Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Быстрые и стремительные роды у женщин: современное состояние проблемы 16
1.1. Понятие о быстрых и стремительных родах 16
1.2. Механизмы развития быстрых и стремительных родов 22
1.3. Роль шеечного фактора в генезе быстрых и стремительных родов 29
1.4. Влияние инфекционной патологии на исходы беременности и родов 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Дизайн исследования 51
2.2. Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 54
2.3. Специальные методы исследования 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Особенности соматического, акушерского и гинекологического анамнеза у обследуемых женщин 58
3.2 Особенности течения настоящей беременности, родов, полеродового и раннего неонатального периода у обследуемых женщин 70
3.2.1. Течение настоящей беременности у обследуемых пациенток 71
3.2.2. Состояние шейки матки перед родами у женщин обследуемых групп 80
3.3. Течение родов у женщин с нормальной и укороченной продолжительностью родового акта 84
3.4. Характеристика сократительной деятельности матки в родах у обследуемых пациенток 91
3.4.1. Оценка динамики открытия шейки матки у женщин обследуемых групп 97
3.4.2. Особенности течения послеродового периода у женщин со стремительными родами 101
3.4.3. Особенности течения раннего неонатального периода у детей, рожденных от женщин со стремительными родами 107
3.5. Гистологическое исследование последа у обследуемых женщин 113
3.6. Уровень регуляторных аутоантител, цитокинов, половых гормонов, внеклеточной ДНК у обследуемых женщин 118
3.6.1. Содержание аутоантител в крови у женщин обследуемых групп 118
3.6.2. Содержание прогестерона, эстрадиола, кортизола в крови у женщин обследуемых групп 126
3.6.3. Концентрация ИЛ-1, ИЛ- 6, ИЛ-10 в крови у женщин обследуемых групп 129
3.6.4. Содержание внеклеточной ДНК в крови у женщин обследуемых групп 131
3.7. Гистологические, иммуногистохимические характеристики шейки матки у обследуемых женщин 134
3.8. Определение экспрессии генов коллагена I и III типа в крови и ткани шейки матки у женщин обследуемых групп 150
Глава 4. Прогнозирование и алгоритм ведения женщин угрожаемых по развитию осложненных перинатальных исходов стремительных родов на прегравидарном этапе и во время беременности 161
Заключение 172
Выводы 200
Практические рекомендации 205
Список литературы 208
Список сокращений 238
- Механизмы развития быстрых и стремительных родов
- Течение настоящей беременности у обследуемых пациенток
- Содержание аутоантител в крови у женщин обследуемых групп
- Прогнозирование и алгоритм ведения женщин угрожаемых по развитию осложненных перинатальных исходов стремительных родов на прегравидарном этапе и во время беременности
Механизмы развития быстрых и стремительных родов
Согласно традиционному м нению основной причиной быстрых/ стремительных родов является гипертоническая дисфункция матки.
Гипертоническая дисфункция матки является наиболее сложной по механизму развития и клиническим проявлениям формой аномальной родовой деятельности, при которой нарушается нейрогенная и миогенная регуляция возникновения и проведения нервных импульсов и отсутствует синхронность сокращения и расслабления различных отделов миометрия [126, 137, 139].
Основной причиной гипертонической дисфункции матки в родах является гипертонический характер сокращений миометрия, который прежде всего проявляется в значительном повышении его базального тонуса, может носить постоянный или периодический характер , кроме того частота и сила схваток так же значительно превышают физиологические границы [125, 126]. Появление нарушений ритма схватки является одним из важных идентификационных признаков развития гипертонической дисфункции матки [37, 125, 126].
А.Г. Савицкий (2008) рассматривает гипертоническую дисфункцию матки как общее понятие, которое объединяет дискоординацию родовой деятельности, также как и некоторые виды «слабости» родовой деятельности. По мнению автора, в основе развития гипертонических дисфункций матки лежит корпорально-цервикальная диссинергия, сущность которой связана со следующим: неготовностью к родам шейки матки, ткани которой сохраняют высокую резистентность к растяжению; спонтанной или ятрогенной активацией сократительной деятельности миометрия (как фазной, так и тонической), который, при наличии высокой резистентности тканей шейки матки к растяжению, может функционировать только в гипертоническом режиме [124, 125, 126, 128, 129]. Ряд специалистов рассматривают гипертоническую дисфункцию матки как синдром, осложняющий тот или иной вариант патологии сократительной деятельности матки [2, 172].
