Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о доброкачественных гиперпластических заболеваниях матки и вагинальном дисбиозе у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы) 13
1.1 Актуальность инфекционно-воспалительной патологии и доброкачественных гиперпластических заболеваний в акушерстве и гинекологии 13
1.2 Этиология и патогенез миомы матки 16
1.3 Этиология и патогенез эндометриоза 19
1.4 Понятие гиперплазии эндометрия 22
1.5 Вагинальный дисбиоз: современные представления о проблеме 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Характеристика обследованных женщин 37
2.2 Клинико-лабораторные методы исследования 41
2.3 Локальная коррекция вагинального дисбиоза у женщин с сочетанными воспалительными и гиперпластическими заболеваниями матки и придатков 43
2.4 Комплементарная коррекция тревожно-депрессивных расстройств у пациенток с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки 46
2.5 Методы психодиагностического тестирования 47
2.6 Статистические методы исследования 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1 Клиническая характеристика обследованных женщин 54
3.2 Корреляционный анализ связи инфекционных агентов с основными гиперпластическими заболеваниями матки 54
3.3 Математическое моделирование оценки риска развития доброкачественных гиперпластических заболеваний тела матки у женщин с вагинальным дисбиозом 59
Глава 4. Особенности клиническо-психологического течения доброкачественных гиперпластических заболеваний матки сочетанных с вагинальным дисбиозом 79
Глава 5. Результаты лечения пациенток с сочетанием вагинального дисбиоза с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки 87
5.1 Оценка эффективности применения локальной коррекции вагинального дисбиоза у женщин с сочетанными воспалительными и гиперпластическими заболеваниями матки и придатков 87
5.2 Оценка применения комплементарной коррекции у пациенток с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки 91
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 95
Практические рекомендации 106
Список литературы 108
- Этиология и патогенез эндометриоза
- Корреляционный анализ связи инфекционных агентов с основными гиперпластическими заболеваниями матки
- Особенности клиническо-психологического течения доброкачественных гиперпластических заболеваний матки сочетанных с вагинальным дисбиозом
- Оценка применения комплементарной коррекции у пациенток с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки
Этиология и патогенез эндометриоза
Эндометриоз - это доброкачественное разрастание ткани, схожей с эндометрием по своему клеточному строению и функциональным свойствам. Патологический или эндометриоидный очаг называют гетеротопией. Эти очаги проходят этапы циклических изменений в организме женщины, так как состоят из эпителия, желез и стромы и имеют рецепторы к стероидным гормонам. Гетеротопиям характерно наличие молекулярно-генетических дефектов, которые способны «заставить» часть функционального слоя перемещаться перитонеально, экстраперитонеально или в мышечный слой матки.
Имеется несколько систем классификации данной патологии. По клинико-морфологическим формам выделяют эндометриоидные импланты на поверхности брюшины и яичников (перитонеальный эндометриоз), кисты яичников, выстланные слизистой эндометрия (эндометриомы), и солидные образования сложной структуры, в которых кроме эндометриоидной присутствует жировая и мышечно-фиброзная ткани (ректовагинальные эндометриоидные узлы) [67, 71].
Впервые эндометриоз описал профессор, патологоанатом Карл Фон Рокитанский в 1860 году, но ряд вопросов по этиологическим аспектам и достоверным механизмам патогенеза развития этой патологии остается открытым до сих пор. В современных научных публикациях большинство исследователей относят эндометриоз к хроническим системным воспалительным заболеваниям. Мультифакториальный характер этиологии и патогенеза эндометриоза не вызывает сомнения. К высокозначимым можно отнести генетические, эндокринные и иммунные факторы, реализация которых происходит в неблагоприятных условиях окружающей среды. На сегодняшний день одной их общепринятых теорий патогенеза эндометриоза является теория Джеймса Симпсона о возможной имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в малом тазу при обратном движении менструальной жидкости через маточные трубы в брюшную полость. Однако все женщины менструируют в определенном возрасте, а заболевание возникает по литературным данным в 7-15% случаев. К причинам, способствующим разрастанию гетеротопий можно отнести молекулярно-генетические дефекты эндометрия, гормональный и иммунный дисбаланс, наследственную предрасположенность[72,77]. У здоровых женщин клетки эндометрия должны уничтожаться при их появлении в несвойственном для них месте, так как потенциал микроокружения брюшины способен их разрушить. У пациенток с эндометриозом отмечалось нарушение иммунного ответа на нетипичные для данных локализаций клетки[65]. Наблюдается значительная молекулярно-генетическая разница между эндометриоидной тканью и нормальным эндометрием по наличию каскадов чрезмерного биологического синтеза эстрогенов, простагландинов, хемокинов, цитокинов, металлопротеиназ и др. [73, 76, 79, 80]. Попадание дефектного эндометрия на клетки брюшины усиливает эти нарушения и активизирует рост эндометриоидных клеток.
