Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. "Ранняя диагностика и профи лактика гестозов .
Глава II. Краткая характеристика клинических наблюдений. Примененные методы исследования.
Глава III. Гемокоагуляционные изменения в доклиническом исследовании у беременных группы риска в отношении развития заболевания
Глава IV. Коррекция нарушений гемокоагуляции в доклинической стадии гестоза
а. Аспирин в комплексной профилактике гестоза
б. Ингаляции гепарина в комплексной профилактике гестоза
в. Аспирин и ингаляции гепарина в комплексной профилактике гестоза
Глава V. Обсуждение полученных результатов
Практические рекомендации
Список литературы
- Обзор литературы. "Ранняя диагностика и профи лактика гестозов
- Краткая характеристика клинических наблюдений. Примененные методы исследования.
- Гемокоагуляционные изменения в доклиническом исследовании у беременных группы риска в отношении развития заболевания
- Аспирин в комплексной профилактике гестоза
- Обсуждение полученных результатов
Обзор литературы. "Ранняя диагностика и профи лактика гестозов
В настоящее время "прегестоз" или доклиническая стадия гестоза рассматривается как комплекс патологических изменений в организме беременных, который непосредственно предшествует клинической картине гестоза и выявляется только специальными методами исследования (Г.М. Савельева и соавт.,1987).
Термин "претоксикоз" в акушерскую практику ввела А.И.Корнилова и соавт. (1959). По их мнению, причиной этого состояния является максимальная нагрузка на механизмы компенсации в критический (в иммунологическом отношении) период беременности, т.е. 28-32 недели, во время которого наиболее часто развивается это состояние. Причем, эти исследователи справедливо предполагали, что ранние признаки гестоза беременных на самом деле не являются ранними, а им предшествуют сосудистые и некоторые биохимические реакции.
Диагностика заболевания на доклинической стадии позволила приблизить к оптимальным срокам начало лекарственного воздействия на процесс и таким образом снизить частоту развития тяжелых форм гестоза почти в 2 раза ( К.М. Баженова, Н.Ю. Полупанова, 1975). В последующем интерес акушерской общественности к диагностике доклинической стадии гестоза обращался неоднократно.
В качестве признаков "претоксикоза" на ранних этапах изучения этой проблемы рассматривали такие клинические проявления как, скрытые отеки, повышение гидрофильности тканей, лабильность сердечнососудистой системы, биохимических и морфологических изменений в крови и моче (К.М. Баженова, Н.Ю. Полупанова, 1975; Н.И.Бенедиктов, Л.И.Пироговский,1978; СЛ.Ващилко, 1977; В.И. Грищенко, 1977; И.П.Иванов, 1977-1987; Н.И.Харевич, Н.Ф.Лы-зиков,1976; Н.И.Харевич ,1988; KBileck ,K Rothe et al.1985; E.T.Rippman, H.Stamm,1978: B.M.Sibai,1988; A.Valogh, 1982; B.Vedra, T.Pavlicova,1960; V.Villar, B.M.Sibai,1988; идр).
Исследователями было предложено множество лабораторных методик, помогающих выявить доклиническую стадию гестоза (С.Л. Ващилко, 1986; В.И. Грищенко и соавт., 1986; И.П. Иванов , 1980-1989; Л.В. Добровольская и соавт., 1988; Д.Ф. Каримова, 1983; Н.Р. Керимова, 1990; В.К. Лихачев, А.П. Голубев, 1986; Е.Т. Михайленко и соавт., 1989, 1990; Л.С. Мурадова, 1983; А.В. Наумов, 1987; С.А. Писачев и соавт., 1983; П. Прокопенко, 1982,1983; Ф.Л. Хайруллина и соавт., 1984; Е.С. Школьник, 1985; Э.Б. Яковлева, 1985,1989; и др).
Однако, опубликованные сведения о доклинических проявлениях гестоза относились в большей мере ко второй половине гестации, когда развившиеся изменения утрачивают способность отвечать на лечебно-профилактическое воздействие, что сильно затрудняет достижение основной цели - снижения заболеваемости гестозом, особенно уменьшения его тяжелых форм.
