Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о роли инфекций матери и системы врожденного иммунитета в патогенезе развития плацентарной недостаточности (обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Дизайн исследования 33
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 34
2.3. Микробиологические методы исследования 35
2.4. Иммунологические методы исследования 36
2.5. Исследование системного и местного иммунитета 38
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 49
ГЛАВА 3. Клинические особенности течения беременности у женщин с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией 50
ГЛАВА 4. Особенности системного и местного иммунитета у беременных женщин с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией 88
ГЛАВА 5. Модель математического прогноза развития СЗРП и декомпенсации плацентарной недостаточности 101
Заключение 109
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список сокращений 126
Список литературы
- Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
- Иммунологические методы исследования
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Особенности системного и местного иммунитета у беременных женщин с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
В последние годы в Российской Федерации наметилась четкая тенденция к снижению перинатальной смертности. Улучшение этого показателя связано в основном с успехами в неонатологии. При этом сохраняется высокий удельный вес в структуре перинатальных потерь антенатальной гибели плода и рождения детей с тяжелой асфиксией, что связано, как правило, с развитием плацентарной недостаточности (ПН). Частота этой патологии во время беременности, по данным литературы, варьирует от 22 % до 77 % случаев (Стрижаков А. И. и соавт. Генитальные инфекции. М.: Династия, 2003. 140 с.; Савельева Г. М. и соавт. Эклампсия в современном акушерстве. Акушерство и гинекология. 2010. № 6. С. 4–6; Сидельникова В. М., Кирющенков П. А. Гемостаз и беременность. М.: Триада-Х, 2004. 206 с.; Кулаков В. И. и соавт. Плацентарная недостаточность и инфекция. М., 2004. 494 с.; Baptiste-Roberts K. Maternal risk factors for abnormal placental growth: the national collaborative perinatal project. BMC Pregnancy Childbirth. 2008. Vol. 23, № 8. P. 44).
Несмотря на многочисленные исследования, проблема плацентарной недостаточности в современном акушерстве остается до конца не решенной. Имеются трудности с диагностикой и прогнозированием течения этого осложнения беременности, и прежде всего развития синдрома задержки развития плода (СЗРП) и декомпенсированной формы ПН. Сложным является вопрос о целесообразности и объеме лечебных мероприятий при данной патологии.
В настоящее время установлено, что одной из причин развития ПН является инфекционная патология матери, среди которой особое значение придают генитальной инфекции (ГИ) (Стрижаков А. И. и соавт. Генитальные инфекции. М.: Династия, 2003. 140 с.; Кулаков В. И. и соавт. Плацентарная недостаточность и инфекция. М., 2004. 494 с.; Инфекции в акушерстве и гинекологии. Под ред. О. В. Макарова, В. А. Алёшкина, Т. Н. Савченко. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 с.).
Так как развитие и течение любого инфекционного заболевания во многом определяется состоянием иммунитета (Долгушина В. Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных (клинико-иммунологическое исследование): дис. ... д-ра мед. наук. Харьков, 1991. 439 с.; Телешева Л. Ф. Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта женщины: дис. ... д-ра мед. наук. Челябинск, 2000. 324 с.; Хаитов Р. М. Иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 528 с.), особый интерес представляет изучение роли иммунной системы матери в генезе ПН у женщин с ГИ. В этой связи представляет большой интерес комплексное изучение роли в этих процессах врожденного иммунитета, в том числе недавно открытых нейтрофильных внеклеточных ловушек (Долгушин И. И. и соавт. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов. М.: Изд-во РАМН, 2009. 208 с.; Brinkmann V. et al. Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science. 2004. Vol. 303, № 5663. P. 1532–1535).
Для обеспечения благоприятного перинатального исхода беременности при ПН важным является прогнозирование течения данного осложнения, с тем чтобы своевременно диагностировать угрожающее состояние плода и решить вопрос о терапии или своевременном родоразрешении.
Цель исследования
На основании комплексного клинико-иммунологического исследования женщин с генитальной инфекцией определить взаимосвязь между состоянием врожденного иммунитета и развитием хронической плацентарной недостаточности, разработать модель прогноза возникновения синдрома задержки развития плода и декомпенсации плацентарной недостаточности.
