Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Частота встречаемости ХТБ у женщин с наружным генитальным эндометриозом 12
1.2. Особенности передачи болевого импульса от органов малого таза 13
1.3. Центральная сенситизация при НГЭ 15
1.4. Патогенетические детерминанты синдрома хронических тазовых болей при эндометриозе 19
1.5. Нейроангиогенез 21
1.6. Современные подходы к диагностике ХТБ при наружном генитальном эндометриозе 24
1.7. Медикаментозная терапия в лечении хронической тазовой боли у женщин с НГЭ 27
1.8. Хирургическое лечение женщин с ХТБ при наружном генитальном эндометриозе 31
Глава 2. Критерии включения и исключения пациентов в исследование, дизайн исследования 35
Глава 3. Методы исследования 38
3.1. Клинический метод 38
3.2. Гормональное исследование 43
3.3. Определение СА-125 в сыворотке крови 43
3.4. Эндоскопический метод 43
3.5. Морфологическое исследование
3.5.1. Гистологическое исследование 45
3.5.2. Иммуногистохимическое исследование 46
3.5.3. Метод конфокальной лазерной сканирующей микроскопии 48
3.6. Статистический анализ 48
Глава 4. Клиническая характеристика групп обследованных больных 50 Глава 5. Результаты собственных исследований 57
5.1. Структура болевого синдрома при различных формах НГЭ 57
5.1.1. Интенсивность ХТБ (ВАШ) у больных с разными формами генитального эндометриоза 58
5.1.2. Интенсивность ХТБ (pain detect) у больных с разными формами генитального эндометриоза 59
5.1.3. Характер боли у пациентов с различными формами НГЭ 60
5.2. Результаты гистологического исследования 61
5.2.1. Характеристика железисто-стромального компонента в эндометриоидном инфильтрате у больных с ХТБ 61
5.2.2. Характеристика инфильтрации клетками воспалительного ряда в эндометриоидном инфильтрате у больных с ХТБ 63
5.2.3. Особенности морфологической структуры эндометриоидного инфильтрата у больных с различной степенью выраженности ХТБ 64
5.3. Результаты иммуногистохимического исследования 70
5.3.1. Частота и особенности экспрессии PGP 9.5 в тканях эндометриоидного инфильтрата у больных с ХТБ 70
5.3.2. Количественная характеристика экспрессии PGP 9.5 в тканях эндометриоидного инфильтрата у больных с ХТБ 73
5.3.3. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между интенсивностью боли и особенностями иммуногистохимической структуры эндометриоидных гетеротопий 73
5.3.4. Особенности экспрессии PGP 9.5 в тканях эндометриоидного инфильтрата у больных с ХТБ и бесплодием 75
5.3.5. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между интенсивностью боли и особенностями иммуногистохимической структуры эндометриоидных
гетеротопий у пациенток с ХТБ и бесплодием 77
Глава 6. Оценка эффективности лечения хронической тазовой боли у больных
обследованных групп 80
6.1. Оценка интенсивности боли по ВАШ при различных формах НГЭ после лечения 80
6.2. Оценка интенсивности боли по Pain Detect при различных формах НГЭ после лечения 81
6.3. Оценка динамики интенсивности болевого синдрома по ВАШ 83
6.4. Оценка репродуктивной функции после проведeнного лечения при различных формах НГЭ 84
6.5. Результаты регрессионного анализа 88
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Патогенетические детерминанты синдрома хронических тазовых болей при эндометриозе
- Определение СА-125 в сыворотке крови
- Характер боли у пациентов с различными формами НГЭ
- Особенности экспрессии PGP 9.5 в тканях эндометриоидного инфильтрата у больных с ХТБ и бесплодием
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая тазовая боль (ХТБ) давно признана
основным патогномоничным клиническим симптомом генитального эндометриоза
(Sampson J.A., 1921; Bulun S.E., 2009) и является актуальной современной медико-
социальной проблемой. Это определяется высокой частотой ХТБ,
мультифакториальной природой, значительным снижением качества жизни
женщины. Прежде всего, это касается «нейропатического варианта» хронической
боли, имеющего наиболее тяжелое клиническое течение и резистентность к
стандартной терапии нестероидными противовоспалительными средствами
(Данилов А.Б., 2003; Решетняк В.К., 2001; Vercellini P., 2009). Считается, что боль
при эндометриозе обусловлена воспалением, рубцово-спаечным процессом в
брюшной полости, нарушением структуры нервов вследствие инвазии
эндометриоидных имплантов, а также вовлечением в патологический процесс
центральной нервной системы с формированием феномена «центральной
сенситизации» (Калюжный Л.В., 1984; Решетняк В.К., 2001; Данилов А.Б., 2003;
Latremoliere A., 2009; Wang G. et al., 2009). В последние годы были получены
данные об усиленной экспрессии факторов, связанных с ростом нервов в
гетеротопической эндометриодной ткани, свидетельствующих об активации
неонейрогенеза – фактора роста нервов, нейротрофического фактора мозга,
семафорина 3А/F и 3А/Е, нейтрофина 3 (Tulandi T et al., 2001; Cummins T.R., 2007;
Moalem G., 2006). Вместе с этим, данных о взаимосвязи между
морфофункциональными особенностями эндометриоидной ткани и интенсивностью
болевого синдрома крайне мало (Баскаков В.П., 2009; Emanueli C. et al., 2002; Taylor
R.N. et al., 2009). Не ясна взаимосвязь между активностью неонейрогеназа в
эндометриоидных имплантах и интенсивностью боли, ее характером.
