Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Гиперактивный мочевой пузырь -современный взгляд на проблему (обзор литературы) 9
Глава II. Материалы и методы исследования 25
2.1. Клиническая характеристика больных 25
2.2. Методы исследования 31
2.3. Методы статистической обработки данных 40
Глава III. Особенности клинического течения и диагностика гиперактивного мочевого пузыря у женщин
3.1. Особенности клинического течения ГМП 43
3.2. Результаты ультрасонографического обследования больных 48
3.3. Результаты уродинамнческого обследования больных с ГМП 52
Глава IV. Оценка качества жизни пациенток с гиперактивным мочевым пузырем и особенности терапии 56
4.1. Оценка качества жизни больных с ГМП 56
4.2. Выбор метода лечения 66
Глава V. Обсуждение результатов исследования 81
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 98
- Методы исследования
- Методы статистической обработки данных
- Результаты ультрасонографического обследования больных
- Выбор метода лечения
Введение к работе
Актуальность темы.
Недержание мочи у женщин - тяжелое заболевание, приводящее к моральным и физическим страданиям пациенток. Распространенность его в России по данным Кулакова В.И. и Аполихиной И.А. (2006) составляет 33,6%, увеличиваясь с возрастом с 9 до 36%. В последнее время инконтитненция стала первоочередной медицинской и социальной проблемой.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) и императивное недержание мочи, как проявление этого синдрома, входит в десятку самых распространенных заболеваний, опережая такие хорошо известные болезни, как сахарный диабет и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003). Распространенность симптомов ГМП в Европе и США составляет 16,6%, в нашей стране у 20% взрослого населения наблюдается императивное мочеиспускание (Пушкарь Д.Ю., 2003).
Интерес гинекологов и урологов к проблеме медикаментозной терапии расстройств мочеиспускания связан с получением объективных доказательств эффективности лечения гиперактивного мочевого пузыря антихолинергическими препаратами (дриптан, спазмекс, детрузитол). Эти лекарственные средства стали «золотым стандартом» в его лечении. Также хорошо известно, что антихолинергические средства, особенно дриптан (оксибутинина гидрохлорид), вызывают побочные эффекты, связанные с воздействием на периферические мускариновые рецепторы, вызывая сухость во рту, нарушение четкости зрения, запоры, тахикардию, что ограничивает его применение, особенно у пожилых пациенток (Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., 2002; Буянова С.Н. и соавт., 2005). Остается открытым вопрос о длительности терапии антихолинергическими средствами и вероятности развития привыкания при их применении. Возобновление симптомов ГМП через короткий период времени после прекращения терапии и необходимость непрерывных или повторяющихся курсов лечения объясняется механизмом действия этих препаратов. Основной задачей медикаментозного лечения ГМП является снижение детрузорной гиперактивности и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря во время фазы наполнения при сохранении сократительной активности детрузора. Пока только препараты антихолинергического действия статистически достоверно показали свою эффективность в лечении ГМП.
Многие исследователи считают применение электростимуляции и нейромодуляции наиболее физиологичным и перспективным методом «реставрации» утраченного механизма нервного контроля за накопительной функцией мочевого пузыря (E.A.Tanagho et al., 1983; R.A.Schmidt, 1991; Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов, 2003). Однако, то обстоятельство, что постоянная сакральная нейромодуляция предполагает оперативное вмешательство для имплантации электрода и потенциальную возможность инфекционных осложнений, являются существенными недостатками метода.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в терапии гиперактивного мочевого пузыря, по данным L.Cardozo (1998) примерно 30% пациентов резистентны к любому виду лечения. В связи с этим большой интерес вызывает возможность укрепления терапевтической базы лечения гиперактивного мочевого пузыря за счет применения новых групп лекарственных препаратов, их сочетания или использования альтернативных методов.
Все вышеизложенное диктует необходимость разработки оптимальной лечебной тактики гиперактивного мочевого пузыря, что позволит повысить эффективность лечения и качество жизни женщин.
Цель исследования: повышение эффективности лечения и качества жизни женщин с ГМП
Задачи исследования:
1. Определить эффективность клинического, ультрасонографического и уродинамических методов исследования в диагностике ГМП и выявлении ведущей причины ургентности.
2. На основании клинико-диагностических тестов обосновать выбор фармакотерапии ГМП.
