Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема тромботических осложнений в последние годы приобретает все большее значение как в акушерско-гинекологической, так и в общеклинической практике. Ее практическая значимость определяется неуклонным нарастанием частоты тромбозов при самых разнообразных заболеваниях, значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматических эмболий [Кириенко А.И. и соавт., 2001, Ageno W. и соавт., 2006]. В экономически развитых странах, где за последние несколько десятилетий удалось снизить материнскую смертность от геморрагических осложнений, гестозов и сепсиса, тромбоэмболии на сегодняшний выходят на лидирующую позицию в ее структуре [Серов В.Н. и соавт., 2001, Main E.K. et al., 2010]. Тромбозы магистральных сосудов сопровождаются нарушением перфузии плаценты, ухудшают маточно-плацентарное кровообращение и внутриутробное состояние плода, предопределяя перинатальную заболеваемость и смертность [Макацария 2007 и соавт., Robertson L. et al., 2006]. Не смотря на возрастающий интерес к проблеме, активное изучение факторов риска тромбозов, более чем в половине случаев их причина остается не известной [Simioni P. et al., 2006, Coppola А. et al., 2009]. В последние годы значительное внимание уделяется изучению тромботических и нетромботических эффектов тромбофилии, которые длительное время могут оставаться скрытыми и проявляться в условиях характерной для беременности гиперкоагуляции и активации процессов системного воспаления в форме акушерских и тромботических осложнений [Rodger M.A. et al., 2010, Макацария А.Д. и соавт. 2009, Pabinger I. et al., 2009]. Эта проблема актуальна еще и в связи с очень высокой частотой генетических и приобретенных тромбофилий в общей популяции, которая по современным данным достигает 15-20% [Henke P.K. et al.,2010, De Stefano V. et al., 2006]. В тоже время роль тромбофилий в патогенезе тромбозов у женщин детородного возраста вне и во время беременности и значение выявления аномалий системы гемостаза для профилактики рецидива тромбозов не достаточно изучена, как и не определены подходы к ведению беременности и родов у пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе.
Цель исследования. Определение клинического значения выявления генетической и приобретенной тромбофилии при ведении беременности, родов и послеродового периода у пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе.
Основные задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Изучить катамнез пациенток с венозными и артериальными тромботическими осложнениями в анамнезе
-
Определить частоту и спектр генетических форм тромбофилии, генетических полиморфизмов компонентов системы гемостаза и антифосфолипидных антител (АФА), а также частоту гипергомоцистеинемии у пациенток с венозными и артериальными тромбозами в анамнезе
-
Оценить эффективность комплексной терапии при подготовке и ведении беременности у пациенток с тромбозами в анамнезе.
Научная новизна. Впервые у пациенток с венозными и артериальными тромботическими осложнениями в анамнезе проведена детальная оценка состояния системы гемостаза, изучен широкий спектр генетических форм тромбофилии, включая дефекты системы фибринолиза, полиморфизмы генов тромбоцитарных рецепторов и провоспалительных цитокинов, одновременно с определением полного спектра АФА, уровней гомоцистеина, функции тромбоцитов, молекулярных маркеров тромбофилии и резистентности к активированному протеину С (АРС). Впервые был изучен семейный и акушерский анамнез у пациенток, перенесших венозные и артериальные тромбозы. На основании полученных данных был выработан новый подход к ведению беременности у пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе и было показано, что такая терапия, начатая с фертильного цикла и ранних сроков беременности, эффективна для профилактики повторных тромбозов и тяжелых акушерских осложнений.
Практическая значимость. На основании проведенных исследований определена роль врожденных и приобретенных нарушений в системе гемостаза в патогенезе тромбозов у женщин, разработана тактика обследования и ведения беременности и послеродового периода у пациенток с венозными и артериальными тромботическими осложнениями в анамнезе.
Личный вклад автора. Влад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, разработке его плана, сборе, анализе, статистической обработке, обобщении полученных результатов и подготовке публикаций. Автор принимал непосредственное участие в определении тактики ведения беременности и родов у обследованных пациенток, самостоятельно проводил анализ и мониторинг изучаемых показателей системы гемостаза.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У подавляющего большинства обследованных пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе были выявлены тромбофилические состояния, в том числе у 94,1% женщин с венозными тромбозами и у 88,2% женщин с артериальными тромбозами в анамнезе.
-
Наиболее неблагоприятными формами тромбофилии представляются мультигенные формы, обусловленные ген-генными взаимодействиями, и сочетанные формы, при которых в условиях беременности реализуется протромботический фенотип.
-
Эффективная и безопасная профилактика повторных венозных и артериальных тромбозов и тяжелых осложнений беременности у пациенток с тромбофилией возможна при условии проведения индивидуально подобранной в зависимости от состояния системы гемостаза профилактической терапии с применением низкомолекулярного гепарина (НМГ) в сочетании с низкими дозами аспирина, антиоксидантами, высокими дозами фолиевой кислотой и витаминами группы В, начиная с фертильного цикла, в течение всей беременности и в послеродовом периоде.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику Перинатального центра для беременных с сердечно-сосудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе ГКБ №67 г. Москвы, специализированного терапевтического отделения той же больницы, родильного дома №4, родильного дома №32, Медицинского женского центра г. Москвы, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация диссертационного материала. Апробация работы состоялась на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 40 работ на русском языке и 95 работ на иностранных языках. Работа представлена на 166 страницах машинописного текса, иллюстрирована 13 рисунками и 26 таблицами.
