Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .11
1.1. Ювенильная беременность – актуальная медицинская и социальная проблема современности 11
1.2. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор современных девушек-подростков
1.3. Особенности течения беременности, родов и исходы для новорожденных у юных женщин 26
1.4. Демографическая, климато-географическая и экологическая характеристика Архангельской области 36
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования
2.1. Объект исследования .42
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клиническое исследование .44
2.2.2. Методики социальных исследований .44
2.2.3. Допплерометрическое исследование .45
2.2.4. Методика формирования и оценка факторов риска 46
2.3. Статистическая обработка .47
ГЛАВА 3. Медико-социальная характеристика, течение беременности, родов и перинатальные исходы у юных женщин в сравнении с женщинами 20-25.. 48
3.1. Сравнительная медико-социальная характеристика юных беременных и
беременных 20-25 лет 48
3.2. Течение беременности и родов у юных женщин в сравнении с женщинами 20-25 лет .60
3.3. Сравнительная характеристика состояния новорожденных у юных женщин и женщин 20-25 лет 66
3.4. Сравнительная характеристика показателей кровотоков системы «мать плацента-плод» у юных женщин и женщин оптимального репродуктивного возраста .68
ГЛАВА 4. Выявление характерных акушерских и перинатальных осложнений у юных женщин путем матетического расчета .73
4.1. Расчет отношений шансов для выявления характерных акушерских и перинатальных осложнений у юных женщин 73
4.2. Мультивариантный логистический регрессионный анализ для выявления независимых акушерских и перинатальных осложнений у юных женщин .85
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка медико-социального статуса, течения беременности, родов и исходов для новорожденных у юных женщин архангельской области с интервалом в 20 лет 88
5.1. Медико-социальные аспекты беременности у юных женщин Архангельской области. Сравнение через 20 лет (1990-1995 гг. и 2011-2014 гг.) 88
5.2. Сравнительный анализ течения беременности и родов у юных женщин с интервалом в 20 лет (1990-1995 гг. и 2011-2014 гг.) 94
5.3. Сравнительная характеристика новорожденных от юных матерей в 1990-1995
годах и 2011-2014 годах 102
Заключениие .107
Выводы .113
Практические рекомендации .115
Список сокращений .116
Список литературы .
- Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор современных девушек-подростков
- Методики социальных исследований
- Сравнительная характеристика состояния новорожденных у юных женщин и женщин 20-25 лет
- Мультивариантный логистический регрессионный анализ для выявления независимых акушерских и перинатальных осложнений у юных женщин
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
В последние годы стали особенно актуальны медицинские и социальные
аспекты репродуктивного здоровья молодежи в связи с проблемой
качественного и количественного воспроизводства населения, а также
ухудшением состояния здоровья матерей и их детей [8]. Всемирная
организация здравоохранения гласит, что оптимальный возраст для рождения ребенка - это промежуток от 20 до 30 лет. Как ранние (до 19 лет), так и поздние (старше 35 лет) роды чаще оказывают неблагоприятное влияние на состояние здоровья женщины и ребенка (Баринов С.В., Шамина И.В., Тирская Ю.И. и др. Течение беременности и исходы родов в возрастном аспекте. Фундаментальная и клиническая медицина. 2016. Т.1. №2. С.18-24; Михайлин Е.С., Иванова А.Г., Савицкий А.Г. Сравнительная характеристика течения беременности и родов у подростков и женщин среднего репродуктивного возраста. Журнал акушерства и женских болезней. 2014. Т.63. №4.С. 47-53; Чечулина О.В., Уварова Е.В. Основные проблемы беременности и родов для матери и плода у юных женщин. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2007. №2. С. 72-80).
В настоящее время остается актуальной проблема беременности и родов у юных женщин. Ежегодно во всем мире число юных мам в возрасте 15-19 лет достигает более 16 млн. человек, что составляет примерно 11% от всех родов в мире. Частота беременности у несовершеннолетних колеблется от 143 случаев на 1000 женщин в развивающихся странах Африки до 2,9 на 1000 женщин в Японии и Южной Корее (Althabe F., Moore J.L, Gibbons L., Berrueta М. et al. McClureAdverse maternal and perinatal outcomes in adolescent pregnancies: The global network’s maternal newborn health registry study. Reprod. Health. 2015. N12. S8. P.1-9). В России коэффициент рождаемости среди женщин 15-19 лет в 2014 году составил 26 на 1000. Из общего числа родов, произошедших в РФ в 2014 году, роды у женщин 15-19 лет составили 4,55%: 88 370 случаев из 1 942 683 (Демографический ежегодник России, 2015 год: статистический сборник).
