Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на течение беременности, родов у многорожавших женщин и в позднем репродуктивном возрасте. Региональные проблемы охраны материнства и детства в Республике Ингушетия. Аспекты биологического моделирования гестационных нарушений 25
1.1. Беременность и роды у многорожавших женщин 25
1.2. Беременность в позднем репродуктивном возрасте 28
1.3. Региональные аспекты охраны материнства и детства в Республике Ингушетия 34
1.4. Особенности нейрогормонального профиля при беременности в позднем репродуктивном возрасте 41
1.5. Некоторые аспекты допплерометрии при беременности у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста 45
1.6. Моделирование плацентарной недостаточности в условиях эксперимента 49
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных женщин. Факторы риска гестационных осложнений 53
2.1. Структура родов и частота гестационных осложнений у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста в Республике Ингушетия 53
2.2. Клиническая характеристика многорожавших женщин и факторы перинатального риска по данным ретроспективного анализа 55
2.3. Клиническая характеристика групп беременных позднего и оптимального репродуктивного возрастов с мультипаритетом по результатам проспективного наблюдения 67
Глава 3. Особенности нейрогормонального профиля и фето плацентарного кровотока у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста 81
3.1. Исследование гормонального профиля, моноаминов и вазоинтестинального пептида при беременности у изучаемой когорты 81
3.2. Особенности допплерометрии при беременности у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста 90
3.3. Математическое прогнозирование гестационных осложнений у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста 93
Глава 4. Экспериментальное моделирование гестационных осложнений у крыс линии Wistar 94
Глава 5. Обсуждение результатов 108
Заключение 123
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список сокращений 127
Список литературы 129
- Беременность в позднем репродуктивном возрасте
- Клиническая характеристика многорожавших женщин и факторы перинатального риска по данным ретроспективного анализа
- Исследование гормонального профиля, моноаминов и вазоинтестинального пептида при беременности у изучаемой когорты
- Экспериментальное моделирование гестационных осложнений у крыс линии Wistar
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема охраны здоровья матери и ребенка — приоритетное направление демографической политики любого государства с суженным воспроизводством, к числу которых в настоящее время относится Российская Федерация (РФ) (Росстат, 2017). Республика Ингушетия (РИ) — один из молодых субъектов РФ с высоким уровнем рождаемости, превышающим федеральный показатель в 1,7 раза (Ингушетиястат, 2017). Положительную демографическую ситуацию в регионе определяют многодетные семьи.
Известно, что снижение репродуктивных потерь у многорожавших женщин затруднено в связи с необходимостью преодоления многочисленных малоуправляемых медико-социальных факторов. В РИ это и напряженная геополитическая ситуация, и особенности национальных устоев, включая репродуктивное поведение женщин, и уклад быта — неприятие абортов, многократные, фактически ежегодные роды, зачастую в позднем репродуктивном возрасте, ведение собственного домашнего хозяйства (Арапханова М.Я. и соавт., 2014).
Вместе с тем регион отличает отсутствие должной интеграции стратегии перинатального риска как элемента базовой акушерской помощи в четко структурированную сеть службы родовспоможения (Костин И.Н., 2012). По мнению ряда авторов, разработка региональных программ должна учитывать особенности территории, в том числе характерные для республик Северного Кавказа (Тулупова М.С. и соавт., 2012; Чотчаева А.И., 2013). Некоторые исследователи (Фролова О.Г., 2012; Сапралиева Д.О., 2015) считают, что их успешная реализация в регионе невозможна без учета особенностей формирования репродуктивного здоровья матерей, как правило, многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста (МРЖ ПРВ)
Степень разработанности темы. Роды в позднем репродуктивном возрасте, как у первородящих, так и у многорожавших женщин, — объективная реальность современного акушерства РФ и всего мира (Бапаева Г.Б. и соавт., 2012; Бегова С.В., Бегов Б.А., 2014; Жатканбаева Г.Ж. и соавт., 2018; Lan-Pidhainy X. et al., 2014). Возраст 35–49 лет признан фактором риска гестационных нарушений, материнской и перинатальной смертности (Радзинский В.Е., 2011; Подзолкова Н.М. и соавт., 2011). Показано, что возраст матери старше 35 лет и высокий паритет повышают вероятность развития аномалий пуповины (Гагаев Ч.Г., 2015). У многорожавших женщин традиционно отмечают высокую частоту невынашивания, преэклампсии (ПЭ), плацентарной недостаточности (ПН), гестационной гипертензии и диабета (Бапаева Г.Б. и соавт., 2012; To W.W., Wong M.W., 2013; Ishikuro M. et al., 2014). Ведущими факторами риска летальности у многорожавших женщин считают акушерские кровотечения (Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2015).
Аспекты гормональной и моноаминовой регуляции функции фето-плацентарной системы исследованы не в полной мере, а у МРЖ ПРВ практически не изучены. В ряде работ последнего десятилетия уточнена роль вазоактивных веществ в развитии ПН, ПЭ (Вчерашнюк С.П. и соавт, 2010; Ямпольская И.С., Коханов А.В., 2013; Вусик И.Ф. и соавт., 2013). Установлено, что производные прегнадиена эффективны в снижении частоты невынашивания, улучшают кровоток в эндометрии и находятся в антагонистических отношениях с глюкокортикоидами (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2011; Hudic I. et al., 2011; Ghosh S. et al., 2014; Carp H.A., 2015). В некоторых исследованиях отмечено снижение уровня кортизола у беременных с ПЭ (Вчерашнюк С.П., Каде А.Х., 2011; Вусик И.Ф. и соавт., 2012). Однако роль катехоламинов и вазоинтестинального пептида (ВИП) при беременности, особенно у МРЖ ПРВ, не раскрыта.
В настоящее время есть сведения о прогностической значимости допплерометрии, включая I триместр беременности, в отношении развития ПН (Медведев М.В., Князев П.В., 2015; Медведев М.В., Блинов А.Ю., 2016; Bhide A. et al., 2014; Alfirevic Z. et al., 2015). В связи с этим представляет интерес динамика показателей допплерометрии по триместрам беременности у МРЖ ПРВ.
Опубликован ряд экспериментальных работ, уточняющих патогенетические механизмы развития ПН, тромбофилии, эндотелиальной дисфункции, задержки роста плода (ЗРП) (Ямпольская И.С., Коханов А.В., 2013; Чеботарева Ю.Ю., Овсянников В.Г. и соавт., 2014; Бондарь Т.П. и соавт., 2015). Однако не описаны модели развития ПН на фоне глюкокортикоидной дисфункции в эксперименте.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости углубленного обследования беременных МРЖ ПРВ и актуальности разработки экспериментальной модели плацентарных нарушений для уточнения механизмов формирования гестационных осложнений.