Краткая характеристика клинических наблюдений. Примененные методы исследования
Работа проведена на кафедре акушерства и гинекологии РГМУ - зав. кафедрой академик РАМН, профессор Г.М. Савельева, в проблемной лаборатории фармакологии гемостаза - зав. лаборатории доктор медицинских наук, профессор B.C. Ефимов, на базе женской консультации N 51 г. Москвы. Главный врач - Заслуженный врач РСФСР Томбаева Т.С.
В настоящее время доказали, что наиболее эффективными для профилактики тяжелых форм гестоза являются профилактические мероприятия, проводимые в доклинической стадии.
Учитывая данные литературы и наши исследования, были сформированы группы риска в отношении развития гестоза. В группу риска по развитию гестоза входили пациентки с наличием экстрагенитальной патологии, неблагоприятным социальным статусом, вредными условиями труда.
В условиях женской консультации были проведены исследования у 320 женщин: из них обследованы 70 небеременных женщин, 65 здоровых беременных и 185 беременных, которые были отобраны в группу риска в отношении развития гестоза с учетом экстрагенитальной патологии ( ВСД по гипертоническому типу - 55 , хронический гломерулонефрит - 5, хронический пиелонефрит - 35, нарушение жирового обмена - 73), наличие гестоза в предыдущих беременностях ( 17 ).
С целью выявления характерных для развивающегося гестоза ге-мокоагуляционных изменений и их медикаментозной коррекции для профилактики заболеваний было проведено наблюдение за 185 беременными, входившими в группу "риска" в отношении развития гестоза и проведено исследование в 2 этапа: ретроспективное ( 70 беременных) и проспективное (115 беременных).
При подборе группы использовались данные анамнеза, объективного исследования, выписка из амбулаторной карты. У 17 из 185 беременных группы риска во время предыдущей беременности наблюдался гестоз, у 128 из 185 отмечалась различная экстрагенитальная патология : вегето -сосудистая листания по гипертоническому типу у 55, хронический гломерулонефрит у 5, пиелонефрит у 35, нарушение жирового обмена были отмечены у 33 беременных.
Одновременно гемокоагуляционные показатели изучались у 10 небеременных здоровых женщин детородного возраста в группе риска в динамике.
При постановке на учет в женской консультации на каждую из беременных, входящих в группу "риска" в отношении развития гестоза была заведена специальная "Карта наблюдения за беременной", ставшая источником материала для проведения ретроспективного многофакторного анализа. Методика разработки таких карт описана в работах Ю.Б. Котова (1988), И.М. Гельфанда и соавт. (1988).
Карты включали паспортную часть, сведения о течении беременности и ее исходе, данные инструментальных и коагулогических и др. исследований, а также сведения о проведении профилактических мероприятий с целью профилактики гестоза, исходе беременности.
Гемокоагуляционные изменения в доклиническом исследовании у беременных группы риска в отношении развития заболевания
Несмотря на разработку профилактических мероприятий, частота гестоза не имеет тенденции к снижению ( Грищенко В.И., Иванов И.П., Шалина Р.И.). Указанное свидетельствует о том, что современные методы профилактики далеки от совершенства. В связи с этим наш начальный этап работы предусматривал выявление верифицированных гемо-коагуляционных изменений, характерных для доклинической стадии гестоза у беременных группы риска.
Как было указано во П главе , одновременно было обследовано 40 соматически здоровых беременных с физиологическим течением беременности. Для сравнения полученных результатов одновременно проводилось исследование показателей гемостаза у 10 небеременных женщин без экстрагенитальной патологии.
Из 70 отобранных беременных группы риска в отношении развития гестоза у 9 была вегето - сосудистая дистония по гипертоническому типу , у 4 - хронический пиелонефрит ( обострение хронического пиелонефрита было от 1 до 2 раз в 1 - 2 года) , у 2 хронический гломерулонефрит, у 11 -нарушение жирового обмена Ш- 1У ст., у 4 - наличие гестоза в предыдущих беременностях .