Болевой синдром при эндометриозе отличается большим клиническим разнообразием. Это касается его дебюта, связи с менструальным циклом, характера, интенсивности, зависимости вышеперечисленных характеристик от степени распространения заболевания, его клинической формы, «чувствительности» к
гормональной терапии, склонности к рецидивированию. До настоящего времени нет ясного представления о том, какие факторы являются основными детерминантами интенсивности и нейропатического характера боли при эндометриозе, а также о том, какое лечение наиболее эффективно при ХТБ. Имеющиеся сведения об эффективности применения агонистов ГнРГ и гестагенов касаются только отдельных характеристик ХТБ (Turrini P. et al., 2002; Hansen-Algenstaedt N. et al., 2006; Lazarovici P. et al., 2006; Taylor R.N. et al., 2009; Barcena de Arellano M.L. et al., 2013). Сравнительного анализа эффективности гормональной терапии ХТБ с помощью агонистов ГнРГ и гестагенов с учетом ее интенсивности, наличия нейропатического компонента при разных формах генитального эндометриоза в отечественных и зарубежных исследованиях проведено не было.
Цель исследования состояла в определении клинико-лабораторных детерминант хронической тазовой боли и эффективности ее комбинированного лечения у пациенток с разными формами генитального эндометриоза.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-анамнестические особенности пациенток с ХТБ при различных формах генитального эндометриоза.
-
Выявить частоту развития нейропатического варианта ХТБ у пациенток с различными формами генитального эндометриоза.
-
Определить взаимосвязь между особенностями гистологической структуры эндометриоидного инфильтрата, а также показателями экспрессии в нем нейронального маркера (PGP 9.5) и интенсивностью боли.
-
Сравнить эффективность послеоперационной гормональной терапии ХТБ агонистами ГнРГ и прогестагеном (диеногестом) у больных с различными формами генитального эндометриоза.
-
Определить клинико-лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать эффективность лечения ХТБ у пациенток с различными формами генитального эндометриоза с помощью комбинированного подхода, предусматривающего
хирургический этап (лапароскопическое вмешательство) и послеоперационную терапию агонистами ГнРГ или прогестагеном (диеногестом).
Научная новизна и теоретическая значимость работы. В работе проведено
комплексное исследование клинико-анамнестических характеристик пациенток с
ХТБ и различными формами генитального эндометриоза; выявлена частота
встречаемости ее нейропатического варианта. Показано, что ХТБ при
инфильтративной форме эндометриоза и ее сочетании с двусторонними
эндометриомами у 90% больных имеет нейропатический характер, формирование
которого обусловлено интенсивным развитием сосудистого, железисто-
стромального компонента инфильтрата, а также экспрессией в нем нейронального маркера – PGP 9.5. Впервые визуализация нервных волокон в эндометриоидном инфильтрате осуществлялась методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Доказано, что эффективность 6-месячной послеоперационной терапии больных с ХТБ, в том числе, нейропатического варианта, с применением агонистов ГнРГ и прогестагена является сопоставимой при всех формах заболевания и зависит от интенсивности боли и интенсивности неонейрогенеза в эндометриоидном инфильтрате. Выявлено, что на эффективность терапии не оказывает достоверного влияния возраст пациентки, наличие бесплодия, гормональное лечение агонистами ГнРГ или прогестагеном в анамнезе.