Цель исследования: улучшить исходы беременности и родов у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста на основе изучения механизмов развития гестационных осложнений, связанных с нарушениями нейрогормональной регуляции и маточно-плодово-плацентарного кровотока.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности течения беременности и родов у многорожавших женщин
позднего репродуктивного возраста в Республике Ингушетия.
-
Установить региональные факторы риска и определить возможность математического прогнозирования гестационных нарушений у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста.
-
Исследовать аспекты нейрогормонального профиля в сроках 11-12, 16-17, 31-32 недели гестации при физиологически протекающей и осложненной беременности у женщин изучаемой когорты.
-
Определить показатели допплерометрии маточно-плодово-плацентарного кровотока в сроках 11-12, 19-20, 31-32 недели гестации при физиологически протекающей и осложненной беременности у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста.
-
Разработать модель плацентарной недостаточности на фоне применения глюкокортикоидов и применить метод ее коррекции в эксперименте с использованием производных прегнадиена.
Научная новизна. Получены приоритетные данные об особенностях течения беременности, родов и состоянии новорожденных у МРЖ ПРВ. Выявлены факторы риска гестационных осложнений с учетом региональной специфики Республики Ингушетия.
Разработана научная идея, обогащающая концепцию профилактики гестационных осложнений применительно к когорте МРЖ ПРВ. Показано, что в основе нейрогормональной дисфункции у этих женщин лежит снижение концентрации прогестерона при увеличении уровня общего кортизола в течение всей беременности. При осложненном течении беременности повышены концентрации адреналина, норадреналина, а также значимо снижен уровень ВИП. Установлена взаимосвязь между рядом показателей нейрогормонального профиля и допплерометрическими параметрами маточно-плодово-плацентарного кровотока.
Определены предикторы индивидуального вероятностного риска формирования гестационных осложнений у МРЖ ПРВ. Рассчитана прогностическая модель, позволяющая стратифицировать этих беременных по степени риска.
Применительно к проблематике диссертации результативно использованы комплекс современных клинико-инструментальных методов исследования и экспериментальные методики. Впервые предложена экспериментальная модель ПН на фоне использования глюкокортикоидного препарата в первой половине гестации у крыс линии Wistar. Патогенетически обоснована перспектива применения производных прегнадиена на протяжении всего периода гестации для профилактики развития акушерских и перинатальных осложнений.
Теоретическая и практическая значимость. Существенно углублены имеющиеся сведения о патогенезе плацентарных нарушений. Показана взаимосвязь снижения концентрации прогестерона и увеличения уровня общего кортизола, расширены современные представления об их роли в формировании гестационных осложнений. Установлено патогенетическое значение повышения концентрации адреналина и снижения уровня ВИП при
осложненном течении беременности, выявлена их взаимосвязь с изменениями показателей допплерометрических индексов, отражающих состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока. Практическому здравоохранению предложена удобная и доступная математическая модель прогноза индивидуального риска гестационных осложнений.
Разработана модель ПН в условиях эксперимента на беременных самках крыс линии Wistar, позволяющая углубить существующие представления о морфологической структуре плодов, последов, почек, надпочечников экспериментальных животных, а также дать оценку росто-весовым показателям и состоянию адаптации новорожденных крысят. Показаны возможности коррекции ПН и профилактики развития осложнений беременности в эксперименте с использованием производных прегнадиена.
Методология и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были выбраны четыре основных направления исследования:
- изучение структуры родов и частоты осложнений беременности у МРЖ ПРВ,
проживающих в РИ;
- определение факторов риска и прогнозирование гестационных осложнений у женщин
изучаемой когорты;
- выявление особенностей гормонального статуса и маточно-плодово-плацентарного
кровотока при физиологической и осложненной беременности у многорожавших женщин;
- уточнение механизмов формирования ПН и гестационных осложнений в эксперименте.
Настоящее исследование состояло из трех этапов. На первом этапе было проведено
ретроспективное когортное исследование - сравнительный анализ доли родов и частоты гестационных осложнений у МРЖ ПРВ и многорожавших моложе 35 лет с количеством родов более трех, по данным медицинского информационно-аналитического центра РИ. Для этого было проанализировано 1694 историй родов многорожавших женщин старше 35 лет и 1435 историй родов многорожавших женщин моложе 35 лет, родивших в период 2012- 2017 гг. в РИ.
В исследуемые группы первого этапа соответственно вошли 280 женщин. Первую группу составили 150 многорожавших женщин 38-45 лет, выбранных вслепую (каждая пятая) из числа 843 беременных, отобранных сплошным методом в соответствии с критериями включения (возраст беременной более 35 лет; количество родов в анамнезе более 3; осложненное течение беременности, вошедшее в статистическую отчетность под кодами: О41.0. - Маловодие; О40. - Многоводие; О43. - Плацентарные нарушения; О20.0 - Угрожающий аборт; О60.- Преждевременные роды (угроза) во II и III триместрах; Z35.4. - Наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины; О14.0.- Преэклампсия).
Вторую группу составили 130 многорожавших женщин в возрасте от 22-29 лет (n=130), выбранных вслепую (каждая пятая) из числа 725 беременных, отобранных сплошным методом в соответствии с критериями включения (возраст беременной менее 35 лет; количество родов более 3 в анамнезе, физиологическое течение беременности). Критериями исключения в обеих группах явились: наличие у беременной инфекционных заболеваний различной этиологии и локализации; резус-конфликтная беременность; эндокринные, генетически обусловленные заболевания; антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка; многоплодная беременность; наличие факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития.
Второй этап представлял собой проспективное когортное исследование. В рамках этого этапа осуществляли клиническое обследование многорожавших женщин в возрасте 40–45 лет и многорожавших женщин в возрасте 22-29 лет на базе ГБУ «Центр охраны материнства и детства» (ЦОМД) г. Назрань, РИ (гл. врач — Кодзоева Э.Б.) и Назрановской женской консультации при ГБУ «Республиканская поликлиника» (зав. женской консультацией — Тангиева М.Ю.) в 2012-2016 гг. Автором лично в отделении патологии беременности ГБУ «ЦОМД» в за период 2012-2016 гг. были обследованы, пролечены и родоразрешены 726 МРЖ ПРВ и многорожавших женщин моложе 35 лет с различными гестационными осложнениями (угрозой прерывания беременности во втором и третьем триместрах, ПН, ПЭ, многоводием, маловодием, ЗРП) и женщин, чья беременность закончилась физиологически. МРЖ ПРВ и многорожавших женщин в возрасте 22-29 лет с угрожающим абортом в первом триместре и
угрозой прерывания беременности до 22 полных недель наблюдали совместно с врачами женской консультации при ГБУ «Республиканская поликлиника». Все женщины были родоразрешены в ГБУ «ЦОМД».
