Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о сахарном диабете 2 типа и менопаузальном метаболическом синдроме 11
1.1. Клинико-метаболические особенности пациенток с климактерическим синдромом в постменопаузе, страдающих сахарным диабетом 2 типа 11
1.2. Эпидемиологические и патогенетические аспекты сахарного диабета 2 типа 16
1.3. Изменения липидного обмена и состояние системы гемостаза в условиях гипоэстрогении 20
1.4. Основные принципы коррекции гипоэстрогенных состояний' .26
1.5. Современные возможности коррекции углеводного обмена 37
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 40
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 40
2.2. Клиническая характеристика исследуемых групп 42
2.3. Методы исследования 47
Глава 3. Клинические и лабораторные особенности патологического климактерия у пациенток с наличием сахарного диабета 2 типа на фоне метаболического синдрома 56
3.1. Особенности клинического течения климактерического синдрома 56
3.2. Особенности гормонального статуса 59
3.3. Особенности углеводного обмена 63
3.4. Особенности антропометрических параметров 65
3.5. Особенности липидного спектра крови 68
3.6. Функциональное состояние системы гемостаза 74
3.7. Артериальная гипертензия у женщин с КС в постменопаузе... 78
Глава 4. Результаты применения заместительной гормональной и альтернативной терапии в лечении климактерического синдрома у женщин с наличием сахарного диабета 2 типа на фоне метаболического синдрома 83
4.1. Клиническая динамика менопаузальных расстройств на фоне проводимой терапии 83
4.1.1. Динамика психоэмоциональных нарушений 83
4.1.2. Динамика нейровегетативных нарушений 86
4.1.3. Динамика обменно-эндокринных нарушений 90
4.2. Изменения гормонального статуса пациенток на фоне проводимой терапии 94
4.3. Влияние терапии на углеводный обмен и некоторые компоненты метаболического синдрома 96
4.4. Влияние проводимой терапии на изменение антропометрических параметров 100
4.5. Влияние проводимой терапии на состояние липидного спектра крови 102
4.6. Влияние проводимой терапии на показатели системы гемостаза 105
4.7. Влияние проводимой терапии на уровень артериального давления 108
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 110
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
Приложения 148
- Эпидемиологические и патогенетические аспекты сахарного диабета 2 типа
- Клиническая характеристика исследуемых групп
- Особенности гормонального статуса
- Динамика психоэмоциональных нарушений
Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи с сохраняющейся тенденцией к увеличению продолжительности жизни в современном обществе растет интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы. Почти треть жизни современная женщина проводит в состоянии климактерия (пери- и постменопаузы), для которого характерны различные патологические проявления эстрогендефицитного состояния, обусловленного возрастным снижением, а затем и прекращением функции яичников [Вихляева Е.М., 2000]. Именно в этой возрастной категории отмечается высокая распространенность и сахарного диабета 2 типа (СД-2), и метаболических нарушений, вызванных инсулинорезистентностью [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2010]. В настоящее время СД относится к числу самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний человека и входит в реестр важнейших медико-социальных проблем, решаемых на уровне государства [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2010].
Высокая частота климактерических расстройств у женщин переходного возраста, находящихся в расцвете профессиональной и творческой деятельности, а также многовариантность клинической симптоматики значительно ухудшают здоровье и благополучие женщин, снижают качество их жизни, приобретая огромную не только социальную, но и экономическую значимость. Внедрение в клиническую практику заместительной гормональной терапии в течение последнего десятилетия позволило эффективно влиять на тяжесть проявлений климактерического синдрома, осуществлять профилактику средневременных и поздних обменных нарушений, приводящих к инвалидизации и смерти. Вместе с тем до настоящего времени заместительная гормональная терапия (ЗГТ) при СД-2 применяется крайне ограниченно и не занимает должного места [Григорян О.Р., Анцифиров М.В., 2003].
