Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о формировании рубца на матке и методах оценки его состояния. хирургическая техника операции кесарева сечения (обзор литературы) 8
1.1 Кесарево сечение в современном акушерстве 8
1.2 Хирургическая техника операции кесарева сечения 14
1.3 Диагностика состояния шва на матке 20
1.4 Особенности заживления послеоперационной раны в зависимости от вида шва на матке 27
Глава 2. Материал и методы исследования .33
2.1 Клиническая характеристика обследованных женщин 33
2.2 Методы исследования .42
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Особенности течения родов, операции и послеродового периода у женщин после кесарева сечения 49
3.2 Ультразвуковая и эластографическая картина матки в послеродовом и послеоперационном периодах 61
3.3. Клиническая характеристика и результаты лабораторно инструментального обследования женщин с осложненным течением
послеоперационного периода 85
3.4 Морфологическая и иммуногистохимическая оценка миометрия у пациенток с проведенной операцией кесарева сечения 89
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 100
Выводы .115
Практические рекомендации .117
Список сокращений 118
Список литературы
- Хирургическая техника операции кесарева сечения
- Методы исследования
- Ультразвуковая и эластографическая картина матки в послеродовом и послеоперационном периодах
- Морфологическая и иммуногистохимическая оценка миометрия у пациенток с проведенной операцией кесарева сечения
Хирургическая техника операции кесарева сечения
Риск гистерэктомии после или во время кесарева сечения значительно больше, чем после самопроизвольных родов. У женщин с кесаревым сечением риск гистерэктомии возрастет в 13 раз по сравнению с женщинами с самопроизвольными родами [102]. Во время проведения планового кесарева сечения до начала родовой деятельности риск удаления матки значительно снижался по сравнению с группой пациенток, которым операция проводилась в родах.
В среднесрочной перспективе возрастает частота повторных госпитализаций в послеоперационном периоде [27], сохранение болевого синдрома [22], формирование спаек и бесплодие. Женщины с операцией кесарева сечения в течение 1 года имеют значительно ниже шансы на наступление беременности по сравнению с пациентками с самопроизвольными родами в анамнезе. Эти ограничения связанны с течением послеоперационного периода и наличием рубца на матке [86]. Женщины в течении 2х месяцев после кесарева сечения чаще отмечают болевой синдром, чем после самопроизвольных родов. При исследовании более 1500 женщин, которые были родоразрешены в предыдущие 24 месяца, отмечалось, что боль локализованная в области послеоперационного шва, была одной из основных проблем у 25 % женщин [62], после самопроизвольных родов боль в промежности отмечали 12% женщин. Это же исследование показало, что через 6 месяцев после кесарева сечения 7% женщин отмечали болевой синдром, у родивших через естественные родовые пути болевой синдром сохранялся лишь у 2% матерей.
Образования спаек вследствие кесарева сечения вносит значительный вклад в в развитие будущих осложнений. Спайки, возникающие в результате кесарева сечения, также могут способствовать развитию кишечной непроходимости, риск ее развития составляет 0,5 на 1000 кесаревых сечений [23]. У женщин, перенесших кесарево сечение, увеличивается риск внематочной беременности [55].
Хотя кесарево сечение выполнятся часто в интересах плода, отмечается увеличение частоты дыхательных нарушений в раннем неонатальном периоде, недоношенности [65], хирургической травмы новорожденных [38] и развитие бронхиальной астмы у детей.
Среди новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, значительно чаще встречаются нарушения в переходном периоде. Одним из таких является транзиторное тахипноэ. Эти изменения связаны с нарушением механизмов адаптации, в результате которых происходит задержка фетальной жидкости. При обследования около 30.000 новорожденных в выявили, что транзиторное тахипноэ встречается примерно в 3 раза чаще после плановой операции кесарева сечения, чем после родов через естественные родовые пути (3.1 % против 1,1 %, соответственно) [76].
Некоторые исследования показали связь между развитием бронхиальной астмы и кесаревым сечением. При обследовании более 40 тысяч детей, госпитализированных в стационар для лечения бронхиальной астмы. Выявлено, что дети, рожденные путем операции кесарева сечения, госпитализировались на 30% чаще, чем после самопроизвольных родов [53]. Эти изменения подтвердились в более зрелом возрасте в популяции у датских женщин, риск развития бронхиальной астмы увеличивался на 30% и более у пациентов, родившихся путем кесарева сечения [75].