В исследование второго этапа вошли 97 многорожавших женщин, в том числе 67 МРЖ ПРВ с осложненным (невынашивание, плацентарные нарушения, ПЭ, маловодие, многоводие) течением беременности и родов (третья группа, n=67) и 30 многорожавших в возрасте 20-29 лет с физиологическим течением беременности (четвертая группа, n=30).
Критериями включения в третью группу явились: согласие на участие в исследовании;
возраст беременной более 35 лет; более трех родов в анамнезе; наличие данных всех
исследований (допплерометрии маточно-плодово-плацентарного кровотока,
иммуноферментного анализа (ИФА) гормонов, моноаминов, нейромедиатора в динамике гестации); осложненное течение беременности, вошедшее в статистическую отчетность под кодами: О41.0. - Маловодие; О40.- Многоводие; О43. - Плацентарные нарушения; О20.0 -Угрожающий аборт; О60. -Преждевременные роды (угроза) во II и III триместрах; Z35.4. -Наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины; О14.0. - Преэклампсия).
Критериями включения в четвертую группу явились: согласие на участие в исследовании; возраст беременной моложе 35 лет; более трех родов в анамнезе; наличие данных о результатах всех исследований (допплерометрии маточно-плодово-плацентарного кровотока, иммуноферментного анализа (ИФА) гормонов, моноаминов, нейромедиатора в динамике гестации); физиологическое течение беременности.
Последовательность и кратность исследований у каждой беременной были идентичными. Все пациентки были проинформированы о проводимом исследовании, добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании, одобренное локально-этическим комитетом РостГМУ (протокол №10/13 от 13.06.2013года).
Для выявления региональных особенностей течения беременности и родов у МРЖ ПРВ,
проживающих в РИ, был проведен анализ и обобщение данных медицинского информационно-
аналитического центра РИ, Министерства здравоохранения РИ за период 2012-2017гг. Изучали
семейный, наследственный анамнез, паритет родов, особенности течения послеродового
периода, перенесенные гинекологические заболевания. Для определения степени
перинатального риска использовали шкалу перинатального риска (Радзинский В. Е. и соавт., 2011). Учет медико-социальных факторов осуществляли по специальной анкете, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии №2 РостГМУ. Оценивали антропометрические показатели: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ).
В I триместре (11–12 недель) методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли уровни гормонов (прогестерон, эстриол (Е3), эстрадиол (Е2), общий кортизол, пролактин (ПРЛ)) в сыворотке крови, с использованием анализатора Stat Fax 2100 и набора реактивов для ИФА гормонов сыворотки крови человека ЗАО «Алкор Био» (Россия, г. Санкт-Петербург), DRG International, Inc. Забор крови проводили утром, с 8.00 до 9.00 часов.
Исследовали уровни моноаминов в I триместре (11–12 недель), адреналин (А), норадреналин (НА) в плазме крови с использованием анализатора Stat Fax 2100 и наборов соответствующих реагентов фирмы IBL (HAMBURG). За три дня до исследования исключали прием любых медикаментов, а также продуктов, стимулирующих выработку серотонина (шоколад, бананы, молоко и молочные продукты). Перед взятием крови беременным предоставляли полный физический и эмоциональный покой минимум на 20 мин. Забор крови проводили утром, с 8.00 до 9.00 часов, в положении сидя.
Для исследования уровня вазоинтестинального пептида (ВИП) в I триместре (в сроке беременности 11–12 недель) использовали анализатор Stat Fax 2100 и набор реагентов для определения ВИП (ЗАО «БиоХимМак») в плазме крови. Забор крови осуществляли утром, с 8.00 до 9.00 часов. Дополнительно в I триместре определяли плацентарный протеин А (pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A) и -субъединицу хорионического гонадотропина человека -ХГЧ. Во II триместре (в сроке беременности 16–17 недель) и в III триместре (в сроке беременности 31-32 недели) также методом ИФА определяли уровень
гормонов (прогестерон, Е3, Е2, общий кортизол, ПРЛ), исследовали концентрацию моноаминов (А, НА) и определяли уровень ВИП. Дополнительно во II триместре определяли плацентарный лактоген (ПЛ), -фетопротеин, в III триместре — ПЛ. Забор крови на обследование согласовывали со стандартным базовым спектром обследования беременных женщин (Приказ №572н МЗРФ, приложение №5, рубрики А1, А2, А3).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарного комплекса (ФПК) и допплерометрию маточно-плодово-плацентарного кровотока (МППК) проводили на аппарате Ultrasonix–SONIX SP с использованием конвексных мультичастотных датчиков частотой 2 и 5 МГц в 11–12, 19–20 и 31–32 недель гестации. Кардиотокографию (КТГ) проводили всем беременным после 32 недель.
Также в исследуемых группах осуществляли наблюдение за течением родов и состоянием здоровья новорожденных (особенности раннего неонатального периода).
III (экспериментальный) этап представлял собой моделирование ПН. Его выполняли в Проблемной научной лаборатории комплексного изучения репродуктивных расстройств кафедры патологической физиологии РостГМУ (зав. лабораторией – д. м. н. Чеботарева Ю.Ю). Было проведено экспериментальное исследование на 65 беременных белых крысах-самках линии Wistar массой 250–300 г, в возрасте 12–18 месяцев, которое состояло из 3-х блоков.
В первом блоке эксперимента было проведено исследование на 20 беременных самках крыс. Все крысы были разделены на две группы: опытную составили 10 крыс; контрольную – 10 крыс. В опытной группе воспроизводили ПН путем глюкокортикоидной дисрегуляции по методу Чеботаревой Ю.Ю., Овсянникова В.Г. и соавт. Для этого с 3 по 11 день беременности в 9.00 часов утра крыс кормили смесью, содержащей 1,25 мг порошка преднизолона и 100 г манной крупы. На 20–21 день беременности, предварительно анестезируя животных путем внутрибрюшинного введения 0,2 мл нембутала, производили забой крыс, осуществляли забор плазмы крови для определения уровня ВИП, а также проводили морфологическое исследование тканей фето-плацентарных комплексов, почек и надпочечников. Органы очищали от жировой клетчатки и помещали в 4% р-р формальдегида, затем получали гистологические препараты с последующей окраской гематоксилин-эозином. Макроскопически оценивали плоды, последы, измеряя количество, длину, вес. В контрольной группе никаких воздействий на беременных крыс не производили.
Во втором блоке исследования разрабатывали экспериментальную модель ЗРП (гипотрофии плода) на 20 беременных крысах линии Wistar в возрасте 12–18 месяцев, из них 10 крыс составили опытную группу (воспроизведение ПН путем глюкокортикоидной дисрегуляции по методу Чеботаревой Ю.Ю., Овсянникова В.Г. и соавт.), 10 крыс – контрольную группу (никаких воздействий на крыс не было). В обеих группах наблюдали за течением беременности, производили контроль протеинурии, лейкоцитурии по тест-полоскам, измеряли калий, кальций, натрий в крови, наблюдали за течением родов, оценивали состояние новорожденных крысят (вес, рост, аномалии развития, адаптационные реакции).