Задачи исследования
-
Изучить клинические, ультразвуковые, лабораторные, морфологические особенности хронической плацентарной недостаточности у женщин в зависимости от наличия у них генитальной инфекции.
-
Дать клинико-лабораторную характеристику женщин с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода.
-
У беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью исследовать в периферической крови и цервикальном секрете показатели врожденного иммунитета.
-
Разработать клинико-иммунологические критерии прогноза развития синдрома задержи развития плода и декомпенсации плацентарной недостаточности.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программы Statistica 8.0 (Data analysis software system StatSoft, USA).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, 2006); на научно-практической конференции «Акушерско-гинекологическая служба Челябинска: вчера, сегодня, завтра» (Челябинск, 2011).
Автор принимал участие в формировании клинических групп, клиническом обследовании беременных, заборе биологического материала (кровь, цервикальная слизь), оценке и интерпретации полученных результатов, написании научных работ.
Положения, выносимые на защиту
-
Генитальная инфекция выявляется в 73,1 % случаев у беременных с хронической плацентарной недостаточностью и утяжеляет течение данной патологии, исходы для плода и новорожденного.
-
У женщин с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией имеются особенности акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности, возрастает частота возникновения синдрома задержки развития плода и декомпенсации маточно-плацентарного кровотока.
-
Имеется взаимосвязь между состоянием врожденного иммунитета и развитием хронической плацентарной недостаточности. Наиболее выраженные изменения врожденного иммунитета определяются у женщин с плацентарной недостаточностью, генитальной инфекцией и синдромом задержки развития плода.
-
Разработанная математическая модель прогноза течения плацентарной недостаточности позволяет своевременно выявлять группы высокого риска по развитию синдрома задержки развития плода и декомпенсации плацентарной недостаточности.
Научная новизна
Определены клинические, ультразвуковые, лабораторные и иммунологические особенности плацентарной недостаточности у женщин с генитальной инфекцией.
Установлена структура инфекционной патологии нижнего отдела репродуктивного тракта у женщин с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки развития плода.
Впервые определена взаимосвязь между состоянием врожденного иммунитета, включая нейтрофильные внеклеточные ловушки, и развитием хронической плацентарной недостаточности.
Впервые на основании результатов клинических, иммунологических, микробиологических исследований разработана математическая модель прогноза течения плацентарной недостаточности: развития синдрома задержки развития плода и декомпенсации маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления о роли генитальной инфекции в генезе плацентарной недостаточности и особенностей ее течения.
Исследована роль провоспалительных механизмов врожденного иммунитета в развитии синдрома задержки развития плода и декомпенсации маточно-плацентарного кровотока у женщин с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией.
Разработанная математическая модель прогноза развития синдрома задержки развития плода и декомпенсации плацентарной недостаточности позволяет оптимизировать наблюдение за беременными с нарушением маточно-плацентарного кровотока, зарегистрированного на сроке 20–22 недели беременности.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу женской консультации и гинекологических отделений МБУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
Соискатель имеет 5 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 5 научных работ общим объемом 12 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. 1 работа опубликована в материалах всероссийского конгресса.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 216 источников, из них 135 отечественных и 81 — зарубежных авторов. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 28 таблиц.
Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
Плацентарная недостаточность Хроническая плацентарная недостаточность - одно из наиболее частых осложнений беременности, сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода, нарушением функций и структуры его жизненно важных органов, является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности [3, 4, 61, 80] и встречается по данным различных авторов с частотой от 22 до 77 % [23, 108, 115, 143].
Данные, касающиеся частоты плацентарной недостаточности, колеблются в широких пределах и свидетельствуют в основном о встречаемости этого осложнения при различных патологических состояниях. Так, при невынашивании беременности ПН регистрируется в 50-77%, при гестозах - в 30-33 %, при экстрагенитальной патологии - в 25-45 % случаев, у беременных женщин, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, более чем в 60 % наблюдений [23, 61, 116,123, 160].
Плацентарная недостаточность составляет в структуре причин перинатальной смертности более 20% [61, 123, 196], при этом особенно высокой она регистрируется среди недоношенных - до 49 % случаев [61].
