении с цитологическими и гистологическими результатами 62
3.3. Обмен метаболитов эстрогенов у женщин с цервикальной интраэпителиальнои неоплазией шейки матки 75
3.4. Оценка возможностей белков pl6ink4a и Е7 для проведения дифференцированной терапии больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и контроля эффективности лечения 78
Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список основной используемой литературы 98
- Общие сведения о цервикальных интраэпителиальных неоплазиях
- Методы лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий
- Клиническая характеристика больных с различной степенью цервикальной интраэпителиальнои неоплазий в зависимости от экспрессии онкопротеинов Е7 и pl6ink4a
- Оценка возможностей белков pl6ink4a и Е7 для проведения дифференцированной терапии больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и контроля эффективности лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак шейки матки является актуальной проблемой в современной онкологии, занимая второе место среди злокачественных новообразований женских репродуктивных органов. В возрастной группе 30-39 лет рак шейки матки является основной причиной смертности у женщин. Последнее десятилетие характеризуется изменением структуры заболеваемости РШМ, прослеживается тенденция к его росту у женщин репродуктивного возраста (Чиссов В.И., 2010; Прилепская В.Н., 2012). В снижении заболеваемости и смертности от рака шейки матки ведущее значение имеет ранняя диагностика и рациональное лечение предраковых заболеваний шейки матки (Казаченко В.П., 2005).
Подтверждение этиологической роли вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки привело к тому, что диагностика папилломавирусной инфекции стала рассматриваться как важнейший элемент скрининга и профилактики этого заболевания (Khan M., 2005; WHO, 2006). Однако, у большинства зараженных женщин инфекция спонтанно разрешатся, и только у 1 из 100 инфицированных развиваются клинические поражения (Lehtinen M., 2007).
Наряду с методами, направленными на детекцию ВПЧ, большой интерес представляет определение онкобелков Е7 и р16ink4, как ранних маркеров развития неопластических процессов. В то же время значимость этих тестов в диагностике и оценке эффективности лечения не определена.
В связи с этим целью исследования явилась оптимизация диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий различной степени при помощи оценки экспрессии онкопротеинов Е7 и р16ink4.
В соответствии с поставленной целью сформированы следующие задачи исследования:
-
Изучить клиническую характеристику больных с различной степенью цервикальной интраэпителиальной неоплазии в зависимости от экспрессии онкопротеинов Е7 и р16ink4.
-
Оценить иммуноцитохимическую и иммуногистохимическую экспрессию белка р16ink4 у женщин с различной степенью цервикальной интраэпителиальной неоплазии в сопоставлении с цитологическими и гистологическими результатами.
-
Изучить степень нарушения обмена метаболитов эстрогенов у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки.
-
Оценить возможности белков Е7 и р16ink4 для проведения дифференцированной терапии больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и контроля эффективности лечения.
Научная новизна. Результаты проведенного исследования впервые показали связь онкобелков Е7 и р16ink4 с клиническими особенностями цервикальной интраэпителиальной неоплазии, кольпоскопическими характеристиками поражений шейки матки, значимость этих белков в прогрессии неопластических изменений и выбора дифференцированной терапии в зависимости от их экспрессии.
Научно новым явился факт появления белка р16ink4 с выраженной иммуноцитохимической и иммуногистохимической реакцией в эпителии шейки матки только при наличии цервикальной интраэпителиальной неоплазии, а белка Е7 как при различных формах CIN, так и других изменениях шейки матки - воспалительном процессе, дискератозе. Проведенные исследования показали, что белок р16ink4 появляется в более позднем возрасте и отражает прогрессирующее течение неоплазии, тогда как Е7 - персистирующую ВПЧ инфекцию с перспективой развития неоплазии.
Установлен факт отрицательного иммуноцитохимического теста на белок р16ink4 у женщин с CIN при положительной иммуногистохимической экспрессии у 10% женщин с лейкоплакией, что важно учитывать в диагностическом плане. Научную новизну представляет собой выявление стойкого нарушения обмена эстрогенов с минимальными показателями соотношения метаболитов эстрадиола 0,86±0,1 у женщин с экспрессией белка р16ink4.
Впервые обоснованы дифференцированные подходы к терапии с учетом появления белков Е7 и р16ink4. Позитивная реакция на р16ink4 при любой степени CIN требует деструктивных методов лечения, независимо от наличия Е7. При отрицательном значении р16ink4, но позитивном Е7 возможна консервативная противовоспалительная и противовирусная терапия в случаях CIN I и CIN II, при CIN III – деструктивные методы лечения.
Практическая значимость. Определено место онкопротеинов Е7 и р16ink4 в диагностическом и лечебном процессе у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией различной степени тяжести. Показана наибольшая прогностическая значимость определения белка р16ink4 в оценке прогрессирования CIN при иммуногистохимическом исследовании и высокая чувствительность иммуноцитохимической реакции на белок р16ink4 для выбора метода лечения.