В постменопаузе существенно возрастает риск развития атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца, а сахарный диабет, представляя собой классическую модель микро- и макрососудистых осложнений, значительно ухудшает этот прогноз [Джеллингер П.И., 2004]. Сочетанное воздействие гипергликемии и гипоэстрогении оказывает выраженное патологическое влияние на сосудистое русло и может привести к катастрофическим последствиям. Все это диктует необходимость поиска эффективных и безопасных способов коррекции климактерических расстройств у женщин, страдающих СД-2, которые наряду с компенсацией углеводного обмена должны привести к профилактике тяжелых обменных нарушений и значительно улучшить качество жизни пациенток в постменопаузе.
Цель исследования
Повысить эффективность коррекции климактерических расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома посредством применения заместительной гормональной и альтернативной терапии.
Задачи исследования
1. Выявить клинические особенности течения климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома.
2. Изучить показатели гормонального спектра крови (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон) у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе.
3. Определить особенности клинических проявлений метаболического синдрома у пациенток с климактерическими расстройствами в постменопаузе (антропометрические параметры, уровень артериального давления).
4. Определить особенности лабораторных проявлений метаболического синдрома у пациенток с климактерическими расстройствами в постменопаузе (изменение углеводного, липидного обмена, гемостаза).
5. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности применения заместительной гормональной и альтернативной терапии у женщин с климактерическим синдромом, страдающих сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна исследования
Установлено среднетяжелое течение климактерического синдрома у женщин в постменопаузе, страдающих сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома.
Выявлены особенности клинических и лабораторных проявлений метаболического синдрома у пациенток с различной длительностью менопаузы и степенью тяжести климактерических расстройств в зависимости от наличия и отсутствия нарушений углеводного обмена.
Показана эффективность заместительной гормональной и альтернативной терапии в коррекции клинических проявлений эстрогенного дефицита и системных метаболических нарушений.
Практическая значимость исследования
Научно обоснована и практически подтверждена необходимость активного выявления сахарного диабета 2 типа и системных метаболических нарушений у женщин в постменопаузе.
Установлена эффективность и безопасность использования препарата Эстрадиол+Дроспиренон для проведения заместительной гормональной терапии с целью коррекции климактерических расстройств у пациенток, страдающих сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома.
Доказано, что на фоне заместительной гормональной терапии препаратом Эстрадиол+Дроспиренон происходит достоверное улучшение лабораторных параметров, характеризующих течение сахарного диабета 2 типа, и уменьшается степень выраженности системных метаболических нарушений.
При наличии противопоказаний для проведения заместительной гормональной терапии с целью коррекции климактерических расстройств у пациенток с сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома возможно использование альтернативной терапии фитопрепаратом на основе цимицифуги.
Положения, выносимые на защиту
1. Климактерический синдром у женщин с сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома характеризуется среднетяжелым течением с высоким удельным весом психоэмоциональных, обменно-эндокринных нарушений.
2. Заместительная гормональная терапия препаратом Эстрадиол+Дроспиренон у женщин, страдающих сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома, купирует климактерические расстройства, приводит к достоверному улучшению состояния углеводного и жирового обмена, способствует нормализации артериального давления, не оказывает отрицательного влияния на массу тела и является безопасной в плане возникновения тромбоэмболических осложнений.
3. При наличии противопоказаний для проведения заместительной гормональной терапии использование альтернативного лечения фитопрепаратом на основе цимицифуги характеризуется меньшей клинической эффективностью, но при длительном применении позволяет купировать нейровегетативные и психоэмоциональные климактерические расстройства, а также благоприятно влиять на отдельные параметры углеводного и жирового обмена.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на краевых научно-практических конференциях «Здоровье женщины после 40 лет» (Барнаул, 2008, 2010), на расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии ОмГМА (Омск, 2011г).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебно-профилактической работе городского климактерического центра, гинекологического отделения городской больницы №4, эндокринологического центра, расположенного на базе ГУЗ « Краевая клиническая больница» г. Барнаул, в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, одна из них в центральной печати. В составе авторского коллектива изданы монографии «Некоторые аспекты патологии климактерия» (под ред. проф. Л.В. Аккер, Барнаул, 2007), «Патология климактерия» (под ред. проф. Л.В. Аккер, Москва, 2010).