Ювенильная беременность — неблагополучное явление, эта проблема не только медицинская, но психологическая и экономическая. Государству приходится расходовать средства не только на медицинскую помощь, но и на материальную и социальную поддержку юных матерей, при этом маловероятно, что большинство этой категории родителей в ближайшем будущем продолжит свое обучение и трудовую деятельность [10].
Зачатие, наступившее у юной женщины, приводит к развитию случайной (незапланированной) беременности [4,7]. Данные статистики следующие: 70% таких беременностей заканчиваются медицинскими абортами (довольно часто – на поздних сроках), 15% – самопроизвольными выкидышами и только 15% – родами (Ахтямова С.Х. Медико-социальная характеристика девушек-подростков, прервавших беременность. Вестник Российского университета дружбы народов. 2010. №4. С. 159-161).
Вынашивание беременности в юном возрасте является серьезным испытанием, потому как беременность и роды протекают в условиях функциональной незрелости организма, при неадекватности механизмов адаптации, что является основой высокого риска осложнений для матери и плода (Синчихин С.П., Коколина В.Ф., Мамиев М.Е., Синчихина М.Е. Социально-медицинские аспекты ювенильной беременности. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2008. №5. С. 14-22; Ушакова Г.А., Николаева Л.Б., Тришкин А.Г. Течение беременности и родов, состояние потомства у первородящих женщин. Акушерство и гинекология. 2009. № 2. С. 3-5).
Несмотря на целый ряд работ по проблеме ювенильной беременности, до сих пор отсутствует единая точка зрения на течение процесса гестации и родов у юных женщин в современных условиях [3,6]. Можно предположить, чем течение беременности и родов у подростков в сравнении с женщинами оптимального репродуктивного возраста осложнено и сопровождается своими особенностями.
Несмотря на достижение современной медицины, антенатальная охрана плода у женщин группы высокого акушерского риска, к которым также относятся юные женщины, остается одной из актуальных проблем в настоящее время [1,2,5].
Цель исследования
Определение медико-социального портрета, особенностей течения гестационного процесса, родов и перинатальных исходов у современных юных женщин для оптимизации ведения беременности и родоразрешения у данного контингента пациенток.
Задачи исследования
-
Определить медико-социальные особенности, а также состояние соматического и репродуктивного здоровья у девочек-подростков Архангельской области, имеющих беременность, в сравнительном аспекте.
-
Изучить течение гестации, родов и перинатальные исходы у юных женщин Архангельской области в сравнении с группой 20-25-летних беременных за период с 2011 по 2014 годы.
-
Выявить характерные для несовершеннолетних женщин акушерские и перинатальные осложнения в сравнении с группой 20-25-летних путем расчета отношения шансов.
-
Провести сравнительный анализ медико-социального портрета, особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у юных женщин Архангельской области в когортах 2011-2014 гг. и 1990-1995 гг.
Методология и методы исследования
Для решения поставленных цели и задач проведено проспективное
исследование со смешанной когортой (проспективная и ретроспективная) типа
случай-контроль. При этом был использован комплексный подход,
включающий социальные, клинико-анамнестические, инструментальные
(ультразвуковая допплерометрия) и статистические методы исследования.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность и надежность результатов исследования обеспечивались
посредством реализации методологических и научных принципов с
соблюдением нормативов теоретического и эмпирического исследования. В
работе использованы адекватные цели и задачам методы и методики сбора
данных. Основой для выводов послужили результаты математико-
статистической обработки данных, выполненных с помощью лицензионной
прикладной программы SPSS (Statistical Package for Social Science, release 21.0,
SPSS Inc., Chicago, IL, USA). В частности, использовался метод вариационной
статистики с вычислением среднего значения (М), стандартного отклонения;
для сравнения групп, учитывая непараметрический характер распределения
сравниваемых признаков, использовали критерий Манна Уитни (U); при этом
различия считались значимыми при р<0,05. Расчет наиболее вероятных
осложнений для основной группы проводился путем использования
логистической регрессии с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (95%ДИ).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в рамках: Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов Северного государственного медицинского университета, Архангельск, 2011, 2014, 2015, 2016, 2017; на зональной ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Современные аспекты акушерства и гинекологии», Архангельск, 2014, 2015, 2016; на конференции "Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья детей и подростков", Москва, 2016; на IX Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», Сочи, 2016.