Многолетние наблюдения за развитием детей, рожденных матерями с диагностированной ПН, позволили прийти к выводу, что указанная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются причиной нарушений в его физическом и умственном развитии, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости [46, 61, 100, 123, 196]. В отечественном акушерстве ПН определяют как клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушением роста и развития плода, его гипоксией, которые возникают в результате сочетаннои реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния беременной [79, 107, 111, 126].
В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодовой/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного [3, 100, 123].
До настоящего времени единой классификации ПН нет. Отечественные акушеры, изучая разные аспекты данного осложнения, предложили несколько классификаций.
Так, Савельева Г. М. и соавт. (1991) выделили 3 формы ХПН, которые отражают динамику патогенетических изменений в плаценте: гемодинамическую форму, возникающую вследствие гемодинамических нарушений в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системе, плацентарно-мембранную форму, заключающуюся в снижении способности плацентарной мембраны к транспорту метаболических веществ, и клеточно-паренхиматозную форму, при которой нарушаются функции клеток трофобласта и паренхимы плаценты [107].
В зависимости от времени возникновения ПН Федорова М. В. (1986) выделяет первичную и вторичную ПН [126].
Первичная (ранняя) ПН (до 16 недель) возникает при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов. Большое значение в развитии первичной ПН имеет ферментативная недостаточность децидуальной ткани. Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольного аборта. В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную.
Вторичная (поздняя) ПН, как правило, возникает на фоне уже сформировавшейся плаценты, после 16 недель беременности, под влиянием исходящих от матери факторов. Айламазян Э. К. (2007) предложил классифицировать ПН по состоянию компенсаторно-приспособительных реакций, выделив относительную ПН и абсолютную [3]. Относительная ПН возникает при сохранности компенсаторных реакций в плаценте. Поддержание жизнедеятельности плода обусловлено компенсаторными реакциями, действующими на тканевом (увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальных узелков), клеточном и субклеточном уровнях синцитиотрофобласта.
Абсолютная - наиболее тяжелая форма хронической ПН. Она характеризуется развитием повреждения плаценты инволюционно-дистрофического, циркуляторного и воспалительного характера, что сопровождается отсутствием компенсаторно-приспособительных реакций хориона на тканевом уровне [3, 4, 80].
Радзинский В. Е. и соавт. (2001) дополнили классификацию ПН и предложили различать компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы ПН [100].
При компенсированной форме имеются начальные проявления патологического процесса. Компенсаторно-приспособительные механизмы находятся в состоянии активации и испытывают некоторое напряжение, однако при этом есть условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. В данной форме выявляется нарушение кровотока 1-й ст. в маточно-плацентарно-плодовом бассейне, СЗРП 1-й ст., но не регистрируется гипоксия плода по КТГ.
Иммунологические методы исследования
Метод основан на восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) супероксидными формами кислорода, продуцируемым нейтрофилами при стимуляции и фагоцитоза. НСТ-тест проводится как при стимуляции нейтрофилов (индуцированный НСТ-тест), так и без нее (спонтанный НСТ-тест) с определением функционального резерва лейкоцитов [24, 25].
Для оценки внутриклеточного кислородзависимого метаболизма нейтрофилов мукозальных секретов в пробирки с 0,1 мл суспензии клеток мукозальных секретов в физиологическом растворе добавляют 0,05 мл 0,2 % раствора НСТ в 0,1 мл фосфатного буфера. Смесь инкубируют 30 мин при 37 С. Пробирки центрифугируют, из осадка готовят мазки, фиксируют этанолом, окрашивают 0,1% раствором сафранина в течение 5 мин и учитывают интенсивность спонтанной НСТ-восстанавливающей активности. Для определения числа индуцированных НСТ-положительных клеток параллельно в каждую пробирку с взвесью клеток вносят по 0,1 мл взвеси монодисперсного полистирольного латекса диаметром 1,7 мкм (концентрация 1 х Ю8 частиц/мл) В пробирки с 0,1 мл взвеси активированных нейтрофилов добавляют 0,05 мл 0,2% раствора НСТ в 0,1 мл фосфатного буфера. Смесь инкубируют 30 мин при 37 С. Пробирки центрифугируют, из осадка готовят мазки, фиксируют этанолом, окрашивают 0,1 % раствором сафранина в течение 5 мин. При учете реакции определяют процент НСТ-позитивных клеток и учитывают интенсивность реакции по формуле:
Кроме того, рассчитывают функциональный резерв нейтрофилов (ФРН), который определялся как частное от деления числа индуцированных на число спонтанных НСТ-положительных клеток [38].
Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, критерия Краскела - Уоллиса. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощью точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р 0,05.
Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась с использованием программного статистического пакета Statistica 8.0 (StatSoft, USA) [27, 30, 98]. В настоящей работе представлены данные обследования 223 женщин, из которых у 193 беременность осложнилась плацентарной недостаточностью и 30 практически здоровых женщин.
В соответствии с поставленными целью и задачами исследования все беременные женщины были обследованы на наличие генитальной инфекции. Для выполнения поставленных задач были сформированы 3 группы пациенток. В I группу (контрольную) вошли 30 практически здоровых беременных женщин. II группу (основную) составили 163 пациентки с ПН и ГИ, III группу (сравнения) — 30 беременных с ПН без ГИ.
Все обследованные беременные женщины были в возрасте от 17 до 39 лет. Возраст большинства пациенток был от 19 до 35 лет. Средний возраст обследованных женщин составил: во II основной группе беременных с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией - (28,4 ± 1,3) года; в III группе сравнения у женщин с плацентарной недостаточностью без генитальной инфекции - (27,4 ±4,3); а у беременных из I группы контроля -(26,4 ±1,5), то есть был статистически сопоставим. Статистически значимой разницы в возрасте женщин обследованных групп не было выявлено. Если средний возраст статистически не различался, то в отдельных возрастных группах наблюдались некоторые различия. Так, женщин в возрасте до 18 лет и возрасте от 19 до 35 лет было несколько больше в контрольной группе по сравнению с основной. Кроме этого, беременных в возрасте от 19 до 35 лет было также несколько больше в основной группе (64,42%) по отношению к группе сравнения (56,67%). Женщин в возрасте 36 лет и более было достоверно больше в III группе (43,33 %) по сравнению с I группой (16,67%).
По социальному статусу женщины всех групп распределились следующим образом: домохозяек было несколько больше в группе контроля (43,33 %), чем в основной группе женщин (34,76 %) и группе сравнения (20,00%). Служащие встречались в основной группе беременных (43,90%) и в группе контроля (43,33 %) примерно с одинаковой частотой, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 26,67 % и был немного ниже, чем в группе контроля. Рабочие преобладали в III группе беременных (23,33%) по сравнению с группой контроля (10%) и основной группой (7,31%). Студентки встречались достоверно чаще в III группе (30%) по сравнению со II группой (14,02 %) и группой контроля (3,33 %).
При анализе паритета в сравниваемых группах (таблица 3.3) первобеременные женщины достоверно реже встречались в основной группе (17,79%) по сравнению с группой контроля (73,33%) и группой сравнения (53,33%). Повторнобеременных, первородящих было достоверно больше в основной группе (39,88%), что достоверно отличало их от группы сравнения (20%) и группы контроля (10%). Повторнородящие также достоверно преобладали в основной группе (42,33 %) по отношению к контрольной (16,66%).
Методы статистической обработки результатов исследования
Для решения поставленных задач за период с 2009 по 2012 год на базе МУЗ ГКБ № 8 города Челябинска были обследованы 223 беременные женщины. Все обследованные женщины были разделены на 3 группы. В I группу вошли 30 практически здоровых беременных (контрольная группа) без плацентарной недостаточности и генитальной инфекции, во II группу (основную) вошли 163 пациентки с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией, и III группу (сравнения) составили 30 женщин с плацентарной недостаточностью без генитальной инфекции.
Отбор пациенток для исследования осуществлялся согласно критериям включения и исключения. Диагноз ПН ставился на основании клинических данных, результатов доплерометрии, УЗИ и подтверждался после родов при морфологическом исследовании плаценты.