Практически важным являются данные о появлении белка Е7 как раннего маркера активной ВПЧ инфекции с перспективой развития неоплазии и возможности консервативного лечения до реализации этой перспективы. Сохранение белка Е7 после проведенного деструктивного лечения свидетельствует об отсутствии полной элиминации ВПЧ инфекции. Определена чувствительность и специфичность для белка Е7 (84% и 48% соответственно) и р16ink4 (94% и 85,7%) в прогнозе риска развития и прогрессии CIN.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, гинекологического отделения ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, медицинского центра «Здоровье семьи» г. Казани. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.
Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2009), заседании общества онкологов (Казань, 2009), IX Всероссийском конкурсе молодых ученых по онкологии на лучшую научную работу 2010 г. в рамках XIV Российского онкологического конгресса (Москва, 2010), научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010), XII Всероссийском научном форуме «Мать и детя» (Москва, 2011), II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины – здоровье нации. Казанские чтения» (Казань, 2011); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012); республиканской конференции «Совершенствование медицинской помощи населению при раке шейки матки» (Казань, 2012), Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 2012); совместной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, кафедры акушерства и гинекологи №1, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 работы – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 наименований, в том числе 80 отечественных и 177 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками.
Общие сведения о цервикальных интраэпителиальных неоплазиях
Дисплазия и рак in situ шейки матки являются широко изученным предопухолевым процессом. Первым доказательством существования предраковых поражений шейки матки явилось наблюдение, сделанное в конце XIX века, что неинвазивные эпителиальные пролиферации часто существуют по соседству и имеют сходство с инвазивной плоскоклеточной карциномой шейки матки. J. Schottlander и F. Kermauner в 1912 году первыми предложили термин carcinoma in situ (CIS). После широкого внедрения программ цитологического скрининга для обнаружения цервикального рака и CIS в 50-х годах стало очевидным, что имеется большая группа цервикальных поражений с некоторыми цитологическими и гистологическими признаками CIS, но менее выраженными. Эти поражения первоначально называли различными терминами: анаплазия, базально-клеточная гиперактивность, индивидуально-клеточная пролиферацию, атипическая гиперплазия, возрастающая атипия. В 1953 году J.W. Reagan предложил термин дисплазия для обозначения этих поражений. Диспластические поражения характеризовались неоднородностью цитоплазматического созревания и ядерными аномалиями. Эти аномалии включали увеличение числа примитивных базальных клеток, возрастание митотической активности, в отдельных случаях - наличие патологических митозов, увеличение размеров ядра и в результате - увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, преждевременную кератинизацию отдельных клеток. J.W. Reagan подразделил дисплазию на три категории, обозначенные слабой, умеренной и тяжелой дисплазией, на основании степени атипии и выраженности клеточных изменений в эпителии (J.W. Reagan, I.L. Seidermand, Y. Saracusa 1953). С внедрением молекулярно-биологической и ультраструктурной техники начали накапливаться данные, свидетельствующие, что различия между стадиями дисплазии скорее количественные, чем качественные. Энзимные исследования, флюоресцентный анализ, результаты электронной микроскопии показали, что клетки, составляющие дисплазию качественно аналогичны и сохраняют неизменность во всем гистологическом спектре (Shingleton Н.М., Richart R.M., Wiener J., Spiro D., 1968). На основании этих лабораторных исследований, а также долгосрочных клинических наблюдений было сделано заключение, что дисплазия и CIS составляют гистологическую непрерывность и имеют единую сущность. Для обозначения этой морфологической непрерывности был внедрен термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN (Richart R.M., 1973).
Диагноз интраэпителиальной неоплазии базируется на семи морфологических критериях: увеличение размеров ядра, изменение формы ядра, увеличение плотности ядерной окраски, ядерном полиморфизме, увеличение митозов, атипичных митозах, нарушении или отсутствии созревания (Reagan J.W., Seidermand I.L., Saracusa Y., 1953).
В оригинальной терминологии подобные поражения были подразделены на три стадии: CINI, включающую недифференцированные клетки на протяжении одной трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия, соответствует легкой дисплазии, CINII - на протяжении двух третей этого расстояния соответствует умеренной дисплазии и CINIII - на протяжении более чем двух третей толщи эпителиального пласта соответствует тяжелой дисплазии и CIS. Объединение тяжелой дисплазии и CIS в одну категорию было оправдано ввиду сложности их дифференцировки (Richart R.M., 1973).
В результате проведенных эпидемиологических и молекулярно-биоло-гических исследований установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (Аполихина И.А., Денисова Е.Д. 2007; Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001; Киселев В.И., Ашрафян Л.А, 2004; zur Hausen Н., 1991; Сох J.T., 1995; Ledger W.J., Jeremias J., Witkin S.S., 2000; WHO, 2006).
Папилломавирус инфицирует ростковую клеточную популяцию церви-кальной зоны трансформации - резервные и базальные клетки, которые имеют потенцию к дифференцировке в плоскоклеточном, железистом или нейро-эндокринном направлении и ответственны за обновление эпителия. (Минки-на Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001).
Рецептор для ВПЧ остается неидентифицированным. Не исключается, что ВПЧ может использовать в качестве рецептора субъеденицу аб-интегри-на - компонента эпителиальной ткани (Киселев В.И., 2004).
