Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к выбору протокола овариальной стимуляции (обзор литературы)
1.1. Современный взгляд на персонифицированный выбор протокола овариальной стимуляции
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования для задачи 1
Глава 3. Особенности проведения программы экстракорпорального оплодотворения при применении различных протоколов овариальной стимуляции. результаты и обсуждение .
3.1. Клинико-анамнестические характеристики пар, включенных в исследование
- Современный взгляд на персонифицированный выбор протокола овариальной стимуляции
- Дизайн исследования для задачи
- Клинико-анамнестические характеристики пар, включенных в исследование
Современный взгляд на персонифицированный выбор протокола овариальной стимуляции
На сегодняшний день существуют различные протоколы КОС и их модификации, но наиболее распространенными из них в клинической практике являются «длинный» протокол с агонистами гонадотропин рилизинг-гормона и протокол с антагонистами гонадотропин рилизинг-гормона, в том числе различные модификации последнего.
Длинный» протокол стимуляции овуляции с а-ГнРГ долгое время оставался «золотым стандартом» в лечении бесплодия. Благодаря его появлению существенно снизилась частота неудач, вызванных преждевременным пиком эндогенного лютеинизирующего гормона (ЛГ) и связанным с ним отсутствием возможности произвести аспирацию ооцитов, появилась возможность управлять индуцированным циклом в полном объеме. «Длинный» протокол с а-ГнРГ подразумевает назначение а-« ГнРГ в середине лютеиновой фазы цикла, предшествующего циклу стимуляции. Он характеризуется возможностью получения большего числа фолликулов и, следовательно, ооцитов и эмбрионов. При использовании данного протокола наблюдается высокая частота наступления беременности в циклах ВРТ [8], [9]. Однако, несмотря на большое количество преимуществ протокола с агонистами, на сегодняшний день существует тенденция к более редкому его применению в клинической практике. Это связано с такими его особенностями, как большая длительность и стоимость лечения, более частое развитие синдрома гиперстимуляции яичников. Тем не менее, данный протокол успешно применяется для лечения женщин с сопутствующей гинекологической патологией: наружным генитальным эндометриозом, аденомиозом, миомой матки.
Существует «модифицированный» протокол с агонистами гонадотропин рилизинг-гормона, в котором введение аналога ГнРГ начинается одновременно с введением гонадотропинов, в ранней фолликулярной фазе менструального цикла. Основным преимуществом модификации является снижение продолжительности ультразвукового мониторинга и снижение числа инъекций. По данным Кохрановского обзора, шансы наступления клинической беременности выше в 1,5 раза при применении «классического длинного» протокола по сравнению с «коротким», однако в частоте живорождения значимых различий не отмечено [10].
Первые антагонисты гонадотропин рилизинг-гормона появились в 1999 году. Механизм их действия значительно отличается от агонистов. Антагонисты ГнРГ не вызывают начального повышения уровня гонадотропинов и начинают действовать сразу же после введения, без периода десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы. Они конкурентно блокируют рецепторы ГнРГ и приводят к быстрому снижению уровня эндогенных фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ.
Выбор протокола с антагонистами традиционно был показан пациенткам с «бедным ответом», синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), а также женщинам с СГЯ в анамнезе. Тем не менее, на сегодняшний день нет однозначного мнения по поводу риска развития СГЯ у пациенток, использующих протокол с антагонистами. В ряде рандомизированных клинических исследований показано, что применение антагонистов статистически значимо снижает риск развития СГЯ [11]–[13], другие же исследования демонстрируют, что применение антагонистов достоверно не влияет на развитие этого осложнения [14].