3. Разработать алгоритм диагностики и лечения ГМП.
4. Сравнить эффективность различных фармпрепаратов (антихолинер-гические и ингибиторы обратного захвата серотонина) и аурикулотерапии с помощью субъективных, объективных критериев и оценки качества жизни женщин.
Научная новизна.
Изучена диагностическая ценность клинико-функциональных, ультразвуковых, уродинамических параметров в диагностике ГМП. Данными допплерометрии установлено, что у пациенток с ГМП до лечения систоло-диастолическое (С/Д) отношение в парауретральных артериях превышает нормативные показатели, индекс резистентности (RI) парауретральных артерий ниже нормативных значений, что является свидетельством повышения эластичности сосудистой стенки, свойственной пациенткам с ДСТ, и гипоксии детрузора.
Доказано преимущество комплексного применения антихолинер-гических препаратов и ингибиторов обратного захвата серотонина с ноотропными средствами и гормонотерапией в лечении ГМП.
Разработаны практические рекомендации по оптимизации диагностики и лечения ГМП с учетом типа отношения пациенток к болезни и оценки качества жизни.
Практическая значимость.
Усовершенствованный алгоритм обследования больных с ГМП позволил дифференцированно определять лечебную тактику для этой категории пациенток.
Оценена информативность и значимость ультразуковых, уродинамических и клинических методов исследования в диагностике ГМП.
Оптимизирована тактика ведения больных, включающая дифференцированный подход к пациенткам с различными типами отношения к болезни, что позволило существенно повысить эффективность лечения.
Полученные в результате исследования данные позволили повысить эффективность лечения пациенток с ГМП, улучшить качество их жизни.
Положения, выносимые на защиту.
1. Рациональное сочетание современных методов исследования (КУДИ, УЗИ с допплерометрией) с использованием специальных анкет оценки качества жизни позволяют дифференцированно подходить к терапии ГМП. Наиболее тяжелой категорией больных с ГМП являются пациентки с тревожным, ипохондрическим и неврастеническим типами отношения к болезни.
2. Реакция пациентки на заболевание определяет ряд аспектов качества ее жизни. Психотерапевтическое вмешательство, рекомендованное с учетом типа отношения к болезни, позволяет существенно повысить эффективность лечения и качество жизни больной.
3. Диагностика нарушений снабжения детрузора кислородом возможна при допплерометрии парауретральных артерий. Повышение кровотока в парауретральных артериях и снижение васкуляризационно-поточного индекса (VFI) способствуют развитию гипоксии детрузора Терапия ГМП должна включать препараты, влияющие на пузырное кровообращение.
4. Аурикулотерапия на основные и вспомогательные точки мочевого пузыря высокоэффективна и может быть использована как самостоятельный метод лечения ГМП и у больных с непереносимостью или неэффективностью антихолинергических препаратов.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и ведения больных с ГМП используется в повседневной практике гинекологической клиники МОНИИАГ, НКО института.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.
Апробация работы.
Обсуждение материалов диссертации состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения МО 27 июня 2006 года, протокол №8.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 15 рисунков. Библиография включает 218 источников, их них 83 отечественных и 135 зарубежных авторов.
Методы исследования
До настоящего времени обобщенных эпидемиологических исследований о распространенности недержания мочи среди населения Российской Федерации практически не проводилось. При анкетировании 237 работающих женщин в возрасте от 45 лет до 8) года. проведенном В.Е.Балан и З.К.Гаджиевой (1998), было установлено, что императивные позывы отмечают 49,1% пациенток, эпизоды стрессовой инконтиненции - 58,9% [5;6;7]. Проведенный впервые в России ДЮ.Пушкарем (1996) опрос 3100 женщин, средний возраст которых составил 47,9 лет, показал, что симптомы недержания мочи, проявляющиеся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, отмечали 1169 человек, что составило 38,6% опрошенных [41].
Стоимость лечения какого-либо заболевания всегда остается важной проблемой. Особенно актуален этот вопрос в России в связи с проводимыми экономическими, социальными и медицинскими преобразованиями
К сожалению, мы не смогли найти данные литературы по стоимости лечения недержания мочи в России. В то же время за рубежом данная проблема обсуждается достаточно широко. Так, согласно данным T.W.Hu (2004), в США в 2000 году 19,5 и 12,6 миллиардов долларов потрачено на недержание мочи и гиперактивность мочевого пузыря соответственно [121].
