Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о гиперпластических процессах эндометрия в менопаузе стр. 8-10
1.1 Классификация гиперпластических процессов эндометрия стр.10-14
1.2 Гормональные изменения в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия стр. 14-18
1.3 Метаболические нарушения и гиперпластические процессы Эндометрия стр. 18-21
1.4 Клинические проявления и диагностика гиперпластическихпроцессов эндометрия стр. 21-26
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования стр. 27-33
Глава 3. Результаты собственных исследований стр. 34
3.1 Структура и особенности состояния эндометрия в пременопаузе стр. 34
3.1.1 Морфологические варианты строения эндометрия стр. 34-41
3.1.2 Ретроспективное исследование частоты рецидивов гиперпластических процессов эндометрия стр. 41-45
3.1.3 Факторы риска гиперплазии эндометрия при наличии и в отсутствии атипии стр.45-48
3.2 Состояние эндометрия в зависимости от характера менструального цикла стр.48-53
3.3 Морфологические верификация гиперпластического эндометрия в группе риска стр. 53
3.3.1 Клинические проявления патологических состояний эндометрия стр. 54-59
3.3.2 Диагностическая ценность ультразвукового исследования в оценке патологии эндометрия стр. 59-63
3.4 Результаты комплексного обследования женщин с гиперпластическими процессами эндометрия стр. 63-69
Глава 4. Обсуждение полученных результатов стр. 70-85
Выводы стр. 86-88
Практические рекомендации стр. 89-90
Список литературы стр. 91-103
- Классификация гиперпластических процессов эндометрия
- Гормональные изменения в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия
- Структура и особенности состояния эндометрия в пременопаузе
- Факторы риска гиперплазии эндометрия при наличии и в отсутствии атипии
Введение к работе
Период пременопаузы характеризуется постепенным угасанием функции яичников, в процессе которого гиполютеинизм сменяется ановуляцией с относительной гиперэстрогенией и далее гипоэстрогенией. На любом этапе пременопаузы высока вероятность формирования нарушений менструальной функции, в частности, дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК). Частота ДМК в пременопаузе достигает 60-70% среди гинекологических заболеваний (Blumel J.E. et al., 2002).
Относительная гиперэстрогения, являющаяся закономерным этапом физиологического течения климактерия, обусловливает повышение риска развития гиперпластических процессов, которые часто выявляются при морфологическом исследовании соскоба эндометрия у женщин с ДМК (Feldman S. et al., 1995). Гиперпластические процессы эндометрия заслуживают особого внимания в связи с высокой распространенностью и оправданно существующей у врачей онкологической настороженностью. Однако истинная распространенность и структура гиперпластических процессов эндометрия остается неизученной. Следует учитывать, что гиперплазия обнаруживается не только при ДМК, но и на фоне нарушений цикла по типу олигоменореи и даже аменореи (Томилова М.В., 2006). С другой стороны, морфологические исследования эндометрия у больных ДМК выявляют не только гиперпластические процессы, но и пролиферативные и даже секреторные изменения. Представляет интерес сопоставление клинических и морфологических особенностей нарушений менструальной функции в пременопаузе и определение возможности прогнозировать течение заболевания и, особенно, риск тяжелых гиперплазии и рака эндометрия.
Согласно устоявшимся представлениям о тактике ведения больных в пременопаузе, при диагностировании гиперпластического процесса необходимо гормональное лечение, а при неэффективности гормональной терапии, наличии противопоказаний, либо сочетании гиперплазии с другими
5 заболеваниями матки рекомендуется операция (Новикова Е.Г. и соавт., 2004; Каппушева Л.М. и соавт., 2005).
Однако тактика ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия нуждается в постоянном усовершенствовании, учитывая развитие представлений о патогенезе гиперплазии, появлении новых высокотехнологичных методов диагностики и способов лечения. Расширение возможностей в выборе метода лечения, как оперативного, так и консервативного, определяет необходимость в разработке обоснованного планирования лечебной тактики у больных с ДМК и гиперпластическими процессами эндометрия.