В настоящее время известно более 120 типов ВПЧ. Более 30 типов могут инфицировать генитальный тракт. Все типы ВПЧ могут быть разделены на две группы: высокого онкогенного риска, которые выявляются в злокачественных опухолях, и низкого онкогенного риска, выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки и кондиломах. К группе высокого онкогенного риска относятся типы вируса 16, 18,31,33, 35,39,45,51, 52,56, 58, 59,66,68,73,82; к группе низкого риска - 6,11,36, 42,43,44,46,47 и 50. Наиболее часто встречающимся типом ВПЧ-инфекции в опухолевых образцах является 16 тип вируса (Маныкин А.А., 2008; zur Hausen Н., 2000; Munoz N., Franceschi S., Bosetti C, 2002).
Частота обнаружения ДНК онкогенных типов ВПЧ при цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени составляет 25%, при CINII и III - 80 и 88%о соответственно. Анализ исходов CIN, ассоциированных с ВПЧ, показал, что при CINI регрессия наблюдается в 57%, персистенция - в 32% , прогрессия в 11%, а развитие инвазивного рака - только в 1% случаев. В то же время при CIN III малигнизация происходит более чем в 12% случаев, а регрессия - лишь в 32%) (Ostor A.G., 1993; Syrjanen K.J., Shabalova I., Petro-vichev N. et al., 2003).
Максимальная распространенность ВПЧ-инфекции у женщин отмечается в возрасте 15-30 лет и достигает 20-30% и более. Достаточно высокий удельный вес инфицированных наблюдается в подростковом возрасте, тогда как наиболее низкий среди лиц старше 65 лет (Коломиец Л.А., Уразова Л.Н., 2002).
Популяционные исследования в Великобритании показали, что распространенность ВПЧ в возрастных группах 20-29, 30-39, 40-49, 50-64 года составила 33, 15, 9 и 6% соответственно, при этом уже через год наблюдения самостоятельная элиминация вируса произошла почти у 60% женщин моложе 30 лет (Peto J., Gilham С, Fletcher О., Matthews F.E., 2004).
Принимая во внимание динамичность ВПЧ-ассоциированной патологии у молодых женщин, в большинстве зарубежных практических рекомендациях призывают к более щадящей тактике их ведения с предпочтением наблюдения, а не деструктивных методов лечения. Однако имеется тенденция относительно увеличения случаев CIN и РШМ у молодых женщин до 30 лет. Те случаи инвазивного рака, которые выявлены у женщин до 30 лет, имеют более короткую историю естественного развития, чем у женщин старшего возраста, они быстропрогрессирующие и для них есть вероятность «проскользнуть» через сеть скрининга (Кедрова А.Г. и др., 2006;. Манухин И.Б,. Минкина Г.Н,. Пинегин Б.В.,1998; Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петрови-чев Н.Н., Брюзгин В.В., 2006; Sherman М.Е., 2003).
Показано, что возможность развития рака шейки матки тесно связана с персистенцией ВПЧ группы высокого риска. Так, ВПЧ 16 типа встречается в 50-70% наблюдений высоко дифференцированных плоскоклеточных опухолей, а ВПЧ 18 типа, более чем в 50% случаев, ассоциирован с аденокарциномами и плококлеточными раками низкой степени дифференцировки (Schiff-man М., Wheeler СМ., Dasgupta А., 2005).
Кроме персистирующей ВПЧ-инфекции важную роль в генезе рака шейки матки играют другие факторы риска: раннее начало половой жизни, наличие большого числа и частая смена половых партнеров, наличие других И111111, активное и пассивное курение, иммунодефицитные состояния, длительный прием высокодозированных пероральных контрацептивов (Новик В.И., 2002; Doeberitz Von Knebel, Spitkovsky D., Ridder R.,1997; Roteli-Martins СМ., Panetta K., Alves V.A. et al., 1998; Franco E., Duarte-Franco E., Ferenczy A., 2001; Moreno V., Bosch F.X., Munoz N., Meijer С J., 2002; Acladious N., Sutton C, Mandal D. et al., 2002; Burd E., 2003; Castellsague X., Munoz N., 2003).
Раннему началу половой жизни уделяется особое внимание в развитии цервикальных неоплазий и РШМ, так как в возрасте 14-18 лет незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию канцерогенных и коканцерогенных веществ (Бохман Я.В., 2002; Burd Е., 2003; Vi-jayaraghavan A.,Efrusy М.В., Mazonson P.D.,Ebrahim 0.,Sanne I.M.,Santas CC.,2007). Получены данные о высоком риске развития цервикальных неоплазий у курящих женщин (Franco Е., Duarte-Franco Е., Ferenczy А., 2001; Burd Е., 2003). Никотин и другие компоненты табачного дыма (3-4 бензопи-рен, антрацен) были обнаружены в цервикальной слизи активных и пассивных курильщиц (Deacon J.M., Evans CD., Yule R. et al., 2000).
В ряде исследований у больных с ЦИН, в сравнении с практически здоровыми женщинами, чаще обнаруживается бактериальный вагиноз (Новикова Е.Г., 2000; Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001). Ассоциация между бактериальным вагинозом и ЦИН объяснялась тем, что бактерии продуцируют нитрозамины, которые способны выступать в качестве кофакторов при взаимодействии с ВПЧ (Frega A., Stentella P., Spera G. et al., 1997).