Структура и объем диссертации
Эпидемиологические и патогенетические аспекты сахарного диабета 2 типа
По данным мировой статистики, в течение последних десятилетий во всех странах мира, особенно промышленно развитых, наблюдается неуклонный рост числа больных сахарным диабетом, который относится к группе наиболее часто встречающихся соматических заболеваний человека, а его распространенность в человеческой популяции приобретает характер пандемии [31, 87].
Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией. Подавляющее большинство случаев диабета относится к двум наиболее обширным этиопатогенетическим категориям: сахарный диабет 1-го типа (СД-1) с абсолютным дефицитом инсулина и сахарный диабет 2-го типа (СД-2), при котором хроническая гипергликемия развивается вследствие комбинации- резистентности к инсулину и неадекватного компенсаторного инсулинсекреторного ответа [29, 3 0].
Известно, что распространенность СД-2 более чем в 10 раз превышает таковую для СД 1-го типа. Это различие обусловлено многими факторами и. в значительной степени определяется этнической принадлежностью человека [31]. Так, частота встречаемости СД-2 у жителей американского континента колеблется в достаточно широких пределах и составляет 5% у европеоидов, 10% - у афроамериканцев, 24% — у американцев мексиканского происхождения, 35% - у индейцев племени Пима. Подобная закономерность характерна и для общемировой статистики: распространенность СД-2 в европейских странах, на Мальте и Кипре не превышает 3-6%, достигая 25-30% в странах Полинезии и Микронезии. В странах бывшего СССР она достигает: на Украине - 2,7%, в Белоруссии - 0,5-0,7%, Литве - 3,7%, Казахстане - 2,8% населения. В,России 5% населения (около 8 млн. человек) страдают сахарным диабетом, из них 90% имеют СД-2 [31].
Согласно-прогнозам ВОЗ, количество больных в течение последующих 15 лет увеличится с 216ьДо 300 млн. человек и к 2025 г. СД-21 будут иметь 28 млн. европейцев, 19 млн. латиноамериканцев и около 14 млн. жителей бывшего СССР [31].
Еще более1 стремительно увеличивается доля населения, с так называемым метаболическим синдромом, который предшествует развитию СД-2. Метаболический синдром характерен для лиц с избыточной массой тела или ожирением, неумеренно употребляющих высококалорийную пищу и ведущих малоподвижный образ жизни. По существующим прогнозам, их численность к 2025 г. может превысить 500 млн. человек. При этом каждый год до 15% лиц с метаболическим синдромом заболевают СД-2 [11, 28, 106, 113].
Концепция MG не нова и известна в течение более чем 80 лет [Агпе-sen Е., Refsum Н., Bonaa К.Н., 1999]. Впервые данное заболевание упомянуто E. Kylin, шведским терапевтом, который в 1920 г. описал сочетание метаболических нарушений, включающих артериальную гипертензию, гипергликемию и подагру [Bierman EX., 1992]. Примерно через 30 лет появились данные, свидетельствующие о том, что эти обменные нарушения сочетаются с абдоминальным ожирением и повышают риск развития СД-2 и сердечнососудистых заболеваний. Другими названиями МС являются синдром X (описан Reaven в 1988 г.), или «смертельный квартет». В настоящее время основными компонентами данной патологии считают заболевания, связанные с инсулинрезистентностью (СД-2, нарушение толерантности к глюкозе или повышение уровня глюкозы натощак, центральное ожирение, дислипи-демию и артериальную гипертензию (АГ)) [61, 62, 97]. Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития АГ [161] и в 5-9 раз СД-2 [146, 153]. Установлено, что в патогенезе СД-2 принимают участие два основополагающих механизма: инсулинорезистентность и нарушение функций Р-клеток. Инсулинорезистентностью (ИР) называется состояние, при котором клетки организма (в первую очередь жировой и мышечной ткани, печени) не способны обеспечивать утилизацию глюкозы при нормальном уровне инсулина, вследствие чего развивается1 гипергликемия, а затем и гиперинсулине-мия, поскольку именно глюкоза является одним из самых мощных стимуляторов секреции инсулина. В результате компенсаторной гиперинсулинемии преодолевается ИР, и клетки получают достаточное количество углеводов, необходимое для обеспечения нормального метаболизма.