Причины возникновения гипертонической дисфункции матки, ее прогнозирование и профилактика ее осложнений являются целью многочисленных исследований за последние 15 лет [22, 37, 46, 66, 114, 125, 153, 238, 246, 268].
И.С. Сидорова считает, что патогенез гипертонической дисфункции сокращений матки заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. Может происходить снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части и, наконец, возможно развитие состояния, которое можно сравнить с парабиозом. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной регуляцией и необходимой степенью гормонального насыщения тканей половых путей. Нарушение функционального равновесия двойной вегетативной иннервации и преобладание парасимпатикотонии сопровождается повышением плотности не -адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию и расслоение круговых запирательных мышц матки, а -адренорецепторов, воздействие на которые стимулирует спазм и тоническое напряжение нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шейки матки, а также других поперечно, циркулятор-но, косо расположенных мышечных волокон [139].
Также причинами гипертонических маточных сокращений и развития стремительных родов называют: чрезмерное воздействие на миометрий биологически активных веществ, медиаторов вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин). Наличие одновременного перевозбуждения адренергического и холинергического отделов вегетативной нервной системы вызывают гипердинамический характер схваток. По-видимому, в этот момент непропорционально ситуации, возникает каскадный выброс простагландинов, окситоцина, медиаторов, катехоламинов, что может вызвать стремительные роды [142].
Предполагается, что чрезмерно сильная родовая деятельность может зависеть от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки рожающей женщины в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга. Повышается выработка гормонов надпочечников, а подъем уровня кортизола вызывает увеличение образования эстрогенов и простагландинов [3, 18, 169]. Определенное значение может играть и состояние рецепторного аппарата матки [99].
Исследователи также считают, что неблагоприятным фактором выступает экстрагенитальная патология, частота которой увеличивается с возрастом [145]. Заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, мочевыво-дящих путей у пациенток с гипертонической дисфункцией матки встречаются достоверно чаще [55, 88]. Нарушение кортико-висцеральной регуляции с рас-тормаживанием подкорки может являться следствием патологии щитовидной железы [99]. Исследователи приводят данные о влиянии и других факторов на развитие аномалий родовой деятельности. A. Ayar, H. Celik, O. Ozcelik, H. Kelesimur (2003) указывают, что свойства усиливать спонтанную сократительную активность миометрия найдены у гомоцистеина [221]. Указывается также влияние тиреотоксикоза на родовую деятельность [55]. По мнению F. Hertelendy и T.Zakar (2004), изменения гормонального фона не влияют на процесс родов , а аномалии сократительной деятельности матки обусловлены нарушением концентрации рецепторов половых стероидов [217].
По данным М.Ф. Киселевич и др. (2006) и О.А. Случук, Н.А. Пилипенко, М.А. Новичкова (2006), чрезмерно активная родовая деятельность является характерной особенностью родов при функционально узком тазе, а также многоплодной беременности [67, 141]. А.А. Щедров, Н.Г. Грищенко, М.И. Антонян и др. (2011) в своем иследовании указывают, что патогенетическими основами развития аномалий родовой деятельности являются иммунологические нарушения в виде изменения уровня некоторых цитокинов и эндотелинов, приводящих к развитию иммунологической и эндотелиальной дисфункции [62]. В частности, хорошо известен тот факт, что механизмы маточного сокращения неразрывно связаны с уровнем медиаторов воспаления, а цитокины активируют синтез простагланди-нов в матке, плаценте и плодных оболочках. Большинство генов, экспрессирую-щихся в родах, имеют иммунные и воспалительные роли. То есть, даже физиологическая родовая схватка реализуется по модели воспалительного ответа [41, 62, 75, 79, 267, 269].
