Введение к работе
Актуальность проблемы
Невынашивание беременности представляет собой актуальную проблему современного акушерства. В настоящее время частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 20-25%, причем до 80% всех потерь приходится на I триместр. Несмотря на то, что частота привычного выкидыша в популяции составляет лишь 2-5% [Porter T.F., Scott J.R., 2005, Allison J.L., Schust D.J., 2009], обращает на себя внимание возрастающий риск потери беременности с увеличением числа репродуктивных неудач. Установлено, что без проведения терапии беременность прерывается в 38% случаев после двух предшествующих выкидышей [Coulam C.B., Hemenway N.P., 2001, Tang A.W., Quenby S., 2010], при этом акушерская тактика зависит от точного установления причин для правильного выбора терапии.
Необходимость своевременной постановки диагноза при явлениях угрожающего выкидыша с минимальным риском для матери и плода определяет актуальность разработки и внедрения новых методов неинвазивной пренатальной диагностики. Поиск неинвазивных методов диагностики приобретает особую значимость именно при угрожающем выкидыше, так как позволяет минимизировать дальнейшие осложнения и затраты на ведение беременности [Айламазян Э.К., Баранов B.C., 2006].
Поиск информативных маркеров-предикторов осложнений беременности представляет большой научный и практический интерес. К задачам неинвазивной пренатальной диагностики, которые могут быть решены с использованием молекулярно- генетических методов на данный момент относятся: установление пола плода при сцепленных с полом заболеваниях, АГС, резус-фактора плода у резус-отрицательных беременных женщин, прогнозирование осложнений беременности на ранних гестационных сроках [Федченко В.И., Гурьев C.O., 2005, Farina A., 2005, Minon J., 2008, Wright C.F., Chitty L.S., 2009, Lo Y. M., 2010].
Известно, что при неблагоприятном течении беременности в первом триместре происходит усиленный апоптоз клеток трофобласта, отражением которого является повышение уровней ДНК эмбрионального происхождения как в периферической крови матери, так и в отделяемом цервикального канала. Попытки прогнозирования преэклампсии и плацентарной недостаточности по высоким уровням свободной эмбриональной ДНК (сэ-ДНК) в материнский кровоток проводились отдельными группами зарубежных авторов. Было установлено, что уровни сэ-ДНК коррелируют с тяжестью течения преэклампсии на поздних гестационных сроках [Ishihara N., Matsuo H., 2002, Chan K.C.A., Zhang J., 2004]. Проведение подобных исследований при анеуплоидиях продемонстрировало прогностическую значимость высоких уровней сэ-ДНК в случаях
аномального кариотипа плода [Go A.T., van Vugt J.M., 2010, Evans M.I., 2010]. При угрожающем и привычном выкидыше подобные работы в доступной литературе не встречаются.
Цель исследования:
Оптимизация ведения беременности на основании раннего прогнозирования гестационных осложнений молекулярно-генетическими методами неинвазивной пренатальной диагностики.
Задачи исследования:
-
Провести анализ нарушений репродуктивной функции у супружеских пар с привычным выкидышем на основании комплексного клинико-лабораторного обследования.
-
Исследовать диагностическую значимость определения сэ-ДНК в периферической крови матери для установления пола плода неинвазивным путем.
-
Изучить динамику уровней сэ-ДНК в периферической крови женщин в процессе нормальной и осложненной беременности.
-
На основании анализа течения и исходов наблюдаемых беременностей провести оценку эффективности раннего прогнозирования гестационных осложнений по уровням сэ-ДНК.
-
Определить диагностическую значимость выделения клеток и ДНК эмбрионального происхождения из отделяемого цервикального канала беременных в первом триместре.
-
Исследовать точность неинвазивного определения резус-D гена плода по крови резус-отрицательных беременных в сроках до 20 недель для оптимизации терапевтической тактики с учетом резус-принадлежности плода.
Научная новизна
Впервые в стране определена сэ-ДНК в периферической крови женщин в первом триместре беременности. Получены данные о динамическом изменении показателей сэ- ДНК при физиологической и осложненной беременности. Определены уровни сэ-ДНК в динамике первого триместра беременности, при которых повышена вероятность ранних и поздних гестационных осложнений, связанных с апоптозом клеток трофобласта и патологией плацентации. Установлена сильная прямая корреляция между высокими уровнями NK клеток с цитотоксической активностью и сэ-ДНК в периферической крови женщин на ранних сроках осложненной беременности, что указывает на взаимосвязь клеточной киллерной активности с апоптозом клеток трофобласта. Проведенные исследования позволили расширить понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе взаимодействия материнского организма и развивающегося эмбриона.