Для установления диагноза генитальной инфекции и верификации этиологии инфекционного процесса было проведено клиническое и лабораторное исследование, которое включало в себя осмотр слизистой влагалища и шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, бактериологическое, бактериоскопическое исследование, ПЦР-диагностику материала из влагалища и цервикального канала.
Все обследованные беременные женщины были в возрасте от 17 до 39 лет. Существенной разницы в среднем возрасте обследованных беременных женщин не было. При анализе групп по социальному статусу было выявлено, что достоверно больше студенток было в III группе.
Средний возраст обследованных женщин составил (26,4 ±1,5) года в группе контроля, несколько старше были женщины из группы с ПН и ГИ -(28,4 ±1,3) года, а в группе с ПН без ГИ средний возраст составил (27,4 ±4,3) года.
При анализе паритета установлено, что первобеременные женщины реже были в группе с ПН и ГИ (17,79 %) относительно группы с ПН без ГИ (53,33 %) и группы контроля (73,33 %). При сравнительной оценке данных акушерского анамнеза обследованных женщин выявлено, что искусственные аборты достоверно чаще встречались в группе беременных с ПН и ГИ (44,21 %) по сравнению с группами контроля и сравнения (10% и 20% соответственно). Самопроизвольные выкидыши наблюдались только у женщин с ПН и ГИ. Случаи антенатальной гибели плода в анамнезе отмечались также только в группе обследованных с ПН и ГИ. У пациенток основной группы достоверно чаще наблюдалось бесплодие.
При изучении гинекологического анамнеза установлено, что у женщин с ПН и ГИ воспалительные заболевания органов малого таза были достоверно чаще (34,97%), чем у женщин с ПН без ГИ (10%). Внематочная беременность встречалась в анамнезе только у женщин с ПН и ГИ. Что касается инфекционной патологии нижнего отдела гениталий, то разницы в ее частоте между группами сравнения не выявлено.
Анализ экстрагенитальной патологии показал, что болезни органов кровообращения наблюдались у пациенток с ПН и ГИ значительно чаще (20,73 %), чем у женщин из групп контроля и сравнения (3,33 % и 3,33 % соответственно).
В соответствии с целью и задачами настоящей работы нами были подробно изучены структура и этиология инфекционных процессов нижнего отдела половых органов у беременных основной группы. Учитывая, что основным проявлением ПН является синдром задержки развития плода (СЗРП), представляло интерес наличие взаимосвязи между развитием данного синдрома, формой и этиологией инфекционного процесса гениталий, особенностями течения беременности, родов и состоянием новорожденных. Для этого на основании ультразвуковой фетометрии II и III группы беременных с ПН были разделены на 2 подгруппы: на тех, у кого был диагностирован СЗРП, и на тех, у кого эта патология не выявлялась. Было выявлено, что достоверно чаще СЗРП развивался у беременных с ПН и ГИ (39,19%) по отношению к пациенткам с ПН без ГИ (16,67 %). Также было отмечено, что СЗРП II степени выявлялся только у женщин с ПН и ГИ.
Генитальная инфекция выявлена в основной группе в 73,1 % случаев. Наиболее частым заболеванием у них был хронический цервицит, который выявлялся в 76,27 % случаев у женщин с СЗРП и у 57,69 % без СЗРП (р 0,03). Патологическая обсемененность влагалища, кольпит и бактериальный вагиноз встречались несколько чаще в группе женщин без СЗРП (11,58% , 25,96 % и 5,77%) по сравнению с пациентками с СЗРП (1,69%, 20,34 % и 1,69% соответственно).
Из половых путей у обследованных беременных женщин с ГИ и СЗРП достоверно чаще выявлялись ассоциации микроорганизмов (83,05%) по сравнению с пациентками без СЗРП (53,84%). Из наиболее часто выделяемых микроорганизмов отмечались: Enterococcus faccalis, Staphilococcus saprophyticus, Staphilococcus epidermidis, Candida spp., Mycoplasma hominis и E. coli.
При изучении особенностей течения беременности у обследованных пациенток установлено, что отслойка хориона в основном наблюдалась в группе женщин с ПН и ГИ, при этом достоверно чаще у женщин с СЗРП (15,25%), чем у пациенток без СЗРП (4,81%). Данное осложнение было выявлено только в 1 случае в III группе (3,33 %).