Цитокины - большая группа белковых факторов, контролирующих состояние различных типов клеток. Они продуцируются иммунокомпетентными и не-иммунокомпетентными клетками [107]. Цитокины, с одной стороны, являются индукторами прокоагулянтной активности сосудистого эндотелия маточно-плацентарного бассейна, а с другой – развивают и изменяют течение гемостати-ческих реакций на всех этапах, включая продукцию антикоагулянтов, выработку антител [79]. В.В. Абрамченко (2006) указывает, что цитокины фетоплацентар-ного комплекса могут запускать последовательные реакции, приводящие к сокращению матки. В пользу этого предположения говорит тот факт, что в родах возрастает уровень цитокинов , способных стимулировать продукцию проста-гландинов E и F2, играющих ключевую роль в инициации родовой деятельности [3]. Повышенный показатель интерлейкина 8 в сыворотке крови во время беременности указывает на развитие осложнений беременности. Установлено, что при угрозе прерывания беременности содержание интерлейкинов 6,8 повышается в различной степени по сравнению с аналогичными величинами при физиологической беременности [75].
Состояние иммунологических факторов и цитокинов является показателем развития дискоординированной и чрезмерно сильной родовой деятельности. Исследование О.А. Кузьминой (2006) показало, что нарушение сократительной деятельности матки в виде дискоординированной и чрезмерной родовой деятельности приводит к значительному увеличению концентрации цитокинов и аутоанти-тел к тканевому фактору в переферической крови рожениц. При этом нарушаются процессы иммунной супрессии, приводящие к угнетению T-звена иммунитета, увеличению уровня IgG и снижению содержания IgM. Триггерами нарушения в маточно-плацентарном кровообращении являются иммунологические факторы, создающие условия для гиперпродукции цитокинов [79].
Важнейшим гормоном, подготавливающим организм к беременности и обеспечивающим ее нормальное течение, я вляется прогестерон. Он оказывает защитное действие на оплодотворенную яйцеклетку и матку, поскольку снижает активность нервно-мышечного аппарата матки. Прогестерон способствует росту матки при беременности, стимулирует синтез стероидных гормонов, оказывает иммунодепрессивное действие [39]. Во время беременности под влиянием прогестерона в миоцитах матки повышается экспрессия 2-адренорецепторов. Перед родами в результате уменьшения активации 2-адренорецепторов степень инги-бирующего влияния на миометрий -адренорецепторного механизма снижается, что индуцирует родовую деятельность [1]. Предполагается, что нарушение функционирования бета-адренорецепторного ингибирующего механизма может приводить к развитию таких акушерских осложнений как преждевременные роды, слабость родовой деятельности и дискоординация родовой деятельности [7, 140].
Течение настоящей беременности у обследуемых пациенток
Разнообразные осложнения сопровождали настоящую беременность у 80,5% женщин основной группы и 22% пациенток группы сравнения (c2=9,6, р 0,03) (таблица 3.7).
Внутри основной группы также имелись достоверные различия. Среди пациенток подгруппы IA частота осложнений отмечена в 27% наблюдений, тогда как у женщин подгруппы осложненных стремительных родов неблагоприятное течение настоящей беременности отмечалось в два раза чаще (54,1%, c2=9,6, р 0,03).
Анализ медицинской документации, сопровождавшей беременность, показал, что наиболее частым осложнением среди пациенток основной группы была угроза прерывания беременности. Причем у женщин подгруппы IB это осложнение встречалось вдвое чаще, чем у беременных подгруппы IА 47,2% и 23,8% соответственно (c2=10,4, р=0,001). Выявлена еще одна закономерность, в подгруппе IВ угроза прерывания в 38% (28) случаев носила рецидивирующий характер и сопровождала всю б еременность. Тогда как в IА подгруппе рецидивирующая угроза прерывания беременности наблюдалась лишь у 2 (2,9%) пациенток (X =4,6, p=0,03). Основная доля данной патологии у пациенток I группы фиксировалась во II триместре беременности.
В группе сравнения угроза прерывания беременности отмечалась у 5 пациенток в I триместре беременности, у одной - во II триместре. Среди беременных группы сравнени рецидивирующего течения угрозы прерывания беременности не выявлено (рисунок 3.4).
