Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 14
1.1. Распространенность пролапса гениталий. 14
1.2. Этиология и факторы риска . 15
1.3. Патогенез. 19
1.4. Классификация. 21
1.4.1. Система POPQ. 22
1.5. Диагностика, клинические проявления. 25
1.5.1. Инструментальные методы диагностики. 27
1.6. Качество жизни. 37
1.7. Методы лечения. 40
1.7.1. Хирургическое лечение. 40
1.7.2. Сакрокольпопексия. 42
1.8. История развития роботохирургии. 43
1.9. Распространенность робот-асситированных операций. 43
1.10. Принцип устройства хирургического робота «daVinci». 44
1.11. Преимущества робот-асситированных операций. 46
1.12. Недостатки робот-асситированных операций. 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 48
2.1. Общая характеристика пациенток. 48
2.2. Методы исследования. 57
2.2.1. Психометрические методы . 58
2.2.2. Ультразвуковое исследование. 59
2.2.3. Функциональные исследования состояния мышц тазового дна. 60
2.2.3.1. Аноректальная манометрия высокого разрешения. 61
2.2.3.2. Электромиография. 63
2.3. Методы статистической обработки. 66
ГЛАВА 3. Результаты исследований. 67
Глава 4. Хирургическая коррекция пролапса гениталий . 74
4.1. Базовое хирургическое вмешательство. 75
4.1.1. Техника выполнения лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии . 84
4.2. Симультанные операции. 88
ГЛАВА 5. Оценка результатов оперативного лечения . 90
5.1. Течение операции, послеоперационного периода и непосредственные результаты лечения. 90
5.1.1. Интраоперационные осложнения. 94
5.1.2. Послеоперационнные осложнения . 94
5.2. Отдаленные результаты лечения. 96
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов. 108
Выводы. 126
Практические рекомендации. 128
Литература. 130
- Этиология и факторы риска
- Психометрические методы
- Техника выполнения лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии
- Послеоперационнные осложнения
Этиология и факторы риска
По мнению ряда исследователей травма промежности остается основной причиной возникновения тазовой дисфункции [138, 195]. Некоторые же исследователи считают и нетравматичные роды этиологическим фактором в формировании данной патологии [172]. Риск травматизации тазового дна возрастает в 5–7 раз после перинео-/эпизиотомии [125], но не так высок, как при разрывах промежности [155]. Проведен ряд работ, доказывающих нарушение иннервации тканей тазового дна во время самопроизвольных родов, что приводит к возникновению несостоятельности структур тазовой диафрагмы [124, 137]. Наиболее высокий риск формирования данной патологии возникает на фоне оперативных вагинальных родов (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов) [33, 155, 212]. Однако ряд исследований доказывает, что у большинства женщин даже во время беременности генитальный пролапс прогрессирует от 0 до I стадии в первом триместре и с I до II стадии к концу третьего триместра [208, 209]. После родов утрата анатомической поддержки сохраняется. Описаны случаи более выраженного пролапса у беременных женщин, которые были родоразрешены абдоминальным путем, по сравнению с небеременными [209]. Следует отметить, что у 12% женщин, имевших в анамнезе только абдоминальные роды, также определяется несостоятельность мышц тазового дна [264]. Таким образом, ошибочно утверждать, что кесарево сечение нивелирует риск формирования пролапса гениталий. В то же время исследователи не выявили корреляции между частотой развития генитального пролапса и методом родоразрешения, но доказали, что длительная нагрузка на тазовое дно во время беременности может привести к возникновению данной патологии [121, 151].
С возрастом процент женского населения с ОиВВПО увеличивается [91]. В исследовании, которое было проведено в США, выявлено, что среди 1004 женщин в возрасте от 18 до 83 лет, ежегодно посещающих гинеколога, возникновение генитального пролапса в течение каждых 10 лет возрастало на 40% [261]. Несколько десятков лет назад пролапс гениталий в основном встречался у пожилых пациенток, но в настоящее время (по данным С.Н.Буяновой) средний возраст женщин с данной патологией в России составляет 50 лет, а частота пациенток с ОиВВПО до 40 лет равна около 26% [11].
Таким образом, достоверность абсолютных факторов риска подтверждена многочисленным рядом исследований и не ставится под сомнение [164].
