Введение к работе
Актуальность проблемы.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) до настоящего времени является наиболее актуальной проблемой гинекологической эндокринологии. Частота СПКЯ составляет примерно 11-16% среди женщин репродуктивного возраста, а в структуре эндокринного бесплодия доходит до 75%.
В течение последних десятилетий не утихают дискуссии по вопросам патогенеза, диагностики и лечения СПКЯ. Несмотря на постоянно проводимые исследования, многие вопросы этиопатогенеза данного синдрома до настоящего времени остаются спорными. Изучение различных механизмов патогенеза показало многофакторность развития СПКЯ с вовлечением многих органов и систем, в частности гипоталамо-гипофизарного комплекса, овариальных и экстраовариальных факторов.
С 80-х годов показана роль метаболических нарушений в патофизиологии синдрома поликистозных яичников. Многочисленными исследованиями было доказано, что у больных с СПКЯ часто имеет место инсулинорезистентность с компенсаторной гиперинсулинемией (Burghen G.A., 1980, Dunaif A., 1997). Эти метаболические нарушения приводят к усугублению яичниковой гиперандрогении, неэффективности индукции овуляции.
Длительно существующие в клинической практике критерии диагностики СПКЯ (олигоменорея, гирсутизм, ожирение и увеличенные яичники), в настоящее время выявляются только у 65-70% пациенток (Balen A.H., 1999, De Leo V., 1999). Учитывая вариабельность клинических и биохимических проявлений, большинство клиницистов устанавливают диагноз СПКЯ на основании трех главных критериев: хронической ановуляции, гиперандрогении и эхографических признаков ПКЯ, которые были закреплены Роттердамским консенсусом в 2004 году. Согласно данному документу, наличие 2-х из 3-х вышеперечисленных критериев позволяет ставить диагноз СПКЯ при исключении других причин формирования ПКЯ.
Продолжается активный поиск новых методов эффективной диагностики и терапии синдрома поликистозных яичников. Внимание практикующих врачей направлено в основном на регуляцию менструального цикла и лечение бесплодия, сопутствующего синдрому поликистозных яичников. В последние годы расширился арсенал препаратов для консервативной стимуляции овуляции. Модификация множества схем лечения гонадотропинами не привела к ожидаемым результатам, т.е. к увеличению частоты наступления беременности, снижению риска развития многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников (Смирнова А.А., 2004, Balen A.H., 1994).
Клиницисты все чаще сталкиваются с пациентками, резистентными к индукции овуляции кломифеном, а терапия гонадотропинами сопровождается высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников. В последние годы возрос интерес к новым методам диагностики, которые позволили бы существенно снизить риск СГЯ и повысить эффективность различных методов стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ (Смирнова А.А., 2004, Назаренко Т.А., 2005).
В настоящее время активно изучается роль ангиогенеза в патогенезе СПКЯ. В основе патогенеза целого ряда заболеваний, в том числе и СПКЯ, лежит дисбаланс между факторами, регулирующими процессы пролиферации клеток (Е.И.Сотникова и соавт.,1998). И среди этих факторов – сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), который продуцируется в основном клетками эндотелия, является медиатором неоангиогенеза и играет важную роль в фолликулогенезе и развитии синдрома гиперстимуляции яичников (В.А.Бурлев.,1998, Agrawal R., 1998, Ferrara N.,1997). Известно, что эти факторы принимают активное участие в процессах роста и пролиферации как нормальных, так и патологически измененных биологических тканях, в том числе, и яичников. Поэтому, изучение роли сосудистого эндотелиального фактора роста при СПКЯ является актуальным и перспективным с клинической и научно-исследовательской точки зрения, тем более роль этих факторов и их соотношение при данном синдроме изучены пока еще недостаточно.
Цель настоящего исследования – оптимизация методов стимуляции овуляции с учетом содержания сосудистого эндотелиального фактора роста в сыворотке крови пациенток с синдромом поликистозных яичников с целью восстановления репродуктивной функции.
Достижение указанной цели требовало решения следующих задач:
-
Провести иммуноферментный анализ содержания СЭФР в сыворотке крови практически здоровых женщин и больных с различными клинико-морфологическими формами синдрома поликистозных яичников.
-
Оценить результаты цветового допплеровского картирования в стромальных артериях яичников у пациенток с СПКЯ в зависимости от уровня СЭФР в сыворотке крови.
-
Изучить особенности эндокринно-метаболических нарушений у больных с СПКЯ и определить клиническое значение СЭФР при выявленных изменениях гормонального и метаболического гомеостаза.
-
На основании полученных результатов исследования выделить группы риска по развитию СГЯ и доказать клиническую значимость СЭФР в выборе методов стимуляции овуляции.
-
Разработать дифференцированный подход к выбору методов стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ с учетом факторов риска развития СГЯ и клинико-морфологических особенностей заболевания.
Научная новизна работы.
На основании комплексных исследований впервые было изучено клиническое значение СЭФР у пациенток с различными типами поликистозных яичников и проведен сравнительный анализ его уровней в зависимости от результатов клинико-морфологических, эндокринно-метаболических и эхографических исследований.
Проведенное исследование позволило осуществить дифференцированный подход к выбору методов стимуляции овуляции у пациенток с различными типами ПКЯ, в зависимости от уровня СЭФР, что способствовало снижению риска развития СГЯ и повышению эффективности лечения бесплодия.
Анализ результатов дифференцированного подхода к лечению выделенных групп больных позволил выявить факторы, позволяющие прогнозировать эффективность как консервативных, так и хирургических методов стимуляции овуляции у больных с СПКЯ.
Практическая значимость исследования
Проведенные исследования позволяют рекомендовать для клинической практики алгоритм обследования больных с СПКЯ, позволяющий выделить клинико-патогенетические формы патологии с учетом нового биохимического маркера – сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР).
Предложены принципы патогенетически обоснованной комплексной терапии ановуляции с учетом сопутствующих метаболических нарушений, длительности заболевания и изученных биохимических показателей.
Анализ полученных результатов позволил осуществить дифференцированный подход к выбору методов стимуляции овуляции, что снизит финансовые затраты на лечение наиболее частого осложнения консервативных методов индукции овуляции - синдрома гиперстимуляции яичников.
Положения, выносимые на защиту:
1. Содержание СЭФР в крови пациенток с СПКЯ достоверно выше, чем у практически здоровых женщин. Проведен анализ показателей СЭФР у пациенток с различными типами ПКЯ, эндокринно-метаболическими особенностями заболевания.
2. Ультразвуковая диагностика с цветовым допплеровским картированием позволяет выделить два типа поликистозных яичников: с диффузным (I тип) и периферическим (II тип) расположением атретичных фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме, для которых характерны клинические и эндокринно-метаболические особенности проявлений синдрома поликистозных яичников.
3. Выделены факторы риска развития СГЯ, что позволило выработать дифференцированный подход к методам стимуляции овуляции и повысить эффективность лечения бесплодия.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 29.06.2007.
Материалы диссертации были представлены и доложены на Российском конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе, Москва, 2004; Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2006.
Основные положения диссертации отражены в 5 публикациях, 4 из которых в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
![Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4395/197175.png "Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс] Гагаева Юлия Владимировна")