Достоверно подтверждена роль половых гормонов в патогенезе развития эндометриоза в экспериментальных исследованиях [76]. Основной источник эстрадиола - гранулезные клетки яичников, откуда гормон попадает в гетеротопии с током крови.
Следующий уровень образования эстрогенов связан с тем, что эндометриоидная ткань способна влиять на образование эстрогенов из холестерина. [33].
Многие научные источники свидетельствуют о наличии эпигенетических изменений в тканях эндометриоидных очагов.
У пациенток с эндометриозом выявлены нарушения общего и местного иммунитета, чему свидетельствует большое число исследований и публикаций по этой проблеме.
Иммунные нарушения, которым отводится определенная роль в развитии и прогрессировании эндометриоза, обладают рядом характеристик
К потенциальным местным иммунным нарушениям, участвующим в патогенезе эндометриоза можно отнести нарушение: 1) контроль разрастания и локализации клеток; 2) регуляции процессов апоптоза; 3) регуляция неоангиогенеза. Очаг эндометриоза запускает пути развития заболевания — прогрессирование или ремиссия, связанная с возобновлением защитных свойств брюшины, которые будут способствовать лизису клеток.
Прогрессирование же возникает в результате сбоя системы иммунологической защиты брюшины Высокая значимость и ведущая роль в формировании и развитии различных форм эндометриоза принадлежит процессам неоангиогенеза. [95]. Особую значимость представляют белковые субстанции семейства гликопротеинов, являющиеся сосудистыми эндотелиальными факторами роста (СЭФР).
Таким образом, у пациенток с эндометриозом воспалительные и иммунные ответы, процессы ангиогенеза и апоптоза смещены в сторону воспроизводства эндометриоидной ткани. Локальная продукция эстрогенов усиливает пролиферацию клеток и процессов воспаления в эндометриоидных очагах и создает порочный круг. Эстрогены влияют на выживаемость и персистенцию эндометриоидной ткани, параллельно этим процессам простагландины и цитокины, являясь медиаторами боли и воспаления, способствуют развитию бесплодия.
Корреляционный анализ связи инфекционных агентов с основными гиперпластическими заболеваниями матки
Общий объем выборки – 150 женщин.
Контингент – пациентки с гиперпластическими заболеваниями матки, имеющие дисбиоз влагалища.
Полученные статистические результаты анализа распределения частоты выявления инфекционных агентов при гиперпластических заболеваниях матки в виде так называемого горизонтального анализа приведены в таблице:
Данные, представленные в таблице, характеризуют частоту обнаружения изученных микроорганизмов, при гиперпластических заболеваниях матки по результатам горизонтального анализа.
При интерпретации данных таблицы 1 следует иметь в виду, что сочетанное появление различных инфекций у отдельных пациентов при рассматриваемых заболеваниях фиксировалось и обрабатывалось раздельно по соответствующим инфекционным агентам.
Данные таблицы 1 свидетельствуют, что при миоме матки Atopobium vaginae был обнаружен в 44,7% случаев, а при полипах эндометрия его находки составили 38,0%.
Частота встречаемости Ureaplasma urealyticum при миоме матки составила 16,1%, а при полипах эндометрия - 16,0%.
Высока доля находок микроорганизма Gardnerella vaginalis при данной патологии, значения которых распределились следующим образом: 9,5% при миоме матки и 12,7% при полипах эндометрии.
На другие виды микроорганизмов при этих нозологических формах приходилось менее 10%.
При эндометриозе исследованные разновидности микроорганизмов встречались с частотой менее 3,0%.
Обнаружение микроорганизмов Atopobium vaginae и (или) Ureaplasma urealyticum и (или) Gardnerella vaginalis при миоме матки и (или) полипах эндометрия составило 92%, что свидетельствует о статистически достоверной взаимосвязи этих инфекционных агентов с рассматриваемыми заболеваниями.