Исследования последних лет подтвердили концепцию о том, что длительное применение оральных контрацептивов может приводить к повышению риска развития РШМ. Так, по данным исследований IARC, использование комбинированных оральных контрацептивов менее 5 лет не ассоциируется с повышением частоты развития рака шейки матки, относительный риск этого заболевания при приеме оральных контрацептивов от 5 до 9 лет составляет 2,72, более 10 лет - 4,48 (Moreno V., Bosch F.X., Munoz N., Meijer C.J.., 2002).
Методы лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий
Тактика лечения CIN зависит от результатов клинических, кольпоско-пических, морфологических методов исследования. Если при LSIL существует возможность, как диспансерного наблюдения, так и деструктивного лечения, то при HSIL проводится исключительно хирургическое лечение ввиду высокого риска прогрессирования заболевания.
Показано, что радикальное лечение дисплазии шейки матки элиминирует папилломавирусную инфекцию (Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Пет-ровичев Н.Н., Брюзгин В.В., 2006; Strand A., Wilander Е., Zehbe I., Rylander Е., 1997).
Из хирургических методов лечения бесспорное преимущество имеют методы эксцизии, поскольку позволяют удалить ткань шейки матки на контролируемую глубину, а главное позволяют провести гистологическое исследование всего удаленного образца, т.е. выполнить расширенную биопсию и исключить инвазивный рак. У молодых нерожавших женщин объем удаляемой ткани должен быть минимальным. Деструктивные процедуры (лазерная вапоризация, криоабляция) могут быть проведены у женщин, планирующих беременность, у которых поражение имеет небольшие размеры, расположено на эктоцервиксе и полностью визуализируется при кольпоскрпии (Козаченко В.П., 2000; Русакевич П.С., 2000; Роговская СИ., 2005; Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., Антонова И.Б., 2008; Прилепская В.Н., 2009).
Метод диатермокоагуляции является наиболее старым способом лечения фоновых процессов и дисплазий шейки матки. Под действием тока высокой частоты в ткани образуется эндогенное тепло, что вызывает необратимую коагуляцию белков. К наиболее серьезным осложнениям диатермокоагуляции относят кровотечения, нарушения менструальной функции, обострение воспалительных процессов в придатках матки, стеноз цервикального канала, возникновение эндометриоза и рубцовых изменений (Бохман Я.В., 2002; Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н., В.В. Брюзгин, 2006; Палийчук О.В., Галкин Ф.М., 2007).
Криохирургический метод - эффективный, недорогой и относительно простой метод лечения пациенток с преинвазивной патологией. Криотерапия обычно показана при CIN без распространиения на цервикальный канал и без вовлечения эндоцервикальных желез. Процент излеченности при однократной процедуре при CIN достигает 90% (Беликова Л.А., Иванов А.Е., Мешал-кина Т.Б., 1996; Анциферова Е.М., 2007; Creasman W.T., Weed J.C., Curry S.L, 1973; Kaufman R.H., Irrwin J.F., 1978; Popkin D.R., Scall V., Ahmed M.N., 1978; Osergard D.R., 1980; Richart R.M., Townsend D., Crisp W., 1980; Hatch K.D., Shingleton H.M., Austin J.M. et al, 1981; Creasman W.T., Fetter B.F., Clarke-Pearson D.L., 1984; Benedet J.L., Miller D.M., Nickerson K.G., Anderson G.H., 1987; Anderson M.S., Thorup K., Larsen G.,1988). Чем больше распространенность патологического очага, тем ниже эффективность. Tawnsend D.E. показал, что при поражении почти всей части эктоцервикса процент неудач достиг 42%, в сравнении 7% неудач при размерепатологического очага менее 1 см (Tawnsend D.E., 1979). Распространение процесса на железы эндо-цервикса увеличивает процент неудач с 9% до 27% (Kaufman R.H., Irrwin J.F., 1978; Creasman W.T., Fetter B.F., Clarke-Pearson D.L., 1984; Benedet J.L., Miller D.M., Nickerson K.G., Anderson G.H., 1987). Также было доложено о снижении эффективности криотерапии при увеличении тяжести CIN (Benedet J.L., Miller D.M., Nickerson K.G., Anderson G.H., 1987). Эффективность лечения при CIN I составила 94%, при CINII - 93%, при CINIII - 84%. Таким образом, криотерапия показана при соблюдении следующих условий: 1) СІМ и CINII; 2) небольшой участок поражения; 3) патология ограничена только эк-тоцервиксом; 4) отсутствие патологии в соскобе из цервикального канала; 5) по биопсии исключено распространение по железам; 6) нет задачи получить материал для уточняющего морфологического исследования при подозрении на наличие инвазии.
Недостатком метода криодеструкции является отсутствие возможности гистологического исследования шейки матки и оценки радикальности выполненного оперативного вмешательства (Подистов Ю.В., Лактионов К.П., Пет-ровичев Н.Н., Брюзгин В.В., 2006).
