Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий приобрела особую медико-социальную значимость в связи с установленной её ролью в развитии злокачественных заболеваний репродуктивной системы и, прежде всего, рака шейки матки (РШМ).
Гипотеза о том, что РШМ является инфекционным заболеванием, возникла ещё в XIX веке. Однако только в последние три десятилетия XX века ученые вплотную стали заниматься этой проблемой. Были получены данные о взаимосвязи РШМ со многими инфекционными агентами: вирусом простого герпеса (Бодяжина В.И., 1988; Марченко Л.А., 1997), с Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus и др. (Cox J.T., 1995; Paavonen J., 1998). Итогом фундаментальных исследований явилось установление этиологической значимости вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе РШМ (Bosch F.X., 2007; Castellsague X., 2006; Clifford G. M., 2003).
В последние годы отмечен рост заболеваемости ПВИ, она одна из самых частых инфекций, передающихся половым путем (ИППП) (Кисина В.И. 2005; Мазуренко М.М, 2003; Соловьев А.М, 2003; Трушина О.Н, 2005; Kaufman R.H., 2000; Sherman M.E., 2003). Распространенность генитальной инфекции, вызываемой ВПЧ, в мире составляет около 440 млн. человек (ВОЗ 2004), а по данным центров контроля и предупреждения болезней CDC (2004) - более 20 млн. человек (> 15% популяции), ежегодно эта цифра увеличивается на 6,2 млн. Имеются убедительные данные литературы о значимой роли ПВИ в нарушении репродуктивной функции женщины и в развитии внутриутробной инфекции плода и новорожденного (Линаск Л.И., 2008; Chin-Hong P.V., 2005).
Особенностью инфекционного процесса, обусловленного ВПЧ, является транзиторный или персистирующий характер его течения ПВИ. Установлено, что возникновение и прогрессирование неопластических процессов чаще имеет место именно у лиц с длительной персистенцией ВПЧ и клинической манифестацией заболевания (Clifford G. M., 2003).
Сведения о частоте и причинах, способствующих персистенции ВПЧ, немногочисленны и разноречивы. Выявлена персистенция ВПЧ через 6 месяцев у 38% женщин (Шевченко Е.А., Успенская О.А., 2009), через 1 год у 30%, а через 2 года у 9% (ACS, 2002). По данным С.И. Роговской и В.Н. Прилепской (2005), у женщин 18-35 лет в среднем за 1,5-2 года прекращается носительство ВПЧ. А Frazer I. H. в 2006 году отметил персистенцию ВПЧ в 2 % всех случаев при наблюдении за больными в течение 5 лет. Установлено, что элиминация ВПЧ иммунологически опосредована, поэтому развитие персистирующих форм наиболее часто отмечается у лиц с иммунодефицитными состояниями, в частности, при ВИЧ-инфекции, по сравнению с остальной популяцией (Frazer I. H., 2006). Отмечено, что у подростков и молодых женщин происходит более быстрая самопроизвольная элиминация ВПЧ и регрессия имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии по сравнению с женщинами более позднего возраста (Роговская С.И., Прилепская В.Н., 2006).
Персистенция ВПЧ в урогенитальном тракте чаще всего регистрируется в цервикальном канале, при этом нередко наблюдается сочетанное инфицирование урогенитального тракта хламидиями, микоплазмами, цитомегаловирусом и вирусами простого герпеса (Шевченко Е.А. и Успенской О.А., 2009 г.). В последние годы отмечена высокая частота ПВИ у женщин с хроническим воспалительным процессом шейки матки, так, по данным И.В. Бойко (2009), ДНК ВПЧ в цервикальном канале у таких больных выявляется в 79,8% случаев.
В связи с вышеизложенным, представляет научный и практический интерес изучение клинических, морфологических, микробиологических и иммунологических факторов, которые способствуют персистенции ВПЧ у женщин с хроническим цервицитом.