Практическая значимость работы. Определены основные клинические характеристики ХТБ при инфильтративной форме генитального эндометриоза; предложено два сопоставимых по эффективности варианта послеоперационной гормональной терапии хронической боли и ее нейропатического варианта у пациенток с разными формами генитального эндометриоза – с применением агонистов ГнРГ или прогестагена (диеногеста); разработано два способа прогнозирования эффективности комбинированного лечения ХТБ: до начала лечения (на основании оценки интенсивности боли согласно визуально-аналоговой шкале), и после проведения оперативного вмешательства (на основе определения относительной площади экспрессии PGP 9.5 с помощью иммуногистохимического
метода); создана математическая модель прогнозирования эффективности комбинированного подхода терапии ХТБ у пациенток с разными формами генитального эндометриоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клинические характеристики ХТБ у пациенток с генитальным эндометриозом определяются формой заболевания; развитие инфильтративного эндометриоза, двусторонних эндометриоидных кист или их сочетание часто сопровождается формированием нейропатической боли тяжелой степени выраженности.
-
Интенсивность нейропатической боли напрямую зависит от развития сосудистого, железисто-стромального компонента эндометриоидного инфильтрата и активности неонейрогенеза.
-
Эффективность послеоперационной гормональной терапии ХТБ агонистами ГнРГ или прогестагеном (диеногестом), в том числе ее нейропатического варианта, является сопоставимой при разных формах генитального эндометриоза.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационной работы доложены на III Национальном конгрессе "Дискуссионные вопросы современного акушерства", Санкт-Петербург, 2015; на XVII Мировом конгрессе «The International Society of Gynecological Endocrinology», Firenze, 2016; на Международной конференции «Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2016», Санкт-Петербург, 2016.
Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения с операционным блоком, отделения вспомогательных репродуктивных технологий, отделения гинекологической эндокринологии ФГБНУ «НИИ АГ и Р им. Д.О. Отта», в практику преподавания на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктологии СПбГУ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, критериев
включения и исключения из исследования, дизайна исследования, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 21 отечественных и 127 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 35 рисунками.
Патогенетические детерминанты синдрома хронических тазовых болей при эндометриозе
Вызванные эндометриозом нарушения в малом тазу, включая расстройство перитонеального гомеостаза и усиленную продукцию провоспалительных и проангиогенных цитокинов, ответственны за изменение иннервации и модуляцию активности проводящих болевых путей у этих пациенток. В патогенез связанной с эндометриозом тазовой боли могут быть вовлечены все два возможных патофизиологических механизма боли, а именно, ноцицептивные и нейропатические механизмы [72]. Тазовые нервы передают болевые импульсы, которые находятся под модулирующим влиянием множественных воспалительных факторов в очаге эндометриоидного поражения (ноцицептивная боль) или возникают в результате повреждения самого нерва (нейропатическая боль), что ведет к нарушениям в соматосенсорной периферической нервной системе ПНС и/или в ЦНС. В результате длительного персистирования боли развивается, так называемая «центральная сенситизация» (повышение болевой чувствительности), для которой характерна аллодиния (болевая реакция на обычно индифферентный раздражитель) или гипералгезия (повышенная реакция на умеренный болевой раздражитель) [85].
Ноцицептивная боль – боль с чёткой локализацией, раздражитель при которой очевиден. В лечении ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект можно получить при назначении анальгетиков и НПВП. Висцеральные боли – боли менее четко локализованные и описываемые, а также отраженные боли тоже относят к ноцицептивным. Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон [17].