В 1975 г., на I конгрессе ICS были приняты единая классификация, терминология, относящиеся к данному патологическому состоянию. В докладе, опубликованном в журнале Neurourology&Urodynamics 21 (2002) пересмотрены и обновлены некоторые определения. Таким образом, согласно определению 1CS, недержание мочи - это утечка мочи, выявленная при обследовании: может быть как из уретры, так и внеуретральная. ICS рекомендует рассматривать следующие формы НМ [33;34;51;54;62;63;74-,98]: 1. Ургентное недержание мочи - это жалоба на непроизвольную утечку мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию; 2. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) - непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании или кашле; 3. Смешанное недержание мочи - непроизвольная утечка мочи, сопровождающаяся внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чихания или кашля; 4. Постоянное недержание мочи - это жалоба на постоянное подтекание мочи; 5. Энурез -любая непроизвольная потеря мочи; 6. Ночной энурез - жалоба на потерю мочи во время сна; 7. Другие типы недержания мочи могут возникать в различных ситуациях (например при половом акте).
По данным A.C.Diokno, в США около 20 миллионов женщин страдает недержанием мочи, однако, по мнению автора, это лишь половина больных, так как многие женщины стесняются заявить о своих проблемах [93].
При опросе трех тысяч жительниц Дании выявлены симптомы недержания мочи у 26%, причем 14% из них указали, что испытывают эти проблемы постоянно [117]. В то же время, при опросе женщин на предмет наличия симптомов инконтиненции, лишь 69% согласились отвечать на вопросы, что еще раз свидетельствует об интимности данной проблемы и нежелании женщин распространяться по этому вопросу [139].
Д.Ю. Пушкарь (1996) считает, что низкая обращаемость к специалистам по данному вопросу связана не столько с интимностью проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о современных методах лечения, которые часто позволяют провести своевременное консервативное лечение заболевания и не допустить развития выраженных анатомических нарушений. По результатам исследования автора, процент женщин, у которых были отмечены симптомы инконтиненции, обратившихся за помощью к специалисту, составляет всего 4,19%, тогда как по данным опроса 3026 городских женщин 38,6% из них страдали недержанием мочи, и более половины из них (57,3%) отмечали регулярный характер симптомов инконтиненции [41;43].
В настоящее время, несмотря на интимность данной проблемы, наблюдается тенденция к увеличению количества обращений к врачу женщин, страдающих дефектом удержания мочи [2;39]. A.Bortolotti и соавт. (2000) утверждают, что стрессовая инконтиненция обнаруживается у 55% пациентов, у 12-20% — императивный тип и у 20-24% - смешанное недержание [55;56;76]. При обследовавании 465 женщин в возрасте от 45 до 60 лет, Blanko N.E. и соавторы, выявили недержание мочи у 15,4%, причем у 2,6% стрессовую форму заболевания, у !0,6% - императивную, у 2,1% смешанную [53;63]. P.Abrams при исследовании 448 пациентов, обратившихся с жалобами на недержание мочи (92% -женщины), более половине установил диагноз императивного или смешанного типа недержания мочи [53;63].
Методы статистической обработки данных
«Стоп-тест»: больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи» максимум через 1-2 секунды больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации «стоп-теста» можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов - если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3-1/2, то замедленно, если жидкости (мочи) остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.
Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания, позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m.buibo-cavernosus, m.ishio-cavernosus и m.levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.
Лабораторные методы исследования - клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови и мочи, исследование флоры влагалища и цервикального канала, исследование мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам, проводились по общепринятым методикам.
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате «Aloka SSD 500» и «Akuson» с использованием датчиков 3,0 - 7,0 МГц. Всем пациенткам производилось чрезкожное (надлобковое), влагалищное и промежностное сканирование. Первоначально производился скрининг состояния почек, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, матки и придатков. Затем производилось промежностное сканирование, позволяющее изучить положение дна мочевого пузыря, состояние мочеиспускательного канала и влагалища.