К потенциальным факторам риска пролапса гениталий относятся отягощенный по пролапсу семейный анамнез, этническое происхождение, тяжелая физическая нагрузка, дисплазия соединительной ткани, запоры, эстрогенный дефицит, гистерэктомия в анамнезе или иные операции, приводящие к нарушению естественных структур, поддерживающих матку [54].
Гистерэктомия может привести к повышению риска развития данной патологии, однако клинически значимый пролапс наблюдается, как правило, через много лет после операции [171]. Риск необходимости хирургической коррекции генитального пролапса возрастает с 1 % (по истечении 3 лет после гистерэктомии) до 5% (по истечении 15 лет).
Соединительная ткань играет основную роль в формировании связок, поддерживающих тазовые органы. Дефект данной ткани, несомненно, способствует формированию пролапса внутренних половых органов [14, 34]. Данное мнение доказывается тем фактом, что генитальный пролапс, как уже указывалось ранее, встречается и у нерожавших женщин, и женщин с одними неос-ложненными родами в анамнезе.
Некоторыми авторами несостоятельность тазового дна приравнивается к грыже. Это мнение является правомерным, так как женщины, имеющие грыжи различной локализации, входят в группу риска по развитию пролапса гениталий [56].
Наследственные формы генитального пролапса широко описаны в литературе. Такие заболевания соединительной ткани, как синдром Марфана, системная красная волчанка, болезнь Шегрена, системная склеродермия, ревматизм сопряжены с пролапсом гениталий, возникающим, как правило, в молодом возрасте. Опираясь на исследование Rinne и соавт., встречаемость семейных форм пролапса в Финляндии составляет около 30% [233]. Согласно работе Chiaffarino, более вероятно формирование пролапса гениталий у женщин, имеющих анамнестические данные на наличие данной патологии у их матерей (отношение шансов (ОШ) 3,2, доверительный интервал (ДИ): 1,1–7,6) или у родной сестры (ОШ 2,4, ДИ: 1,0–5,6) [101]. Доказано, что у женщин с нарушениями коллагенного метаболизма чаще наблюдается генитальный пролапс, чем у остальных женщин [197]. Также имеются работы, доказывающие, что женщины, имеющие повышенную подвижность суставов, более склонны к формированию пролапса в отличие от женщин с суставами, подвижность которых в норме [98, 207]. Существует ряд исследований, который доказывает связь нарушения на генетическом уровне гомеостаза эластина и дисфункции тазового дна [185]. Karam и соавт. была проведена работа с использованием иммуногистохимического анализа по сравнению экспрессии эластина и ширины его волокон в биоптате передней стенки влагалища у 33 женщин, находящихся в постменопаузальном периоде и подвергшихся оперативному лечению цистоцеле III и IV степеней, и у 10 пациенток, составивших контрольную группу, которым была выполнена радикальная цистэктомия. Согласно полученным результатам экспрессия эластина у женщин в группе, где была выполнена хирургической коррекции цистоцеле, не превышала 10,6% в отличие от контрольной группы, где данный показатель был выше и составил 14,4%. В группе пролапса ширина волокон эластина также была существенно ниже (0,9 ммк) по сравнению с контрольной группой (1,8 ммк) [170]. Как уже упоминалось ранее, ОиВВПО часто возникает в климактерическом периоде, менопаузе и позже [91].
Психометрические методы
Клиническое обследование заключалось в изучении анамнеза основного заболевания, жалоб, ИМТ, перенесенной гинекологической и сопутствующей патологии, особенностей менструальной, репродуктивной и половой функций с последующим внесением полученных данных в специально разработанную карту. Особое значение предавалось выявлению возможных причин пролапса гениталий, характеру нарушений смежных органов.
С целью оценки общего и гинекологического статуса производился физи-кальный осмотр и бимануальное исследование. При влагалищном исследовании определяли выраженность изменений тазового дна, а именно локализацию мочевого пузыря и прямой кишки, наличие цисто-, ректо-, энтероцеле, степень дислокации уретровезикального сегмента, состояние слизистой влагалища, локализацию шейки матки/купола влагалища с применением системы POPQ. У пациенток с недержанием мочи при вагинальном исследовании выполняли провокационный кашлевой и TVT (tension-free transvaginal tape) тесты. Пациенткам с анальной инконтиненцией или с обструктивной дефекацией с целью оценки состояния наружного сфинктера прямой кишки производилось пальцевое ректальное исследование.