Биологическое действие инсулина проявляется не только в регуляции углеводного обмена, но и в обеспечении обмена жиров, белков и митогенных процессов (роста, дифференцировки тканей, синтеза ДНК, транскрипции генов). Наибольшее клиническое значение имеет потеря чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканей [1, 27]. ИР мышечной ткани характеризуется снижением поступления глюкозы из крови в миоциты и ее утилизации в мышечных клетках. 1 В основе инсулинрезистентности жировой ткани лежит отсутствие ее чувствительности к антилиполитическому действию инсулина, что приводит к накоплению свободных жирных кислот (СЖК) и глицерина. СЖК поступают в печень, где становятся основным источником формирования атеро-генных липопротеидов очень низкой плотности. Для ИР ткани печени характерно уменьшение синтеза гликогена и активация процессов распада гликогена до глюкозы (гликогенолиз), с одной стороны, и синтез глюкозы de novo из аминокислот, лактата, пирувата, глицерина (глюконеогенез) — с другой, в результате чего глюкоза из печени активно поступает в кровоток. Эти метаболические процессы в печеночной ткани активируются при условии отсутствия их подавления инсулином. В норме Р-клетки поджелудочной железы быстро адаптируются к инсулинрезистентности на уровне печени или периферических тканей, повышая секрецию инсулина и предотвращая развитие гипергликемии натощак. Пока Р-клетки способны обеспечивать компенсаторные потребности организма в инсулине, сахарный диабет, как правило, не развивается, но при этом неизбежно присутствуют все другие клинические проявления метаболического синдрома: артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, атеро склеротические поражения различных сосудистых бассейнов организма. Постепенно, вследствие длительных попыток компенсации ИР, возникает вторичное ухудшение работы Р-клеток и развивается стойкая гипергликемия [1, 39, 72].
Клиническая характеристика исследуемых групп
Социально-биологическая характеристика исследуемых групп не имела достоверных отличий (р 0,05). Средний возраст женщин первой группы составил 52,55±3,ЗГ года, второй — 52,61±2,26 года; третьей группы — 48,67±1,64лет. По уровню образования исследуемые распределились следующим образом: высшее образование имели 24: (30%) женщины первой группы, 30 (42,9%) - второй и 16 (53,3%) - контрольной, среднеспециальное — 39 (48,8%) первой группы, 28 (40%) - второй группы и И (36,7%) - контрольной группы. Остальные пациентки имели среднее образование. Менструальная функция Своевременное менархе (в возрасте от 11 до 14 лет) наблюдалось у 67 (83,8%) пациенток в первой; у 57 (81%) во второй и у 25 (83%) женщин в контрольной группе. Позднее менархе (в; 15—18 лет) отмечено в первой группе у 12 (15%), во второй у 13 (18,6%), в контрольной группе у 5 (16,7%) обследуемых. Раннее начало менструаций (до 11 лет) зарегистрировано у 1 (1,25%) женщины первой группы. Нормальное становление менструального цикла имело место у большинства обследуемых женщин в группах сравнения и составило 86,3; 95 и 86,7% соответственно. Нарушение менструальной, функции в анамнезе по типу оп 43 со- или гиперполименореи выявлены у 22 (27,5%) пациенток в первой, у 11 (15,7%) во второй иу 3 (10%) женщин в группе контроля. На момент обследования больные I и II клинических групп находились в состоянии постменопаузы от 2 до 11 лет. Средняя продолжительность менопаузы не имела достоверных различий (р 0,05) и составила в I группе — 4,8±2,7 года, а во II — 3,9±1,9 года. Анализ распределения пациенток по возрасту наступления менопаузы также не выявил достоверных различий в составе исследуемых групп (р 0,05). Средний менопаузальный возраст обследованных был равен 48,9±2,5 в первой группе и 48,7±1,6 лет - во второй.