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным руководителем. Цель и задачи сформулированы совместно с научным руководителем. Дизайн исследования разработан диссертантом совместно с научным руководителем. Анализ современной и отечественной литературы по изучаемой проблеме проведен диссертантом совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России. Получение и интерпретация клинико-анамнестических данных осуществлялись совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России. Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось соискателем лично. Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических мероприятиях как лично соискателем, так и в соавторстве.
Положения, выносимые на защиту
-
Для юных беременных характерны следующие медико-социальные особенности: низкий уровень образования, социально-зависимое положение, высокая частота вредных привычек в виде курения, статус незамужней, ранее начало сексуальных отношений, высокая частота соматической патологии.
-
Беременность и роды у юных женщин сопровождаются более высокой частотой осложнений в сравнении с женщинами 20-25 лет, что приводит к ухудшению перинатальных исходов. Вероятность развития двух гестационных осложнений у несовершеннолетних беременных в 2 раза выше, а риск возникновения трех и более осложнений в 2,6 раза выше, чем у женщин 20-25 лет.
-
За последние двадцать лет изменилась структура и частота акушерских и перинатальных осложнений у юных женщин с тенденцией к благоприятным исходам, как для матери, так и для ребенка.
Научная новизна
Впервые на современном этапе в Архангельской области определены типичные для юных женщин медико-социальные характеристики, а также осложнения беременности, родов и исходы для новорожденных с математическим расчетом отношений шансов в сравнении с группой женщин 20-25 лет. Показано, что для юных беременных свойственен низкий социальный статус, у них достоверно выше вероятность развития акушерских осложнений, что обусловливает худшие перинатальные исходы в сравнении с женщинами 20-25 лет.
Оценены допплерометрические показатели кровотока в системе «мать-
плацента-плод» в третьем триместре при неосложненном течении
беременности у юных женщин в сравнении с группой женщин 20-25 лет.
Установлено, что у пациенток обеих групп при неосложненном течении
беременности и отсутствии значимой соматической патологии показатели
маточно-плацентарно-плодового кровотоков находятся в пределах нормальных
значений.
Впервые проведена сравнительная оценка медико-социальных факторов и клинических показателей течения беременности, родов и перинатальных исходов у юных женщин в одном регионе с интервалом в 20 лет. Показано, что изменился социальный статус в сторону уменьшения работающего контингента, отмечено увеличение частоты соматической патологии у юных женщин, при этом перинатальные исходы имеют тенденцию к улучшению.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты исследования дополняют и расширяют представления об
особенностях социального статуса, соматического и репродуктивного
здоровья, течения беременности и родов у юных женщин Архангельской области на современном этапе. В результате проведенного исследования были выявлены изменения в структуре и частоте акушерских и перинатальных осложнений у юных беременных с интервалом времени в 20 лет, а также вычислены наиболее характерные для юных женщин акушерские и
перинатальные осложнения, что позволяет разработать профилактические мероприятия, направленные на улучшение перинатальных исходов у этой возрастной группы.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику медицинских организаций
г. Архангельска (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Архангельской области «Архангельский клинический родильный дом им. К.Н.
Самойловой», акушерское отделение Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская
областная клиническая больница»). Теоретические положения и выводы
диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и
гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ общим объемом 3,39 печатных листов, в том числе 7 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 10 работ опубликованы в материалах всероссийских и региональных конференций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 10 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 198 публикаций, из них 119 отечественных и 79 иностранных.
Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор современных девушек-подростков
По данным опроса 48,7% девушек-подростков курят, большинство из них (92,7%) имеют стаж курения от 1 года до 3 лет. Периодически употребляют спиртные напитки примерно 70% и многие не ограничивают алкоголь, в том числе при наступлении беременности [38,48,52,91,121,139].
Как в зарубежной, так и в отечественной литературе вопросы, которые касаются беременности у подростков, достаточно полно стали освещаться с конца 70-х годов XX столетия [5,7,15,21,39,40,51,63,76,81,88,183]. Заслуживает внимание тот факт, что за последние 30-40 лет отмечено увеличение частоты родов в группе девушек моложе 15 лет, особенно в странах с низким уровнем развития. Тогда, как в некоторых странах с высоким уровнем развития (Дания, Норвегия, Япония) процент беременностей у подростков значительно снизился [12,137,138].