Цель исследования
Разработать тактику ведения женщин с нарушениями менструальной функции в пременопаузе на основе изучения особенностей формирования и клинико-лабораторных проявлений гиперпластических процессов эндометрия.
Задачи исследования
Определить распространенность различных форм патологических состояний эндометрия в пременопаузе.
Выявить взаимосвязь патологических изменений эндометрия с различными вариантами нарушений менструальной функции.
Оценить особенности соматического, метаболического, эндокринного статуса у больных с различными формами гиперпластических процессов эндометрия.
Установить диагностическую ценность методов инструментальной диагностики в выявлении и прогнозировании течения гиперпластических процессов эндометрия.
Уточнить принципы обследования и ведения женщин пременопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые определена распространенность различных, физиологических и патологических, состояний эндометрия в пременопаузе. Выявлена структура патологических состояний эндометрия и различных форм гиперплазии. Сопоставлены клинические проявления ановуляторных расстройств с морфологическими субстратами. Определены типы и частота нарушений менструальной функции при гиперпластических процессах эндометрия в пременопаузе. Выявлены факторы риска различных форм гиперпластических процессов эндометрия. Дана оценка частоты рецидивов полипов и гиперплазии эндометрия в зависимости от полученного лечения. Определена диагностическая ценность наиболее часто применяемых в практике методов диагностики гиперпластических процессов эндометрия. На основе сопоставления результатов клинических, биохимических, морфологических исследований, выделены особенности формирования гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Дана оценка диагностической значимости клинических и лабораторных проявлений гиперпластических процессов эндометрия. Уточнены показания к морфологическому исследованию эндометрия у больных в периоде пременопаузы. Выявлены факторы риска различных форм гиперпластических процессов эндометрия. На основании изучения частоты рецидивов патологии эндометрия предложены рекомендации по назначению противорецидивной гормональной терапии у больных с полипами и эндометриальной гиперплазией в пременопаузальном периоде. Обоснован комплексный подход в выборе тактики лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия в пременопаузе.
7 ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Гиперплазия эндометрия является распространенной формой пременопаузальных патологических процессов слизистой тела матки, в структуре которых наиболее часто представлена простая гиперплазия эндометрия, отражающая физиологическую реакцию эндометрия на характерную для пременопаузы ановуляцию.
Аномальные маточные кровотечения являются наиболее частым клиническим симптомом гиперпластических процессов эндометрия, однако сложная и атипическая гиперплазии могут формироваться на фоне других нарушений цикла, что требует расширения показаний к морфологическому исследованию эндометрия в группах риска.
При выборе тактики лечения больных с патологией эндометрия следует учитывать не только данные морфологического состояния слизистой, но и возраст пациентки, а также ее фенотипические и анамнестические особенности.
Классификация гиперпластических процессов эндометрия
Различные классификации ГПЭ основаны на морфологическом принципе. В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 г. Согласно этой классификации выделяют простую и сложную гиперплазии, в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки, а также учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии (Silverberg S.G., 1988). Простая типичная гиперплазия - это самый легкий и наиболее часто встречающийся вариант гиперплазии, когда при гистологическом исследовании обнаруживается повышение количества железистых и стромальных элементов без структурной перестройки эндометрия. В отечественной литературе эквивалентом простой типичной гиперплазии являются термины железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия являются качественно однозначным процессом, но степень их выраженности несколько различается: активная пролиферация желез и стромы эндометрия сопровождается или не сопровождается расширением желез и образованием кист. С клинической точки зрения железистая и железисто-кистозная гиперплазия не различаются.
Сложная гиперплазия без атипии предполагает изменение расположения желез, изменение их формы и размера, уменьшение выраженности стромального компонента, т.е. наличие структурных изменений ткани в отсутствие клеточной атипии, этот вариант соответствует нерезко выраженной аденоматозной гиперплазии (Чепик О.Ф., 2004). Простая атипическая гиперплазия эндометрия встречается достаточно редко. Отличительным признаком является наличие атипии клеток желез; при этом структурные изменения желез отсутствуют. Сами железы имеют причудливую форму, на косых срезах напоминая картину «железа в железе», эпителий демонстрирует повышенную митотическую активность.
Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией железистого компонента, сочетающейся с явлениями атипии как на тканевом уровне, так и на клеточном уровне, но еще без инвазии базальной мембраны железистых структур (Silverberg S.G., 1988). Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Увеличивается митотическая активность и возрастают количество и спектр патологических митозов. Этот вариант изменений эндометрия соответствует резко выраженной аденоматозной гиперплазии (Хмельницкий O.K., 2000, Чепик О.Ф., 2004).
Подобная морфологическая картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия. Дифференциальная диагностика атипической гиперплазии с аденокарциномой основана на следующих критериях (Kurman R.J., Norris H.J., 1984): 1) неравномерная инфильтрация желез, сочетающаяся с поврежденной стромой фибробластов или десмопластической реакцией; 2) выраженная агрегация желез с образованием решетчатого рисунка на месте стромы; 3) сложный папиллярный рисунок; 4) замещение стромы большим количеством слущенного эпителия; 5) для определения инвазии 2-й, 3-й и 4-й степени признаки должны занимать как минимум половину (2,1 мм) поля зрения при малом увеличении светового микроскопа.
Некоторые авторы (Baak J.P., Mutter J.L., 2005; Siviridis Е., Giatromanolaki А., 2004) предлагают объединить преинвазивные поражения эндометрия термином эндометриальная внутриэпителиальная неоплазия (EIN), полагая, что классификация ВОЗ не отвечает современным подходам к гистологической интерпретации атпической трансформации слизистой тела матки. Однако эта терминология не принята в широкой клинической практике.
Атипическая гиперплазия является предраковым процессом эндометрия. Трансформация атипической гиперплазии в рак наблюдается, по разным оценкам, в 10-40% случаев (Демидов В.Н. и др., 2001; Железнов Б.И., 1978; Luo X. et al., 2003; Siviridis E., Giatromanolaki A., 2004).
Наличие атипии является принципиальным фактом, позволяющим делить виды чрезмерной пролиферации практически на две разные группы, представляющие по сути своей гиперпластические (гиперплазия без атипии) и неопластические (гиперплазия с атипией) процессы. В отсутствии клеточной атипии эндометриальная гиперплазия не является, чаще всего, предшественницей аденокарциномы. Рецидив простой эндометриальной гиперплазии возникает как результат рецидива ановуляторной дисфункции яичников. В присутствии атипии рецидив (или персистенция?) патологического процесса возникает (или сохраняется?) в 75% случаев и не зависит полностью от состояния функции яичников (Speroff L. et al., 1994).
Полипы эндометрия в настоящее время выделяются в особую форму патологических процессов слизистой тела матки - опухолевидных образований эндометрия, не имеющих признаков истинных пролиферативных процессов. Принято выделять следующие формы полипов эндометрия: железистые полипы, происходящие из базального слоя, состоящие из стромы и желез; железисто-фиброзные, состоящие из соединительнотканной стромы и ограниченного количества желез; фиброзные полипы, богатые соединительной тканью с малым количеством или отсутствием желез. Злокачественное перерождение полипов эндометрия практически не встречается. Зато часто возникают расстройства кровообращения, кровоизлияния, воспалительные и некротические процессы.
Гормональные изменения в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия
В основе развития ГПЭ по первому патогенетическому варианту лежат особенности действия эстрогенов на ткани-мишени репродуктивной системы, в частности на эндометрий. Гормоны яичников участвуют в тонкой регуляции пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия, посредством как прямого действия на ткань, так и воздействуя на рецепторный статус, и на локальные факторы роста, и на процессы апоптоза, и на внеклеточный матрикс и межклеточное взаимодействие. Эстрогены обладают митогенным действием на эндометрий, способствуя его росту и пролиферации, а прогестерон оказывает антипролиферативное действие, которое осуществляется посредством уменьшения экспрессии эстрогенных рецепторов, времени нахождения эстрадиола в ядре клетки, снижения содержания прогестероновых рецепторов, стимуляции синтеза 17Р-гидроксистероид дегидрогеназы, способствующей образованию из эстрадиола менее активного метаболита эстрона (Бохман Я.В. 1989; Бохман Я.В., Бахидзе Е.В., 1995; Кондриков Н.И. 1999; Чернуха Г.Е. 1999; Bircan S. et al., 2005; Nephew K.P. et al., 2000; Silverberg S.G., 1988).