Репродуктивный анамнез Беременность и роды в анамнезе имели 79 (98,8%) женщин в первой, 65 (93%) во второй и 29 (96,6%) пациенток в третьей группе. Медицинские аборты были произведены у 58 (72,5%); 57 (81,4%) и 21 (70%) женщины соответственно. Кроме того, у пациенток первой клинической группы в 9 (11,3%) случаях были зарегистрированы самопроизвольные выкидыши раннего срока, а в 2 (2,5%) случаях имело место мертворождение. Отсутствие беременности и родов отмечено у 1- (1,25%) женщины в первой, у 5 (7,14%) во второй и у 1 (3,3%) пациентки в группе контроля. Контрацептивный анамнез В первой группе 37 (46,3%) женщин предохранялись от нежелательной беременности с помощью внутриматочных средств, 30 (37,5% ) использовали барьерную, 12 (15%) - гормональную контрацепцию. Одна (2,4%) пациентка первой группы не применяла контрацептивных средств. Во второй группе с помощью внутриматочных средств предохранялась 51 (72,8%) женщина, барьерными методами и гормональной контрацепцией пользовались 5 (7,14%) обследованных. В группе контроля применение внутриматочных средств отмечено в 17 (56,7%), барьерная-контрацепция в 3 (10%), а гормональная - в 2 (6,7%) случаях. Гинекологический анамнез Достоверных различий по уровню гинекологической заболеваемости у пациенток в группах сравнения выявлено не было (р 0,05). При этом из генитальной патологии у всех обследованных преобладали воспалительные процессы придатков матки, фоновые заболевания шейки матки, бактериальный вагиноз и миома матки, а эндометриозы и ретенцион-ные образования яичников во всех группах встречались одинаково редко (табл. 1). Таблица 1 Гинекологические заболевания у пациенток в группах сравнения Гинекологическая патология I группа п = 80 II группа п = 70 III группа и = 30 Р абс/% абс/% абс/% Воспаления придатков 38/47,5 25/35,7 14/46,7 Р 0,05 Фоновая патология шейки матки 25/31,2 20/28,5 13/43,3 Р 0,05 Миома матки 9/11,3 6/8,6 2/6,7 Р 0,05 Эндометриоз 6/7,5 7/10 1/3,3 Р 0,05 Нарушение менст. функции 22/27,5 11/15,7 3/10 Р 0,05 Бак. вагиноз 26/32,5 13/18,8 8/26,7 Р 0,05 Ретенц. образования яичников 1/2,6 -/- 1/3,3 Р 0,05 Соматический анамнез
Анализ данных соматического анамнеза показал, что экстрагенитальные заболевания имели практически все обследованные пациентки. При этом на одну женщину в первой клинической группе приходилось 3,95±0,2 во второй группе - 3,5±0,19, в третьей группе - 2,1±0,2 заболевания. Среди соматической патологии во всех группах преобладала АГ и повышенная масса тела, но при этом частота их обнаружения-в группах сравнения существенно отличалась. Так, АГ была зарегистрирована у 100%, а избыточная масса тела - у 97,5% женщин I группы, страдающих СД-2, что является типичным клиническим проявлением метаболического синдрома. Во II и III клинических группах удельный вес данной патологии также был достаточно высок, однако у пациенток второй группы АГ встречалась в 2,5 раза реже, а в контроле - в 3,3 раза реже, чем в первой группе. У женщин первой и второй групп, имеющих клинические проявления КС, частота избыточной массы тела не имела достоверных различий (р 0,05). Вместе с тем доля пациенток с данной патологией в I группе в 4,2 раза, а во II группе — в 3,6 раза превышала таковую в группе контроля (табл. 2).
То есть максимальная соматическая отягощенность имела место в группе женщин, страдающих СД-2 на: фоне МС. Средний возраст возникновения СД-2 у данной категории пациенток: приходился на 47,28±0,65 лет, а средняя длительность заболевания составила 6,22±0,52 лет. Таким образом, пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, данным менструального, репродуктивного, контрацептивного и гинекологического анамнеза. Выявленные различия касались лишь частоты встречаемости экстрагенитальной патологии, что вполне согласуется со спецификой данного исследования.