Нами были использованы специфические вопросники с целью оценки влияния связанных с генитальным пролапсом различных симптомов на качество жизни: PFDI-20 и PFIQ-7.
С целью оценки сексуальной функции применялся вопросник, определяющий поведенческо-эмоциональную и психологическую составляющие сексуальных расстройств, а также поведение полового партнера (PISQ-12). Также был использован индекс сексуальной активности женщины FSFI (Female Sexual Function Index). Перечень вопросов и инструкция по подсчету баллов представлены в Приложении.
Самостоятельно данные вопросники были заполнены всеми 107 пациентками до хирургического лечения, через 6, 12 и 24 месяца после операции. Не вели половую жизнь и не заполняли вопросники PISQ-12 и FSFI 43 (40%) пациентки. Четыре (3,7%) пациентки, посчитав вопросы слишком личными, отказались от заполнения данных вопросников. Остальные 60 (56%) пациенток заполнили данные вопросники до и после оперативного лечения. В последующем производился подсчет баллов. Следует отметить, что чем выше было полученное число, тем более негативно сказывались симптомы ОиВВПО на качество жизни.
К лабораторным методам исследования относились: 1) клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, кровь на определение сифилиса, вирусов гепатитов В и С, вируса иммунодефицита человека; 2) электрокардиография, которая была произведена в амбулаторных условиях по общепринятой методике; 3) бактериологическое исследование, включавшее в себя посев отделяемого из цервикального канала и уретры; 4) мазок из влагалища на флору с определением степени чистоты.
Инструментальные методы исследования. Для уточнения патологии шейки матки и необходимого адекватного объема предстоящего оперативного лечения всем пациенткам на амбулаторном этапе была выполнена расширенная кольпоскопия. Для уточнения внутрима-точной патологии большему числу пациенток (с сохраненной маткой) проведена офисная гистероскопия со взятием биоптата эндометрия для гистологического исследования.
Эхографическому исследованию органов малого таза подверглись все пациентки до оперативного вмешательства и после него с целью уточнения ге-нитальной патологии и выявления анатомических особенностей нижних моче-выводящих путей и аноректальной области. Использовался ультразвуковой аппарат Acuvix V20 (фирма «Medison», Корея). Выполнялось трансвагинальное сканирование органов малого таза и перинеальной области по методике, разработанной в МОНИИАГ [27]. С целью стандартизации показателей исследование выполняли при обычном питьевом режиме пациенток, через 1-2 ч после полного опорожнения мочевого пузыря. Во время исследования положение пациентки было стандартным, лежа на спине с согнутыми в коленях ногами.
Эхографическое исследование прямой кишки производилось в продольной проекции, что позволило визуализировать ее на глубине 8 см и явилось вполне достаточным для определения ректоцеле и дефектов сфинктерного аппарата прямой кишки. Для визуализации анального сфинктера исследование производилось и в поперечном сечении. При просьбе «втянуть» задний проход и при пробе Вальсальва более детально можно было выявить дефекты ЗАПК.
Исследование в поперечном сечении позволило в полной мере оценить и прилегающие к анальному жому пучки mm. levator ani и сухожильный центр промежности. Длительность всего исследования не превышала 7-10 минут.
В послеоперационном периоде в динамике производилось идентичное исследование, позволяющее определить адекватность коррекции ранее выявленных нарушений. На основании этого была выполнена оценка анатомических, функциональных результатов и эффективности оперативного лечения гени-тального пролапса.
Техника выполнения лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии
Цели оперативного лечения заключались в: 1) обеспечении нормальных анатомических взаимоотношений между внутренними половыми органами, структурами тазовой диафрагмы, нижними мочевыводящими путями и терминальной частью прямой кишки; 2) коррекции расстройств, возникших в результате пролапса влагалищных стенок, и функциональных расстройств смежных органов (уретры, мочевого пузыря и прямой кишки); 3) по возможности одномоментной коррекции всех диагностированных анатомических и функциональных расстройств тазового дна.