На сегодняшний день отсутствует четкое мнение по поводу различий в частоте наступления беременности после применения протоколов с агонистами и антагонистами у женщин с нормальным ответом яичников. Данные Кохрановских обзоров Al-Inany и соавт. за 2002 и 2007 годы свидетельствуют о том, что при применении антагонистов наблюдается получение меньшего числа ооцитов, эмбрионов, более низкая частота наступления беременности и живорождений [13], [15]. Напротив, мета-анализ Kolibiankis и соавт., а также мета-анализ Xiao и соавт. показали отсутствие статистически значимых различий в частоте наступления беременности между агонистами и антагонистами в циклах ВРТ [11], [12].
Антагонисты ГнРГ можно использовать в спонтанном цикле, при этом отсутствуют побочные эффекты, характерные для агонистов ГнРГ, связанные с гипоэстрогенией, вызванной подавлением гормон продуцирующей функции гипофиза. Также уменьшаются продолжительность стимуляции и суммарная доза гонадотропинов, период гормонального и ультразвукового мониторинга, что снижает эмоциональный стресс пациентки. Пристальное внимание клиницистов уделяется разработке модифицированных схем классического протокола с антагонистами, с целью создания индивидуальных алгоритмов ведения пациенток с бесплодием.
Дизайн исследования для задачи
По правилам статистического анализа, расчет объема выборки в исследовании случай контроль определяется числом изучаемых факторов риска. В данном исследовании предполагалось, что на выбор протокола овариальной стимуляции будет оказывать влияние 16 предикторов. Ввиду того, что максимальное число предикторов, включенных в модель, не должно быть больше, чем число исходов, деленное на 5, для изучения 16 факторов риска необходимо включить минимум 80 супружеских пар в каждую группу.
Таким образом, в зависимости от выбранного протокола стимуляции яичников, были выделены следующие группы пациенток: - Группа 1 – пациентки, получавшие протокол с антагонистами ГнРГ, рФСГ или ЧМГ (n=228) - Подгруппа 1а – пациентки с триггером овуляции ХГ (n=143) - Подгруппа 1б – пациентки с триггером овуляции а-ГнРГ (n=85) - Группа 2 – пациентки с «длинным» протоколом с агонистами ГнРГ (n=119) - Группа 3 – пациентки с «модифицированным» естественным циклом (n=82) - Группа 4 – пациентки, получавшие протокол с антагонистами ГнРГ и корифоллитропином альфа (n=92) На этапе подготовки к проведению программы ЭКО все пациентки были обследованы амбулаторно. Обследование проводили согласно действующему приказу Минздрава России [71]. Специальные методы исследования включали оценку морфологии ооцитов и эмбрионов.
Общеклинические методы исследования На первичном осмотре проводили сбор анамнеза у супружеской пары. Изучали возраст обоих супругов, их семейный анамнез, социально-экономические и этнические характеристики, наличие вредных факторов внешней среды (в том числе «вредных» привычек).
Также оценивали антропометрические данные (рост, вес, индекс массы тела), наличие изменений строения кожных покровов и подкожной жировой клетчатки, измеряли артериальное давление и пульс. Проводили осмотр и пальпацию молочных желез и щитовидной железы, органов брюшной полости.
Для оценки акушерско-гинекологического анамнеза уточняли время менархе, регулярность менструального цикла, наличие нарушений менструального цикла в анамнезе, возраст начала половой жизни. Оценивали число беременностей в анамнезе и их исходы. Уточняли наличие гинекологических заболеваний, количество и объем перенесенных гинекологических операций.
Для оценки проведенного лечения бесплодия уточняли продолжительность бесплодия, наличие в анамнезе циклов индукции овуляции, внутриматочной инсеминации спермой супруга/донора, циклов ЭКО. Также оценивали особенности проведения и исходы программ ВРТ в анамнезе.
Гинекологическое исследование включало в себя осмотр наружных половых органов с оценкой их анатомических особенностей и осмотр шейки матки с использованием зеркал. Также проводили бимануальное исследование органов малого таза с оценкой размеров тела матки, подвижности и наличия болезненности при пальпации, наличия опухолевидных образований в области придатков малого таза.
При сборе анамнеза у мужчины уточняли наличие соматических заболеваний, анамнез бесплодия и проведенные методы лечения.