Адаптационные реакции у новорожденных крысят оценивали по методике Гаркави Л.Х. и соавт., основанной на наличии 5 основных типов адаптационных реакций (АР), включая стресс, переактивацию и антистрессорные реакции тренировки, спокойной активации и повышенной активации. Тип АР определяли по сигнальным показателям лейкоцитарной формулы (процентное содержание лимфоцитов).
В третьем блоке экспериментального исследования, проведенного на 25 беременных крысах линии Wistar в возрасте 12–18 месяцев, на фоне глюкокортикоидной дисрегуляции по методу Чеботаревой Ю.Ю., Овсянникова В.Г. и соавт. применяли дидрогестерон. В этом блоке животные были стратифицированы на первую опытную группу (глюкокортикоидная дисрегуляция с 3 по 11 день гестации по вышеописанной методике, n=10); и вторую опытную группу (глюкокортикоидная дисрегуляция с 3 по 11 день гестации на фоне применения 0,5 мг дидрогестерона 2 раза в день в 8 и 20 часов, n=10). Дидрогестерон в дозе 10 мг смешивали с 10 г манной крупы, делили на 20 частей. 1 часть содержала 0,5 мг на 1 прием пищи в течение всего периода гестации. В контрольной группе (n=5) никаких воздействий на крыс не
производили. Во всех группах экспериментальных животных наблюдали за течением беременности, производили контроль протеинурии, лейкоцитурии по тест-полоскам, наблюдали за течением родов, оценивали состояние новорожденных крысят (вес, рост, аномалии развития).
Применявшиеся методы обезболивания, умерщвления крыс соответствовали принципам
Хельсинкской декларации о гуманном отношении к животным. Эксперимент проводили с
учетом международных стандартов и требований к использованию в неклинических
исследованиях качественных животных, соответствующих Принципам надлежащей
лабораторной практики (Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 53434-2009, март 2010), которые предусматривают выполнение всех доклинических, внеклинических и экспертных исследований в соответствии с международными стандартами GLP.
Положения, выносимые на защиту:
-
В Республике Ингушетия в современных условиях доля родов у многорожавших женщин составляет 39,0%, в том числе 7,0% — у женщин позднего репродуктивного возраста. За период 2012–2017 гг. этот показатель у матерей 38-45 лет возрос в 1,5 раза (p<0,001). Патогенетически обоснованная профилактика гестационных осложнений у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста является неиспользованным резервом улучшения перинатальных исходов у матерей этой когорты и снижения республиканских показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
-
Факторами риска (OR=2,14-29,24; р<0,05) развития гестационных осложнений у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста являются: низкое материальное обеспечение; психоэмоциональный стресс; плохие жилищные условия; преждевременные роды в анамнезе; ожирение; варикозная болезнь; неврологические нарушения у ранее рожденных детей; отсутствие занятий спортом; два и более рубца на матке; неправильное питание; хронический пиелонефрит; статус домохозяйки; среднее образование.
Предикторами формирования гестационных осложнений у женщин изучаемой когорты
служат: мультипаритет (более трех родов в анамнезе), возраст более 35 лет, ожирение,
психоэмоциональный стресс, соматические заболевания, наличие отклонений показателей
нейрогормонального профиля от нормы (снижение прогестерона, повышение общего
кортизола, адреналина, норадреналина; снижение вазоинтестинального пептида) во время
данной беременности, нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока при
допплерометрии [увеличение пульсационного индекса в маточных артериях в I, II, и III триместрах беременности (соответственно 2,62±0,03, 1,91±0,01 и 0,96±0,01); и повышение индекса резистентности в артериях пуповины во II и III триместрах (соответственно 0,84±0,02 и 0,77±0,04, р<0,05)].
3. Гестационные осложнения у многорожавших женщин позднего репродуктивного
возраста формируются при снижении лютеоплацентарного синтеза прогестерона на фоне
увеличения глюкокортикоидной активности и расстройств моноаминовой и нейромедиаторной
регуляции (повышение адреналина и норадреналина, снижение уровня вазоинтестинального
пептида). На доклинической стадии эти изменения могут быть выявлены с помощью
динамической допплерометрии.
4. Разработанная экспериментальная модель позволяет воспроизвести механизм
гестационных осложнений, связанных с нарушением глюкокортикоидной регуляции, и
патогенетически обосновать их коррекцию у лабораторных животных с применением
производных прегнадиена на протяжении всей гестации.
5. Профилактика осложнений гестации у многорожавших женщин позднего
репродуктивного возраста должна базироваться на своевременном выделении групп риска,
ранней верификации плацентарных нарушений, оценке нейрогормонального профиля и
состояния маточно-плодово-плацентарного кровотока в динамике по триместрам беременности.
Степень достоверности и апробации результатов работы. Статистическая обработка массива данных была выполнена на персональном компьютере с использованием лицензионных пакетов прикладной программы «SPSS Statistics 17,0 for Windows». Определяли
среднее значение (М), стандартную ошибку среднего (m), стандартного отклонения (), ДИ-95% - доверительный интервал для Мср. Проверку распределения исходных переменных на нормальность проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Проверку гипотез о равенстве двух средних при нормальном распределении выполняли с помощью t-критерия Стьюдента, для переменных с распределением, отличным от нормального — с помощью U-критерия Манна-Уитни. Достоверность различий относительных величин оценивали с использованием критериев Фишера и 2.
Для оценки силы связи между предиктором и исходом вычисляли отношение шансов (OR) и относительный риск (RR), которые приводили с 95% доверительным интервалом. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05. Для оценки силы взаимосвязи между показателями применяли корреляционный анализ по методу Пирсона, с оценкой коэффициента корреляции (r). Сильную корреляционную взаимосвязь определяли при r в диапазоне от 0,8 до 0,95, среднюю - от 0,6 до 0,8.
Для определения предикторов риска развития гестационных осложнений и построения прогностической модели использовали многофакторный регрессионнный анализ.
Апробацию и внедрение результатов исследования в клиническую практику проводили на базе ГБУ «Центр охраны материнства и детства» г. Назрани РИ (гл. врач — Кодзоева Э.Б.). Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №2, патологической физиологии РостГМУ. Получен патент Российской Федерации №2532402 15.08.2014 «Способ моделирования гестационного пиелонефрита».
Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на: 66, 67 Итоговых научных конференциях молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2012, 2013); Первом Национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, 2012); XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013); XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2014); Юбилейном Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2014); I-III Региональных научно-практических конференциях «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, 2013, 2014, 2015), XIV Российской научно-практической конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении. Дни молекулярной медицины на Дону» (Ростов-на-Дону, 2015); 2-ой итоговой научной сессии молодых учёных РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2015).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании научно-координационного Совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний женщины, матери и ребенка» РостГМУ 20 ноября 2015 года, протокол №7.