Для визуализации сосудов, кровоснабжающих мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, оценки состояния кровотока использовались возможности цветового доплеровского картирования (ЦДК). Спектральный анализ кровотока проводился на основании кривых его скоростей. По виду кривых скоростей можно судить о характере васкуляризации исследуемой области. Для количественного анализа кривой скорости кровотока обычно используются индекс резистентности (ИР), который вычисляется как отношение разности между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости. В качестве второго используется пульсационный индекс (ПИ), вычисляемый как отношение аналогичной разности к средней скорости кровотока
Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ). Функциональные исследования мочевого пузыря и уретры широко применяются не только в урологии и гинекологии, но и неврологии, педиатрии, гериартрии и общей хирургии. Термин «уродинамическое исследование» означает изучение состояния нижних мочевых путей в единицу времени. Роль и место КУДИ до сих пор предмет дискуссий. Объяснение этому, очевидно, плохая универсализация уродинамических тестов.
Основной целью уродинамического исследования является исключение нестабильности детрузора и/или уретры, обструктивного мочеиспускания.
Показаниями для проведения КУДИ являлись: диагностика нестабильности детрузора и уретры, подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после медикаментозного лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, рецидивы недержания мочи и диагностика императивных расстройств, развившихся «de novo» после перенесенных антистрессовых операций.
КУДИ - метод диагностики нестабильности детрузора и уретры, позволяющий выбрать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств.
Уродинам ические исследования включали в себя -урофлоуметрию, цистометрию и определение профиля уретрального давления. Все исследования производились на аппарате «Wiest Yupiter 8000 video» (Германия) (рисунок 6).
Урофлоуметрия производилась как первоначальное исследование. Методика исследования простая и состола в том, что больная мочилась в воронку прибора. При этом регистрировалась скорость потока, время мочеиспускания, объем выделенной мочи. Качественная оценка урофлоуграммы интерпретировалась на основании полученных данных с учетом возраста пациенток.
Результаты ультрасонографического обследования больных
В связи с вышеизложенным при выборе метода лечения больных с ГМП нами наряду с традиционной терапией (спазмекс- 1 группа), выделена 2 группа - 25 пациенток, которым проводилось лечение ципрамилом (ингибитор обратного захвата серотонина). Препарат назначался по 20 мг один раз в сутки на ночь. Длительность медикаментозной терапии составляла 12 месяцев.
Основной целью лечения являлось снижение частоты императивных позывов, увеличение интервалов между мочеиспусканиями, увеличение емкости мочевого пузыря, повышение психической активности, уменьшение подавленности настроения.
В нашем исследовании проводилось медикаментозное лечение и аурикулотерапия у пациенток с ГМП. Формируя эту группу пациенток, мы не разделяли их на больных с нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивностью, поскольку это не было определяющим в подборе фармпрепаратов для лечения ГМП.
В I группе лечение проводилось препаратом смешанного действия спазмексом.
Спазмекс - антихолинергический препарат, являющийся четвертичным аммониевым основанием, оказыващий расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата - троспия хлорид, являясь четвертичным аммониевым основанием, обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому, препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов. Препарат назначали по 15 мг 3 раза в день. Высокая эффективность спазмекса проявлялась уже в течение первых двух недель приема и достигала максимума к концу 2 недели лечения. Длительность терапии составила 12 месяцев
Эффективность лечения оценивалась нами по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамическое исследования проводилось по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией. Таблица 8 Динамика исследуемых параметров у пациенток 1 группы Исследуемые параметры До лечения После лечения Частота мочеиспусканий 12,8 8,9 Максимальный объем выделенной мочи 114,8+45.3 179,8+17,3 Количество императивных позывов 8,7 1,5 Количество эпизодов недержания мочи 4,3 га Частота мочеиспусканий в ночное время 4,9+2,1 и+о,з - достоверные различия (р 0,05) Как видно из таблицы 8, все оцениваемые параметры положительно реагировали на терапию спазмексом.
Анализируя данные, представленные в таблице, отмечено, что максимальная емкость мочевого пузыря в результате лечения спазмексом увеличилась более чем на 50% (р 0,05), число мочеиспусканий в сутки уменьшилось на 34,9% (р 0,05), количество эпизодов недержания мочи в сутки уменьшилось на 52,1% (р 0,05). Существенная положительная динамика отмечена и в отношении частоты эпизодов недержания мочи при императивном позыве на 39,3%.