По данным ВОЗ каждый год в мире рожают более 18 млн. женщин в возрасте 15-19 лет, что равняется 11% от общего количества родов. Среди всех несовершеннолетних мам 76% из них проживает в наименее развитых странах. Доля юных мам в возрасте до 20 лет в этих странах составляет от 8% (Восточная Азия) до 55% (Западная Африка), что в среднем равняется 33% от общего количества родов. В странах более развитых к возрасту 20 лет рожают примерно 10% женщин. Так, например, число беременных среди подростков в Аргентине и Бразилии составляет 16,8—17,5%, в Шотландии — 7,0—12,5% , в Румынии, Болгарии, России — 7,0—10,0% , в США — 7,0—9,8% , в Австралии, Новой Зеландии, Канаде — 4,0—6,9%, в Японии, Германии, Франции — 4,0%, в Нидерландах — 1,2% [11,15,16,22,79,85,113,116,172,189]. Среди наиболее экономически развитых стран Запада один из самых высоких уровень подростковой беременности в США [141]. Самый низкий уровень беременности у несовершеннолетних женщин в скандинавских странах, что обусловлено высоким качеством полового воспитания и сексуального образования в общеобразовательных учреждениях, а также широкой доступностью медицинского консультирования по вопросам предохранения от беременности [103,104,140,180].
Если в Нидерландах, где система полового воспитания введена с 4-го класса школы, доля беременностей среди 15–19-летних женщин составляет 4,6 на 1000, то в России — 25,9. В Африке этот показатель равняется - 37,0, а в США - 32,9, что обусловлено отсутствием полового воспитания в силу социального уклада и/или предубеждений [85,98,103,105,113,114,116,120,181,182].
Юное материнство стало нередким явлением и в России: каждый десятый ребенок рождается от матери в возрасте до 20 лет; ежегодно примерно 1,5 тысячи детей рождаются у 15-летних матерей, 9 тысяч – у 16-летних и 30 тысяч – у 17-летних. Наиболее высокие показатели рождаемости у юных женщин в Чукотском округе, Читинской области, Краснодарском крае, а наименьшие - в Ингушетии, Санкт-Петербурге, Дагестане [27]. На данный момент в России доля женщин в возрасте до 20 лет, имеющих детей, составляет 26-30% [35,79,101,114,116] .
Рассматривая вопрос об ювенильной беременности, следует разобраться в принятых возрастных классификациях. Подростковый возраст женщин характеризуется развитием вторичных половых признаков и феминизацией фигуры, которые происходят под действием яичниковых и надпочечниковых гормонов. Пубертатный период продолжается 2-4 года – от начала развития молочных желез (телархе) до появления менструации (менархе). В первые 1,5 года после менархе частота овуляторных циклов достигает 80%, а половая зрелость наступает к 18 годам.
Период полового созревания делят на подростковый (девочки 10-14 лет) и юношеский - ювенильный или поздний подростковый возраст (девушки 15-18 лет). По рекомендациям экспертов ВОЗ (1979), подростковый период следует считать от начала полового созревания до наступления как физиологической, так и социальной зрелости (с 10 до 19 лет). При рассмотрении проблемы ювенильной беременности и родов, возрастной интервал колеблется от 13 лет (средний возраст менархе) до 18 лет. Этот возраст считается периодом "физиологической незрелости", когда только еще формируются основы образа жизни и стиль поведения, которые будут в дальнейшем определять физическое и психическое здоровье. Большинство отечественных и зарубежных авторов при изучении беременности у подростков выделяют группы девушек до 15 лет, 15 - 17 лет и 18 лет, что определяется наличием выраженных социальных, биологических и психологических особенностей у подростков в зависимости от возраста. Различные авторы неоднозначно определяют возрастные детородные рубежи юной матери. Одни авторы к юным матерям относят женщин в возрасте до 15 лет, другие - женщин до 16 лет, третьи - до 20 лет. Однако большая часть исследователей сходятся во мнении, что верхней возрастной границей считается 18 лет [3,9,11,15,21,23,42,63,68,79,88,101,114].
В более развитых странах беременность у юных женщин чаще всего возникает вне брака и сопровождается социальным преследованием. В таких странах проведено достаточно много исследований, авторы которых пытались объяснить основные причины беременностей у несовершеннолетних женщин и снизить их количество. В менее развитых странах подростковая беременность, наоборот, возникает у будучи замужних женщин, и как правило, не влечет печальные социальные последствия [160,177]. Произошедшие в России в течение нескольких последних десятилетий социально–экономические, политические и культурные события сопровождались либерализацией сексуальной морали и изменением нравственных приоритетов, а также личностных и общественных ценностей. Следствием этих преобразований явились изменения стандарта репродуктивного поведения подростков [93,97]. Это обусловило высокую частоту встречаемости инфекций, передаваемых половым путем, и абортов среди несовершеннолетних [5,7,28,56,57,79,96,99,113,114,122,141].