Помимо курации и родоразрешения женщин исследуемой группы, автор лично
выполнила анализ литературы и выкопировку данных из медицинской документации,
сформировала электронную базу данных первичного материала с последующей статистической
обработкой, обобщила полученные данные, осуществила апробацию с внедрением результатов
исследования в практическое здравоохранение РИ. Автором лично выполнено
экспериментальное исследование.
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка сокращений и списка литературы, общим объемом 150 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы включает 194 источника, из них 121 отечественных и 73 иностранных.
Беременность в позднем репродуктивном возрасте
В настоящее время охрана репродуктивного здоровья женщин из групп высокого медицинского и социального риска является приоритетным направлением деятельности государственных и общественных организаций [1, 78, 79, 101, 102, 104, 145, 152]. В первую очередь, к этим группам относят беременных «элегантного», или позднего репродуктивного возраста (35–49 лет) [17, 73, 79, 80, 81, 84, 103, 151]. Затраты на рождение и воспитание ребенка резко возросли, поэтому, чтобы обеспечить материальную базу для рождения первого ребенка, женщина отодвигает его рождение на более поздний репродуктивный возраст [79]. Однако обращает на себя внимание здоровье МРЖ ПРВ, сведения о течении беременности и родов которых сведены к единичным исследованиям [12, 13, 14, 15, 16, 78].
Способность к деторождению связана с репродуктивным периодом (периодом плодовитости) онтогенеза. Его продолжительность ограничена пределами индивидуального для каждой женщины репродуктивного возраста, который дебютирует с менархе и завершается менопаузой. Условная нижняя возрастная граница репродуктивного периода — 15 лет, верхняя — 49 лет [17, 28, 60]. Социально-экономические, санитарно-гигиенические условия жизни и здоровья женщины влияют на продолжительность репродуктивного периода [1, 28, 59, 60, 61, 160, 181].
Возраст 42 года определен как критический для зачатия, хотя отклонения в ту и другую сторону могут быть существенными [55, 60, 61, 65, 124]. Считают, что беременные позднего репродуктивного возраста (35–49 лет) — группа повышенного риска развития акушерско-гинекологических заболеваний. Среди них преобладают первородящие, с гинекологическими заболеваниями, невынашиванием беременности, первичным и вторичным бесплодием в анамнезе [38, 55, 62, 63, 65, 73, 124, 177]. Однако роды в возрасте старше 40 лет у многорожавших женщин становятся объективной реальностью современного акушерства в некоторых регионах РФ, что требует уточнения региональных медико-социальных факторов риска развития гестационных осложнений [17, 66, 73, 75, 82].
В последнее время численность женского населения позднего репродуктивного возраста увеличилась, при этом исследованиям в области репродуктивного здоровья женщин позднего репродуктивного возраста и перименопаузы, качества их жизни стали уделять пристальное внимание [73, 79]. От числа россиянок репродуктивного возраста женщины 40–50 лет составляют 30%, у большинства из них — успешная профессиональная деятельность, у многих — проблемы семейно-брачных отношений. Хотя частота овуляций и половых контактов к 45 годам и старше снижается, у части женщин может повышаться сексуальность [73]. Часто причиной беременности становится позднее вступление в первый или повторный брак, иногда это одинокие женщины, решившие создать неполную семью, при этом беременность довольно часто бывает непланируемой [35, 38, 39].
Беременность в позднем репродуктивном возрасте становится значительным риском для матери, часто бывает психологически и социально неприемлема, нежелательна для женщины [1, 17, 32, 39, 40, 71, 73, 76]. Распространенность медицинских абортов в позднем репродуктивном возрасте составляет примерно 60%, т. е. 20% общего количества абортов, произведенных в России [61, 79]. При этом медицинский аборт, с учетом признаков начала климактерического синдрома, перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, внутриматочных синехий, эндометриоза, миомы матки, чаще, чем в популяции, протекает с осложнениями [73].
Следует обратить внимание, что отношение к беременным позднего репродуктивного возраста связано с социальной обстановкой и культурой конкретной страны, региона [133, 152]. Полагают, что мнение итальянских женщин в отношении к бесплодию отличается от данной проблемы в Китае, где бесплодие является скрытой проблемой, по сравнению с западным миром. Результаты некоторых исследований указывают на высокую распространенность и интенсивность депрессивных симптомов у многорожавших женщин [133]. Эти наблюдения должны настораживать клиницистов, которым необходимо выявлять потенциальные депрессии и предлагать психологические консультации для многорожавших женщин в периоде гестации, чтобы избежать пагубного влияния депрессии на мать и ребенка. Однако результаты данного исследования следует интерпретировать с некоторой осторожностью в странах с разным социокультурным подходом к беременным позднего репродуктивного возраста.
Следует обращать внимание на паритет родов. У женщин старшей возрастной группы при объяснении причин относительно позднего рождения первого ребенка было выявлено наличие своеобразной «психологической защиты» [32]. По мнению авторов, беременность в субоптимальном репродуктивном возрасте становится фактором снижения «риска утраты возможности материнства». Однако у клинически здоровых первородящих старшего возраста часто отмечается эмоциональная лабильность и даже истерия как реакция на психотравмирующие переживания, связанные с относительно поздним материнством. Что касается МРЖ ПРВ, то социальные аспекты, связанные с особенностями течения беременности, освещены в современной литературе недостаточно. Так, нами были изучены медико-социальные аспекты и гестационные особенности у женщин позднего репродуктивного возраста в зависимости от паритета родов. Одномоментное, поперечное исследование было проведено в 2010–2013 гг. в ГБУ «Центр охраны материнства и детства», г. Назрань [111]. В работе были сопоставлены особенности репродуктивного поведения в группах у первобеременных и МРЖ ПРВ. Представленные данные свидетельствовали, что у всех респонденток обследуемых групп отмечалась положительная реакция на факт беременности и большинство обследованных указали возраст 22–30 лет как оптимальный для деторождения. Ведущей причиной беременности в позднем репродуктивном возрасте у многорожавших было желание иметь большее количество детей на фоне позднего вступления в брак. С другой стороны, у первобеременных аналогичной возрастной группы частой причиной позднего наступления первой беременности явилось первичное бесплодие. Интересно, что контрацепцию использовали только 13,3% первобеременных позднего репродуктивного возраста, при этом многорожавшие контрацепцию практически не применяли. Незарегистрированных браков в обеих группах не выявлено. У МРЖ ПРВ чаще выявляли «нейтральные» и «сложные, конфликтные отношения» в семье, более низкую материальную обеспеченность по сравнению с первородящими аналогичного возраста [111].