Лазервапоризация - это современный и эффективный метод лечения предрака шейки матки. Основными свойствами лазерного излучения являются: высокая точность проводимых вмешательств, возможность регулировки глубины воздействия, абластичность лазерного излучения, асептичность производимых вмешательств, бескровность операций, способность лазерного излучения к стимуляции репаративных процессов (Jordan J.A., Mylotte M.J., Williams D.R.,1985; Новикова Е.Г., 2006). При С02-лазерной абляции глубина деструкции составляет 7-10 мм, достигая при этом 95% первичного уровня излеченности (Jonathan S., 1985). В 1980 году Anderson и Hartley показали, что максимальная глубина распространения CIN в железы составляет 5,2 мм, тогда как максимальная глубина самих желез достигает 7,9 мм. Wright Т.С. (1992) показал, что при абляции на глубину 3,8 мм достигается вапоризация всех пораженных CIN желез в 99,7% случаев. Лазерная вапоризация показана пациенткам, у которых исключен инвазивный рак, виден весь патологический очаг, отсутствует патология в эндоцервикальном соскобе. В сравнении с криотерапией С02-лазерная абляция предпочтительней при следующих состояниях: 1) большая распространенность патологического очага; 2) деформация шейки матки; 3) распространенность патологического очага на влагалище; 3) распространение неоплазии на цервикальные железы.
Большинство авторов отмечают высокую эффективность лазерного лечения больных CIN III. После первого сеанса эффективность составила 93-95%. После повторных сеансов облучения цифра увеличилась до 99% (Bruke L., 1986; Kitchener Н.С., MacLean А.В., Cordiner J.W., 1986).
Однако недостатком метода также является невозможность гистологического исследования материала.
ССЬ-лазерная конизация. Лазер может быть эффективно использован для конизации (Larsson G., Gullberg В., Grundsell Н.,1983; Baggisth M.S., 1986; Bostofte E., Berget A., Larsen J.F. et al., 1986; Matheven P., Dargent D., Roy M, Beau G., 1994). Глубина и длина удаляемого конуса может варьировать в зависимости от клинической ситуации - топографии зоны трансформации и патологического очага. Cd лазерная конизация может выполняться под местной анестезией. Эффективность преинвазивной патологии шейки матки с помощью СОг лазерной конизации превышает 90%. При наличии CIN в линии резекции процент эффективности составляет 75%.
LEEP (loop electrosurgical excision procedures) - электрохирургическая эксцизия. Электрохирургическое иссечение цервикальной ткани тонкими, гибкими проволочными петлями приобрело большую популярность. Метод был предложен Прендивиллем с соавторами в 1989 году (Prendiville W., Cul-limore J., Norman S., 1986). LEEP сочетает в себе возможность терапевтического воздействия и получения материала для морфологического исследования. Послеоперационный кровотечения развиваются в 2-5% случаев, инфекционные осложнения и стеноз цервикального канала встречаются в 0,42% случаев. Эффективность лечения 95% (Bigrigg М.А., Codling B.W., Pearson P. et al., 1990; Luesley D.M., Cullimore J., Redman C.W. et al, 1990; Mor-Yosef S., Lopes A., Pearson S. et al., 1990; Whiteley S.L., Olah K.S., 1990; Howe D.T., Vincenti A.C., 1991; Minucci D., Cinel A., Insacco E., 1991; Wright T.C., Gagnon S., Richart R.N., Ferenczy A., 1992; Socolov D.,2009).
Конусовидная электроэксцизия шейки матки часто используется в лечении тяжелых дисплазий, карциномы in situ и микроинвазивного рака шейки матки. Основными достоинствами электроконизации являются: возможность радикального удаления патологически измененных тканей (в том числе в нижней и средней 1\3 цервикального канала), возможность гистологического исследования удаленного препарата, небольшое число осложнений (Мин-кина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А.. 2001).
Ножевая ампутация шейки матки - метод, применяемый для лечения тяжелой дисплазий и преинвазивного рака. Операция по A. Shturmdorf позволяет обеспечить необходимые с точки зрения онкологической радикальности размеры удаляемой части шейки матки, при этом зона резекции абсолютно пригодна к морфологическому исследованию (Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В., 2000,2006; Савченко А.А., 2006).
Радиохирургический метод лечения дисплазий шейки матки обеспечивает атравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения, вызываемого электроприжиганием. При радиохирургическом методе высоко-частотная энергия фактически испаряет клетку. Разрез осуществляется не путем повреждения и ожога клеток, а путем их испарения. При этом соседние клетки остаются не поврежденными, что обеспечивает полно 35 ценное морфологическое исследование (Подистов Ю.В., 2005).
В последние годы для лечения патологии вульвы, влагалища и шейки матки используется метод фотодинамической терапии (ФТД), который обладает рядом преимуществ: селективная деструкция патологических участков, которая достигается как за счет преимущественного накопления фотосенсибилизатора в опухолевых и патологических тканях, так и за счет направленности светового воздействия; минимальное повреждение здоровой ткани; отсутствие резистентности и токсичности к повторным циклам ФДТ; возможность многокурсового лечения и отличное заживление тканей с хорошими косметическими результатами (Аполихина И.А. и др., 2007). О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко (2008) проанализировали результаты фотодинамической терапии: противовирусный эффект был получен в 90,4% случаев.