На фоне длительной терапии спазмексом через 6 месяцев у 8( 10,4%) пациенток отмечено появление ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, увеличения объема остаточной мочи до 170,8+39,6 мл, что потребовало снижения дозы препарата вдвое у 7 женщин, а у одной из них - отмены.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности спазмекса в лечении ГМП. Длительная терапия продемонстрировала наряду с эффективностью безопасность этого препарата.
Механизм действия препарата предполагает возвращение симптомов гиперактивного мочевого пузыря после его отмены. Этот факт заставляет прибегать к расширению терапевтической базы лечения гиперактивного мочевого пузыря за счет применения новых групп лекарственных средств и нетрадиционных методов лечения.
Пациенткам II группы проводилась терапия ципрамилом (20 мг на ночь). Пациентки этой группы согласно теста ЛОБИ имели интрапсихический стиль реагирования, характерный для неврастенического, тревожного. ипохондрического, меланхолического и апатического типов. Такой тип реагирования сопровождается появлением невротических нарушений, требующих психотерапевтической коррекции. В настоящее время практикующим врачам доступно значительное число селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения состояний из круга невротических и неврозо подобных. Выбор ципрамила основывался на высокой безопасности, обусловленной отсутствием кардиотоксического эффекта, значительно расширило возрастные границы его применения.
Согласие пациентки на лечение препаратом из группы антидепрессантов получали после обстоятельной беседы с ней о задачах такой терапии и этапности лечения. Проблема отказа от лечения антидепрессантами - наиболее важный аспект терапии [14;17;54]. В нашем исследовании 25 женщин с ГМП согласились на лечение ципрамилом. Ципрамил (циталопрам) - является блокатором пресинаптического захвата серотонина, умеренно блокирует мускариновые рецепторы. Это воздействие приводит к повышению активности поперечно-полосатого сфинктера уретры и снижению тонуса детрузора. Препарат лишен седативных свойств, не вызывает ортостатической гипотензии, не оказывает влияния на проводящую систему сердца, что дает возможность использовать его у пациенток различных возрастных групп.
Не менее существенна и быстрота и избирательность наступления клинического эффекта. Совокупность этих свойств обеспечивает предпочтительность выбора препаратов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения непсихотических форм депрессий и невротических расстройств в амбулаторных условиях. Анализ анкет Кинга после лечения показал, что более чем в 2,5 раза (10,8% против 28%) уменьшилось количество пациенток, оценивавших общее состояние своего здоровья как плохое и очень плохое. Более чем в три раза (27,0% против 94,3%) снизилось количество больных, считавших, что проблемы с мочеиспусканием значительно влияли на их жизнь. Почти вдвое (26,1% против 48,4%) стало меньше женщин, имевших проблемы в отношениях с супругом. Только 16,2% чувствовали себя подавленными, В полтора раза (35,1% и 56,6%) стало меньше женщин, постоянно испытывших тревогу из-за проблем с мочеиспусканием, у 15% пациенток повысилась самооценка. Особенно выраженная положительная динамика всех показателей была отмечена во 2 группе. Эффективность лечения основывалась так же по динамике основных исследуемых параметров (данные дневников мочеиспускания) через 3 и 12 месяцев. У больных во 2 группы максимальная емкость мочевого пузыря в результате лечения увеличилась на 27,9% (р 0,05).
Выбор метода лечения
Средний возраст пациенток составил 50 лет (медиана) - от 20 до 72 лет. Только 21(17,2%) из 122 обследованных были репродуктивного и позднего репродуктивного возраста, остальные (82,8% пациенток всех групп) были в пери- и постменопаузе, когда на состояние тканей влияли присоединившиеся дисгормональные нарушения и имелись различные соматические и гинекологические заболевания. У 19(15,6%) пациенток была хирургическая менопауза. Продолжительность постменопаузы составила в среднем 6 лет (от 1 года до 34 лет)
Анализ факторов, провоцирующих инконтиненцню, позволил установить, что нерожавших среди больных с ГМП было только 2(1,6%) женщины, остальные имели от 1 до 4 родов в анамнезе.