За весь период гестации у 50 из 70 беременных не возникло клинических признаков гестоза ( контрольная группа 1). Возраст беременных контрольной группы 1 , у которых не развился гестоз, варьировал от 19 до 28 лет. У 2-х беременных возраст составил 19 л., у 5 - от 19 до 24 л. и у 3- от 24 до 28 л.. Первородящих было - 6, повторнородящих - 4 .
У беременных контрольной группы 1 была подсчитана еженедельная прибавка массы тела. Еженедельное увеличение массы тела в сред нем в контрольной группе 1 на протяжении беременности колебалось от 170 до 275 гр. При этом в 1 триместре беременности еженедельное увеличение массы тела составило 150 - 175 гр. Относительно высокое повышение массы тела ( 240 - 275 гр.) было во П триместре беременности (с 17 до 20 недель). Общая прибавка массы тела в контрольной группе 1 в среднем была 10 кг 435 гр.
У беременных контрольной группы 1 во всех триместрах беременности цифры систолического АД наиболее часто варьировали в пределах 105-106 мм. рт. ст. В среднем в 16-23 недели они были относительно низкими: 100 - 102 мм. рт. ст.; в 35 - 37 недель гестации систолическое АД имело относительно высокие по сравнению с другими периодами гестации значения - 110 мм. рт. ст.. Эти показатели не отличались от значений, свойственных здоровым беременным.
Беременность в контрольной группе 1 протекала без осложнений и завершилась у всех естественными родами в срок. Показатели неона-тологических критериев новорожденных составили : масса тела 3400 г ( 3250-3600 г), длина тела 52 см ( 50-52 см) и показатель шкалы Апгар при рождении 9,0 баллов.
Аспирин в комплексной профилактике гестоза
В предыдущей главе было показано, что лабораторные исследования коагулогических свойств крови позволяют с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие гестоза. Своевременное выявление и коррекция развивающихся гемокоагуляционных нарушений должны стать важным фактором профилактики развития тяжелых форм гестоза.
В 80-90 годы, особенно в зарубежной литературе, появились сообщения об использовании с этой целью "мини" доз аспирина. (E.Moneta, 1989; A.M.Dekker, Sibai, 1993; J.Shen и соавт.,1993 и др.).
Данные об эффективности применения аспирина с целью профилактики гестоза, безопасность его использования во время беременности , весьма противоречивы , что требует дополнительных исследований для принятия решения о его назначении. Предлагаемый диапазон дозировок, который использовали разные авторы для профилактики гестоза составляет от 60 мг\сутки - 87 мг\сутки до 150 мг\сутки - 300 мг\сутки (J.C.Haut et al.,1993; J.E.Maher et al.,1993, F.Valcomonico et al.,1993; K.A. Louden et al.,1992; J.C.Vellt et al.,1993; J.Shen et al.,1993; M.Befaus et al.,1985; Г.У.АсымбековаД996). При этом не исключается возможность осложнений для матери и плода.
В литературе имеются многочисленные свидетельства неблагоприятного влияния аспирина на плод : воздействие на нервно-мышечные и вазомоторные нервные центры подкорковых структур (М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986;. Cheng W.W. и Zhang Z.J., 1991; SchoenfeldA. и соавт.,1992; E.Schiff, S.Mashiach, 1992; P.K.Sil-ver и соавт.,1992; И.И.Евсюкова, Н.Г. Кошелева,1996) и др. С учетом представленных данных выбор суточной и курсовой дозы этого салицилата представляется чрезвычайно ответственным моментом в профилактике развития гес-тоза. Поэтому явилось необходимым выработать минимально действующую дозу с наименьшими осложнениями для матери и детей. С целью определения эффективности включения малых доз аспирина и выработки оптимального курса его применения в качестве компонента комплексной профилактики гестоза на ранних сроках гестации мы обследовали 75 беременных группы риска в отношении развития гестоза, которые взяты на диспансерный учет в одной из женских консультаций г. Москвы за 2 года.
Возраст беременных изучаемой группы колебался от 19до 33 лет. От 19до 24года было 23 (31,3%), от 25до ЗОлет— 37(50,0%) и старше 31 года 15( 18,7%). Первородящих было 25(31,3%), повторнородящих -55(68,7%).