Большинство женщин позднего фертильного возраста полагают, что необходимым условием для создания прочной семьи является деторождение, при этом каждая вторая хотела бы иметь двоих детей [37]. Нельзя не отметить, что в настоящее время основные причины обращений для восстановления фертильности в перименопаузе — гибель детей, поздний или повторный брак, бесплодие или невынашивание беременности, овариоэктомии в молодом возрасте, социально-экономические факторы. Физиологическая возможность рождения детей у матерей позднего репродуктивного возраста ограничена естественным снижением фертильности и бесплодием [30, 31]. Использование ВРТ и их популяризация способствуют увеличению числа случаев экстракорпорального оплодотворения в позднем репродуктивном возрасте [59, 61].
По данным Назаренко Т.А. (2010), беременность в позднем репродуктивном возрасте чаще патологическая, при этом индуцированная беременность протекает в I триместре более неблагоприятно по сравнению со спонтанно наступившей [60]. Во II и III триместрах течение индуцированной и спонтанно наступившей беременностей существенно не отличаются, а в отношении преэклампсии и анемии индуцированная беременность протекает более благоприятно [59, 60, 143]. Однако полагают, что с возрастом частота акушерских осложнений увеличивается независимо от того, наступило зачатие самостоятельно или с помощью ВРТ [60, 143]. Авторы считают, что результативность экстракорпорального оплодотворения связана с возрастом, при этом «бедный» ответ яичников, нарушение морфологии ооцитов и качества получаемых из них эмбрионов, утрата ими способности к нидации в эндометрий препятствуют развитию гестации [30].
Клиническая характеристика многорожавших женщин и факторы перинатального риска по данным ретроспективного анализа
Средний возраст - M±m женщин в 1 группе МРЖ ПРВ составил 40,9±0,17 года, колебался от 38-45 лет и достоверно отличался от среднего возраста во второй группе многорожавших женщин моложе 35 лет — 24,8±0,18 года (р 0,05). В Таблице 3 отражена возрастная структура в ретроспективных группах.
С учетом вышеописанной региональной специфики РИ, нами были изучены медико-социальные аспекты у МРЖ ПРВ и многорожавших женщин в возрасте 22-29 лет. Был проанализирован социальный, семейный анамнез, рост и весовые показатели женщин. Медико-социальная характеристика ретроспективных групп представлена в Таблице 4.
По данным Таблицы 4, незарегистрированных браков в обеих группах не было, что отличает данный регион от других регионов РФ, где превалируют эмуляционные виды брака. Более высокий уровень образования отмечен во второй группе у МРЖ, чаще это были женщины-служащие, при этом в группе МРЖ ПРВ, преобладали домохозяйки с низким уровнем образования.
В Таблице 5 приведены средние антропометрические показатели в ретроспективных группах.
При анализе антропометрических показателей, представленных в Таблице 5, отмечено, что при осложненном течении беременности у МРЖ ПРВ (при взятии на учет в 1 половине беременности) средняя масса тела и ИМТ были значимо выше, чем во второй группе у МРЖ в возрасте 22-29 лет. Также в группе с осложненным течением беременности отмечена достоверно большая прибавка массы тела за беременность. Возможно, данные изменения были связаны с несоблюдением оптимальной диеты, режима дня и правильного питания. В дальнейшем этот вопрос поднимался нами при проведении медико-социального анкетирования в проспективных группах. В Таблице 6 представлен паритет родов, интергенетический интервал в ретроспективных группах.
Приведенные в Таблице 6 данные свидетельствуют, что исследуемые группы по числу родов и интергенетическому интервалу не имели достоверных отличий (р 0,1). Известно, что для многорожавших женщин характерен короткий интергенетический интервал, при этом для полного восстановления организма женщины после очередной беременности необходимо от 3 до 5 лет. При несоблюдении этого интервала беременность наступает на фоне дефицита многих веществ, что отражается на течении гестации и перинатальном исходе.
В Таблице 7 приведены особенности репродуктивного анамнеза у МРЖ ПРВ и многорожавших женщин в возрасте 22-29 лет ретроспективных групп.
При изучении репродуктивного анамнеза и менструальной функции у МРЖ ПРВ отмечено, что продолжительность менструаций была более длительной, а менструальный цикл короче. Половой дебют был более поздним. Более раннее менархе отмечено во второй группе.
У женщин ретроспективных групп в анамнезе отмечены гинекологические заболевания (Таблица 8), при этом в группе МРЖ ПРВс осложненным течением беременности чаще выявлены доброкачественные заболевания шейки матки (p 0,05).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что в анамнезе у МРЖ ПРВ с осложненным течением беременности, по сравнению с аналогичными данными в группе контроля, достоверно чаще отмечались неврологические нарушения у родившихся ранее детей (82,6% против 21,5%), наличие рубцов на матке два и более (35,3% против 9,2%), маловесные дети, родившиеся в срок (30,6% против 11,5%), преждевременные роды в анамнезе (20,0% против 6,15%).
В Таблице 10 приведены данные об экстрагенитальных заболеваниях у многорожавших женщин позднего репродуктивного возраста и многорожавших фертильного возраста в ретроспективных группах.
Отягощенный соматический анамнез отмечен практически у всех МРЖ ПРВ с осложненным течением беременности (Таблица 10). Индекс заболеваемости в группе с осложненным течением беременности равен 1,86, т.е 2 заболеваемости на одну беременную.Достоверно чаще в группе МРЖ ПРВ по сравнению с МРЖ 22-29 лет выявлено ожирение, варикозная болезнь, хронический пиелонефрит, анемия, хроническая артериальная гипертензия 1 стадии. Обращает внимание, что в регионе данные заболевания выявлены только при диспансеризации в женской консультации. На прегравидарном этапе женщины обеих групп практически не наблюдались у терапевта.
В Таблице 11 приведены особенности гестационного периода у МРЖ ПРВ и многорожавших женщин моложе 35 лет в ретроспективных группах.
Индекс гестационных осложнений в группе с осложненным течением беременности составил 2,74 осложнений на 1 беременную, в группе контроля случаев гестационных осложнений 51, а индекс равен 0,3 осложнений на 1 беременную. Особенности гестационного периода у МРЖ ПРВ с осложненным течением беременности представлены рядом гестационных осложнений, среди которых доминировали невынашивание беременности (76,6%), плацентарные нарушения (68,0 %), ПЭ (32,0%).
У 45 (30,0%) женщин с осложненным течением беременности применяли производные прегнадиена по поводу угрожающего аборта в I триместре (Таблица 12).