Методики социальных исследований
Высока степень влажности. Годовая сумма осадков составляет 300 - 550 мм. До 79% осадков выпадает в теплый период года (апрель - октябрь), формируя высокую относительную влажность. Уровень туманных дней колеблется от 20 до 110, пасмурных - до 32. Туманы и дымки обусловлены влиянием бассейна Белого моря и холодных воздушных масс Кольского полуострова. Облачность, пыль, дым уменьшают поступление прямой солнечной радиации на 34%. Суммарная солнечная радиация колеблется в пределах 55-80 ккал/см (тогда как в Центральной зоне России - 90-100). Зимой солнце находится очень низко над горизонтом. В декабре даже в полдень оно не поднимается выше 2,2, летом - 48,9. Без солнца регистрируется 142 дня в году, продолжительность солнечного сияния составляет 37%. Область расположена в первом с вето климатическом поясе с коэффициентом освещенности 20%. Кроме дефицита освещенности к числу экстремальных для живого организма факторов относится резко выраженная фотопериодичность: в течение двух месяцев (декабрь - январь) - биологическая ночь, ноябрь и февраль относятся к биологическим сумеркам [1]. Характерной чертой климата является четкая смена воздушных масс, связанная с прохождением барических образований (циклонов и антициклонов), в любые сезоны года. Это обусловлено тем, что Архангельская область расположена на пути взаимодействия циклонов и антициклонов, близостью магнитного полюса и истончением магнитосферы. В результате 126-144 дня в году характеризуется резко выраженной контрастностью погоды, неблагоприятной для обитания человека [1].
Отличительной особенностью климата Европейского Севера, в сравнении с сибирским, является резко выраженная контрастность, переменчивость показателей, в том числе температуры, влажности, скорости ветра, давления, содержания кислорода в воздухе, что определяет климатические условия региона как дискомфортные [1].
Исследования по оценке соматического и репродуктивного здоровья населения, проживающего на Севере Европейской части России, показывают прогрессирующий рост хронических заболеваний и высокую частоту осложнений при беременности и в родах у жительниц данного региона [7,29]. Причем у подростков частота осложнений течения беременности, родов и патологических состояний новорожденных регистрируются выше, чем у женщин более старших возрастных групп. Неблагоприятный температурный режим, укороченный световой день и длительный период «биологической темноты», активность космических излучений и магнитных полей, близкое расположение от поверхности почвы слоя вечной мерзлоты, специфический аэродинамический режим неблагоприятно влияют на течение беременности и здоровье новорожденных.
В рейтинге экологических регионов России, который составлен Общероссийской народной организацией "Зеленый патруль" в 2011 году, Архангельская область оказалась на 30-м месте из 83-х. Неблагоприятная экологическая обстановка является следствием не только развития промышленности, климатических особенностей региона, но и концентрации ее на ограниченной территории [36]. Основными причинами экологического неблагополучия являются: 1. Захоронения радиоактивных и токсических отходов военной промышленности на Новой Земле. 2. Загрязнение атмосферного воздуха. Основные вещества, определяющие высокий уровень загрязнения воздуха, являются диоксиды серы и азота, формальдегид, сероводород, сероуглерод, метилмеркоптан и др. Основными источниками загрязнения являются предприятия целлюлозно-бумажной промышленности, расположенные в городах Новодвинск и Коряжма, и автотранспорт. Следует отметить, что в Архангельской области нет обеспечения соблюдения норм предельно допустимых выбросов вредных веществ в атмосферу по диоксиду азота и сернистому ангидриду (Архангельская теплоэлектроцентраль) и золе углей (Северодвинская теплоэлектроцентраль). 3. Загрязнение водных ресурсов. Загрязнение воды в устьях Северной Двины и Вычегды достигло критического уровня, так как объем сточных вод от городов в несколько раз превышает способность Северной Двины к самоочищению. Сбросы от крупных предприятий машиностроения Производственное объединение «Севмаш» и Центр судоремонта «Звездочка», а также предприятий теплоэнергетики загрязняют побережье Белого моря. 4. Космический мусор. Стоит обратить внимание, что на природу значительное влияние оказывают запуски ракет-носителей с космодрома «Плесецк» (город Мирный Архангельской области), особенно аварии при запуске ракет и выводе их на орбиту. 5. Сокращение площади лесных массивов. К началу XXI века в результате экстенсивных методов лесопользования сильно-нарушенные, а также производные леса занимают 30-60% лесной площади в районах Архангельской области. 6. Проблема переработки, утилизации и обезвреживания твердых производственных и бытовых отходов. В настоящее время большинство свалок, куда вывозятся твердые отходы, не отвечают экологическим требованиям [36]. Условия Севера создают для организма определенные сложности: способствуют развитию дезадаптивных реакций, снижают резервные гомеостатические механизмы и, как следствие, ведут к росту заболеваемости. Климат региона - дефицит тепла, повышенная влажность, нарушение фотопериодичности, резкая смена метеорологических элементов, напряжение ионно-магнитного режима - является дискомфортным для существования человека. Эти факторы воздействуют на организм человека, вызывая отклонения биологических ритмов физиологических функций, в эндокринной системе, обменных процессов, тканевого дыхания, на молекулярных, субмолекулярных и клеточных уровнях. В условиях долгой и суровой зимы длительное пребывание в помещениях способствует развитию гипоксии и гиподинамии. Недостаток движения и разбалансированное питание способствуют нарушениям в липидном обмене и ожирению [23].