Более наглядную картину проведенного статистического анализа дат диаграмма, приведенная на рис. 10
Вывод: миома матки и полипы эндометрия практически всегда сопровождаются обнаружением Atopobium vaginae, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis изолированно или в ассоциациях.
Результаты проведенного корреляционного анализа с использованием имеющихся выборочных данных приведены в таблице 2 для всех рассматриваемых заболеваний и инфекционных агентов.
Для наглядности полученные данные корреляционного анализа представлены также графически на рис. 11.
Взаимосвязи доли положительных находок инфекционных агентов и таких нозологических форм, как миома матки, полипы эндометрия и эндометриоз была дана оценка с помощью коэффициентов корреляции.
Данные статистических оценок коэффициентов корреляции, приведенные в таблице 6, убедительно демонстрируют высокую статистическую взаимосвязь обнаружения микроорганизмов Atopobium vaginae, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis с наличием у пациенток миомы матки и полипов эндометрия.
Обнаружение таких микроорганизмов, как Candida albicans, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis и ВПЧ различных типов, не выявило взаимосвязи с изучаемыми нозологическими формами.
Следует отметить, что такое заболевание, как эндометриоз, не обнаруживает статистического взаимодействия со всеми исследованными инфекционными агентами.
Обобщив полученные данные, следует сделать вывод: Проведенный корреляционный анализ с использованных выборочных данных убедительно доказывает наличие тесной статистической взаимосвязи миомы матки и полипов эндометрия с некоторыми из исследованных инфекционных агентов.
Особенности клиническо-психологического течения доброкачественных гиперпластических заболеваний матки сочетанных с вагинальным дисбиозом
Сбалансированное состояние поведенческой и эмоциональной сферы человека является одним из показателей физического и психического здоровья личности. Повышение качества медицинского сопровождения пациентов с хроническими сочетанными соматическими заболеваниями невозможно без изучения психологических аспектов и решения выявленных проблем для эффективного комплексного лечения выявленной патологии. Медицинская психодиагностика помогает решить проблемы выявления и устранения психосоматических факторов, внести корректировку в процессе терапии сочетанной соматической патологии.
На сегодняшний день не вызывает сомнения, что изменения в психической сфере, которые сопровождают соматическое заболевание или вызваны им, требуют не меньшего, а порою даже большего внимания, чем сама болезнь.
По результатам психодиагностического тестирования основное внимание было направлено на оценку степени выраженности депрессии и состояния тревожности. Для оценки психологического статуса и оценки особенностей личностей пациенток традиционно используют параметры классических психодиагностических методик тестов Айзенка: определение уровня IQ, тест для определения темперамента; а также характерологический тест Шмишека.
Результаты исследования и их обсуждение. Для диагностики уровня тревожности в работе была использована методика Ч.Д. Спилберга и Ю.Л.Ханина, которая способна параллельно оценить тревожность и как самочувствие, и как характеристику личностных особенностей человека. Данная методика была разработана американским клиническим психологом Чарльзом Спилбергером, в Росси на русском языке эта шкала была адаптирована Юрием Ханиным. Интерпретация результатов тестирования по шкале Спилберга-Ханина дала следующую оценку итогам опроса: уровень умеренной тревожности был выявлен у 49±5,0% женщин первой группы, 34±4,7% лиц, прошедших тест по шкале тревоги, имели высокий уровень тревожности, 17±3,8% пациенток оказались с низким уровнем тревожности. Вторая группа женщин отличалась значительной долей лиц с низким уровнем тревожности, на них пришлось 74±6,2%, с умеренным уровнем тревожности было 22±5,9% женщин, высокий уровень был отмечен лишь у 4±2,8% пациенток.
Особенностями третьей группы оказалось, практически равнозначное, распределение по шкале ситуативной и личностной тревожности. На каждый из трех диапазонов приходилось около одной трети. Средняя степень тревожности наблюдалась у 38±6,9%, высокотревожных оказалось 32±6,6%, с низкой тревожностью было 30±6,5% женщин.