Особенности гормонального статуса
Период постменопаузы характеризуется общими инволюционными процессами в «организме, на фоне которых происходят определенные изменения в репродуктивной системе. Возрастная инволюция сопровождается выраженным уменьшением овариального стероидогенеза ш приводит к развитию ги-пергонадотропного гипогонадизма: Повышенный уровень гонадотропных гормонові сохраняется в; течение 10-15 лет после наступления менопаузы. При» этом? нас фоне, прогрессирующей гипоэстрогении максимальный удельный вес среди содержащихся в г крови эстрогенов приходится на; долю эстро-на, биологическая активность.которого-значительно меньше эстрадиола, преобладающего в периоде репродукции. [29]; Поскольку экстрагранулярный синтез половых стероидов осуществляется преимущественно жировой тканью, более высокий уровень эстрогенов отмечается у женщин с избыточной массой тела. С наступлением менопаузы на 50% снижается содержание прогестерона. Практически весь прогестерон в этот период жизни имеет надпо-чечниковое происхождение [25, 163]!
Вшашем исследовании оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы проводилась, на основании определения уровней гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и периферических стероидных гормонов в плазме крови эстрадиола (Е2) и прогестерона (Р).
При изучении гонадотропной функции гипофиза было выявлено, что у пациенток I и II групп содержание ФСГ более чем в 6 раз, а содержание ЛГ почти в 2,5 раза статистически достоверно (р 0,05) превышало подобные показатели контрольной? группы. Этот факт отражает адекватную реакцию гипофиза на снижение (выключение) периферического стероидогенеза с исчезновением отрицательной обратной связи между яичниками и гипоталами-ческими центрами.
Диапазон количественных колебаний ФСГ составил от 20,2 до 140 мМЕ/мл в I группе и от 38,14 до 120 мМЕ/мл - во II группе, а уровень ЛГ варьировал в пределах 5,63-39,4 и 7,35-68,9 мМЕ/мл соответственно. Содержание эстрадиола в плазме крови у подавляющего большинства пациенток обеих клинических групп было значительно (почти в 5 раз) ниже, чем в группе контроля, и в среднем составило 19,17± 1,46 и 20,67±1,42 пг/мл. Статистически достоверных различий в уровне гормонов между I и II группами пациенток не выявлено. Были изучены особенности гормонального статуса у пациенток I группы в зависимости от длительности СД-2, данные представлены в таблице 7.
При детальном изучении особенностей гормонального статуса у пациенток I группы в зависимости от длительности СД-2 прямой взаимосвязи между количественным содержанием гормонов в плазме крови и длительностью нарушений углеводного обмена не установлено (р 0,05). Вместе с тем отмечена тенденция к снижению уровня периферических стероидов и нарастанию количества гонадотропных гормонов при увеличении длительности течения СД-2.
В медицинской литературе последних десятилетий постменопауза нередко ассоциируется с инсулинорезистентностью (ИР), которая оказывает значительное влияние на функцию яичников [27]. В связи с этим нам представилось интересным проследить изменение уровня эстрадиола, прогестерона и показателя индекса инсулинрезистентности от длительности менопаузы. Изменение функции яичников и инсулинрезистентности в зависимости от длительности менопаузы представлено в таблице 8. Таблица 8 Зависимость функции яичников и выраженности инсулинрезистентности в зависимости от длительности менопаузы (М+т)
Показатели 1 группа (п = 80) 2 группа (п = 70) Контр. группа М 5 лет(п = 50) М 5лет (п = 30) М 5 лет (п = 45) М 5лет(п = 25) Е2, пг/мл 23,35±1,70 12,85±2,63 33,24±3,72 19,26±2,21 111,1±3,80 Р, нмоль/л 3,11±0,40 1,42±0,23 + 2,76±0,38 2,60±0,51 0,48±0,04 Индекс Нота 4,88±0,39 5,55±0,47 2,67±0,10 2,72±0,13 1,86±0,53 - различия показателей достоверны для одноименных групп по сравнению с контролем (р 0,05); - различия показателей достоверны для одноименных групп (р 0,05). По данным таблицы видно, что функция яичников у пациенток I группы при длительности менопаузы свыше 5 лет более снижена, чем во II группе. Уровень Е2 в I группе при длительности менопаузы до 5 лет составил 23,35 пг/мл, при длительности менопаузы свыше 5 лет - 12,85 пг/мл (р 0,05), во II группе - соответственно 33,24 и 19,26 пг/мл. Уровень прогестерона в I группе составил 3,11 и 1,42 нмоль/л при различной длительности менопаузы (р 0,05), во ІГ группе - соответственно 2,76 и 2,6 нмоль/л (Р 0,05). Таким образом, функция яичников с увеличением продолжительности менопаузы статистически достоверно снижалась у пациенток обеих клинических групп (р 0,05), но в большей степени у пациенток с СД-2. При анализе выраженности инсулинрезистентности выявлено, что у пациенток с КС, независимо от наличия или отсутствия СД-2 статистически достоверно увеличивается индекс Нота по сравнению с пациентками из контрольной группы. У пациенток СД-2 данный индекс статистически достоверно выше, чем у пациенток с КС без СД (р 0,05). Превышение нормативных значений индекса Нота подтверждает наличие инсулинрезистентности при развитии менопаузы, независимо от наличия или отсутствия СД; что, по данным литературы, является; неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развития m прогрессирования сердечно-сосудистых нарушений [37]. В: отношении показателя ИР статистически значимых отличий между пациентками с различной длительностью менопаузальных расстройств выявлено не.было (р 0,05).