Биологической особенностью эндометрия является то, что эта гормонально-чувствительная ткань очень динамична, обладает способностью к циклическому обновлению почти всего клеточного состава и к тонкому реагированию на изменения гормонального фона (Бохман Я.В. 1989; Бохман Я.В., Бахидзе Е.В., 1995). В течение нормального менструального цикла эндометрий подвергается изменениям, направленным на создание оптимальных условий для имплантации яйцеклетки в середине секреторной фазы. Основные структурно-функциональные изменения под воздействием стероидных гормонов, продуцируемых яичниками, происходят в функциональном слое эндометрия. Базальный слой эндометрия мало изменяется на протяжении менструального цикла. Несмотря на идентичную структуру клеток, циклические изменения в большей степени выражены в эпителии маточных желез, чем в покровном эпителии эндометрия (Вихляева Е.М. и соавт., 1997; Кондриков Н.И., 1999). В первую половину цикла под воздействием эстрадиола происходит пролиферация эндометрия, продолжительность этой фазы определяется временем, необходимым для роста доминантного фолликула в яичнике. Во вторую половину цикла происходит секреторная трансформация эндометрия под воздействием прогестерона, при этом продолжительность секреторной фазы величина достаточно постоянная и составляет 14±2дня.
Следует отметить, что функциональное состояние различных эпителиальных клеток маточных желез и клеточных элементов стромы эндометрия на протяжении менструального цикла характеризуется гетерогенностью. Рост и дифференцировка фибробластоподобных клеток стромы эндометрия происходят раньше, чем эпителиальных клеток маточных желез и уже в начале фазы пролиферации часть стромальных клеток приступает к синтетической деятельности. Продукты их специфической секреции, а именно коллаген, эластин, протеогликаны и гликопротеины, играют важную информационную роль в индукции морфогенеза, осуществляют трофическую функцию и влияют на размножение клеток. Активное участие в эпителиально-мезенхимальных взаимоотношениях принимают лимфоциты, проникающие в строму эндометрия из сосудов и определяющие межтканевую регуляцию пролиферации различных типов клеток (Кондриков Н.И., 1999).
Полноценность секреторной трансформации обусловливается достаточным уровнем эстрогена в фазу пролиферации и достаточной концентрацией прогестерона в фазу секреции. Для полноценной пролиферации и клеточного метаболизма необходимо воздействие эстрадиола в концентрации не ниже 200-300 пг/мл при содержании прогестерона не превышающем 4 нг/мл. Для развития секреторных преобразований в нормально пролиферирующем эндометрии необходимо циклическое возрастание концентрации прогестерона и сохранение уровня эстрадиола не ниже 100 пг/мл (Кондриков Н.И., 1999). Нарушение баланса в "системе" эстрогены—прогестерон приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. При недостаточной подготовке клеток эндометрия к воздействию гестагенов, даже низкие концентрации эстрадиола (до 20—50 нг/мл) способны поддерживать постоянную пролиферацию эпителия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия. С указанных позиций объясняется феномен развития гиперпластических процессов в эндометрии у больных с ановуляторными менструальными циклами на фоне выраженной гипоэстрогении (Garuti G. et al., 1999).
Гиперэстрогения является необходимым условием для развития ГПЭ по первому патогенетическому варианту. Абсолютная или относительная гиперэстрогения - это основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона может служить фоном для развития ГПЭ. Причем основную роль играет не абсолютный уровень гиперэстрогении, а монотонное и длительное воздействие эстрогенов на эндометрий (Бохман Я.В., 1989; Бохман Я.В., Бахидзе Е.В., 1995; Кондриков Н.И., 1999; Кузнецова И.В., 1999; Чернуха Г.Е., 1999).