При последующих беременностях повышаются риски разрыва матки, предлежания и врастания плаценты [41]. Хотя риск разрыва матки после операции кесарева сечения зависит от способа родоразрешения, однако женщины, которые планируют повторное кесарево сечение, имеют более высокий риск разрыва матки, чем пациентки без рубца на матке. По результатам популяционного исследования в Швейцарии, включающем в себя более чем 255 000 женщин, выяснилось, что для женщин с отсутствием рубца на матке, риск разрыва матки составлял 0,007%. Частота разрыва матки у пациенток с рубцом на матке увеличивалась до 0,192 %, и составила 0,397% для женщин, которые планировали самопроизвольные роды с рубцом на матке [97].
С увеличением числа кесаревых сечений увеличивается частота аномального расположения плаценты. Мета-анализ, включивший в себя 3,7 миллионов беременностей, показал, что у женщин с 1 кесаревым сечением в анамнезе примерно в 3 раза увеличивался риск предлежания плаценты во время следующей беременности, и этот риск существенно возрастал с увеличением числа предыдущих операций, достигнув 45 для женщин с 4 и более рубцами на матке [25], по сравнению с женщинами с самопроизвольными родами. Кроме того, у женщин после кесарева сечения повышается риск врастания плаценты при следующих беременностях, особенно часто это сочетается с предлежанием плаценты. У пациенток с предлежанием плаценты и рубцом на матке пятикратно увеличивается риск врастания плаценты по сравнению с группой женщин без кесарева сечения в анамнезе (24% против 5% соответственно) [34]. Относительный риск врастания плаценты для женщины с двумя и более операциями кесарева сечения возрастал до 11,32. Кроме этого наличие рубца на матке увеличивает на 30% риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при следующих беременностях [51].
Увеличение частоты врастания плаценты у пациенток с рубцом на матке приводит к возрастанию числа кровотечений и, как следствие гистерэктомий.
«Один раз кесарево - всегда кесарево»,- когда Е.В. Крагин сделал это заявление в 1916 году, он не мог себе представить резкое увеличение частоты кесаревых сечений, которое мы наблюдаем в последние 20 лет [37].
Сегодня основной причиной, определяющей рост частоты кесарева сечения является наличие рубца на матке после предыдущей операции, а также риск разрыва матки во время родов [113, 120, 129]. Однако, на основании большого числа публикаций, подтверждена относительная безопасность самопроизвольных родов после кесарева сечения и сравнительно низкий риск разрыва матки [42, 68].
Перечисленные осложнения подчеркивают важность поиска и использования потенциальных резервов проведения родов через естественные родовые пути у беременных с КС в анамнезе. В последние годы как в отечественной, так и зарубежной научной литературе имеется много работ, включающих сравнительные данные, охватывающие большое число клинических наблюдений самопроизвольных родов после КС. По данным литературы при частоте родов через естественные родовые пути, достигающей 71,1%, показатели частоты гистерэктомий, разрывов матки по рубцу и материнской заболеваемости после перенесенных одного-, двух- и даже трех кесаревых сечений сопоставимы. Представлены и другие работы, демонстрирующие высокий процент успешных родов у женщин после предшествующего КС с минимальным числом осложнений.
Одним из перспективных, однако трудно решаемых подходов, обеспечивающих увеличение количества родов через естественные родовые пути, является поиск маркеров объективной оценки состояния нижнего маточного сегмента и послеоперационного рубца, имеющих, безусловно, определяющее значение для выбора метода повторного родоразрешения. Реализация данной цели предполагает решение следующих принципиальных вопросов: «Какие методы обладают наибольшей диагностической значимостью?» и «Какие диагностические критерии относятся к числу приоритетных?»
Методы исследования
Были изучены морфологические изменения ткани нижнего сегмента у пациенток 4 х групп. В 1 группу вошли пациентки с проведенной операцией кесарево сечение при наличии регулярной родовой деятельности и излития околоплодных вод. Ко 2 группе отнесли наблюдения, которые включали пациенток с регулярной родовой деятельностью при целых околоплодных водах. 3 группа наблюдений включала в себя проведение кесарева сечение до развития родовой деятельности и излития околоплодных вод. К 4 группе отнесены пациентки преждевременным излитием вод, без регулярной родовой деятельности.