Данные исследования свидетельствовали о том, что женщины с невоспалительными, изолированно протекающими заболеваниями нижних отделов половой системы проявляли самую низкую тревожность. Измерение тревожности среди пациенток с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки при отсутствии вагинального дисбиоза, свидетельствовало об увеличении в этой категории доли лиц с умеренным и высоким уровнем. Результаты теста на тревожность у пациенток с сочетанными пролиферативными и инфекционно-воспалительными заболеваниями продемонстрировали максимальные показатели по высокой тревожности. Осведомленность о своем диагнозе (доброкачественные пролиферативные заболевания тела матки), вне зависимости от состояния микробиоты влагалища, вызывала у пациенток состояние «болезненной тревожности» умеренной и высокой степеней выраженности.
Тест депрессивных расстройств (рис. 15) позволил выявить у женщин первой группы депрессию средней тяжести в 57±4,9% случаев, субдепрессию - у 26±4,4% женщин и тяжелую форму депрессии у 8±2,7% пациенток. А у 4±1,9% респонденток этой группы сформировалось состояние, которое характеризовалось, как очень тяжелая депрессия. К норме были отнесены результаты ответов 5±2,18% женщин.
Во второй группе у большинства женщин при тестировании была выявлена норма, их доля составила 78±5,86%. Субдепрессия отмечалась у 18±5,43%. У 4±2,77% пациенток была депрессия средняя тяжести.
Депрессивные расстройства различных видов были выявлены у пациенток третьей группы в 82,0% случаев, результаты ответов 18±5,4% тестируемых были отнесены к норме
Наличие доброкачественных пролиферативных заболеваний тела матки приводило не только к развитию отклонений от уровня умеренной тревожности в сторону нарастания, но и к формированию депрессивных расстройств средней степени тяжести до 57±4,9% случаев у женщин с сочетанными поражениями половых органов. Изолированно протекающие пролиферативные заболевания тела матки в 24±6,0% случаев сопровождались тяжелыми формами депрессии. В группе женщин с дисбиотическими изменениями нижних отделов репродуктивной сферы без признаков воспаления в 78±5,9% случаев выявлялась норма-реакция по результатам тестирования и не было выявлено тяжелых и очень тяжелых форм депрессии. Таким образом, нормоценоз влагалища является анти фактором риска возникновения психосоматических расстройств у женщин с доброкачественными гиперпластическими процессами в матке.
Анализ результатов теста Айзенка на определение уровня IQ (рис. 16) выявил следующие показатели: в первой группе значения IQ ниже 90 были у 57±4,9% женщин, от 90 до 110 у 38±4,9% пациенток, выше 110 – у 5±2,2% тестируемых; во второй группе значения IQ от 90 до 110 были у 56±7,0%, ниже 90 - у 17 пациенток или в 34±6,7% случаев, более ПО -у 10±4,2%; в третьей группе значения IQ ниже 90 отмечались у 58±6,9%, от 90 до ПО - у 36±6,79% и выше 110 - у 6±3,36% лиц, прошедших тестирование.
Результаты оценки уровня IQ в исследуемых группах выявили схожесть преимущественно низких показателей мыслительных способностей у пациенток с ДГЗМ при р 0,05, вне независимости от наличия или отсутствия невоспалительных инфекционных поражений влагалища.
Высокий уровень общего интеллекта был отмечен у женщин с изолированно протекающим ВД (р 0,05).
Личностный опросник Айзенка или тест на темперамент позволил определить, что (рис. 17) в первой группе к проявлению интроверсии оказались склонны 43±4,95% пациенток, экстраверсивны были 37±4,83% и 20±4,00% пациенток были склоны к нейротизму; во второй группе к экстравертам были отнесены 38±6,86% женщин, к проявлению нейротизма – 36±6,79% и интровертивные лица составили 26±6,20%; в третьей группе на экстравертов пришлось 42±6,98% пациенток, к проявлениям интроверсии были склоны 34±4,95% и нейротизма был зафиксирован у 24±6,04% пациенток.
Изучаемый показатель оказался достаточно однородным, за кроме уменьшения числа интровертов (р 0,05), и увеличения числа лиц, склонных к нейротизму (р 0,05) в случаях изолированно протекающего вагинального дисбиоза.
Математический анализ результатов ответов по опроснику Шмишека выявил акцентуации характера и акцентуации темперамента (рис. 16 и 17). Особенности акцентуации характера в первой группе распределились следующим образом: педантичными оказались 7±2,55%, возбудимыми 8±2,71% и демонстративными 28±4,49% пациенток.