Наиболее частой причиной гиперэстрогении является ановуляция. Под термином ановуляция объединено много состояний, различных по происхождению. Рост фолликула, процесс овуляции и образования желтого тела происходят в результате регулирующего воздействия многих факторов. Нарушение регуляции работы яичников на любом этапе может приводить к ановуляторной дисфункции. При этом в зависимости от причины нарушения овуляции, и клинические и гормональные изменения могут быть различны (Кузнецова И.В., 1999). Независимо от происхождения, ановуляторные расстройства реализуются в двух вариантах: персистенция фолликула или атрезия фолликула
Структура и особенности состояния эндометрия в пременопаузе
Анализируя морфологические заключения строения эндометрия у 3960 женщин пременопаузального возраста, мы обнаружили широкий спектр различных вариантов, отраженный в таблице 3. В структуре вариантов строения эндометрия преобладали нормальные пролиферативные или секреторные изменения. Гипопластичный эндометрий, то есть тонкий эндометрий, не проявляющий признаков пролиферативной активности, мы также рассматривали как вариант относительно нормального строения слизистой оболочки тела матки, учитывая возрастной аспект подбора больных. Таким образом, суммарно нормальное состояние эндометрия встречалось в 2247 (56,75%) наблюдений, то есть более чем у половины женщин в пременопаузе эндометрий сохраняет нормальную структуру. Вероятно, и очаговую гиперплазию базального слоя можно условно отнести к группе нормальных состояний эндометрия, поскольку этот вид изменений обычно характеризует реакцию базального слоя слизистой на изменения в миометрии, такие как миома матки или аденомиоз. В этой связи может вызвать удивление столь редкая частота очаговой гиперплазии базального слоя, поскольку частота поражений миометрия в данной возрастной группе гораздо выше. Однако следует учитывать, что заключение «очаговая гиперплазия базального слоя» давалось тогда, когда не было никаких иных патологических состояний слизистой, а известно, что и миома матки, и аденомиоз часто сочетаются с различными формами гиперпластических процессов. Итак, если рассматривать очаговую гиперплазию эндометрия как реактивное состояние, а не заболевание слизистой, то варианты «здорового» эндометрия наблюдались у 2453 (61,95%) женщин в пременопаузе. Но следует признать, что 38,05% патологии эндометрия, является весьма высоким показателем.
Полипы эндометрия в настоящее время принято выделять в особую группу патологии эндометрия, причисляя их к опухолевидным образованиям слизистой, не обладающим истинными признаками гиперпластического процесса (исключая аденоматозный полип). Железистые, фиброзные, железисто-фиброзные полипы диагностировались у 413 (10,43%) пациенток. Частота выявления этих трех морфологических вариантов эндометриальных полипов оказалась несколько различной: у 134 (32,45%) больных были обнаружены железистые полипы, 113 (27,36%) - фиброзные, 160 (40,19%) -железисто-фиброзные полипы, то есть чаще морфологическое исследование выявляло смешанную структуру патологического образования. Полип эндометрия, как основной диагноз, характеризующий состояние слизистой, ставился тогда, когда не наблюдалось диффузной гиперплазии. Полипы эндометрия, таким образом, выявлялись на фоне секреторных превращений (обычно неполноценных) у 65 (15,74%) больных, гипопластической слизистой - 101 (24,46%) больных, стадии пролиферации - 247 (59,80%) пациенток. Таким образом, полипы эндометрия достоверно чаще (р 0,001) наблюдались на фоне пролиферативных изменений слизистой оболочки тела матки, хотя эти данные нельзя считать вполне корректными, поскольку далеко не всегда выскабливание или другая гинекологическая операция проводились в предполагаемую лютеиновую фазу менструального цикла.