По данным материнского паспорта, беременные IB подгруппы, в среднем, находились на стационарном лечении в связи с угрозой прерывания беременности 3,7 раза, тогда как у пациенток IA подгруппы с аналогичным диагнозом чис-ло пребываний на стационарном лечении было в три раза меньше (1,2, % =3,8, р 0,05). По данным выписных эпикризов, пациенткам, находящимся на стационарном лечении, проводилась стандартная сохраняющая терапия, включающая микронизированный прогестерон, b-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов. Наиболее влиятельными факторами, ассоциированными с рецидивирующей угрозой прерывания беременности, оказались воспалительные заболевания влагалища (R=0,65, р 0,01), шейки матки (R=0,47, р=0,00), инфекция мочевых путей (R=0,63, р=0,00). Анализ показал, что у женщин со стремительными родами наличие рецидивирующей угрозы прерывания беременности практически в пять раз повышает шанс патологического исхода этих родов (OR=4,9±0,7, ±95% СІ 1.03-23.2).
С одинаково высокой частотой (25%) у беременных всех групп наблюдалась железодефицитная анемия. Из всех женщин со сниженным гемоглобином в 22% наблюдений отмечалась анемия средней степени тяжести, средний уровень гемоглобина составлял 88,4±1,4 г/л. Все пациентки оказались из подгруппы осложненных стремительных родов. Анализ показал, что пик снижения гемоглобина у беременных IB подгруппы приходился на II триместр беременности, тогда как в IA подгруппе и группе сравнения эта закономерность не прослеживалась (z=-2,6, р=0,03). Все женщины со сниженным гемоглобином получали антианемическую терапию, однако у пациенток подгруппы осложненных стремительных родов терапия оказалась менее эффективной. Вероятно, это связано с высокой частотой инфекционной патологии у пациенток IB подгруппы, на фоне которой развивалось данное заболевание. Поскольку известно, что анемия, формирующаяся на фоне хронических заболеваний, представляет собой качественно иное состояние, трудно поддающееся терапии. Вероятно, значительный процент пациенток с анемией средней степени тяжести и недостаточная эффективность проводимой антианемической терапии маркировали другой, более низкий уровень здоровья у женщин IВ подгруппы.
Умеренная преэклампсия осложнила течение беременности у 10% пациенток основной группы и у 4% беременных группы сравнения. Заболевание развилось после 36 недель беременности, не сопровождалось страданием плода, и не требовало досрочного родоразрешения. Женщины преэклампсией были направлены на дородовую госпитализацию в связи с основным диагнозом. Все беременные получали традиционное лечение, включающее гипотензивные средства, магнезиальную терапию по показаниям. За время наблюдения утяжеления заболевания не наблюдалось. У трех пациенток умеренная преэклампсия явилась показанием для проведения программированных родов при доношенном сроке беременности, в остальных случаях родовая деятельность развернулась самостоятельно.
Еще одним осложнением беременности стала фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая по данным материнского паспорта и собственных результатов обследования отмечалась только у пациенток основной группы. Причем, у пациенток IB подгруппы эта патология отмечалась почти в три раза чаще, чем у беременных из подгруппы неосложненных стремительных родов 20,8% и 8,9% соответственно (c2=4,5, р=0,03).
Диагноз ФПН основывался на данных ультразвукового сканирования. Основными сонографическими маркерами патологии фетоплацентарного комплекса было нарушение созревание плаценты по отношению к сроку беременности, изменение толщины плаценты и ее формы. Отставание созревания плаценты отмечалось у 8 женщин подгруппы IB, в подгруппе IA данного эхо-маркера плацентарной недостаточности не фиксировалось. Утолщение плаценты было выявлено у 10 беременных подгруппы IB и 4 пациенток IA подгруппы, истончение плаценты отмечалось в 2 наблюдениях и только в подгруппе осложненных стремительных родов. Наличие петрификатов диагностировалось у 2 пациенток IA подгруппы и 8 беременных подгруппы IB. Поиск взаимосвязей патологий плацентарной системы позволил установить ряд закономерностей.
У женщин IB подгруппы ФПН оказалась ассоциирована с воспалительными заболеваниями генитального тракта в анамнезе (R=0,75, р=0,000), рецидивирующим кольпитом, сопровождающим настоящую беременность (R=0,9, р=0,000), упорной угрозой прерывания беременности (R=0,82, р=0,00).