Клиническая характеристика больных с различной степенью цервикальной интраэпителиальнои неоплазий в зависимости от экспрессии онкопротеинов Е7 и pl6ink4a
В соответствии с поставленными задачами, определение белка Е7 им-муноферментным методом и pl6ink4a иммуноцитохимическим методом проведено у 135 женщин, из них ПО с различной степенью цервикальной интраэпителиальной неоплазии и 25 практически здоровых.
Позитивная реакция на белок pl6ink4a иммуноцитохимическим методом отмечена у 70 женщин (1-я группа), негативная у 40 (2-я группа). При исследовании белка Е7 положительный результат оказался у 103 больных, отрицательный - у 7. У женщин 1-й группы по результатам гистологического исследования биоптата шейки матки CINI выявлена в 9 (12,85%), CINII в 12 (17,1%), CINIII в 49 (70%) случаев, 7 больных с отрицательным белком Е7 также вошли в 1-ую группу, так как имели ярковыраженныи позитивный тест на р16 и CIN III при морфологическом исследовании. Среди женщин 2-й группы с отрицательным результатом на белок р16 гистологически диагностирована CIN I у 24 (60%), CIN II у 14 (35%), CIN III - у 2 (5%). У 25 здоровых женщин (3-я группа), вошедших в группу контроля, имелся отрицательный тест на белок Е7 и белок pl6ink4a (таблица 3.1).
Мы сопоставили результаты клинической характеристики этих женщин для выявления наиболее неблагоприятных факторов, инициирующих начало канцерогенеза в шейке матки.
Распределение пациенток исследуемых групп по возрасту представлено в таблице 3.2.
Средний возраст женщин в 1-й группе составил 33,07±1,4 года, во 2-й -29,8±1,1 лет, в контрольной группе 30,2±1,6. Как следует из таблицы 2.2 наибольшее число 33 (47,1%) женщин, с позитивной реакцией на белок pl6ink4a, находится в возрасте от 31 до 40 лет. 19 (27,1%) женщин 1-й группы находились в возрасте от 20 до 30 лет, 18 (25,7%) пациенток были старше 40 лет. Во 2-й группе достоверно преобладали женщины раннего репродуктивного возраста от 20 до 30 лет - 21 (52,5%). 13 (32,5%) женщин находились в возрасте от 31 до 40 лет, 6 (15%) пациенток были старше 40 лет.
Различия в возрасте у больных 1-й и 2-й групп были статистически достоверны и указывали на более старший возраст пациенток с СЕЧ, имевших позитивный тест на белок р16. Как показал анализ развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии у более молодых женщин сопровождается появлением только белка Е7 и более легкими формами СЕЧ в 60% случаев, тогда как позитивная реакция р16 ассоциирована с более тяжелыми формами СЕЧ в 70% случаев. Корреляционный анализ показал связь СЕЧ III, CIN II, СЕЧ I с белком р16 (г=0,702; г=0,42; г=0,49; р 0,01), связь CIN I, CIN II и СЕЧ III с белком Е7 (г=0,36; г=0,43; г=0,25; р 0,01) В группе контроля было практически одинаковое количество женщин от 20 до 30 лет - 11 (44%), от 31 до 40 лет - 10 (40%).
При изучении особенностей менструальной функции установлено, что у большинства пациенток исследуемых групп менструации начались в возрасте от 12 до 15 лет, средний возраст наступления менархе у больных 1-й группы составил 12,7±1,1 лет, у больных 2-й группы - 13,1 ±1,4 лет, что не имело статистически достоверных различий.
При анализе жалоб, предъявляемых пациентками, установлено, что 32 (45,7%) женщин 1-й группы и 19 (47,5%) женщин 2-й группы беспокоили патологические выделения из половых путей. Зуд, жжение в области гениталий отмечали 8 (11,4%) женщин 1-й группы, 6 (15%) из 2-й группы, диспареурия наблюдалась у 7 (10%) пациенток из 1-й группы, у 4 (10%) из 2-й. Жалобы на боли внизу живота предъявляли 12 (17,1%) женщин из 1-й группы и 8 (20%) из 2-й группы (таблица 3.3).
Патологические выделения из половых путей встречались достоверно чаще у пациенток двух основных групп по сравнению с группой контроля (1X0,05).
При изучении сексуального поведения исследуемых женщин возраст начала половой жизни колебался от 14 до 36 лет. Средний возраст начала половой жизни составил в 1-й группе 18,5±2,5 лет, во 2-й - 19,55±1,9 лет. Раннее начало половой жизни (до 18 лет) было отмечено у 18 (25,7%) женщин 1-й группы, у 12 (30%) пациенток из 2-й.
Количество половых партнеров варьировало от 1 до 50, и в среднем составило в 1-й группе - 3,1 партнер, во 2-й - 3,2 партнера. В 1-й группе у 25 (35,7%) женщин был 1 половой партнер в течение жизни, у 15 (21,4%) - 2 половых партнера, на 3 и более половых партнеров указывали большинство женщин - 30 (42,85%)). Во второй группе 14 (35%) женщин имели 1 партнера, 9 (22,5%) пациенток имели 2 партнеров, большинство женщин - 17 (42,5%) имели 3 и более партнеров. Наличие 3 и более половых партнеров коррелировало с наличием белка р16 (г=0,353; р 0,05) и наличием белка Е7 (г=0,313; р 0,05).