Для морфологического исследования миометрия использовали ткань, полученную в ходе операции кесарева сечения. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с фосфатным буфером, затем он обрабатывался в аппарате гистологической проводки тканей «Pool Scientific instrumens» и заливался в парафин. Затем готовили серийные срезы (не менее 22), толщиной 4-5 микрон. Срезы фиксировали на предметные стекла, покрытые адгезином, и инкубировали при 37 градусах Цельсия в течение 12 часов. Далее срезы депарафинировали и обезвоживали в батарее из трех ксилолов, двух абсолютных спиртов, двух 95% спиртов,80% и 70% спирта и дистиллированной воды. Стекла от каждого случая окрашивали гемотоксилином и эозином, толлудиновым синим и пикрофуксином по Ван Гизону. Иммуногистохимическое исследование Иммуногистохимическое исследование выполняли на биоптатах миометрия, взятых во время операции кесарева сечения. Иммуногистохимические реакции проводили на депарафинированных срезах толщиной 3-4 мкм, расположенных на стеклах покрытых APES слоем. Неокрашенные препараты обрабатывали стандартным микроволновым методом иммуногистохимии. Демаскировка агентов проводилась в микроволновой печи. Стекла погружали в цитратный буфер (pH 6.0) и обрабатывали в микроволной печи при мощности 600Вт 15 минут. Далее стекла остывали в течении 20 минут при комнатной температуре. Остывшие стекла помещали во влажные камеры и инкубировали 15 минут с 3% раствором H2O2. После обработки перекисью воорода стекла ополаскивали в фосфатном буфере (pH 7.0-7.6). Далее стекла инкубировали с 1% раствором альбумина во влажных камерах в течение 30 минут. По окончанию инкубации излишки альбумина встряхивали со стекол и раскапывали первичные антитела. Срезы инкубировали от 30 минут до 1 часа, в зависимости от времени воздействия, указанного в аннотации к антителу от фирмы производителя. Иммуногистохимическое исследование 8 маркеров было проведено на 36 биоптатах миометрия Используемые моноклональные антитела для определения следующих маркеров: TGF-beta, VEGF, MMP2, TIMP1, коллаген I и III типов, TNF и PDGF.
Далее срезы отмывали в фосфатном буфере от первичных антител и обрабатывали вторичными антителами. Срезы инкубировали со вторичными антителами во влажных камерах в течение 1 часа затем ополаскивали в фосфатном буфере. Для метки вторичных антител использовался авидин биотиновый комплекс. Для визуализации места связывания антител с антигеном использовали пероксидазу хрена, метку-фермент, в присутствии перекиси водорода и колориметрического реактива с 3,3-диаминобензином. В результате образовывался нерастворимый в органических растворителях конечный продукт реакции, который визуализировался в виде коричневого окрашивания структур клеток. Далее стекла ополаскивали в дистиллированной воде и подкрашивали гемотоксилином. Затем стекла проводили по батарее из дистиллированной воды,70% спирта, 80% спирта, двух 95% спиртов, двух абсолютных спиртов и трех ксилолов. После чего срезы заключали в синтетическую среду, используя покровные стекла. Для иммуногистохимической реакции ставили положительные и отрицательные контроли. Положительные контроли выбирали в соответствии с рекомендациями производителя. Отрицательные контроли исследуемых срезов проводили без добавления первичных антител. Интенсивность реакций с антигенами, локализованными в цитоплазме и на мембранах клеток, оценивали полуколичественным способом по бальной шкале от 0 (отсутствие реакции) до 8 (выраженная реакция) баллов.
Статистическая обработка материала Все результаты клинических наблюдений и лабораторно инструментальных методов исследования были проанализированы при помощи программных пакетов статистической обработки: «Statictica 8.0», «MedCalc Statistical», «SPSS Statistics 17.0 for Windows». Выбор методов статистического анализа определялся типом данных, которые необходимо проанализировать (бинарные, порядковые, непрерывные). Для бинарных данных использовался точный тест Фишера, для определения силы связи показатель относительного риска (relative risk, RR). Для оценки непрерывных и порядковых данных изначально проводили оценку их распределения. Если распределение было нормальным (Гауссовым), то в анализе данных использовали значения среднего арифметического и стандартного отклонения (для показателей возраста и пр.). При отклонении полученного распределения от нормального (для показателей уровня массы). Анализ данных проводили с использованием непараметрических методов и применяли для характеристики показатели медианы и межквартильный интервал (25-й и 75-й перцентиль). Для сравнения средних величин использовали метод Манна-Уитни (Mann-Withney) при сравнении 2-х независимых выборок.