Индекс гестационных осложнений в группе с осложненным течением беременности составил 2,14 случая на 1 беременную, а в той же группе, только на фоне применения производных прегнадиена в первом триместре по поводу угрожающего аборта 0,24 на 1 беременную, т.е 11 случаев осложнений гестации на 45 женщин. Приведенные в Таблице 12 данные свидетельствуют о том, что после применения низкодозированного прогестерона в I триместре беременности у МРЖ ПРВ достоверно реже встречались преждевременные роды, ПН, не было ПЭ и ЗРП. Учитывая, что ПН, ЗРП, ПЭ отмечены у женщин, не применявших низкодозированный прогестерон, в последующей экспериментальной части работы (3 блок эксперимента) мы использовали
Исследование гормонального профиля, моноаминов и вазоинтестинального пептида при беременности у изучаемой когорты
При анализе приведенных в Таблице 34 данных выявлено, что в группе с осложненной беременностью уровень прогестерона, определенный на 11-12 неделе гестации, достоверно ниже, чем в контроле (р 0,05). Этим можно объяснить значительную частоту угрозы прерывания беременности в I триместре, выявленную у беременных с осложнениями гестации.
Наряду с представленными в Таблице 34 показателями прогестерона, в обследуемых группах были выявлены достоверные различия по концентрации глюкокортикоидного гормона. Установлено, что в осложненной группе уровень общего кортизола достоверно выше, чем в контроле (p 0,05).
С другой стороны, часть гормональных показателей, определенных на 11-12 неделе гестации в группах проспективного наблюдения оказались сопоставимыми. Так, в осложненной группе уровни Е3, Е2 достоверно не различались с показателями концентрации аналогичных эстрогенов в контроле (р 0,1).
Показатели ПРЛ в осложненной группе были достоверно выше, чем в контрольной группе (p 0,05), при этом уровни превышали стандартные нормы по данным литературы. Анализ результатов исследования моноаминов и ВИП в I триместре беременности в обследуемых группах выявил две особенности: во-первых, отчетливое повышение концентрации А и НА в осложненной группе, по сравнению с группой контроля (p 0,05), во-вторых, в осложненной группе отмечена тенденция к снижению ВИП, по сравнению с показателями группы контроля. При этом уровни моноаминов и ВИП в обследуемых группах были в пределах референсных значений.
В дальнейшем входе исследования была изучена корреляционная связь уровня данного гормона с другими показателями нейрогормонального профиля. Так, в осложненной группе отмечена прямая корреляция между уровнями прогестерона и Е2 (r = 0,68; p 0,05); уровнями прогестерона и Е3 (r = 0,77; p 0,05); уровнями прогестерона и ПРЛ (r=0,77; p 0,05) и обратная корреляционная связь между уровнями прогестерона и кортизола (r = - 0,89; p 0,05). Наличие последней легло в основу разработки нами биологической модели гестационных осложнений (см. ниже). Кроме того, установлена корреляция между уровнями ПРЛ и Е3 (r=0,54; p 0,05), уровнями ПРЛ и Е2 (r=0,59; p 0,05) и обратную корреляционную зависимость между ПРЛ и А (r=-0,86; p 0,05), НА (r=-0,63; p 0,05) и прямую между ПРЛ и ВИП (r= 0,82; p 0,05) (Рисунок 9).
Характерные изменения нейрогормонального профиля отмечали у МРЖ ПРВ во II триместре беременности. В Таблице 35 представлены особенности нейрогормонального профиля в группах проспективного наблюдения в 16-17 недель гестации.
При анализе приведенных в Таблице 35 данных было выявлено, что в осложненной группе уровень прогестерона, определенный на 16–17 неделе гестации, был достоверно ниже, чем в контроле, что, вероятно, свидетельствует о снижение плацентарного синтеза прогестерона. На фоне низкого уровня прогестерона в группе с осложнениями продолжали отмечать признаки глюкокортикоидной активации.
Так, концентрация общего кортизола в третьей группе была достоверно выше, чем в контроле. Кроме того, обращало на себя внимание повышение секреции ПРЛ в группе с осложненной беременностью. Возможно, механизм связан с тем, что высокий уровень кортизола тормозит активность пролактин-ингибируюшего фактора (дофамина). С этих позиций можно рассмотреть и повышения адреналовой активности при достоверном повышении уровня А у женщин с осложненной беременностью, по сравнению с контрольной (р 0,05). В группе с осложненной беременностью отмечено и достоверное снижение показателей ВИП (р 0,05).
При отсутствии статистически значимых отклонений концентраций Е3, альфа-фетопротеина, норадреналина и –ХГЧ в четвертой группе (р 0,1), в осложненной группе выявлено достоверное снижение ПЛ (p 0,05). На последнее изменение следует обратить особое внимание, так как динамическое определение уровня ПЛ играет важную роль в контроле функции плаценты на протяжении всей гестации для своевременного выявления ПН.
В ходе исследования установлены корреляционные связи между концентрацией прогестерона и показателями нейрогормонального статуса в осложненной группе во II триместре беременности. Отмечена прямая корреляционная связь между уровнем прогестерона и Е2 (r=0,70; p 0,05); уровнями прогестерона и ПРЛ (r=0,5; p 0,05) и обратная корреляционная связь между уровнями прогестерона и кортизола (r=-0,7; p 0,05). При этом отмечены корреляции между уровнями ПРЛ и Е3 (r=0,54; p 0,05), уровнями ПРЛ и Е2 (r=0,52; p 0,05), ПРЛ с А (r=0,66; p 0,05) и ВИП (r= 0,62; p 0,05) (Рисунок10).
В III триместре беременности у МРЖ ПРВ также выявлены характерные изменения нейрогормонального профиля.
В Таблице 36 приведены уровни гормонов, моноаминов и ВИП в обследуемых группах в 31–32 недели беременности.
При анализе приведенных в Таблице 36 данных выявлено, что в осложненной группе уровень прогестерона, определенный на 31-32 неделе гестации, был значимо ниже, чем в контроле. Это, вероятно, свидетельствует о том, что у МРЖ ПРВ с осложненной беременностью имела место ПН, что подтверждается и при исследовании уровней ПЛ, которые в осложненной группе были значимо ниже, чем в контроле (p 0,05).
При изучении глюкокортикоидной активности на 31-32 неделе гестации было выявлено, что в группе с осложненной беременностью у МРЖ ПРВ уровень общего кортизола значимо выше, чем в группе контроля, где показатели данного гормона соответствовали уровню общего кортизола при неосложненной беременности.
Следует отметить, что показатели Е3, Е2, ПРЛ в осложненной группе были сопоставимы с группой контроля (p 0,1).
При определении концентрации моноаминов и ВИП в III триместре беременности в осложненной группе было выявлено выраженное нарушение моноаминовой и нейромедиаторной регуляции на фоне значимого повышения уровней А, НА и снижения концентрации ВИП, по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля.
Установлены корреляционные связи между показателями гормонального статуса и моноаминовой регуляцией в 3 группе в III триместре беременности. Так, отмечена обратная корреляционная связь между уровнями прогестерона и кортизола (r=-0,89; p 0,05); прямая корреляционная зависимость кортизола и А (r=0,76; p 0,05) и обратная корреляционная зависимость кортизола и ВИП (r=-0,78; p 0,05) (Рисунок 11).