Сравнительная характеристика состояния новорожденных у юных женщин и женщин 20-25 лет
С целью определения характерных для юных женщин особенностей течения беременности, а также выявления наиболее вероятных осложнений родов и патологических состояний неонатального периода у их детей нами был произведен расчет отношений шансов изученных показателей. Использование идентичной методики и места проведения на всех этапах исследования (лечебные учреждения Архангельской области) позволило получить адекватные, репрезентативные сравнения социально-медицинских аспектов. Ввиду большого количества потенциальных факторов риска исследование включало в себя два этапа. На первом мы разделили все факторы риска на три группы: 1) социодемографические, 2) анамнеза жизни, 3) акушерского анамнеза. В дальнейшем выявление наиболее существенных факторов осложнений беременности из общего количества, изученных нами, было выполнено путем расчета некорригированного отношения шансов в модели моновариантного анализа. Для каждого из изученных факторов был проведен расчет некорригированного отношения шансов (ОШ).
При изучении социодемографических факторов, ряд полученных значений для группы беременных подростков был очевидным (данные представлены в Таблице 12). Абсолютное большинство юных беременных являются учащимися школ или средних специальных учебных заведений. Также для этой возрастной группы характерен статус незамужней и большая частота распространения вредной привычки в виде курения. Таблица 12 - Социальная характеристика юных беременных и беременных оптимального репродуктивного возраста
При анализе показателей менструальной функции оказалась, что вероятность раннего менархе выше в группе юных беременных, хотя этот показатель и не явился достоверным (некорригированное ОШ=2,48; 95%ДИ:0,95 6,4). Кроме того, достоверным и значимым предиктором беременности у подростков явилось раннее начало половой жизни до 16 лет (некорригированное ОШ=7,59; 95%ДИ:5,9-9,6), что, скорее всего, объясняется низкой половой и контрацептивной грамотностью в изученной группе. Данный факт является характерным для всех подобных исследований и имеет прямую связь с коротким «стажем» сексуальных отношений до наступления беременности. Типичным и вполне ожидаемым для юных беременных оказался тот факт, что большинство из них указали на наличие одного полового партнера в анамнезе и первую по счету настоящую беременность. Вероятность иметь половые отношения с тремя и более партнерами у них достоверно ниже, чем у женщин 20-25 лет (некорригированное ОШ=0,36; 95%ДИ:0,2-0,8), также как и вероятность иметь повторную беременность. Некорригированное отношение шансов для второй беременности у юных равнялось 0,23 (95%ДИ:0,15-0,35), а для третьей и более по счету беременности этот показатель равнялся 0,09 (95%ДИ:0,02-0,4). Обсуждаемые выше данные представлены в Таблице 13.
Таким образом, из очевидных проблем для юных беременных стоит отметить их низкий социальный статус, обусловленный несамостоятельностью и материальной зависимостью, низкий уровень полового образования, большую приверженность к курению, раннему началу сексуальных отношений. Для них характерно боле ранее менархе, более раннее наступление беременности и наличие, как правило, одного полового партнера.
При анализе анамнеза жизни и акушерского анамнеза были изучены следующие показатели: наличие соматической патологии, течение беременности, частота развития осложнений гестационного процесса и родов.