Нейропатической боль – боль постоянная, длительная (более 6 месяцев), сочетающуюся с вегетативными симптомами, как учащенное и болезненное мочеиспускание, усиленная перистальтика кишечника, депрессивные и тревожные нарушения. Одним из дифференциально-диагностических признаков нейропатической боли является ее резистентность к нестероидным противовоспалительным средствам. Нейропатические боли чаще описываются как глубокие с жгучим оттенком, колющие, ноющие или стреляющие [10]. Нейропатическая боль возникает при компрессии или повреждении нервных волокон, что часто встречается при инфильтративных формах эндометриоза [17]. Появляется все больше доказательств того, что при эндометриозе в основе генерации боли на всех этапах ее передачи лежит тесное взаимодействие между периферическими тазовыми нервами, провоспалительным перитонеальным микроокружением и ЦНС [75, 111]. Повышение плотности нервных волокон («нейрональный спрутинг») и экспрессии некоторых нейротрофических и ангиогенных факторов в эндометриоидных поражениях/в перитонеальной жидкости отражает важную роль этих периферических изменений в патогенезе связанной с эндометриозом боли [31]. Гипотеза раздражения и/или инвазии нервов была подтверждена во многих исследованиях, показавших повышение экспрессии фактора роста нервов (NGF) в очагах эндометриоза, способствующего развитию нейропатической боли [127]. Для эндометриоза, особенно для его глубокой инфильтративной формы, характерны два потенцирующих друг друга процесса: усиление иннервации (нейрогенез) и васкуляризации (неоангиогенез). Вновь образованные эндометриоидные гетеротопии и нервные пути нуждаются в дополнительном кровоснабжении, кроме того, активация неоангиогенеза на молекулярном уровне также может способствовать усилению боли. Таким образом, ноцицептивная боль постепенно приводит к формированию нейропатической боли, конечным этапом которой является центральная сенситизация, являющаяся самым важным механизмом ХТБ [127]. Характерное для эндометриоидных поражений персистирование болевого раздражителя в течение длительного времени может приводить к ощущению боли в тех областях, из которых очаги эндометриоза уже были удалены по типу «фантомных» болей [132]. Боль и нейровоспаление - «злые близнецы». Во многих исследованиях в последние годы подтверждена взаимосвязь между болью и нейровоспалением, в связи с чем, эти два процесса называют «злыми близнецами» («evil twin»). Изменение восприятия боли объясняются не только нарушением активности соматосенсорной нервной системы, но также и дизрегуляцией периферической и центральной иммунной системы, где происходит формирование и созревание иммуноцитов. Характерные для эндометриоза локальные воспалительные процессы приводят к развитию и персистированию периферического нейровоспаления, взаимосвязанного с активацией клеток микроглии и астроцитов, называемых «иммуноцитами ЦНС» (центральное нейровоспаление). Наличие центрального нейровоспаления подтверждают результаты крайне важного, хотя и небольшого исследования американских ученых, которые провели у 10 человек с хронической болью в области поясницы и у 9 человек без боли сканирование головного мозга с помощью МРТ / позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с предварительным введением радиофармацевтического препарата, который прицельно связывается с так называемым «протеином-транслокатором» (translocator protein (TSPO)) [61]. Известно, что у лиц с хронической болью выявляются повышенные уровни TSPO в областях головного мозга, вовлеченных в регуляцию боли, например, в таламусе, который считается «воротами» для восприятия сенсорной боли и других раздражителей. Авторы полагают, что такой механизм является универсальным для любого типа хронической боли. Всякий раз, когда в организме на периферии начинает развиваться связанное с болью нейровоспаление, этот протеин вырабатывается в достаточно большом количестве в иммуноцитах ЦНС, в клетках микроглии и в астроцитах. Ранее As-Sanie et al. [38] выявили морфологические изменения в отделах головного мозга у женщин, страдающих ХТБ по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста (с эндометриозом и без такового) с использованием метода структурной нейровизуализации, а именно воксельной морфометрии. Пациентки с ХТБ, связанной с эндометриозом, демонстрировали снижение объема серого вещества в отделах головного мозга, ответственных за восприятие боли (левый таламус, левая поясная извилина, правый путамен и правая инсула). У женщин с ХТБ без эндометриоза сходные изменения (снижение объема серого вещества) были выявлены в левом таламусе. Напротив, у женщин с эндометриозом без ХТБ авторы не отметили значимых отличий в объеме серого вещества в вышеуказанных отделах головного мозга. Эти данные свидетельствуют в поддержку того факта, что ХТБ как при наличии эндометриоза, так и в его отсутствии, связана с региональными изменениями объема серого вещества в определенных отделах головного мозга.