Экспериментальное моделирование гестационных осложнений у крыс линии Wistar
Одной из задач нашего исследования была разработка модели гестационных нарушений на фоне дисрегуляции клубочковой зоны коры надпочечников с 3-го по 11-й день гестации у крыс путем применения глюкокортикоидного препарата.
Экспериментальное исследование состояло из 3 блоков. В 1 блоке эксперимента [опытная группа, n=10, контрольная группа n=10], помощью применения глюкокортикоидных препаратов с 3-го по 11-й день гестации моделировали ПН. В результате эксперимента у всех 10 крыс опытной группы (100%) с 8 дня гестации выявили приступы агрессии, с 11 дня гестации — протеинурию, с 16 дня гестации — лейкоцитурию, а у 5 (50%) крыс с 16 дня гестации — периодические судороги. В контрольной группе беременность протекала без осложнений. На Рисунке 17 приведена фотография маточно-плацентарного комплекса крысы контрольной группы.
В Таблице 40 отражены средние значения морфологических параметров плодов и последов у крыс 1 экспериментального блока.
Приведенные в Таблице 40 данные свидетельствовали, что, по сравнению с контрольной группой, в опытной группе выявлено несоответствие массы плодов и последов гестационному сроку в сочетании с достоверным снижением количества плодов. В контрольной группе количество плодов, масса плодов, последов и длина плодов соответствовали физиологическим нормам по данным литературы.
По результатам проведенного ИФА плазмы у животных опытной группы по сравнению с контрольной было выявлено статистически значимое снижение ВИП (5,5±0,4 нг/мл; 20,1±1,6 нг/мл, соответственно, р 0,05). Данные изменения свидетельствуют о резком спазме сосудов кровеносного русла у крыс опытной группы.
На Рисунке 18 показана гистологическая структура плаценты крысы опытной группы.
На Рисунках 18–22 отчетливо видны признаки ПН, развившейся у крысы опытной группы.
Отмечаются признаки плацентарной недостаточности: децидуит (1, 2), хориоамнионит (3). Окрашивание гематоксилином-эозином.
Иная гистологическая картина отмечена при исследовании последов крыс контрольной группы. На Рисунках 23–24 отображены плаценты крыс контрольной группы.
Патологические изменения затрагивали другие органы и системы крыс опытной группы. На Рисунке 25 представлен надпочечник крысы из опытной группы с признаками надпочечниковой недостаточности (некроз, кровоизлияния) на фоне резкого истончения клубочковой зоны.
В опытной группе у 10 (100%) крыс при гистологическом исследовании выявлены патологические изменения гистоструктуры почек и надпочечников. Отмечен хронический пиелит, отек и полиморфноклеточная лейкоцитарная инфильтрация слизистой лоханки и подслизистой основы преимущественно лимфомакрофагального характера, незначительная десквамация уротелия (Рисунок 26).
Как видно из Рисунка 26, извитые канальцы в почке крысы опытной группы имеют выраженную дистрофию тубулярного нефротелия, «лапчатую» структуру клубочков с неравномерной пролиферацией мезангиальных клеток. Кроме того, выявлена полиморфноклеточная лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, что подтверждает наличие не только нефропатии, но и гестационного пиелонефрита. Данные морфологические изменения свидетельствуют о развитии выраженных гестационных нарушений у экспериментальных животных опытной группы. В отличие от крыс опытной группы, в контрольной группе у всех крыс почки были обычного строения (Рисунок 27).
Как видно из представленной на Рисунке 27 микрофотографии, в контрольной группе извитые канальцы были не изменены, имели нормальный эпителиальный покров, клубочки обычного строения. Данную гистологическую картину почек на фоне физиологической гестации можно рассматривать как вариант нормы.
В результате 1 блока эксперимента нами разработан способ моделирования гестационных нарушений путем глюкокортикоидной дисрегуляции в первой половине гестации у крыс. Использование глюкокортикоидов в сроки организации плаценты при беременности у крыс вполне укладывается в методику моделирования гестационных нарушений, связанных с ПН. Данный способ экспериментального моделирования ПН укрыс позволяет эффективно воспроизводить гестационные нарушения, механизм развития которых можно представить следующим образом. Глюкокортикоидный препарат, используемый для получения данной модели, является антагонистом прогестерона. Кроме того, применение глюкокортикоидов блокирует активность простагландиндегидрогеназы в плаценте и хорионе, усиливая секрецию простагландинов. Это создает неблагоприятный преморбидный фон для развития осложнений в почках, вплоть до микробно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе, вследствие транслокации патогенной микрофлоры из различных биотопов. При гистологическом анализе тканей почек у всех животных опытной группы отмечена выраженная дистрофия тубулярного нефротелия с участками паранекроза и некробиоза, полиморфноклеточная лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, неравномерная пролиферация мезангиальных клеток с фокусами коагуляционного некроза клубочков, выраженный перегломерулярный отек, эктазии сосудов со склерозом и гиалинозом стенок, что свидетельствовало о развитии тяжелого гестационного поражения почек.
О нарушении сосудистой регуляции судили, исследуя активность ВИП, который является нейромедиатором с мощным вазодилатирующим действием. Выявленное в опытной группе статистически значимое снижение ВИП свидетельствовало о резком спазме сосудов кровеносного русла. Изучение роли ВИП при развитии гестационных расстройств, возможно, имеет также важное патогенетическое значение.
Таким образом, в результате проведенного моделирования ранних плацентарных нарушений путем глюкокортикоидной дисрегуляции были получены характерные клинико-морфологические признаки, подтверждающие осложненное течение беременности у экспериментальных животных опытной группы. Предлагаемый способ позволяет эффективно моделировать плацентарные нарушения, так как учитывает лежащие в основе их развития патогенетические механизмы, связанные с нарушением глюкокортикоидной регуляции.
Моделирование может быть применено для разработки адекватных методов профилактики и лечения акушерских осложнений.
В 1 блоке эксперимента при изучении морфологии плодов мы обратили внимание на резкое несоответствие массы и количества плодов, веса последов крыс опытной группы гестационному сроку.
Во 2 блоке эксперимента изучали особенности беременности, родов, параметры роста, веса, состояние адаптационных резервов у новорожденных крысят при экспериментальном моделировании плацентарных нарушений по разработанной в 1 блоке методике. Было установлено, что в опытной группе у 103 (20%) крыс беременность закончилась самопроизвольным абортом на 13 день гестации; у 1 (10%) крысы — преждевременными родами в сроке 18 дней на фоне маточного и носового кровотечения; у 7 (70%) крыс — родами на 21-й день (у всех отмечены признаки маточного и носового кровотечения); крысята родились с более низким весом и длиной, чем в контрольной группе (Таблица 41; Рисунок 26). В контрольной группе у всех 10 крыс роды произошли на 23-24 день гестации.