Подготовка перед операцией была стандартной и включала вагинальное применение эстрогенов в виде свечей или крема «Овестин» с целью улучшения репарации тканей и снижения трофических расстройств слизистой оболочки влагалища. Длительность использования «Овестина» зависела от изначальных изменений слизистой влагалища и колебалась от 2 до 8 недель. Помимо этого, в обязательном порядке всем пациенткам проводили очищение кишечника препаратом «Фортранс», санацию влагалища.
Пациентки с сохраненной менструальной функцией были прооперированы в I фазе менструального цикла. Все хирургические вмешательства нами условно были разделены на базовые и сопутствующие. Основной оперативный объем, корригирующий пролапс гениталий, относился к базовому. Также базовой операцией считалась гистерэктомия и различные ее модификации, так как ее выполнение в большинстве случаев в значительной степени изменяло ход выполнения кольпопексии. К сопутствующим вмешательствам были отнесены дополнительные оперативные объемы, цель которых заключалась в коррекции недержания мочи, анальной инконтиненции и лечении сопутствующей патологии
Все оперативные вмешательства выполнены под эндотрахеальным наркозом. SCP была произведена всем 107 пациенткам, суть которой заключалась в фиксации культи шейки матки или влагалища с помощью полипропиленового протеза к продольной пресакральной связке крестца на уровне промонториу-ма. В зависимости от хирургического доступа больные были разделены на две группы. Пациентки I группы были прооперированы лапароскопическим доступом, а пациентки II группы – робот-ассистированным. В обеих группах не было случаев конверсии. В связи с наличием доброкачественной внутрима-точной патологии у пациенток в пери – и постменопаузе, и у пациенток, не планировавших продолжить свою репродуктивную функцию, SCP сопровождалась экстирпацией матки (4 (3,7%) наблюдения) или ее ампутацией (58 (54,2%) наблюдений) лапароскопическим или робот-ассистированным доступом в зависимости от группы. Следует отметить, что практически всегда гистерэктомия осуществлялась с маточными трубами. В 2 (1,8%) наблюдениях SCP выполнена с сохранением матки, в 29 (27,1%) наблюдениях данная операция была произведена в связи с выпадением купола влагалища, а в 17 (15,8%) наблюдениях в связи с выпадением культи шейки матки.
С целью достижения большей подвижности надлобковых троакаров бёдра пациентки были не согнуты. Всем оперируемым женщинам перед началом хирургического вмешательства производилась катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером Фолея.
В состав используемого оснащения при лапароскопических операциях входили: лароскопическая стойка, видеокамера, видеомонитор, инсуффлятор, источник света, световод, электро- хирургический блок для работы с биполярной и монополярной энергией, ультразвуковой генератор, ирригационно-аспирационная система. Из инструментов использовали иглу Вереша, оптический троакар диаметром 11 мм, три дополнительных троакара диаметром 6 мм (рис. 22), ножницы, мягкий и жесткий зажимы, биполярный коагулятор, ультразвуковой скальпель, иглодержатель, пушер, набор атравматического шовного материала, маточный манипулятор или влагалищный зонд (рис. 23).
Послеоперационнные осложнения
Фасциально-мышечные слои тазового дна анатомически участвуют в формировании трех уровней поддержки влагалища [54, 55,58, 113]:
I уровень поддержки осуществляется за счет волокон кардинальных и крестцово-маточных связок, фасции Гальбана (лобково-шеечной фасции), ко торые фиксируют верхнюю треть влагалища выше диафрагмы таза. Волокна данного связочного аппарата сливаясь, формируют соединительнотканное околошеечное кольцо в области верхней части влагалища. Повреждение на данном уровне формирует апикальный генитальный пролапс.
II уровень поддержки формируют пубоцервикальная и ректовагиналь ная (фасция Деновиллье) фасции, которые в поперечном направлении фикси руются к сухожильной дуге тазовой фасции, а медиально – к влагалищным стенкам. Повреждение на данном уровне способствует развитию цистоцеле и ректоцеле.
III уровень поддержки представлен нижней третью влагалища, где вла галищные стенки фиксированы к внутритазовой фасции и lig.pubouretralis над медиальными краями m.pubococcygeus. Соединяясь с ректовагинальной фас цией, нижняя часть пубоцервикальной фасции образует урогенитальную диа фрагму с переходом на промежностное тело. Приобретенная слабость тела промежности способствует его перерастяжению, что может стать предраспо лагающим фактором в формировании пролапса матки и ректоцеле [132]. По мимо этого, данный уровень поддержки играет далеко не последнюю роль в смыкании половой щели.