Для определения корреляции между переменными проводился расчет коэффициента ранговой корреляции по Спирману. При оценке достоверности различий между значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывалась вероятность ошибки р. Величины, имеющие вероятность ошибки р 0,05, называются значимыми; утверждения с вероятностью ошибки р 0,01 – очень значимыми, а утверждения с вероятностью ошибки р 0,001 – максимально значимыми.
Ультразвуковая и эластографическая картина матки в послеродовом и послеоперационном периодах
Путем операции кесарева сечения было родоразрешена 141 женщина. У 7 женщин во время операции была выявлена миома матки, которая не была диагностирована в дооперационном периоде. Одновременно с операцией кесарева сечения была проведена миомэктомия, удалены миоматозные узлы диаметром в среднем 5см.
У 4 пациенток в первые дни послеоперационного периода были зарегистрированы признаки системной воспалительной реакции (повышение температуры до 38,5, повышение уровня СРБ, лейкоцитов и другие). В связи с вероятным развитием эндометрита была назначен курс антибиотикотерапии на 5 дней. В трех из вышеперечисленных наблюдений системной воспалительной реакции для восстановления раны на матке использовали однослойный шов, в одном – двухслойную технику. У одной женщины послеоперационный период осложнился илео-феморальным тромбозом, что потребовало перевода в отделение сосудистой хирургии.
В одном наблюдении проведено вскрытие и опорожнение серомы шва передней брюшной стенки. Вышеперечисленные 12 пациенток (миомэктомия, воспалительная реакция и другие осложнения) были проанализированы отдельно. Таким образом, в группу для анализа динамики эхографических и эластографических результатов вошли данные, полученные у 129 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, а также у 30 после самопроизвольных родов. Из 129 женщин с неосложненным течением послеоперационного периода, кесарево сечение в плановом порядке было проведено у 52 пациенток, в экстренном - 77. Однослойный шов при плановом КС использовали в 36,5% наблюдений, однослойный с блокировкой 25%, двухслойный 38,5%. При проведении КС по экстренным показаниям 49,4%, 22% и 28,6% соответственно. Методами обезболивания операции кесарева сечения были спинально-эпидуральная анестезия в 88 наблюдениях (68,2%), эпидуральная 35(27,1%), спинальная 6(4,7%). В экстренном порядке кесарево сечение выполнено у 76 женщин(59,0%), в плановом порядке 53(41,0%). Высокое число экстренных родоразрешений связано с тем, что исследование проводилось на базе родильного отделения. 44 (34,1%) пациентки были родоразрешены путем кесарева сечения до начала родовой деятельности, 85 (65,9%) пациенток в 1 периоде родов. До излития околоплодных вод 49(38%) женщин, с излитием околоплодных вод 80(62%). У 39(30%) пациенток роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, у 14(10,8%) ранним излитием околоплодных вод. Средняя продолжительность 1 периода родов составила 282 минуты±260 минуты, величина безводного промежутка 316 ±286 минут. В латентную фазу 1 периода было родоразрешено 27 (31,76%) женщин, из них по 9 наблюдений составили слабость родовой деятельности и тазовое предлежание плода, по 4 наблюдения ухудшение состояния плода и сочетанные показания и в 1 наблюдении произошло выпадение петель пуповины, в активную фазу 58(68,24%). Основными показаниями к операции кесарева сечения послужили: клинический узкий таз, сочетанные показания, тазовое предлежание плода (Таблица 3.1.1).
Сочетанные показания:- преждевременное излитиеоколоплодных вод и отсутствиеэффекта от подготовки шейки маткик родам- заболевания органа зрения (миопияи изменения на глазном дне)- осложненный пролапс митральногоклапана- отягощенный акушерский анамнезналичие черепно-мозговой травмы ванамнезе- предполагаемые крупные размерыплода и узкий таз 21 8523 12 16,3 63,91,62,4 0,8 1,6 Преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты 4 3 Женщины, родоразрешенные путем кесарева сечения, были разделены на 3 группы в зависимости от типа использованного шва на матке: непрерывный однослойный-61( 47,2%), однослойный с блокировкой -31 (24%)и двухслойный шов-37(28,8%). И на 2 группы в зависимости от прокалывания эндометрия при наложении шва на рану матки: с захватом эндометрия 102(79,1%), без захвата эндометрия 27(20,9%) женщин. Средняя продолжительность операции составила 45 ± 14,6 минут. Извлечение ребенка происходило в среднем на 3,7 минуте. Средняя величина кровопотери составила 674 ±96 мл. Гемостатическая губка с целью остановки капиллярного кровотечения накладывалась в 3х(2,3%) наблюдениях на область шва. Трансфузия аутоплазмы проведена 2м женщинам(1,6%). Дополнительный гемостаз наложением дополнительных швов - у 27 пациенток (21%).