Определение СА-125 в сыворотке крови
Лечение ХТБ при эндометриозе пока еще недостаточно хорошо запостулировано, из-за неясной этиологии и различного ответа на лечение (как хирургического, так и медикаментозного). Некоторые авторы [39] утверждают, что при ХТБ, связанных с глубоким инфильтративным эндометриозом врачам необходимо выполнять первым этапом операцию, с полным иссечением очаговых поражений, в то время как медикаментозное лечение в большинстве случаев может быть только паллиативным. Среди хирургических методов, лапароскопия является эффективным при инфильтративном эндометриозе мочевого пузыря, маточно-крестцовых связок и влагалища, в то время как для эндометриоидного поражения кишечника есть указание на использование открытой хирургии (лапаротомии). Об этом писал Gambone et al. [45]: когда необходима операция, лучший способ снижения заболеваемости является лапароскопия, хотя они свидетельствуют о том, что клинические результаты сопоставимы для лапароскопии и лапаротомии. Наиболее важной приближенной концепцией для ХТБ, связанных с эндометриозом, является то, что операция должна быть радикальной – удаление всех поражений (для этого также важно иметь хорошие данные с предоперационного МРТ) [108]. Несмотря на радикальные операции, некоторые авторы [83] обнаружили, что боль рецидивирует, и пациенты подвергаются повторной операции в 50-60% случаев от 5 до 7 лет. Существует также доказательство того, что реоперации после гистерэктомии реже, чем после оперативной лапароскопии [145], вероятно, потому, что матка содержит большое количество нервных элементов, которые могут способствовать возникновению и обострению ХТБ [31, 121]. Кроме того, лечение инфильтративных поражений, оказывается, более эффективным в долгосрочном обезболивании [123] по сравнению с лечением эндометриом и поверхностного перитонеального эндометриоза [108, 124]. Хотя Kaiser et al. [138] показали, что перитонеальные очаги эндометрия могут усилить болевой синдром после первого хирургического вмешательства и, по этой причине, предлагают обратить особое внимание на их удаление. Sutton et al. [118] показали, что ХТБ рецидивируют раньше после операции у пациенток с эндометриозом при минимальных и лeгких стадиях. Наличие плотных спаек может являться маркером лeгких инфильтративных поражений и, следовательно, поражений, связанных с ХТБ, также и тонких спаек [52, 112]. Кроме того, глубокая диспареуния сильно коррелирует с наличием плотных спаек [22, 23, 82]. Некоторые авторы пишут [131], что разделение спаек не было связано с улучшением исходов по ХТБ, помимо того, где спайки были плотными. В подтверждение этого вывода, Li et al. [134] проанализировали 662 пациента с эндометриомами, тазовой адгезией и лапароскопическим иссечением эндометриом яичников, обнаружили, что скорость адгезии при эндометриомах связана с более тяжeлой степенью болевого синдрома, и что частота рецидивов послеоперационной боли выше у пациентов с умеренной и тяжелой эндометриоидной облитерацией. Так, как говорилось ранее, наиболее серьeзная причина эндометриоз-связанных ХТБ – инфильтративный эндометриоз [124]. Chopin et al. [110] показывают, что полное хирургическое иссечение такого рода поражений приводит к статистически значимому снижению болевых симптомов, независимо от основного места инфильтративных поражений или предоперационной подготовки пациента. Еще одна важная особенность, которую следует подчеркнуть, что, сроки операции должны укладываться в фолликулярную фазу менструального цикла, во избежание реимплантации эндометриоидных остатков с помощью ретроградной менструации [83]. Среди различных хирургических методов лечения, связанной с эндометриозом ХТБ, существует лапароскопическая маточно-крестцовая нервная абляция (LUNA) или пресакральные и ретросакральные нейрэктомии (PSN), по которым окончательных данных пока не получено [84, 131]. В частности, Vercellini et al. [112] показывают, что пресакральные и ретросакральные нейрэктомии и ампутация маточно-крестцовых связок оказываются неэффективными для лечения эндометриоз-связанных ХТБ и не показывают лучшие результаты с использованием как лазеров, так и электрокоагуляции. То же мнение разделяет El-Din Shawki [58], который предполагает, что LUNA может быть последним альтернативным вариантом у хорошо отобранных пациентов для контроля хронической тазовой боли без эндометриоза. Однако, другие авторы [41] утверждают, что кратковременные результаты для PSN и LUNA похожи, хотя PSN имеет лучшие результаты в долгосрочной перспективе. Некоторые неплохие результаты о PSN получили Jedrzejczak et al. [57] и Zullo et al. [89], которые свидетельствуют, что этот метод может способствовать долгосрочному обезболиванию, значительно уменьшая связанную дисменорею. В этой области, Gambone [45] показывает, что есть некоторые доказательства того, что адъювантная PSN способствует в лечении ХТБ, но в настоящее время не существует достаточно доказательств в поддержку использования LUNA или фиксации матки. Это мнение разделяет и Johnson et al. [25], который выявил, что есть значительное снижение дисменореи на 12 месяцев у женщин с ХТБ и отсутствием эндометриоза, перенесших LUNA, но без существенной разницы при нециклической боли в области таза, глубокой диспареунии или дисшезии. Kanazi [107] предложил еще одну технику хирургической блокировки нерва для лечения эндометриоз-связанных ХТБ: они заблокировали верхнее подчревное сплетение и обнаружили, что все пациенты имели значительное облегчение боли сразу после блока, хотя оценка боли колебалась от 0 до 4/10 и продолжительность обезболивания варьироваться от 1 до 14 дней. Таким образом, хроническая тазовая боль является в настоящее время проблемой, для женщин во всем мире, как с точки зрения медицинского обслуживания, так и социальных расходов. Диагноз хронической тазовой боли очень часто не связан с определенной причиной. Эндометриоз в настоящее время считается основной причиной среди причин болевого синдрома, хотя усилия в мире медицины на данный момент направлены на уточнение четкой и окончательной причинно-следственной связи между двумя заболеваниями. Процессы, вызванные эндометриозом, в том числе при пробое перитонеального гомеостаза и индукции производства провоспалительных и проангиогенных цитокинов, отвечают за изменение иннервации и модуляцию путей боли у этих пациентов. С другой стороны, есть необходимость еще больших усилий по созданию новых неинвазивных стратегий, которые устанавливают более точный диагноз эндометриоз-связанных ХТБ, и, следовательно, способствуют дохирургическому и хирургическому лечению. Кроме того, существует необходимость в реализации исследований, связанных с медикаментозной и хирургической терапией, точный мета-анализ, основанный на исследовании больших популяций.