Достоверно эти данные отличались от данных здоровых женщин, имевших, как правило, одного или двоих половых партнеров и начало половой жизни после 20 лет (таблица 3.4).
Большинство женщин основных групп пользовались различными видами контрацепции (таблица 3.5). Контрацепция отсутствовала у 2 (2,9%) пациенток из 1-й группы, у 6 (15%) женщин из 2-й группы. В 1-й и 2-й группах практически в равной степени встречались физиологический метод и барьерная контрацепция. Гормональную контрацепцию применяли 26 (37,1%) женщин из 1-й группы и 14 (35%) из 2-й группы, эти показатели превышают показатели гормональной контрацепции группы контроля практически в 2 раза. Длительность гормональной контрацепции у 80%) женщин 1-й группы составляла 2 и более лет. Выявлена корреляция белка р16 с приёмом оральных контрацептивов (г=0,183; р 0,05).
При анализе репродуктивной функции выяснилось, что практически каждая третья женщина основных групп не имела беременности. Среднее число родов и искусственных абортов в обеих группах практически не различалось между собой (таблица 3.6). Число самопроизвольных абортов в 1-й группе достоверно превышало их количество во 2-й группе (р 0,05) и составляло 16 (22,9%) и 4 (10,0%) соответственно. Наличие искусственных и самопроизвольных абортов коррелировало с белком р16 (г=0,404; г=0,353; р 0,05) и белком Е7 (г=0,455; г=0,313; р 0,05).
Анализ гинекологического анамнеза показал, что в структуре заболеваемости у больных обеих групп преобладают воспалительные процессы как нижних, так и верхних отделов половых путей. Достоверно в первой группе преобладали пациентки с бактериальным вагинозом (р 0,05) 24 (34,3%) по сравнению со второй группой - 7 (17,5%). Обращает внимание высокий процент хронических экзо- и эндоцервицитов в обеих основных группах - 38 (54,3%) в первой и 21 (52,5%о) во второй группе (таблица 3.7). Частота бесплодия в первой группе - 6 (14,3% ) в 3 раза превышала данный показатель во второй группе - 2 (5%). При проведении корреляционного анализа установлена достоверно положительная связь между наличием белка pl6ink4a и хроническим цервицитом (г=0,92; р 0,05), бесплодием (г=0,295; р 0,05), хроническим эндометритом (г=0,434; р 0,05), хроническим сальпингитом (г=0,421; р 0,05), кольпитом (г=0,373; р 0,05), бактериальным вагинозом (г=0,281; р 0,05). Белок E7 также коррелировал с хроническим цервицитом (г=0,794; р 0,05), хроническим эндометритом (г=0,369; р 0,05), хроническим сальпингитом (г=0,332; р 0,05), кольпитом (г=0,506; р 0,05), бактериальным вагино-зом(г=0,23;р 0,05).
Оценка возможностей белков pl6ink4a и Е7 для проведения дифференцированной терапии больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и контроля эффективности лечения
Учитывая данные гистологического и иммуногистохимического исследования, мы выделили пациенток из 1-й и 2-й группы, которым показано комбинированное лечение, т.е. сочетание хирургического и лекарственного лечения и пациенток, которым проводилось консервативное лечение противовирусными и иммуномодулирующими препаратами.
Контрольные осмотры осуществлялись через 6 месяцев. Всем пациенткам во время контрольных осмотров проводились обследования: расширенная кольпоскопия, жидкостная цитология, ПЦР на ВПЧ инфекцию, определение белка Е7, иммуноцитохимия белка pl6ink4a.
В 1-й группе комбинированной терапии (эксцизия и лекарственное лечение) подверглись 64 женщины с CIN I, CIN II, CIN III с яркопозитивной иммуноцитохимической реакцией на белок р16, уровнем иммуногистохимического индекса больше 3 баллов, с высокоаномальной кольпоскопической картиной, с наличием белка Е7. Комбинированная терапия данной группе пациенток проводилась из-за высокого риска прогрессирования CIN. После гистологического исследования удаленных тканей у 4 женщин с CIN І в биопсии обнаружились участки CINIII.
Консервативное лечение провели пациенткам с CINI, с наличием белка Е7, слабопозитивной иммуноцитохимической реакцией на белок р16, уровень иммуногистохимического индекса которых не привышал 3 балла.
Во 2-й группе комбинированной терапии подверглись 4 женщины с ложнонегативной иммуноцитохимической реакцией на белок ріб, у которых в биоптате выявлена CINII, CINIII с высоким уровнем иммуногистохимического индекса. Консервативному лечению подверглись 36 женщин из 2-й группы.
В качестве хирургического лечения использовали конусовидную или петлевую электроэксцизию в зависимости от зоны поражения.
В комплексе лекарственной терапии использовали комбинацию препаратов: индол-3-карбинол по 2 капсулы 2 раза в течение 6 месяцев, 2 курса инозина пронабекса (изопринозина) в дозе 0,5 мг/кг массы тела (3-4 г/день) в течение 10 дней с интервалом 20 дней, местное лечение Панавир-гелем ин-травагинально 14 дней.