Гиперплазии и рак эндометрия наблюдались у 1094 (27,63%) пациенток, по различным причинам подвергшимся оперативному лечению в пременопаузе. Наиболее часто среди всех патологических состояний эндометрия, включая полипы, встречалась простая гиперплазия. Распространенность простой гиперплазии оказалась достоверно (р 0,001) выше, чем частота встречаемости других вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Тяжелые формы гиперплазии (сложная и атипическая) были выявлены у 259 (6,54%О) женщин. Внутри группы больных с тяжелыми формами гиперплазии преобладала сложная гиперплазия, составив 70,66% наблюдений против 29,34% случаев атипической гиперплазии (р 0,01). Частота встречаемости атипической гиперплазии приближалась к таковой рака эндометрия, хотя и превышала ее в 2 раза. Следует отметить, что в группу атипической гиперплазии мы объединили больных, имевших как сложную, так и простую гиперплазию с атипией.
Факторы риска гиперплазии эндометрия при наличии и в отсутствии атипии
Целью данного фрагмента работы стало определение значимости факторов риска рака эндометрия в отношении разных форм гиперплазии эндометрия.
Были отобраны истории болезни и проведен анализ клинико-анамнестических данных 76 пациенток (1 группа), средний возраст 47,4±2,6 лет, с гистологически подтвержденной атипической гиперплазией эндометрия. В группу сравнения (2 группа) вошли 100 пациенток с простой и сложной гиперплазией эндометрия без атипии, средний возраст 47,6±1,9 лет. При наборе 2 группы мы руководствовались 2-мя критериями: максимально сходный возраст и максимально близкие по времени сроки проведения диагностического исследования эндометрия. При анализе историй болезни мы обращали особое внимание на факторы риска, роль которых в развитии рака эндометрия считается доказанной.
Результаты исследования представлены в таблице 5 и на рисунке 5.
Как видно из таблицы, средний ИМТ был достоверно выше в группе с атипической гиперплазией эндометрия, хотя в среднем выходил за пределы нормы в обеих группах. Повышение ИМТ происходило не в связи с большим весом у пациенток 1 группы, а по причине большего количества женщин с избыточной массой тела в 1 группе. Количество больных с избытком массы тела или ожирением в 1 группе составило 32 (42%), а во 2 группе - 25 (25%).
Показатель отсутствия родов в анамнезе суммарно в обеих группах также оказался довольно высоким: 96 (54,5%) женщин никогда не рожали. Однако отмечалось достоверно более частое отсутствие родов у женщин с атипической гиперплазией по сравнению с женщинами, имевшими гиперплазию без атипии.
Нерегулярные менструации с репродуктивного периода имели 30 пациенток 1-й группы и 23 пациентки 2-й группы, по этому признаку также наблюдались достоверные отличия, то есть у женщин с атипической гиперплазией длительные нарушения менструального цикла встречались чаще. Диагноз синдрома поликистозных яичников был ранее поставлен 3 пациенткам 1-й группы и ни разу не встречался во 2-й группе.
Анализ полученных данных подтвердил защитную роль комбинированных оральных контрацептивов, снижающих риск формирования тяжелых форм гиперплазии эндометрия. Никто из женщин с атипической гиперплазией не принимал комбинированных оральных контрацептивов, в то время как 5 женщин из группы сравнения в возрасте до 40 лет пользовались оральной контрацепцией в течение 7-38 месяцев.
Из метаболических факторов риска имело значение наличие сахарного диабета, диагностированного у 17 пациенток с атипической гиперплазией и у 7-е гиперплазией без атипии. Во всех указанных случаях был диагностирован инсулинонезависимый сахарный диабет.
Мы не выявили достоверных различий по признаку артериальной гипертензии в исследуемых группах. Тем не менее, наблюдалась тенденция более частого определения повышенного артериального давления у женщин 1-й группы (12 наблюдений) по сравнению со 2-й группой (7 наблюдений).
Наконец, у 2 женщин 1-й группы атипическая гиперплазия развилась на фоне гранулезоклеточной опухоли яичника. Но недостаточный материал не позволяет сделать выводы о роли гормонально-активной опухоли, как факторе риска тяжелой гиперплазии по сравнению с простой гиперплазией.
Таким образом, большинство факторов риска рака эндометрия ассоциировано с развитием атипической гиперплазии эндометрия. Развитие типичной гиперплазии эндометрия, по-видимому, в меньшей степени связано с перечисленными факторами риска.