Характер боли у пациентов с различными формами НГЭ
С целью определения формы заболевания и степени ее тяжести выполняли эндоскопическое обследование пациенток. Вмешательства проходили под общей комбинированной анестезией с искусственной вентиляцией легких в положении Тренделенбурга с использованием стандартного комплекта аппаратуры фирмы «Karl Storz» (Германия). Операцию начинали с наложения карбоксиперитонеума в объеме 3-4 литров до внутрибрюшного давления 12 мм рт.ст., после чего следовало введение 10-мм центрального троакара для оптики. Далее под контролем зрения вводили два 5-мм троакара в подвздошных областях в типичных точках. После введения лапароскопа в брюшную полость и ревизии органов малого таза осматривали петли кишечника, печень, диафрагму, большой сальник, аппендикулярный отросток, область мочевого пузыря, прослеживали ход мочеточников. Яичники осматривали со всех сторон с помощью манипуляторов, особенно тщательно – их поверхность, обращенную к париетальной брюшине, и брюшину fossa ovarica. Затем осматривали маточные трубы и крестцово-маточные связки с обеих сторон, брюшину позадиматочного и переднематочного пространства, отмечали дефекты брюшины. Производилась оценка глубины инвазии эндометриоидных очагов, их размеров и выраженности спаечного процесса. Далее после адгезиолизиса выполнялось иссечение и коагуляция очагов эндометриоза, в ряде случаев с резекцией ректосигмодного отдела кишки и мочевого пузыря, цистэктомия. Всем пациенткам с целью оценки проходимости труб выполнялась хромогидротубация раствором индигокармина.
Стадирование заболевания и оценка степени спаечного процесса проводились в соответствии с классификацией Американского общества по репродуктивной медицине (R-AFS) (1996) (таблица 1) [126]. Также во время лапароскопического исследования брался материал для морфологического исследования. Область получения материала была стандартизирована – эндометриоидный инфильтрат в области ректовагинальной перегородки.
Гистологическое исследование было выполнено 32 пациенткам. Получение материала для гистологического исследования осуществляли во время выполнения операционной лапароскопии. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине (рН 7.2), обезвоживали с помощью автоматической станции Leica TP1020 и заливали в парафин согласно стандартной гистологической схеме. Из полученных блоков готовили срезы 3-5 мкм. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. При световой микроскопии оценивали гистологическую структуру эндометриоидного инфильтрата с соотношением железисто-стромального компонента эндометриоидной гетеротопии, состояние сосудистого компонента, морфологию воспалительной инфильтрации. Исследование проводили при увеличении 100. При гистологическом исследовании осуществляли описательную и полуколичественную оценку железисто-стромального компонента биоптата, инфильтрации клетками воспалительного ряда, а также наличия сосудов (артериол, венул). Железисто стромальный компонент считали слабовыраженным, если таковой занимал менее 25% площади биоптата; умеренным – от 25 до 50%; значительным – более 50% площади. Инфильтрацию клетками воспалительного ряда считали слабой/умеренной степени выраженности при диффузной или очаговой инфильтрации, распространенной менее чем на 50% площади биоптата; значительной – при диффузном или очаговом скоплении клеток воспалительного ряда, распространенном по всей площади биоптата. Значительным сосудистый компонент инфильтрата считали при наличии в тканях более 10 сосудов (типа артериол, венул), а также полнокровии венозно-капиллярного русла ткани; умеренным – при наличии от 5 до 10 сосудов, слабым – при визуализации единичных просветов сосудов в поле зрения.