У 54 ( 72 % ) выявлено нарушение жирового обмена 1-4 степени. У19 из них (35,2%) нарушение жирового обмена проявилось в период полового созревания, у 35 беременных ( 64.8 %) после предыдущих беременностей или начала половой жизни. У 17 беременных ( 22.7 %) выявлена ВСД по гипертоническому типу, а у 3-х (5.3 %) - почечная пато-логия( хронический пиелонефрит).
Обсуждение полученных результатов
Гестоз относят к группе наиболее распространенных патологических состояний беременных, которое стабильно занимает 2-3 место в структуре материнской заболеваемости и смертности (Saftlas A.F., et all., 1990; Шалина Р.И.,1995; Асымбекова Г.У.,1996 и др.).
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии и патогенезу гестозов их частота и обусловленные ими осложнения для матери и плода не имеют тенденцию к снижению ( Савельева Г.М., 1987 г., Грищенко В.И., 1988 г., Серов В.Н., Иванов И.П., 1989 г., Кулавский В.А., 1991г.).
При анализе перинатальной смертности в одной из женских консультаций г. Москвы было отмечено, что она составила в 1997 г. -5.4 гь, в 1998 г. - 7.9 V., в 1999 г. - 5.6 & , в 2000 г. -6.2 & и наблюдалась в 95 % случаев у пациенток с гестозами. Частота гестозов при этом составила в 1997 г. - 6.2 %, в 1998 г. - 6.7 % 1999 г. - 6.5 %, 2000 г. - 6.8 % . Одновременно обращает на себя внимание, что преждевременные роды( в 1997 г. - 5 %, в 1998 г. -4.5 %, в 1999 г. - 3 %, в 2000 г. - 3.7 %) наблюдались так же в основном у пациенток с гестозом.
Данные примеры доказывают то, что частота гестоза и обусловленные ими осложнения не имеют тенденции к снижению. Работы по снижению осложнений при гестозах являются актуальными.
Отмечено, что осложнения для матери и плода при гестозе развиваются, в основном, при тяжелых его формах, которые к тому же трудно поддаются терапии ( Коломейчук Л.В., 1987 г., Репина М.А., 1988 г., Серов В.П., 1988 г., Safflas A.F. et al 1990 г.).
В настоящее время изменилась клиническая картина гестоза. Для него характерно : незаметное начало и быстрый переход в тяжелую форму. Это обусловлено тем, что в настоящее время гестозы сочетаются с экстрагенитальной патологией , которая является фоном для развития прогрессирующей формы гестоза ( Коломейчук Л.В., 1987 г., Ginsberg J.B., Holmes L.B., 1991г., Boros М., 1996 г.).
Гестоз в последние годы характеризуется ранним началом клинических проявлений и тяжелым его течением (Шалина Р.И., Стрижова Н.В., 1995 г.).По нашим данным у 21 % беременных начальные симптомы появляются в 14 - 16 недель, у 32%- 17- 19 недель, у21.8%-в20-22 недели, у 14.5 % - в 23- 25 недель, у 4.2 % - в 26 - 29 недель, у 2.3 % -в 30 недель.
В настоящее время доказано, что доклиническая стадия гестоза у беременных развивается гораздо раньше ее клинического проявления ( Антонова О.П., 1989 г., Савельева Г.Н., 1989 г., Blake P. et all, 1990 г.). В связи с этим профилактика и ранняя диагностика гестоза, особенно со-четанного, в условиях женской консультации, приобретает особую актуальность. Врачи женских консультаций - это первое звено в акушерской помощи, куда впервые обращаются женщины с беременностью.
Отбор беременных в указанной группе риска произведен с учетом данных литературы и собственных наблюдений.
В настоящее время установлено, что гестоз - удел пациенток с экстрагенитальной патологией и неблагоприятным социальным статусом.
По данным Шехтмана М.М. хронические заболевания встречаются у 70 % обследованных женщин детородного возраста с экстрагенитальной патологией и являются благоприятными факторами для развития гестоза во время беременности.