Еще одним существенным различием в патологии фетоплацентарной системы внутри основной группы оказался срок беременности, на котором впервые были выявлены эхо-маркеры фетоплацентарной недостаточности. У каждой третьей женщины IB подгруппы признаки плацентарной недостаточности диагностировались уже во время второго скриннингового обследования при 18-22 неделях беременности, тогда как у всех пациенток IA подгруппы признаки патологии плацентарного комплекса была впервые выявлены на более поздних сроках - 29-32 недели беременности. Отличительной особенностью абсолютного большинства женщин с ранней реализацией фетоплацентарной недостаточности, стало наличие у них хронической микоплазменной инфекции, которая очевидно ассоциировалась с дисбиозом влагалища, степень взаимосвязи этих событий оказалась достаточно выраженной и составляла (R=0,67, p=0,003). Полученные результаты, согласуются с данными литературы, о том, что при данном виде специфической инфекции маркеры патологии фетоплацентарного комплекса появляются уже во II триместре беременности [56].
При проведении ультразвукового исследования в третьем триместре, на сроке 29-32 недели беременности у 13 (9%) женщин подгруппы IB была диагностирована симметричная форма задержка внутриутробного развития плода. При рождении диагноз был подтвержден, все новорожденные имели ряд осложнений раннего неонатального периода, в связи с чем эти пациентки ретроспективно были отнесены в подгруппу IB. В подгруппе IA диагноз ЗВРП был выставлен 2 (2,9%) пациенткам, однако не был подтвержден при рождении, и эти женщины были определены в подгруппу неосложненных стремительных родов. Нами была установлена интересная закономерность, все женщины с СЗВРП оказались первородящими (c2=4,8, р 0,05).
Содержание аутоантител в крови у женщин обследуемых групп
В соответствии с поставленными задачами были изучены уровни регуля-торных аутоантител, гормональный баланс, цитокиновый статус, содержание внеклеточной ДНК у женщин обследуемых групп. Забор крови проводился в раннем послеродовом периоде.
В таблице 3.15 представлены референтные значения изучаемых показателей согласно рекомендациям сертифицированных медицинских лабораторий, в которых проводились исследования.
Исследование ауто-иммунограмм проведено 123 родильницам всех групп. Из них - 39 пациенток IA подгруппы, 63 женщины – подгруппы IВ и 21 женщина - группы сравнения.
ЭЛИ-П-комплекс включал исследование содержания в крови 12 аутоанти-тел.
В группе сравнения из 240 исследованных аутоантител (ауто-АТ) 72 (70%) имели нормальные значения. Изменение уровня некоторых аутоантител-маркеров (к тироглобулину, ТгМ-03, ANCA) - имели незначительные отклонения от нормы, не выходящие за границы -22+11 у.е. Однако ряд специфических аутоантител-маркеров в этой подгруппе пациенток имел существенные отклонения от нормы. Так, у всех беременных которым был проведен иммунохимиче-ский скрининг, диагностировался избыток ауто-АТ к Fc - фрагменту (рисунок 3.21). Уровни ауто-АТ колебались в пределах от +27 до +64 у.е. Среднее абсолютное значение уровня этих аутоантител составляло 41,4±16,8у.е., что расценивалось как выраженное отклонение от нормы.
Еще одной характерной особенностью пациенток этой подгруппы было патологическое повышение уровня аутоантител к ХГЧ, которое отмечалось у 10 (47%) обследованных. Повышенные уровни этого показателя находились в пределах от +12 до +28 у.е. Среднее абсолютное значение сывороточного содержания аутоантител к ХГЧ составляло 11,4+10,9 у.е. Известно, что избирательное повышение продукции ауто-АТ к ХГЧ наблюдается при некоторых эндокрино-патиях. Проведенный анализ показал, что из 10 пациенток с высоким содержанием ауто-АТ, 8 страдали ожирением (R=0,8 р 0,001).
У 6 (28%) родильниц было выявлено повышенное содержание ауто-АТ к инсулину. Значения колебались в пределах от +26 до +40 у.е. Среднее абсолютное значение этого показателя составляло 12,8+20,9 у.е.
В IB подгруппе патологические показатели специфических аутоантител-маркеров отмечались в 94% (59) наблюдений. Самым распространенным нарушением, обнаруженным у 76% (48) пациенток стал дисбаланс патологических уровней аутоантител, когда часть показателей находилась ниже значений нормы, а часть превышала нормальный уровень (рисунок 3.22).