У 30 больных с ХТБ было выполнено иммуногистохимическое исследование эндометриоидного инфильтрата. Получение материала для иммуногистохимического исследования осуществляли во время выполнения операционной лапароскопии. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине (рН 7.2), обезвоживали с помощью автоматической станции Leica TP1020 и заливали в парафин согласно стандартной гистологической схеме. Из полученных блоков готовили срезы 3-5 мкм. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин.
Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, которые помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma). В качестве системы визуализации использовали Dako Cytomation LSAB2 System-HRP («Dako», Дания).
Для проведения иммуногистохимической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7.6. Методика для визуализации иммуногистохимической реакции выполнялась по стандартной схеме (Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2004). Для изучения нервных волокон использовались мышиные моноклональные антитела к нейрональному маркеру PGP 9.5 [13С4/13G4], ab8189 (Abcam). Микропрепараты исследовали под микроскопом с настройкой освещения по Кeллеру при увеличении 40 и 100 с целью получения общего представления о результатах ИГХ реакции. Количественную оценку результатов иммуногистохимической реакции проводили на микрофотографиях, полученных с помощью системы фиксации микроскопических изображений, состоящей из состоящей из микроскопа Olympus-BX46 и программного обеспечения «CellSens Entry»Nikon Eclipse E400, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения «АСТ-1», версия 2.12. Из фотосъемки исключались поля зрения, содержащие дефекты ткани, дефекты окрашивания и артефакты.
Фотосъемку производили на увеличении 400 (окуляр 10, объектив 40), с полным открытием апертурной диафрагмы, при поднятом конденсоре, в режиме Photo, время экспозиции 1/20 сек., чувствительность камеры - максимальная, размер изображения 12801024 пикселей, графический формат изображения JPEG (normal).
Особенности экспрессии PGP 9.5 в тканях эндометриоидного инфильтрата у больных с ХТБ и бесплодием
ХТБ является основным клиническим симптомом генитального эндометриоза. При этом еe отличает высокая степень клинической вариабельности. Это касается времени еe дебюта (совпадает с возрастом менархе или возникает позже), связи с менструальным циклом (циклическая, нециклическая), половой жизнью (наличие или отсутствие диспареунии), характера (нейропатический, ноцицептивный), интенсивности (легкая, средней степени тяжести, тяжeлая), зависимости данных признаков от степени распространения заболевания (инфильтративный, поверхностный), его клинической формы (с поражением яичников, без поражения яичников), «чувствительности» к гормональной супрессивной терапии, склонности к рецидивированию. До настоящего времени нет ясного представления о том, какие факторы являются основными детерминантами интенсивности боли при эндометриозе и эффективности проводимой терапии. Сравнительного анализа эффективности вариантов гормональной супрессивной терапии при разных формах генитального эндометриоза, различных вариантах ХТБ и еe интенсивности в отечественных и зарубежных исследованиях проведено не было.
Цель настоящего исследования заключалась в изучении клинико-лабораторных детерминант ХТБ и эффективности еe комбинированного лечения у пациенток с разными формами генитального эндометриоза. Для осуществления поставленной цели нами было обследовано 124 пациентки с генитальным эндометриозом, которые, на основании результатов эндоскопического исследования были разделены на следующие группы сравнения: I – 38 пациенток с поверхностным эндометриозом; II – 49 пациенток с эндометриоидными кистами яичников (уни-, и билатеральными); III – 23 пациентки с инфильтративным эндометриозом; IV – 14 пациенток с сочетанной формой эндометриоза (наличие эндометриоза яичников и инфильтративной формы).
Исследование включало в себя несколько этапов. На I этапе нашего исследования был произведeн анализ клинических особенностей ХТБ у пациенток с различными формами генитального эндометриоза и выявлена частота развития нейропатического варианта ХТБ у пациенток обследованных групп. Выделение нейропатического варианта ХТБ было обусловлено еe важным клиническим значением, поскольку именно данный вариант ХТБ характеризуется наиболее тяжeлым течением, устойчивостью к традиционной анальгетической терапии с использованием НПВП.