Во второй группе возбудимые пациентки составили 24±6,04%, на педантичных пришлось 22±5,86%, демонстративными оказались 16±5,18%.
В третьей группе педантичными были 8±3,84%, демонстративными -4±2,77%, возбудимыми 4±2,77%.
Оценка применения комплементарной коррекции у пациенток с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки
Результаты исследования свидетельствуют, что пациентки с пролиферативными ДГЗМ, сочетанными с ДВ, как правило, имели высокий уровень реактивной и личностной тревожности, были склонны к проявлениям депрессии, интровертивны, демонстративны, характеризовались низким уровнем общего интеллекта. Отсутствия ВД у женщин с ДГЗМ не влияло на результаты психодиагностических тестов, у пациенток в этой группе был такой же высокий уровень тревожности с наличием тяжелых депрессивных нарушений на фоне тревожного и эмотивного типов акцентуации характера и темперамента, преобладанием экстраверсивности и низким уровнем интеллектуальных способностей. Наличие доброкачественных пролиферативных заболеваний тела матки, независимо от наличия или отсутствия ДВ, ассоциировалось с проявлениями «болезненной тревожности» умеренной и высокой степени. У пациенток с изолированно протекающим ДВ имел место низкий уровень тревожности, отсутствовали депрессивные расстройства, параллельно на фоне возбудимого типа акцентуации характера, характеризующегося нейротизмом и высоким уровнем IQ.
На данном этапе исследования изучен психологический статус 25 пациенток, поставленных на диспансерное наблюдение с сочетанными доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки и не нуждающихся в оперативном лечении указанной патологии. Критериями включения в группу исследования были: состояние вагинального нормоценоза после коррекции дисбиотических нарушений в интервале не более 2 месяцев в анамнезе, отсутствие показаний для хирургического лечения, отсутствие клинически значимой экстрагенитальной патологии и информированное добровольное согласие пациентки на участие в исследовании. После включения в исследование и в течение недели после окончания трехмесячной комплементарной коррекции комплексным фитопрепаратом, пациенток тестировали для определения уровня реактивной и личностной тревожности по Спилбергу – Ханину и определяли наличие и степень депрессивных расстройств.
Статистическая обработка материала проведена методом проверки значимости расхождений результатов тестов по критерию Стьюдента (расхождение средних значений) и по критерию Фишера (отношение выборочных дисперсий).
При проведении первичного тестирования у подавляющего большинства пациенток с сочетанными гиперпластическими заболеваниями тела матки выявлены расстройства, укладывающиеся в рамки существующего непсихотического тревожно-депрессивного синдрома, сопровождающего многие взаимоотягощающие соматические заболевания. В период приема комплексного фитопрепарата нами не зафиксировано ни одного случая отказа от его приема в результате появления нежелательных побочных эффектов, а также аллергических реакций на компоненты препарата.
Динамика изменений показателей результатов психодиагностического тестирования представлена в табл.18 и 19.
Анализ полученных данных, представленных в таблицах свидетельствует о том, что проверка значимости расхождений результатов теста по Спилбергу-Ханину и теста депрессивных расстройств по критерию Стьюдента (расхождение средних значений) и по критерию Фишера (отношение выборочных дисперсий) показала высокую статистическую значимость существенного влияния исследуемого комплементарного препарата с вероятностью не менее 86%, что при используемом объме выборочных данных можно считать весьма значимым и убедительным результатом. Также следует отметить, что сохраняющиеся высокими показатели умеренной тревожности и субдепрессивного состояния, при условии явного снижения уровней высокой тревожности, среднетяжелой и тяжелой депрессий к трехмесячному интервалу наблюдения, позволяют предположить наличие этапности в положительной динамике разрешения тревожно-депрессивного синдрома, сопровождающего течение основного заболевания - сочетанных доброкачественных гиперпластических процессов тела матки.
Итак, в ходе проведенного исследования было выяснено о достаточной эффективности трехмесячной комплементарной коррекции тревожно депрессивных расстройств комплексным фитопрепаратом у пациенток с сочетанной пролиферативной доброкачественной патологией тела матки.
Выявленные особенности динамики изменений показателей психодиагностического тестирования предполагают проведение дальнейших исследований в избранном направлении.