У 18 (14%) женщин плаценту удаляли из полости матки рукой, у 112(86%) путем потягивания за пуповину.
В 17(13,1%) наблюдениях отмечали продление разреза на матке, что потребовало наложения дополнительного Z образного шва на угол матки. В одном случае проведена резекция яичника по поводу эндометриоидной кисты.
Спаечный процесс диагностировался во время 5 операциях(3,9%). Антибиотикопрофилактика однократно произведена в 98 операциях(76%), в 31(24%) наблюдении антибиотикопрофилактика проведена трехкратно.
В раннем послеоперационном периоде всем пациенткам проводили обезболивание по эпидуральному катетеру или парентеральным введением нестероидных аналгетиков. Первые 2 дня родильницы после кесарева сечения получали внутривенную инфузию 5Ед окситоцина два раза в сутки.
На 3-4 сутки проводили клиническое исследование периферической крови. В послеоперационном периоде средний уровень гемоглобина (Hb) составил 108±13,4 г/л; гематокрита (Ht) 0,35±0,03, при этом анемия диагностировалась у 65(50,4%) пациенток: анемия легкой степени 14(10,8%), средней степени - у 51(39,5%). Лактация была достаточная, все новорожденные находились на грудном вскармливании. Учитывая неосложненное течение послеоперационного периода в данной группе, родильниц выписку производили на 4-6 сутки. В контрольной группе все роды были одноплодными и произошли в доношенном сроке беременности. Первородящими были 16(53,3 % женщин), повторнородящими 14 (46,7%). В 23,3% имело место преждевременное излитие околоплодных вод. При отсутствии родовой деятельности в течение 4-6 часов и наличии «зрелой» шейки матки у 28,6% из этих пациенток проводили родовозбуждение окситоцином.
Раннее излитие околоплодных вод имело место у 7 (23,3%) пациенток Плоский плодный пузырь в 10% наблюдений.
Обезболивание с помощью метода эпидуральной аналгезии проведено в 28,4% наблюдений родов у женщин контрольной группы. Аналгезию начинали в активной фазе родов при открытии шейки матки 4-5 см, при отсутствии противопоказаний и удовлетворительном состоянии матери и плода.
Незначительные травмы мягких родовых путей (неглубокие разрывы слизистой стенок влагалища, половых губ) имели место в 33,3 %. Продолжительность первого периода родов составила в среднем 425,7±163,9 минут, II периода родов (потуги) 21±5,3 минут, III периода 8,8±2 минуты, величина безводного промежутка 293±210минут.
В послеродовом периоде первые 2 дня окситоцин по 5 Ед дважды в день вводили пациенткам, угрожаемым по нарушению инволюции матки (многоводие, роды крупным плодом), перед проведением ультразвукового исследования окситоцин не применяли. На 3 сутки производили клиническое исследование периферической крови. Средние показатели Hb составили 109,2±14,8 г/л Ht 0,35±0,03, при этом анемия встречалась у 65(49,9%) пациенток: анемия легкой степени 7(23,3%), средней степени - 8(26,6%). Лактация была достаточная, все новорожденные находились на грудном вскармливании. Выписку осуществляли на 4 сутки после родов.
Морфологическая и иммуногистохимическая оценка миометрия у пациенток с проведенной операцией кесарева сечения
Анализ группы женщин с клинической картиной эндометрита в послеоперационном периоде показал, что показанием к операции кесарева сечения в 1 наблюдении был симфизит, в 2х- клинический узкий таз, в 1-острая гипоксия плода.
Одна операция кесарева сечения произведена до начала родовой деятельности, 3- во 2 периоде родов(при полном открытии шейки) р=0,02 CI 95% (2,4 - 9,5).
В одном наблюдении плацента была удалена рукой, в 3х -потягиванием за пуповину. Средняя продолжительность операции составила 45±13 минут, средняя величина кровопотери 670±100мл.
