Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние годы повсеместно отмечается возрастание частоты многоплодной беременности, что связано с внедрением современных методов лечения бесплодия, в частности стимуляции овуляции и экстракорпорального оплодотворения. По данным разных авторов частота многоплодной беременности колеблется в пределах 1.4 - 2.4%. Среди беременностей, наступивших при применении искусственных репродуктивных технологий на роды двойней приходится 20 - 30%, тройней 4 - 6%, многоплодием более высокого порядка 0.2 - 0.4% (Bider D., Karach Y., 1995).
В то же время, имеются сведения, что многоплодная беременность и роды при ней представляют повышенный риск как для матери, так и для плодов (В.Н Серов 1998, А.Н Стрижаков, 2001). Процент осложнений при многоплодной беременности настолько велик, что большинство исследователей расценивают ее как патологическую. В то же время, частота различных гестационных осложнений возрастает пропорционально числу плодов.
Немаловажное значение имеет и тот факт, что дети от- многоплодной беременности занимают особое место среди новорожденных. У близнецов нередко наблюдается более высокая частота неонатальной заболеваемости и смертности, нарушение адаптации, поражение центральной нервной системы (ЮА Князев 1990, А.Н Стрижаков, 2001).
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы многоплодной беременности как с научных, так и с практических позиций.
Вместе с тем, проведенные исследования по изучению данной проблемы, большей частью основываются на ретроспективном клиническом анализе. Несмотря на достижения современной медицины, остаются недостаточно изученными аспекты клинической эпидемиологии и перинатологии. Не разработана модель прогнозирования перинатального исхода у беременных с многоплодием и система предупреждения различных гестационных осложнений.
Таким образом, дальнейшее комплексное изучение данной проблемы представляет научную, практическую и социальную значимость.
Цель исследования: Оптимизация пренатапыюй подготовки и родоразрешения у женщин с многоплодием, улучшение исходов для матери и плодов.
Задачи исследования:
Изучить клиническую эпидемиологию многоплодной беременности.
Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с многоплодием в регионе с высокой рождаемостью.
Исследовать состояние ФПК в динамике у женщин с многоплодием.
Изучить течение раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся от МНОГОШІОДНОЙ беременности.
РОС. :.!ТоПл.ЛЬНАч"
3 с; '-'ОТЕКА
С.Исг^.С.рг
5. Изучить клинико-прогностическую значимость факторов риска по
развитию неблагоприятного перинатального исхода и разработать
математическую модель прогнозирования перинатального исхода у
беременных с многоплодием.
6. Разработать и оценить, путем проспективного анализа, эффективность
лечебно - профилактической системы дородовой подготовки беременных
с многоплодием.
Научная новизна исследования
В результате проведенных исследований получен ряд новых научных данных, имеющих как теоретическое, так и практическое значение.
Впервые изучена клиническая эпидемиология многоплодной беременности в условиях Дагестана.
Проведено проспективное комплексное изучение особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояние плодов у женщин с многоплодием.
Разработана специальная система превентивной подготовки мер по снижению осложнений гестации и оценка эффективности их, с использованием современных перинатальных технологий.
Впервые разработана математическая модель прогноза перинатального исхода у беременных с многоплодием.
Практическая значимость работы
Показано, что для объективной оценки состояния внутриутробных плодов при многоплодной беременности, необходимо проведение динамической допплерометрии параллельно с исследованием гормонального статуса. Это позволяет своевременно выявить страдания плодов и решить вопрос о сроках и методах родоразрешения.
Разработанная специальная система превентивной подготовки беременных с многоплодием позволила уменьшить число осложнений гестации в 1.7 раза, перинатальную заболеваемость в 2 раза и перинатальную смертность в 2.2 раза в Республиканском Перинатальном Центре г. Махачкалы.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная система пренатальной подготовки и родоразрешения беременных с многоплодием внедрена в практическую деятельность Республиканского Перинатального Центра и муниципального родильного дома №2 г. Махачкалы.
Основные положения работы включены в программу подготовки клинических ординаторов, интернов, курсантов и студентов ДГМА.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе монография «Многоплодная беременность».
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии факультета последипломного образования, лечебного факультета Дагестанской Государственной медицинской академии, НГШ репродукции ДНЦ РАМН 21.05.2004г.
Результаты исследования докладывались на 56-й юбилейной научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (2003).
Структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, освещающих результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 11 рисунками.
Указатель литературы содержит 270 работ отечественных и зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
Экологические, социальные и этнические факторы не влияют на частоту многоплодной беременности. Вмести с тем, при близкородственных браках несколько повышена частота многоплодия.
Имеется коррелятивная связь паритета гестации и многоплодия. Возрастает частота многоплодия у многорожавших.
Наиболее частыми осложнениями гестации являются угроза прерывания беременности, гестоз, анемия, ФПН, ЗВРП и дисстрес плода (плодов). Эти осложнения более выражены при монохориальном типе плацентации.
Для многоплодной беременности характерно раннее развитие ФПН с конца 1-го триместра беременности. Наиболее информативным методом в диагностике ФПН является динамическая допплерометрия в сочетании с исследованием гормонального статуса.
Нарушение кровотока во всех звеньях МПП при динамической допплерометрии и снижение содержания гормонов по отношению к начальным показателям, а также снижение их до уровней, характерных для одноплодной беременности, являются признаками неблагоприятного прогноза для плодов.
В условиях женской консультации должна бьпь проведена индивидуальная бальная оценка факторов риска возможного развития неблагоприятного перинатального исхода с целью проведения дифференцированнойдиспансеризации.
Проведение специальной пренатальной подготовки и применение превентивных мер, с момента установления диагноза многоплодной беременности (6-7 недель), значительно снижает частоту гестационных осложнений и улучшает исходы для матери и плодов.
8. В регионе с высокой рождаемостью фактор многократных родов в сочетании с многоплодием является дополнительным показанием к кесареву сечению.