У большинства больных с поверхностными формами НГЭ и при одностороннем поражении яичников дебют болевого синдрома совпадал с возрастом менархе (2/3 больных данных групп). При этом диспареуния беспокоила, в основном, пациенток с инфильтративными (65,2%), сочетанными формами эндометриоза (64,3%), а также с билатеральными кистами яичников (57,9%). Нециклический характер боли встречался не часто – в среднем у каждой пятой пациентки каждой из групп обследованных. Полученные в настоящем исследовании данные о дебюте болевого синдрома с возраста менархе, а также циклическом характере боли у большинства больных с эндометриозом согласуются с результатами большинства отечественных и зарубежных работ [43]. Более того, согласно мнению ряда экспертов, дисменорея с возраста менархе является не только патогномоничным, но и прогностически значимым клиническим симптомом эндометриоза [2, 3, 70]. Это объясняется высокой вероятностью ретроградного поступления менструальной крови у таких пациенток и периодической активацией провоспалительных факторов, в том числе синтеза и уровня простагландинов Е2 в перитонеальной жидкости (Марченко Л.А., 2010; Jenkins S., 1986).
Что касается интенсивности ХТБ, то для поверхностных форм НГЭ была характерна ХТБ, соответствующая легкой степени тяжести (92%); для унилатеральных кист яичников – легкой и средней степени тяжести (30% и 67% соответственно); для билатеральных кист – средней и тяжeлой степени (42% и 47% соответственно); для инфильтративных и сочетанных форм заболевания – средней (39% и 43% соответственно), а также тяжелой степени тяжести (57% и 57% соответственно). Средняя интенсивность боли (согласно ВАШ) у пациенток при инфильтративном эндометриозе и при сочетанных формах (7,13±0,42 и 7,57±0,44 баллов соответственно) достоверно превышала таковую при поверхностном НГЭ и при эндометриоидных кистах (2,08±0,18 и 5,1±0,28 баллов соответственно). Аналогичные результаты были получены и при использовании шкалы Pain Detect: при инфильтративном эндометриозе и при сочетанных формах (25,83±1,66 и 28,57±1,53 баллов соответственно) интенсивность боли значительно превышала таковую при поверхностном эндометриозе и при уни-, и билатеральных кистах яичников (9,71±1,12 и 14,08±1,27 баллов соответственно). Полученные результаты являются закономерными. Инфильтративный, ретроцервикальный эндометриоз, а также его сочетание с поражением яичников ассоциированы с интенсивной болью, а при наличии поверхностных гетеротопий или изолированном поражении яичников имеет место боль легкой или средней степени тяжести. В данной работе впервые проведeн анализ частоты встречаемости нейропатического варианта боли у пациенток с генитальным эндометриозом. Нейропатическая боль наблюдалась у большинства больных с инфильтративным эндометриозом и его сочетанными формами (87% и 93% соответственно). Частота встречаемости нейропатического характера боли была невысокой у больных с поверхностным НГЭ и поражением яичников (26% и 37% соответственно). Возникновение боли нейропатического характера обусловлено, вероятно, компрессией или повреждением нервных волокон эндометриоидными инфильтратами, а также спаечным процессом в брюшной полости. Кроме этого, вероятной причиной данного варианта болевого синдрома и выраженной интенсивности боли является развитие феномена т.н. «центральной сенситизации», уменьшение антиноцицептивного потенциала ЦНС, снижение болевого порога к острым ноцицептивным раздражителям. Возможно, это может быть связано и с отсутствием патогенетически обоснованной, в том числе противорецидивной терапии генитального эндометриоза, что приводит к длительной патологической болевой афферентации, вызывает ряд патофизиологических расстройств в центральной нервной системе. Длительная болевая афферентация приводит к расстройствам в перцептуальном звене ноцицептивной системы, что проявляется нарушением эмоционального восприятия боли. Развитие центральной сенситизации приводит к «независимости» боли от первичного очага возникновения, чем можно трактовать ее резистентность к хирургическому, гормональному лечению и НПВП [17].
Таким образом, согласно результатам нашего исследования, характер хронической тазовой боли у пациенток с генитальным эндометриозом зависит от формы заболевания; в 80% случаев хроническая тазовая боль является циклической; в 60% случаев при поверхностном эндометриозе, односторонних кистах яичников еe дебют совпадает с возрастом менархе; в 50% случаев при двусторонних кистах яичников, инфильтративном эндометриозе и их сочетании имеет место диспареуния и выраженная степень интенсивности. Причем ХТБ эндометриоза и еe сочетании с двусторонними эндометриомами у 90% больных имеет нейропатический характер. Нейропатический вариант тяжeлой степени интенсивности согласно оценочным шкалам, а также диспареуния могут являться клиническим маркером инфильтративных и сочетанных с поражением яичников форм генитального эндометриоза.