Таким образом, КС сопровождается появлением инсулинорезистентно-сти, независимо от нарушения углеводного обмена. Распространенность метаболического синдрома (MG) среди населения экономически развитых стран старше 30, лет составляет от 10 до 35%. При этом лидирующие позиции по количеству больных занимают США и страны Европы [12, 27, 61]; Частота встречаемости МС у женщин в пери-менопаузальном периоде, по данным различных авторов, варьирует от 53 до 69% [27].
Клиническая значимость заболеваний и нарушений; объединенных понятием «метаболический синдром»; заключается, в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование патологических состояний; связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, которые, по оценкам ВОЗ!, занимают первое место среди причин смертности населения в индустриально развитых странах.
Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома- первичная инсулинорезистентность и сопутствующая ей системная гиперинсулинемия, которая, с одной стороны, является компенсаторной; а с другой — патологической, поскольку в значительной мере способствует развитию и прогрессированию метаболических, гемодинамических и органных. нарушений! Важная роль в возникновении инсулинорезистентности отводится увеличению массы тела с формированием абдоминально-висцерального ожирения [27]. Из внешних факторов, неблагоприятно влияющих на чувствительность тканей к инсулину, наибольшее значение имеют гиподинамия и избыточное потребление животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, что приводит к структурным изменениям фосфолипидов клеточных мембран и нарушению экспрессии генов, контролирующих проведение инсулинового сигнала внутрь клетки.
Динамика психоэмоциональных нарушений
Если исходно и через 3 месяца у пациенток с СД-2 частота развития психоэмоциональных нарушений статистически достоверно была выше, чем среди пациенток 2 группы (р 0,01), то через 6 месяцев статистически достоверных различий в распространенности данных нарушений между группами получено не было.
Динамика ММИ психо-эмоциональных нарушений на фоне ЗГТ Суммарный показатель ММИ, характеризующий уровень психоэмоциональных расстройств уже к концу третьего месяца терапии статистически достоверно снизился на 38,4% в первой (12,0 против 7,4; р 0,05) и на 53,2% во второй клинической группе (9,6 против 4,5; р 0,05). Через 6 месяцев от начала лечения ММИ в первой группе был равен 4,81±0,35, во второй группе - 2,68±0,34 балла, по сравнению с исходными показателями снижение произошло в 2,5 раза в I группе и в 3,5 раза во II группе (рис. 3).
Среди пациенток, принимающих альтернативную терапию, так же, как и группах, принимающих ЗГТ, было отмечено статистически достоверное улучшение психоэмоционального статуса пациенток в обеих группах (р 0,05) (рис. 4). Через 3 месяца от начала терапии количество жалоб на раздражительность, плаксивость, повышенную утомляемость, депрессию снизилось в 68,8; 66,7; 66,4; 19,2% случаев у пациенток I группы и в 68,8; 69,1; 70,8; 57,1% случаев у женщин II группы. Повышение либидо отмечали 26,3% обследованных первой и 29,1% - второй группы.