Беременность у обследованных женщин достоверно чаще осложнялась угрозой прерывания беременности в группе с ПН и ГИ (22,69 %) относительно женщин группы контроля (6,67% ). При этом частота данного осложнения в основной группе у женщин с СЗРП была достоверно выше (32,2 %), чем у пациенток в той же группе, но без СЗРП (17,31 %). Но необходимо отметить, что частота перманентной угрозы прерывания беременности была практически одинаковой как в основной группе, так и в группе сравнения. Однако в основной группе у женщин с СЗРП данное осложнение регистрировалось достоверно чаще (15,25 %), чем в подгруппе без СЗРП (5,67 %).
Особенности системного и местного иммунитета у беременных женщин с плацентарной недостаточностью и генитальной инфекцией
Кислородзависимый метаболизм, который определялся с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста, и лизосомальная активность нейтрофилов при межгрупповом анализе достоверно не отличались.
В нашем исследовании количество нейтрофильных ловушек изучалось как в цельной крови, так и в предварительно выделенной чистой фракции на двойном градиенте фиколл-верографина. При этом учитывалось число сегментоядерных нейтрофилов, количество которых было несколько выше у женщин с ПН и ГИ, чем у беременных с ПН без ГИ. Кроме того, мы учитывали число нейтрофилов с недифференцированным ядром, которые рассматривались нами как клетки, готовые к выбросу нитей ДНК; их количество оставалось практически неизменным в крови у женщин из группы с ПН и ГИ и группы с ПН без ГИ.
При подсчете количества НВЛ оказалось, что у женщин с ПН и ГИ данный показатель был минимален среди сравниваемых групп, хотя достоверных различий между группами получено не было.
Для определения функции нейтрофилов в чистой фракции, кроме исходного числа НВЛ, оценивалось изменение их содержания после активации пирогеналом. Оказалось, что количество нейтрофилов с сегментированным ядром при активации пирогеналом уменьшалось во всех сравниваемых группах, а количество нейтрофилов с недифференцированным ядром увеличивалось в группе с ПН и ГИ и группе с ПН без ГИ, а в группе контроля данный показатель снижался.
Обращает на себя внимание то, что при активации нейтрофилов пирогеналом количество НВЛ во всех сравниваемых группах увеличивалось. Нами был зафиксирован достоверно меньший уровень этого показателя в группе женщин с ПН и ГИ по сравнению с группой с ПН без ГИ и группой контроля, что свидетельствует о снижении функционального резерва этих клеток. При этом в группе с ПН без ГИ и группе контроля данный показатель был практически на одном уровне.
Для оценки состояния местного иммунитета в цервикальном секрете изучались общее количество лейкоцитов, фагоцитарная функция нейтрофилов, определялось число живых и мертвых нейтрофилов, определялись НВЛ, уровень апоптоза среди нейтрофилов, а также кислородзависимый метаболизм с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста.
Установлено, что уровень лейкоцитов в цервикальном секрете был достоверно выше у беременных женщин с ПН и ГИ относительно женщин с ПН без ГИ. При анализе лизосомальной активности было обнаружено достоверное увеличение данного показателя у женщин с ПН и ГИ по отношению к группе контроля.
Фагоцитарная активность нейтрофилов в цервикальном секрете была достоверно выше у женщин с ПН и ГИ по отношению к группе контроля и практически не отличалась от группы с ПН без ГИ.
Живых нейтрофилов у женщин с ПН и ГИ наблюдалось достоверно меньше по сравнению с контролем, однако достоверных различий с группой сравнения не выявлено. Мертвые нейтрофилы обнаруживались достоверно чаще в группе с ПН и ГИ, чем в группе контроля.
При подсчете количества спонтанных НВЛ в цервикальном секрете в сравниваемых группах было выявлено, что, так же как в крови, они обнаруживались достоверно реже у женщин с ПН и ГИ, чем в группе с ПН без ГИ.
Количество апоптозных клеток было достоверно больше у женщин с ПН и ГИ по сравнению с ПН без ГИ.