Из 756 исследованных аутоантител у родильниц этой подгруппы повышенные значения отмечались в 324 (43%), пониженные - в 276 (36%), нормальные - в 156 (21%) наблюдений.
Анализ спектра изменений уровня аутоантител показал, что у всех женщин этой подгруппы, также как и в группе сравнения, имелось патологическое повышение уровня ауто-АТ к Fc-фрагменту. А среднее значение было практически идентичным и составляло 43,4±13,6.
Патологическое повышение уровня аутоантител к инсулину (от +23 до +59 у.е.) в подгруппе IB отмечались в 72% (43) наблюдений, и было достоверно выше, чем в группе сравнения (28% р 0,05). Средние абсолютные значения уровней аутоантител к инсулину составляли 28,3±24,1 у.е. и почти в два раза превышали значения в группе сравнения (12,8 ±20,9 у.е., t=2,6 p 0,01).
Содержание регуляторных аутоантител к коллагену в IB подгруппе и группе сравнения достоверно различались. Из 63 обследованных родильниц 31 (49%) имела повышенные значения этого показателя, тогда как во II группе таких женщин было всего 2 (9%) (c2=10,4, р=0,00). Повышение продукции этих ауто-АТ в IB подгруппе, вероятно, связано с высоким уровнем метаболизма соединительной ткани, характерного для женщин с синдром НДСТ. Кроме того, избыток аутоантител к коллагену у женщин фертильного возраста часто сопровождает, воспалительные процессы в малом тазу. Это подтверждают и найденные нами взаимосвязи. Так, из 28 пациенток с высоким уровнем аутоантител к коллагену, у 22 - данная беременность осложнилась рецидивирующим кольпитом (R=0,81, p 0,001), у 8 женщин - комбинированной цервиковагинальной инфекцией (R=0,36, p 0,05), у 9 - инфекцией мочевых путей (R=0,49, p=0,03).
Характерным для пациенток этой подгруппы стало практически симметричное снижение уровней аутоантител к ДНК и-b2 гликопротену. Причем этот процесс наблюдался у одних и тех же женщин. Вероятно, необходимо оценивать только совокупность этих показателей для определения их влияния на течении беременности и родов у пациенток этой группы. В группе сравнения эти показатели находились в пределах нормальных значений. Снижение значений ауто -АТ к ДНК находилось в пределах от -27 до -32 у.е. уровней аутоантител к b2 глико-протену от -22 до -38у.е.. Активация этих аутоантител обычно свидетельствует об антифосфолипидном синдроме (чаще – при инфекционных заболеваниях), тогда как сниженные уровни маркируют иммуносупрессивное состояние организма в целом, что подтверждается данными наших исследований. Женщины этой подгруппы в анамнезе чаще страдали инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, ЛОР органов. Течение настоящей беременности также осложнилось рядом воспалительных заболеваний, что, безусловно, оказало патологическое влияние на иммунную систему пациенток этой подгруппы.
Изменение уровня ауто-АТ к ХГЧ в подгруппе IB отмечались у 20% пациенток, что было в два раза реже, чем в группе сравнения (47%, c2=8,4, р=0,00). Патологическое повышение уровня данных аутоантител находилось в пределах от +12 до +20 у .е. Среднее абсолютное значение уровня ауто-АТ составляло 0,5±13,9 у .е. и было значимо ниже показателя группы сравнения (11,4±10,9, t=2,8, p=0,00).
Повышение уровня аутоантител к белкам S100 отмечалось у 3 (5%) пациенток подгруппы IB. У 2 пациенток сывороточное содержание этих ауто-АТ составляло +63 у.е, у одной родильницы - +64 у.е. Известно, что избыточный уровень ауто-АТ к этому белку является следствием и указанием на ВПЧ инфекцию. В нашем исследовании из 4 пациенток с активацией ВПЧ инфекции во время беременности 3 попали в группу женщин, которым был проведен ЭЛИ-П-тест, и именно у этих пациенток уровень ауто-АТ к белку S100 оказался предельно высоким.