Не было отмечено связи развития воспалительной реакции с характером антибактериальной профилактики. Так, в 2х наблюдениях была проведена антибиотикопрофилактика однократным введением антибиотика после отделения плаценты , еще в 2х – дополнительно в послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия в течение 5 дней.
В послеоперационном периоде у всех пациенток диагностировалась анемия: легкой и средней степени по 2 наблюдения.
В данных наблюдениях в раннем послеоперационном периоде имели место нормальные размеры матки. Максимальный передне-задний размер полости матки составил 8мм. Полость матки незначительно расширена за счет гипоэхогенного содержимого, наружный и внутренний контур эндометрия неровный. Наблюдали мелкие пристеночные включения повышенной эхогенности в полости матки, дающие своеобразную картину эхогенного «налета». Определяли гипоэхогенность стенок матки и расширенные вены миометрия. Учитывая сочетание клинических проявлений системной воспалительной реакции и данную ультразвуковую картину, эти наблюдения были расценены как эндометрит.
В 3 наблюдениях была назначена антибиотикотерапия цефтриаксоном на 5 дней, в одном наблюдении к терапии амоксиклавом добавили метрогил. После чего было достигнуто клиническое выздоровление. Как показал анализ с учетом особенностей техники операции, имелась тенденция к увеличению частоты развития эндометрита при однослойной технике с захватом эндометрия. Так, в 3х наблюдениях использовали однослойную методику зашивания матки с захватом эндометрия, в 1 двухслойная методика без захвата р=0,2 (RR 5.25 95%CI 0.812 to 5.39). Во всех наблюдениях проводили дополнительные мероприятия по гемостазу. При наложении дополнительных швов на область шва достоверно увеличивалась вероятность развития эндометрита р=0,0398 (RR 3.3 95%CI 6.1 to 27.7).
Таким образом, экстренное кесарево сечение в активной фазе родов с использованием однослойной техники восстановления матки является достоверным фактором риска развития эндометрита.
Особый интерес представляло изучение состояния миометрия у пациенток до операции кесарева сечения. Для определения влияния особенностей клинической ситуации на состояние ткани нижнего сегмента морфологические и иммуногистохимические исследования были проведены у пациенток 4х групп.
В 1 группу вошли пациентки с проведенной операцией кесарева сечения при наличии регулярной родовой деятельности и излития околоплодных вод (Р+В+). Ко 2 группе отнесли наблюдения, которые включали регулярную родовую деятельность без излития околоплодных вод (Р+В-). 3 группа наблюдений включала в себя проведение кесарева сечение при отсутствии родовой деятельности и излития околоплодных вод (Р-В-). К 4 группе отнесены пациентки преждевременным излитием вод без родовой деятельности (Р-В+).
Морфологическое исследование выполнено на биоптатах ткани нижнего сегмента, взятых от женщин при первом кесаревом сечении. На первом этапе было проведено гистологическое исследование миометрия. При морфологической оценке миометрия отмечалось упорядоченное расположение гладко-мышечных волокон, гипертрофия лейомиоцитов, полнокровие сосудов, отек и дистрофия. Отек и дистрофия выражены на 1 балл в группе с преждевременным излитием вод, без регулярной родовой деятельности 4(Р-В+) (Рисунок 3.3.1).
Микрофотография ткани миометрия 4 группы 4(Р-В+); гипертрофия лейомиоцитов, полнокровие сосудов, отек и дистрофия на 1 балл, х250, окраска гематоксилин-эозин В группе кесарева сечения во время родов при излитии околоплодных вод 1(Р+В+) отек и дистрофия оценены на 2 балла. В этой же группе в миометрии отмечалось наличие воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов, что может быть связано с повреждением миометрия в результате перерастяжения стенки матки во время родов. Во 2ой группе 2(Р+В-) в миометрии обнаруживали лейомиоциты с набуханием и гидропической дистрофией, а также отек стромы, оценены в 3 балла. (Рисунок 3.3.2). Наибольшие значения отека и дистрофии лейомиоцитов имели место в родах с целым плодным пузырем, что наиболее вероятно является характерными признаками протекающей родовой деятельности.
Наименее выраженные явления отека и дистрофии отмечаются в группе излития околоплодных вод без родовой деятельности, часть этой группы составляли женщины с излитием околоплодных при «незрелой» шейки матки, что по видимому может быть расценено как неготовность миометрия к родам.