Для юных беременных вероятность иметь экстрагенитальную патологию является достоверно ниже, чем у группы 20-25-летних женщин (некорригированное ОШ=0,67; 95%ДИ: 0,5-0,9). Данный факт имеет прямую связь с возрастом (см. Таблицу 14). Таблица 14 - Соматический и гинекологический статус юных и 20-25 летних беременных Факторы Случаи(n=500),% Контроли(n=1500),% Некорриги-рованноеОШ 95%ДИ Экстрагенитальная патологияОтрицают1 нозологическая форма2 нозологические формы3 и более нозологическихформ 34,144,216,94,8 34,742,7175,6 10,670,74 0,84 0,5-0,90,5-1,0 0,6-1,6 Гинекологическая патологияОтрицаютВагинитыЭктопия шейки маткиВЗОМТКисты яичниковАномальные кровотечения 40,4 22 29 4,8 3,4 0,2 35 23,5 33,4 3,6 3,7 0,8 10,810,751,160,80,2 0,6-1,1 0,6-0,9 0,7-1,9 0,5-1,4 0,03-1,6 Среди изученных показателей стоит отметить срок беременности при первом обращении в женскую консультацию. Для юных женщин характерно более позднее обращение к врачу в связи с беременностью. Этот показателен был достоверен и рос с увеличением срока гестации. Вероятность первого обращения в женскую консультацию при сроке беременности 12-20 недель среди подростков почти в 3 раза выше, чем у женщин более старшего возраста (ОШ=2,76; 95%ДИ: 2,1-3,7); а при сроке беременности 21-30 недель - в 7 раз выше, чем у 20-25 летних женщин (ОШ=7,12; 95%ДИ: 4,7-10,7). Вероятность начала диспансерного наблюдения при сроке более 30 недель у юных женщин в 18 раза выше, чем в контрольной группе (ОШ=18,43; 95%ДИ: 6,9-49,0). В аналогичных исследованиях авторы объясняют данную ситуацию тем, что подростки стесняются обращаться к врачу, боясь осуждения и непонимания со стороны более взрослых людей. Многие исследователи отмечают более высокий риск развития осложнений процесса гестации у юных женщин в сравнении с более старшими возрастными категориями. В нашем исследовании вероятность возникновения трех осложнений на протяжении беременности у юных женщин была в полтора раза достоверно выше в сравнении с женщинами оптимального репродуктивного возраста (некорригированное ОШ=1,58; 95%ДИ: 1,2-2,1). По данным нашего исследования у юных беременных в процессе гестации достоверно чаще встречались такие патологические состояния, как рвота беременных (некорригированное ОШ=1,7; 95%ДИ:1,3-2,1), пиелонефрит (некорригированное ОШ=1,7; 95%ДИ:1,2-2,4), анемия (некорригированное ОШ=1,65; 95%ДИ:1,3-2,0). Обсуждаемые выше данные представлены в Таблице 15.
Мультивариантный логистический регрессионный анализ для выявления независимых акушерских и перинатальных осложнений у юных женщин
Состояние здоровья новорожденных, родившихся от юных матерей, постоянно привлекает внимание исследователей. В литературных источниках отмечается, что дети часто рождаются с низкой массой тела, приводится зависимость между частотой преждевременных родов и возрастом девочки-подростка, констатируется высокая перинатальная патология и заболеваемость новорожденных у юных матерей [23,40,48,123,147,197].
При анализе данных о новорожденных у юных матерей нами получены следующие сведения. По данным исследования 2011-2014 годов мальчиков родилось чуть меньше, чем девочек (49,4% против 50,6%). Напротив, частота рождения мальчиков у юных женщин в 90-х годах была больше, чем частота рождения девочек, и составила 56,3%.
Средняя масса и длина тела новорожденных у юных матерей в 90-х годах (3270,3+14,8 г и 50,81+0,09 см) были сопоставимы с этими же показателями, полученными в 2011-2014 годах (3305±435,8 г и 51,17±2,07 см). В 2011-2014 годах минимальный вес доношенного ребенка составил 2260 г, а максимальный -4960 г.
В 1990-1995 годах в группе юных матерей частота рождения детей массой менее 2500 г была выше по сравнению с контрольной (соответственно 6,8% и 4,9%). По данным того же исследования частота рождения крупных плодов у юных женщин составила 4,2% и 7,0% - в контрольной группе. На основании данных исследования 2011-2014 годов среди юных женщин рождение детей массой менее 2500 г отмечено в 9,8% случаев, а у женщин в возрасте 20-25 лет -в 6,3%. Частота родов крупным плодом у юных составила 4,2% и 7% - в контрольной группе. В 90-х годах у большинства (77%) рожениц юного возраста дети рождались в удовлетворительном состоянии (по шкале Апгар не менее 7 баллов на 5 минуте жизни). При этом средняя оценка состояния по шкале Апгар у новорожденных в группе юных женщин составила 7,41+0,12 балла. При анализе данных 2011-2014 годов выяснилось, что оценка по шкале Апгар на 5 мин составила: 7 баллов и более у 97,8% детей, 4-6 баллов – у 1,8%, 3 балла и менее – у 0,8%. В Таблице 28 представлены сравнительные данные по антропометрическим показателям новорожденных, а также сроков их пребывания в акушерских стационарах в зависимости от возраста матери за 1990-1995 годы и 2011-2014 годы.