Цель исследования
На основании клинического, морфологического, микробиологического и иммунологического исследования выявить критерии прогноза персистенции вируса папилломы человека у женщин с хроническим цервицитом.
Задачи исследования
1. Дать сравнительную клиническую, кольпоскопическую, микробиологическую и морфологическую характеристику хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ, в зависимости от персистирующего или транзиторного характера течения папилломавирусной инфекции.
2. Изучить иммунологические показатели цервикальной слизи у больных с воспалительным процессом шейки матки, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией.
3. Определить показатели вирусной нагрузки у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией. Оценить зависимость между иммунологическими показателями и вирусной нагрузкой у пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией.
4. Установить клинико-иммунологические критерии прогноза персистенции ВПЧ у женщин с хроническим цервицитом.
Научная новизна
Установлено, что папилломавирусная инфекция у женщин с хроническим цервицитом имеет персистирующее течение в 19% случаев.
Впервые дана сравнительная клиническая, кольпоскопическая, морфологическая и лабораторная характеристика хронического цервицита в зависимости от персистенции папилломавирусной инфекции. У больных с персистенцией ВПЧ по сравнению с пациентками, у которых вирус папилломы человека элиминировал из цервикального канала, чаще имеет место склонность к промискуитету, сопутствующая соматическая патология, среди которой преобладают заболевания дыхательной, эндокринной систем и патология желудочно-кишечного тракта, отягощенная наследственность по раку шейки матки, ненормальные кольпоскопические образования, такие как пунктация и йоднегативная зона, при гистологическом исследовании – одновременное сочетание воспалительного процесса шейки матки с эктопией и цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), при лабораторном исследовании – повышенная вирусная нагрузка.
Установлено, что у женщин с хроническим цервицитом, независимо от характера течения папилломавирусной инфекции, со стороны клеточных факторов противоинфекционной защиты наблюдаются следующие изменения: существенное увеличение количества нейтрофилов, усиление притока жизнеспособных клеток, нарастание лизосомальной активности и снижение фагоцитарной функции нейтрофилов.
Оценены уровни цитокинов в цервикальной слизи, при этом у женщин с хроническим цервицитом, независимо от персистирующего или транзиторного характера папилломавирусной инфекции наблюдаются увеличение концентрации IFN и снижение концентрации IL-2.
Впервые была разработана математическая модель прогноза персистирующего течения папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом.
Практическая значимость работы
Результаты проведенных клинических, иммунологических и молекулярно-биологических исследований позволяют выделить среди женщин с хроническим цервицитом группу риска по персистенции папилломавирусной инфекции, у которых высока вероятность развития неопластических процессов шейки матки.
Положения, выносимые на защиту
1. Хронический цервицит, ассоциированный с вирусом папилломы человека, имеет клинические, кольпоскопические и морфологические особенности в зависимости от персистирующего или транзиторного характера течения папилломавирусной инфекции.
2. При хроническом цервиците, ассоциированном с папилломавирусной инфекцией, независимо от характера ее течения, наблюдаются общие закономерности в изменении иммунологических показателей в цервикальной слизи по сравнению со здоровыми женщинами. Различия в уровнях цитокинов у больных с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией, определяются в зависимости от величины вирусной нагрузки.
3. На основании математической модели критериями прогноза персистенции ВПЧ являются: наличие у женщины заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, патологии эндокринной системы, наследственность по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы, склонность к промискуитету, наличие абортов в анамнезе, сифилис в анамнезе, наличие пунктации, мозаики, йоднегативной зоны при кольпоскопическом исследовании, инфицирование 18 типом ВПЧ и повышенная вирусная нагрузка.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Областной научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальная инфекция», Челябинск, 2009; на конференции, посвященной 65-летию Челябинской государственной медицинской академии: Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения, Челябинск, 2009; на Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты», Москва, 2010.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу женской консультации и гинекологических отделений МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 2, микробиологии, вирусологии и иммунологии Челябинской государственной медицинской академии.
Публикаци
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 367 источников (194 отечественных и 173 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц.