Индол-3-карбинол (препарат «Индинол») - антиэстрогенный и противоопухолевый фитопрепарат, полученный из растений семейства крестоцветных, содержит высокоочищенный индол-3-карбинол, который нормализует метаболизм эстрогенов в организме, препятствует развитию эстроген-зависимых заболеваний. Индинол блокирует синтез белка Е7 в эпителиальных клетках, инфицированных вирусом папилломы человека.
Инозин пранобекс (изопринозин) представляет собой многомолекулярный комплекс диметиламино-2-пропанол Р-ацетомидо-бензоата и инозина в соотношении 1:3. Препарат относится к иммуномодулирующим средствам с противовирусной активностью. Противовирусное действие изопринозина обусловлено влиянием на функцию Т-лимфоцитов. Он ускоряет дифферен-цировку костномозговых предшественников Т-лимфоцитов в зрелые Т-клет-ки, усиливает пролиферацию активированных антигеном Т-лимфоцитов, увеличивает продукцию антител В-клетками за счет вспомогательных Т-лимфоцитов. Изопринозин усиливает фагоцитарную активность макрофагов, нормализует продукцию интерлейкинов и интерферона.
Панавир - очищенный экстрат побегов растения Solarium tuberosum, основное действующее вещество - гексозный гликозид, состящий из глюкозы, рамнозы, арабидозы, маннозы, ксилозы, галактозы, урановых кистлот, препарат является противовирусным и иммуномодулирующим средством, способствует индукции интерферона альфа и гамма лейкоцитами крови.
Анализируя полученные данные через 6 месяцев в зависимости от варианта лечения пациентов с CIN, получили следующие результаты.
При кольпоскопии у пациенток с комбинированным лечением у 62 женщин регистрировалась нормальная кольпоскопическая картина, лишь в 2 случаях наблюдалось сохранение ацетобелого эпителия на эктоцервиксе на участке 5-7 мм. При анализе кольпоскопических картин пациенток с лекарственным лечением у 30 женщин сохранялись слабовыраженные атипические кольпоскопические картины в виде тонкого ацетобелого эпителия, нежной мозаики. Однако у всех пациенток имело место уменьшение площади ацетобелого эпителия, снижение интенсивности побеления. У 4 женщин кольпоскопическая картина соответствовала норме (таблица 3.22).
При анализе жидкостной цитологии были получены следующие результаты. В группе с комбинированным лечением нормализация цитологических картин достигнута в 100% случаев. У 39 женщин в группе лекарственной терапии также регистрировалась нормализация цитологической картины. У 3 женщин из группы лекарственной терапии сохранялась легкая дисплазия в цервикальном мазке (таблица 3.23).
Белок Е7 коррелировал с наличием ВПЧ инфекции (таблица 3.25). После комбинированной терапии белок Е7 определялся лишь у 4-х пациенток, из них 2 женщины имели участки аномальной кольпоскопической картины, у 2-х сохранилась ВПЧ инфекция. В группе больных с лекарственным лечением у 24 женщин белок Е7 при повторном осмотре не был выявлен, у 18 пациенток сохранился белок Е7, однако при цитологическом и гистологическом исследовании признаков CIN не было выявлено.
Нами был рассчитан коэффициент соотношения шансов для исследуемых нами клинических тестов, который позволил определить риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени (таблица 3.28). Как показал рассчитанный коэфицент соотношения шансов, повышенный риск развития CIN III ассоциирован с ВПЧ инфекцией 16 типа, с вирусным белком Е7, с наличием белка р16 (таблица 3.28). Вместе с тем наиболее высокое значение показателей относительного риска развития CIN III имеют женщины, у которых определяется белок р16 иммуногистохимическим способом (OR=62,43) и в меньшей степени иммуноцитохимическим методом (OR=l 1,19). Наличие белка Е7 и сочетание ИЦХ белка р16 и белка Е7 в одинаковой степени ассоциировано с повышенным риском развития CINIII.
Таким образом, для определения тактики лечения пациенток с CIN кроме рутинных методов обследования пациенток (цитология, кольпоскопия) более эффективно использовать дополнительные клинические тесты такие, как определение вирусного белка Е7, иммуноцитохимическое и иммуноги-стохимическое исследование белка р16. Целесообразно выбирать более агрессивную тактику лечения (эксцизия и лекарственное лечение) у пациенток с яркопозитивной иммуноцитохимической реакцией на белок р16, с уровнем иммуногистохимического индекса более 3 в связи с высоким риском прогрессирования CIN у данных больных. Комбинированная терапия данной группы пациенток показала высокую частоту элиминации ВПЧ (96%). Консервативное лечение следует проводить пациенткам позитивным на белок Е7, слабопозитивным на белок р16, с уровнем иммуногистохимического индекса менее 3. При консервативном лечении данной категории больных мы также получили высокую частоту регресса CIN (92%), высокую частоту элиминации ВПЧ (56%).
![Дифференцированные подходы к лечению гестоза легкой и средней степени тяжести [Электронный ресурс]](/i/i/4497/183867.png "Дифференцированные подходы к лечению гестоза легкой и средней степени тяжести [Электронный ресурс] Лебедева Наталья Владимировна")