Как правило, повреждения наблюдаются в нескольких вариациях, что приводит к возникновению различных типов ОиВВПО и диктует необходимость выполнения специальных хирургических вмешательств.
В настоящее время особое место в оперативном лечении генитального пролапса заняли лапароскопические операции. Это обусловлено тем, что лапароскопия позволила добиться адекватного доступа не только к органам малого таза, но и таким забрюшинным пространствам как предпузырная и пара-вагинальная клетчатка, ректовагинальная перегородка. На данный момент самыми распространенными методами хирургической коррекции генитального пролапса лапароскопическим доступом являются вагинопексия по Мак-Колу, апоневротическая вагинопексия сетчатым протезом (MESH-вагинопексия) и SCP.
По мнению многочисленного ряда исследователей SCP является наиболее обоснованным методом хирургической коррекции апикального пролапса гениталий, его рецидивных форм и особенно предпочтительна у сексуально активных женщин, так как не сопряжена с риском возникновения таких осложнений как диспареуния, протрузия сетки, тазовые боли [3, 20]. Данный ряд осложнений чаще наблюдается после вагинальной коррекции ОиВВПО с использованием MESH-технологий.
С 1999 года роботическая система «da Vinci» нашла свое применение в хирургии, а с апреля 2005 года стала широко применяться и в гинекологии, в том числе при коррекции генитального пролапса [65].
Роботохирургия нивелирует ограничения открытого и лапароскопического доступов, расширяет ряд возможностей оператора за счет облегчения манипулирования инструментарием в труднодоступных областях малого таза, улучшения эргономики движений хирурга [160, 258, 266].
Рациональность применения новой альтернативы типичной операции должна быть подтверждена её большей эффективностью по сравнению с уже зарекомендовавшими себя хирургическими методиками.
Это определило цель нашего исследования, которая заключалась в улучшении результатов хирургического лечения пациенток с пролапсом гениталий путем использования робот-ассистированной сакрокольпопексии.
Для достижения поставленной цели в период с января 2013 года по ноябрь 2015 года под нашим наблюдением находилось 107 пациенток с гени-тальным пролапсом II–IV стадии, которым была выполнена сакрокольпопек-сия. В зависимости от оперативного доступа пациентки были разделены на две группы.
В I группу включена 41 пациентка, которой была произведена LsSCP, во II группу включены 66 пациенток, которым была выполнена RASCP.
Проведя анализ возрастной принадлежности пациенток по 4 возрастным периодам, выявлено, что средний возраст пациенток обеих групп составил 55,72±8,45 года. Следует обратить внимание, что основную часть пациенток составили женщины средней (42,05%) и старшей (30,84%) возрастных категорий. Сексуально активны были 56% пациенток, причем процентное соотношение данной категории женщин было практически идентично между группами (58% в I группе, 53% – во II группе).
До настоящего времени продолжаются дискуссии о влиянии предшествовавших беременностей и родов на развитие ОиВВПО. Ряд авторов утверждает, что роды негативно сказываются на состоянии тазового дна [87, 174, 175, 279]. В результате исследования выявлено, что на возникновение пролапса гениталий в обеих группах повлияли такие провоцирующие факторы как роды, а также связанные с ними осложнения. Роды через естественные родовые пути превалировали в обеих группах: 95% в I группе и 100% во II группе соответственно. Более половины пациенток (53%) имели 2 и более родов в анамнезе. В 14% наблюдений роды были крупным плодом, а в 66% – осложнились разрывом промежности или была произведена эпизиотомия. Несмотря на постоянный продолжающийся поиск оптимального метода родоразреше-ния, направленного на снижение травматического повреждения структур тазового дна, число травм в родах не снижается [123].
Следует обратить внимание, что ни одна из пациенток до поступления в клинику не была проинформирована об упражнениях, направленных на тренировку мышц тазового дна, не смотря на то, что их эффективность в качестве профилактики генитального пролапса именно на ранних стадиях опущения (т.е. после родов) доказана. Это подтверждается в ряде случаев спонтанной регрессией пролапса гениталий I стадии, купированием мочевых и кишечных симптомов при выполнении тренировки мышц тазового дна [64].