Активность спонтанного НСТ-теста была достоверно самой высокой в группе с ПН и ГИ среди сравниваемых групп. Однако при анализе функционального резерва путем стимуляции нейтрофилов частицами латекса НСТ-редуцирующая активность в группе с ПН и ГИ была достоверно ниже, чем в сравниваемых группах, в то время как данный показатель в группе с ПН без ГИ и в контрольной группе был на практически одном уровне. Такой качественный показатель ответа нейтрофилов при стимуляции частицами латекса был достоверно самым высоким в межгрупповом анализе у женщин из контрольной группы.
Был проведен анализ уровней цитокинов в крови и цервикальном секрете обследованных беременных женщин.
При анализе содержания цитокинов в периферической крови было отмечено достоверное увеличение уровня провоспалительного IL-8 у женщин с ПН и ГИ по сравнению с группой контроля. Самый высокий уровень данного цитокина регистрировался у женщин с ПН без ГИ. IL-4 был несколько выше в основной группе по отношению к группе контроля, но достоверно отличался от группы сравнения.
При исследовании цервикального секрета зарегистрирован более высокий уровень провоспалительного цитокина IL-ip в группе беременных женщин с ПН и ГИ по сравнению с женщинами с ПН без ГИ. Наряду с этим у женщин основной группы наблюдался более низкий уровень IL-17 и IFN-y.
Уровень противовоспалительных цитокинов (IL-10 и RAIL-1) несколько изменялся в группе женщин с ПН, но не зависел от наличия у них ГИ. Так, уровень рецепторного антагониста ИЛ-1 (RAIL-1) в группах женщин с ПН несколько повышался относительно группы контроля.
Одной из задач нашего исследования было создание математической модели прогноза течения ПН. Так, для определения значимых клинических, инструментальных и иммунологических критериев прогноза развития СЗРП и декомпенсации ПН у женщин, у которых в 20-22 недели определялось нарушение маточно-плацентарного кровотока, все клинические, лабораторные и инструментальные данные собирались для построения математической модели прогноза развития СЗРП и декомпенсации, после чего эти пациентки наблюдались нами с ПН.
Для выполнения поставленной задачи нами была сформирована обучающая выборка в группе СЗРП, которая составила 116 человек. Применение пошагового метода дискриминантного анализа позволило выявить 6 переменных по клиническим признакам и 13 переменных по клинико 121 иммунологическим признакам, влияющих на распределение пациентов на I и II группы (низкий риск развития СЗРП и высокий риск развития СЗРП).
Данными переменными для классификации по клиническим признакам являются: цервицит, УПБ, рецидивирующее нарушение кровотока IA и II степени, гиперкоагуляция и гиперагрегация. Корректная классификация в обучающей выборке в данной модели составила 93,9 %.
Переменными для классификации по клинико-иммунологическим признакам являются: преждевременные роды в анамнезе, ассоциации микроорганизмов, анемия, гиперэхогенные включения в околоплодных водах, перманентное нарушение кровотока IA степени, рецидивирующее нарушение кровотока IA степени, нейтрофилы (CD11+), НВЛ, выделенные в чистой фракции и активированные пирогеналом, нейтрофилы с недифференцированным ядром, выделенные в чистую фракцию и активированные пирогеналом, лизосомальная активность в цервикальном секрете, лейкоциты в цервикальном секрете, НСТ-тест спонтанный в цервикальном секрете. Корректная классификация в обучающей выборке в данной модели составила 99,1 %. Таким образом, добавление в модель прогноза иммунологических показателей повышает шанс правильного прогноза.
Для проверки полученной нами математической модели прогноза СЗРП мы провели сравнение методов прогноза на контрольной группе беременных женщин, которые не входили в обучающую выборку. Для этого мы после постановки диагноза ПН стали отслеживать тех женщин, у которых, по нашему мнению, мог развиваться СЗРП. Мы разделили 20 беременных женщин на 2 группы по 10 человек: I группу составили женщины, у которых мы прогнозировали развитие СЗРП только по клиническим методам, II группу -женщины, у которых прогноз строился на основании клинико-иммунологических показателей.
Похожие диссертации на Клинико-иммунологичекие показатели в прогнозе течения плацентарной недостаточности у женщин с генитальной инфекцией.