Впервые выделены и идентифицированы клетки трофобласта из отделяемого цервикального канала методом жидкостной цитологии, что открывает перспективы для использования данного материала в целях пренатальной диагностики.
Доказана возможность неинвазивного определения резус-D гена плода по периферической крови женщины с 8 недель беременности, что свидетельствует о присутствии эмбриональных нуклеиновых кислот в периферической крови с ранних гестационных сроков.
Полученные данные позволили расширить понимание физиологических и патологических процессов, лежащих в основе течения беременности.
Практическая значимость
В ходе работы оптимизирована тактика ведения беременных с угрожающим и привычным выкидышем в I триместре на основании результатов определения свободных нуклеиновых кислот эмбрионального происхождения в периферической крови матери. Разработан алгоритм обследования женщин с угрожающим выкидышем для отбора пациенток для проведения инвазивной пренатальной диагностики. Установлены основные значения сэ-ДНК, свидетельствующие о наличии нарушений имплантации / плацентации в I триместре. Определены нормативные показатели сэ-ДНК в периферической крови женщины в динамике беременности. Установление пола плода на ранних гестационных сроках позволило оптимизировать дальнейшую тактику ведения беременности, в частности, рекомендовать отказ или проведение инвазивных процедур пренатальной диагностики при заболеваниях, сцепленных с полом.
Выявление клеток трофобласта и ДНК эмбрионального происхождения в отделяемом цервикального канала методом жидкостной цитологии позволило использовать данный материал для неинвазивной пренатальной диагностики.
Оптимизирована программа обследования резус-отрицательных беременных женщин путем определения резус-D гена плода. Определение резус-отрицательной принадлежности крови плода позволяет снизить затраты на ведение беременности, избежать многократного определения резус-антител, не проводить антенатальную профилактику резус-иммунизации. При ведении беременности у резус- сенсибилизированных женщин определение резус-D гена плода позволяет избежать ненужных инвазивных диагностических и лечебных процедур при отрицательной резус- принадлежности крови плода. В случаях положительной резус-принадлежности плода неинвазивное определение резус-принадлежности дает возможность на ранних сроках оценить риск развития гемолитической болезни плода, своевременно начать проведение лечебно - профилактических мероприятий.
Полученные данные позволили оптимизировать комплекс диагностических и терапевтических мероприятий у женщин с акушерской патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
Выявление сэ-ДНК в периферической крови беременной до 12 недель позволяет неинвазивно определить пол плода в 99% случаев, что является клинически значимым при сцепленных с полом заболеваниях.
-
Наличие взаимосвязи повышенных уровней сэ-ДНК с осложненным течением беременности позволяет прогнозировать ранние и поздние акушерские осложнения, ассоциированные с плацентарной недостаточностью.
-
Идентификация клеток трофобласта и ДНК эмбрионального происхождения в отделяемом цервикального канала методом жидкостной цитологии позволяет использовать полученный материал для пренатальной генетической диагностики.
-
Неинвазивное пренатальное определение резус-D гена плода способствует выбору правильной терапевтической тактики с отказом от инвазивных процедур и профилактики резус-иммунизации в случаях резус-отрицательной принадлежности крови плода.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Результаты настоящего исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены и используются в работе 2-го отделения акушерского патологии беременности ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России при обследовании и лечении женщин с привычными выкидышами и резус-отрицательных беременных. Практические рекомендации легли в основу подготовки образовательных программ для врачей, проходящих обучение в отделениях Центра.
Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации и результаты работы доложены на Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), Научно-практической конференции 2-го отделения акушерского патологии беременности «Невынашивание беременности: социальная проблема, медицинские решения» (Москва, 2011). Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников 2-го отделения акушерского патологии беременности ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 27 декабря 2011 г. и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 20 февраля 2012 г.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен сбор и анализ клинического материала, коллекций биологического материала, обследование и лечение пациенток с привычными выкидышами и резус-сенсибилизацией, статистическая обработка полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из ведения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 24 рисунка. Библиографический указатель включает 164 литературных источников, в том числе 34 отечественных и 130 иностранных авторов.
Похожие диссертации на Неинвазивное пренатальное определение эмбриональной ДНК для оптимизации ведения беременности при акушерской патологии
-
![Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4437/177565.png "Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")