Дисбаланс сывороточных значений ауто-АТ к тироглобулину, Т rM-03 и АNCA колебался в незначительных пределах от -22 до+20у.е. и отмечался у 28% беременных этой подгруппы. Изучение взаимосвязей изменения уровня данных ауто-АТ не выявило каких- либо патологических зависимостей.
В подгруппе IA число пациенток с выявленным патологическим уровнем сывороточного содержания специфических аутоантител было сопоставимо с IB подгруппой - 80% и 94% соответственно (р 0,05). Однако структура изменений и колебание значений имели существенные особенности. Проведено исследование 468 аутоантител – маркеров. Частота дисбаланса патологических значений отмечалась лишь в 13% (5) наблюдений, что было практически в пять раз реже, чем в IB подгруппе (c2=36,4, р =0,00). Патологически повышенные значения - в 263 (52%), пониженные – в 131 (28%), нормальные – в 74 (20%) (рисунок 3.23).
Прогнозирование и алгоритм ведения женщин угрожаемых по развитию осложненных перинатальных исходов стремительных родов на прегравидарном этапе и во время беременности
Проведенные исследования показали, что для прогнозирования стремительных родов у женщин могут использоваться анамнестические и клинические признаки, а также ряд лабораторных показателей. Были установлены многочисленные взаимосвязи между данными анамнеза, особенностями фенотипа, течением настоящей беременности и исходами стремительных родов. Удалось выделить дополнительные характеристики, которые маркировали осложненные исходы стремительных родов для матери и новорожденного. На основании полученных результатов, с помощью математического анализа расчета отношения шансов (ОШ) нами были разработаны компьютерные программы, отражающие вероятность развития как самих стремительных родов, так и их исходов.
Как следует из таблицы 4.1., наиболее весомыми признаками, влияющими на риск развития стремительных родов, оказались: сочетание недифференцированной дисплазии соединительной ткани (причем суммарный балл фенотипиче-ских признаков должен превышать 4 балла) и наличие стремительных родов в семейном и личном анамнезе, данная комбинация увеличивает шанс развития стремительных родов практически в 15 раз (OR=14.7±0.7, ±95% ДИ 4,67-74.08). В то же время, изолированная НДСТ, при оценке степени ее выраженности в 4 и более балла, также имеет весомое значение в прогнозировании стремительных родов (OR=12,5±0,53, ±95% ДИ 5,24-51,21). Высокая вероятность реализации родов с укороченной продолжительностью связана с воспалительными процессами гениталий в анамнезе женщины. Рецидивирующее течение цервиковагинальной инфекции на прегравидном этапе в 12,2 раз (OR=12.2±0.7, ±95% ДИ 7.4-49.5) повышает шанс стремительного завершения родового акта у женщин. В 10 раз -при наличии рецидивирующего кольпита (OR=10.2±0.7, ±95% ДИ 2.4-43.4), в 5,2 раза - у женщин с рецидивирующим церицитом в анамнезе (OR=5.2±0.4, ±95%
ДИ 2.1-12.9). Очевидно, что, основываясь на представленные ниже комбинации в ряде случаев можно прогнозировать стремительные роды еще до наступления беременности. Другая возможность прогноза формируется на этапах гестации. В данном случае речь идет о таких весомых факторах риска как инфекционная патология беременности в сочетании с угрозой ее прерывания (OR =11.01±0,5, ±95% ДИ 4,71-35,14). Особое значение имеет сочетание высокой концентрации аутоантител к инсулину, ИЛ-1+ и внДНК в сыворотке крови, которые с высокой долей вероятности маркируют стремительное течение одового кта (OR =10.01±0,7, ±95% ДИ 1,71-33,14).
Приоритетной задачей исследования представлялось не только прогнозирование стремительных родов, но и определение их возможных исходов.
Данные, представленные в таблицах 4.2 и 4.3, демонстрируют, что в отношении осложненных исходов для матери (материнский травматизм, патологическое течение послеродового периода) ожидаемо наиболее значимой оказалась множественная инфекционная патология, осложнившая анамнез женщины и течение настоящей беременности. При этом математический анализ подтвердил то, что было описано нами ранее: продолжительность родового акта и высокая ин-транатальная скорость открытия шейки матки как возможные факторы риска послеродовых осложнений не оказывают никакого воздействия на вероятность неблагоприятного исхода стремительных родов (р 0,05).