По нашим данным частота разрывов промежности во время родов у пациенток с ГМП составила 23,5%, разрывы шейки матки и стенок влагалища - 11,8%, частота эпизио-и перинеотомий - 14,1%, частота оперативных родов (кесарево сечение) - 2,2%. У 96 (78,7%) пациенток масса новорожденного была менее 4000 г (медиана =3400, мин=2300, макс= 4220).
Все вышесказанное согласуется с общепринятой версией развития недержания мочи в результате патологических родов и повреждения связочного аппарата матки и тазового дна при родоразрешении через естественные родовые пути [19;45;52;56;67;68;94;117;121;158].
Гинекологические заболевания в анамнезе имели 96(78,7%) женщин. У 41,2% пациенток были операции по поводу гинекологических заболеваний в анамнезе. Наиболее часто диагностировались миома матки у 41,2%, аденомиоз у 13,4%, пролапс гениталий у 56,7%. 18,9% пациенток указали на наследственный характер ОиВВПО. Частота и характер пролапса гениталий были следующие: Опущение стенок влагалища у 31,0% больных (цистоцеле 1-2 степени у 21%, цистоцеле 3 степени у 5%), у 7,3% - полное и неполное выпадение матки. Наши данные согласуются с точкой зрения Sand Р.К. и соавторов (1988), утверждающих, что анатомические изменения положения мочевого пузыря и уретровезикального сегмента могут являться причиной гиперактивного мочевого пузыря, и подтверждают важность гинекологического обследования больных с жалобами на расстройства мочеиспускания
Течение основного заболевания усугублялось наличием различных экстрагенитальных заболеваний. Анализ экстрагенитальной патологии показал, что 91,8% пациенток с ГМП имели от Ідо 6 заболеваний. Наиболее часто выявлялся остеохондроз различных отделов позвоночника - 30,9%. Каждая вторая пациентка страдала гипертонической болезнью (55,7%) и хроническими заболеваниями ЖКТ (54,6%), каждая пятая (20,6%) - хроническими заболеваниями органов дыхания, каждая третья имела избыточный вес (36,1%). В 15,5% случаев диагностирована варикозная болезнь.
Большинство работ, касающихся распространенности недержания мочи, убедительно показывают возрастание частоты и интенсивности инконтиненции с возрастом. В нашем обществе недержание мочи долго воспринималось как нормальное явление многими женщинами, особенно пожилого возраста, и даже как что-то неизбежное в постменопаузе [5;50;114;128;141;143;153;; 175]. Этим объясняется и низкая обращаемость к врачу по поводу расстройств мочеиспускания. Давность появления симптомов ГМП в нашем исследовании составила от I года до 30 лет (медиана 10 лет), а средний возраст пациенток - 50 лет (медиана) - от 20 до 72 лет.
Возраст женщины является фактором риска недержания мочи. По данным L.Krofta (1997), нержание мочи имеется у 5-30% женщин старше 60 лет, с увеличением возраста его частота достигает 40% и более. По данным G.Aggazzotti и соавт. (2000), с увеличением возраста от 65 до 95 лет удельный вес пациенток синконтиненцией возрастает с 26,5 до 73,7% [66].
Общепризнанными причинами ургентного (императивного) НМ считают воспалительные, органические заболевания нижних мочевых путей и нейрогенные нарушения [1;23;34;160]. Частота ургентнон инконтиненции, обусловленная детрузорной гиперактивностью или уретральной нестабильностью, крайне вариабельна и, по данным ряда авторов, колеблется от 8,7 до 63 % [43; 154; 156; 163].
В нашем исследовании данные цистометрии, выполненной у 82(72,9%) больных с симптомами ГМП, позволили выявить детрузорную гиперактивность у 69(88,5%) из них. У 60(73,2%) паииенток отмечено уменьшение емкости мочевого пузыря во время наполнения при цистометрии менее 250 мл. В 53(71,6%) случаев отмечена высокая скорость мочеиспускания, у каждой пятой - 19(38%) укорочение времени мочеиспускания. У 14(17,1%) из 82 обследованных выявлены признаки нестабильности уретры. При эпидемиологических исследованиях, касающихся гипе рактивного мочевого пузыря, выявлено, что провоцировать возникновение повышенной активности мочевого пузыря могут нарушения сна и депрессивные состояния [90; 105; 160; 161; 187]. B.Zorn и соавторы (1999) предположили, что депрессия связана с изменением