Динамика ММИ психо- эмоциональных нарушений на фоне альтернативной терапии КС Снижение ММИ к концу 3-го месяца лечения достигло 27,6% в первой группе (с 10,5 до 7,6; р 0,05) и 38% во второй группе (с 8,3 до 5,1; р 0,05). К моменту окончания курса терапии показатель ММИ в первой группе снизился в 2,1 раза, во второй группе - в 2,7 раза и составил 4,87±0,37 и 3,14±0,27 балла соответственно (р 0,05).
Таким образом, применение комбинированного препарата Эстара-дил+Дроспиренон и фитопрепарата на основе цимицифуги у пациенток с КС с СД и без него уменьшало выраженность психоэмоциональных нарушений, но степень выраженности таких проявлений по данным ММИ психоэмоциональных нарушений была статистически достоверно выше при применении комбинированного препарата Эстрадиол+Дроспиренон по сравнению с фитопрепаратом на основе цимицифуги. Статистически достоверных различий в динамике ММИ психо-эмоциональных нарушений между подгруппами пациенток, получающих заместительно-гормональную и альтернативную терапию, внутри I и II групп получено не было.
Динамика изменений нейро-вегетативных нарушений у пациенток, получающих ЗГТ и альтернативную терапию отображена в таблице 24. Результаты анализа показывают, что применение комбинированного препарата Эстрадиол+Дроспиренон статистически достоверно через 3 месяца приема уменьшает нейровегетативные проявления как у пациенток I группы, так и у пациенток II группы. К концу третьего цикла терапии частота и интенсивность приливов снизилась почти у 90% пациенток, уменьшение потливости отмечено у 73,4%, купирование или облегчение головокружения у 76,6% женщин, а у 56,8% обследованных зарегистрирована стабилизация артериального давления. Го 87 ловная боль, являющаяся одним из наиболее частых симптомов КС, в ряде случаев рассматривается как побочное действие гормональной терапии. В нашем исследовании снижение частоты и степени выраженности головных болей имело место у 54,9% больных I группы и 57,1% пациентов II группы уже после 3 месяцев лечения. Нарушения сна, характерные до начала терапии для 83,3% пациенток, к концу 6 месяца лечения отсутствовали у 50% женщин, а у другой половины отмечено достоверное улучшение качества сна (Р 0,05).
Суммарный показатель ММИ, отражающий степень выраженности ней-ровегетативных нарушений, по истечении 3 месяцев лечения в I клинической группе уменьшился на 32,3% (с 27,9 до 18,9; р 0,05), а во II группе - на 35,1% (с 21,6 до 7,7; р 0,05). На фоне продолжающейся терапии происходило дальнейшее уменьшение данного показателя, и через 6 месяцев лечения его разница по сравнению с исходным уровнем составляла 49,5 и 72,0% соответственно.
Снижение ММИ после 3-х месяцев терапии было статистически достоверным (р 0,05) и составило 13,6% у пациенток I группы (с 25,8 до 22,3) и 16,0% у пациенток II группы (с 21,6 до 18,1), а к моменту окончания лечебного курса ММИ нейровегетативных нарушений снизился на 27,9% (18,6) и 43,0% (12,3) соответственно, по сравнению с исходными показателями.
В I группе уровень ММИ между подгруппами (Эстрадиол+Дроспиренон и фитопрепарат на основе цимицифуги) статистически достоверно не различался исходно и через 3 месяца после лечения, но статистически значимо ММИ было ниже через 6 месяцев в подгруппе пациенток, получающих Эстрадиол+Дроспиренон, по сравнению с пациентками, получающими цимици-фугу. Во II группе в подгруппах уже с третьего месяца уровень ММИ был статистически достоверно ниже в подгруппе пациенток, получающих Эстрадиол+Дроспиренон (р 0,001). 4.1.3. Динамика обменно-эндокринных нарушений
Обменно-эндокринные расстройства у женщин с KG чаще всего прояв- . лялись симптомами урогенитальной- атрофии, мышечно-суставными болями и были более выражение в группе больных ЄД-2 на фоне метаболического синдрома.
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