По данным исследования 90-х годов выявлено, что высокая заболеваемость новорожденных от юных матерей потребовала проведения различных видов лечения и увеличила длительность их пребывания в акушерском стационаре (8,1+0,1 дней). У каждой пятой юной родильницы (в 20,3%) новорожденные были переведены на долечивание в детские лечебные учреждения. Исследование 2011 2014 годов показало, что 15,2% детей у юных женщин переведены для обследования и лечения в детские клиники. Длительность пребывания новорожденных в родовспомогательных учреждениях несколько сократилась и в среднем равняется 6,2+2,0 дням.
Осложнения неонатального периода у детей от юных матерей в 90-х годах в основном были представлены родовой травмой (31,9%) с доминированием спинальной ишемии (у 121 из 179) и внутриутробной инфекцией (8,9%). На основании данных, полученных в 2011-2014 годы, в структуре осложнений неонатального периода у детей от юных матерей произошли изменения. Внутриутробной инфекция новорожденных, в основном в виде поражения глаз и кожи, встречалась в 18,7%, желтуха новорожденных в 17,8%, спинальная ишемией - у 7,6% детей. В 2,6% случаев у новорожденных диагностирована родовая травма в виде кефалогематомы; в 1,4% - патологическая убыль массы тела.
По данным исследования 90-х годов аномалии развития имели место у 45 детей от юных матерей (3,7%), в том числе: дисплазия тазобедренных суставов - у 11, пороки сердца и/или магистральных сосудов - у 8, ассиметричная атрофия/фиброз мышц шеи - у 7, Genu Varus/Valgus - у 6, расщепление верхней губы и твердого неба - у 4, обширные гемангиомы - у 2, синдактилия и/или полидактилия - у 2, гипо или эписпадия - у 2, Spina bifida - у 1, микроцефалия - у 1, болезнь Дауна - у 1 ребенка. Как видно из указанных данных, у новорожденных преобладала патология развития опорно-двигательного аппарата, значительной степени не влияющая на жизнедеятельность организма. В контрольной группе частота аномалий развития составила 3,5% и по своей структуре существенно не отличалась от указанной выше.
Данные 2011-2014 годов выявили, что частота встречаемости пороков развития у детей от юных матерей составила 1,8% (9 случаев из 500), а у детей контрольной группы - 1,5% (23 случая из 1500). У новорожденных от юных матерей выявлены следующие аномалии развития: пороки сердца - у 4, пороки нервной системы (Spina bifida, менингоцеле) - у 2, расщепление верхней губы и В 1990-1995 годах перинатальные потери у юных женщин не превышали данных общей популяции: перинатальная смертность составила 14,8; мертворождаемость - 9,1; ранняя неонатальная смертность - 5,7. Однако они были в 2 раза выше показателей возрастной группы 20-24 года (соответственно -7,6; 4,6; и 3,0). На основании данных полученных в 2011-2014 годах уровень перинатальной смертности среди детей у юных матерей составил 4. Его определила гибель двух детей в раннем неонатальном периоде. Причина смерти одного – генерализованная внутриутробная инфекция, другого – острая асфиксия в родах.
На основании выше изложенного можно сделать вывод, что перинатальные исходы у юных женщин в настоящее время более благоприятные, чем в 90-х годах. Этот факт доказан лучшим состоянием новорожденных при рождении: 92,9% детей оценены по шкале Апгар на 5 минуте жизни на 7 и более баллов; в 90-е годы - 77,8% детей на 5 минуте оценены на такую же оценку. Также отмечено снижение частоты ВПР у детей от юных матерей с 3,7% до 1,8%. Укорочение средних сроков пребывания в акушерском стационаре с 8,1 до 6,2 дней; снижение числа детей, переведенных на долечивание в детские клиники (с 20,3% до 15,2%); а также снижение перинатальной смертности (с 14,8 до 4) являются следствием реализации современной системы родовспоможения. При этом родоразрешение беременных групп высокого перинатального риска, в том числе и юных женщин, происходит в акушерских стационарах третьего уровня.