Как следует из таблицы 4.2, высокий риск травматизации мягких тканей родовых путей имеют женщины с рецидивирующим кольпитом во время беременности (OR=11.2±0.4, ±95%, ДИ5.4-53.4), наличием воспалительных изменений во влагалище на момент старта родовой деятельности (OR=10,8±1.0, ±95% ДИ 1,24-19,21).
Особое значение имеет сочетание рецидивирующего кольпита во время беременности и угрозы ее прерывания, вероятно спровоцированной инфекционной патологией женщины. Эта комбинация не только маркирует стремительное течение родового акта, но и увеличивает шанс нарушения целостности мягких тканей родовых путей в 10 раз (OR=10.2±1,0 ±95% ДИ 3.8-61.8).
Комбинация таких показателей, как уровень экспрессии гена коллагена III типа, цервицита в анамнезе и склеротических изменений в шейке матки, зафиксированных морфологически, указывает на высокую вероятность формирования травматических повреждений родовых путей матери (OR=10,7±0.9, ±95% ДИ 2,24-52,21).
Напротив, степень выраженности дисплазии соединительной ткани в том случае, если она не сочетается с наличием инфекционно-воспалительных очагов у женщины, находится в обратной связи с вероятностью травм мягких родовых путей женщины (OR=0,1±0.4, ±95% ДИ 0,06-0,42).
В отношении риска развития ГВЗ в послеродовом периоде была выявлена несколько иная картина (таблица 4.3). К основным маркерам неблагоприятного течения пуэрперия следует отнести рецидивирующую угрозу прерывания беременности, которая в случае реализации стремительных родов у женщины увеличивала шанс развития ГВЗ практически в 19 раз (OR=18,9±0.7, ±95% ДИ 3.03-28.2). Еще одним весомым фактором риска оказалась инфекция мочевых путей, осложнившая течение настоящей беременности (OR=16,5±1.8, ±95% ДИ 3,35 23,51). Несмотря на отсутствие клинических проявлений инфекции передаваемой половым путем, во время настоящей беременности наличие у женщины уреа,-микоплазменной инфекции увеличивает шанс послеродовых осложнений в 12,7 раза (OR=12,7±0.9, ±95% ДИ 2,24-52,21). Существенным удельным весом в отношении риска осложненного течения послеродового периода обладает патологическое завершение первой беременности как маркер нарушения репродуктивного здоровья (OR=7.2±0.4, ±95% ДИ 5.4-63.4).
К лабораторным показателям, прогнозирующим развитие ГВЗ у женщин со стремительным течением родового акта следует отнести снижение синтеза антител к ДНК и Ь2 гликопротеинам, отражающее иммуносупрессивное состояния женщины, которое, безусловно, оказывает патологическое влияние на процессы нормальной инволюции матки.
Математический анализ позволил установить ряд специфических маркеров, прогнозирующих развитие изолированной или сочетанной патологии раннего неонатального периода у новорожденных от женщин со стремительным течением родового акта (таблица 4.4)
Анализируя степень патологического влияния различных факторов, осложнивших течение настоящей беременности у женщин, нами было установлено, что ведущую роль в развитии церебральной ишемии у новорожденных играет рецидивирующая генитальная инфекция о время беременности (OR=17.0±0.8, ±95% ДИ 2,73-32,10). Шанс перинатальной патологии ЦНС у новорожденного возрастал в 15 раз в том случае, когда беременность протекала на фоне рецидивирующей инфекции мочевых путей (OR=15.0±1.4, ±95% ДИ 3,43-22,26).
В развитии геморрагического синдрома у новорожденного основную роль играет болевой синдром при беременности в абсолютном большинстве случаев ассоциированный с хроническим цервицитом (OR=9,4±1.0, 95% ДИ 3,34-65.02).
Хламидийная инфекция (OR=10.0±0.4, ±95% ДИ 3,43-32,58), патология околоплодных вод (OR=10.1±1.0 ±95% ДИ 4,43-32,32) в большей степени маркировали формирование неонатальных желтух у новорожденных.
Расчет отношения шансов показал отсутствие связи между продолжительностью родов и высокой скоростью открытия шейки матки в родах и осложнений раннего неонатального периода (таблица 4.5).