Ультразвуковое исследование органов малого таза Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили в отделении функциональной диагностики ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (заведующий – д.м.н., профессор А.И. Гус). При проведении УЗИ на 5-8 день менструального цикла, предшествующего началу овариальной стимуляции, оценивали размер и структуру тела матки, толщину и структура эндометрия. Также оценивали размеры и объем яичников, наличие в них дополнительных образований, особое влияние уделяли количеству антральных фолликулов в яичниках.
В цикле ЭКО УЗИ-мониторинг проводили в день начала введения гонадотропинов (на 2-3 день менструального цикла), затем на шестой день введения гонадотропинов, и затем ежедневно до введения триггера овуляции. Во время УЗИ-мониторинга оценивали толщину и структуру эндометрия, а также число и диаметр растущих фолликулов.
Далее проводили УЗИ органов малого таза через 21 день после переноса эмбрионов, если на 14 день после переноса эмбрионов наблюдали повышение ХГЧ в сыворотке крови, для визуализации плодного яйца в полости матки. В дальнейшем УЗИ проводили через 5-6 недель после переноса эмбрионов для визуализации сердцебиения.
В клинической практике гормональное исследование перед проведением цикла ЭКО проводилось с целью оценки овариального резерва и состояния эндокринной системы женщины. Забор крови проводился на 2-3 дни менструального цикла, предшествующего стимуляции функции яичников. Исследование уровня гормонов в плазме крови проводилось радиоиммунологическим методом на анализаторе «Hoffmann – La Roche, Ltd.» (Швейцария) с использованием реагентов, рекомендованных производителем. Определяли концентрацию гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, тиреотропного гормона (ТТГ)), гормонов щитовидной железы (свободной фракции тироксина), а также АМГ, пролактина, соматотропного гормона (СТГ), эстрадиола, тестостерона, 17-оксипрогестерона (17-ОП) (таблица 2).
Клинико-анамнестические характеристики пар, включенных в исследование
Были тщательно проанализированы клинико-анамнестические характеристики женщин, включенных в исследование. Группы статистически значимо различались по возрасту женщин: средний возраст составил (34,9±5,1) лет и (31,6±5,0) лет в группах 1а и 16, соответственно, (35,4±4,6) лет в группе 2, (37,6±5,4) лет в группе 3, (34,6±5,8) лет в группе 4 (р 0,0001).
При сравнении антропометрических характеристик в группах сравнения были выявлены различия в весе, и, как следствие, индексе массы тела (ИМТ) женщин. Средний вес составил (65,5±13,2) кг и (62,9±9,6) кг в группах 1а и 16, соответственно, (62,6±7,6) кг в группе 2, (61,Ш 1,1) кг в группе 3, (65,7±12,7) кг в группе 4 (р=0,0147). Индекс массы тела был выше у пациенток в протоколе с антагонистами и триггером ХГ и составил (23,6±4,5) и (23,9±4,1) в группах 1а и 4, соответственно, по сравнению с (22,0±3,2), (22,9±3,2) и (22,5±4,0) в группах 16, 2 и 3, соответственно (р=0,0047) (таблица 4).
При анализе социально-экономических характеристик не было выявлено значимых различий между группами. Место проживания, уровень образования, наличие или отсутствие работы, а также наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя) не имели различий у пациенток в группах сравнения.
Все включенные в исследование пациентки были сравнимы по менструальной функции. Средние показатели возраста менархе, длительности менструального цикла и менструального кровотечения не различались в группах сравнения (р 0,05). Возраст сексуального дебюта также не отличался между группами. Регулярный менструальный цикл имели 92,5% женщин, включенных в исследование. При этом 7,5% женщин имели в анамнезе олигоменорею. Так, олигоменорею с задержками менструаций на 30-90 дней имели 13 женщин (9,1%) в группе 1а, 10 женщин (11,8%) в группе 1б, 4 женщины (3,4%) в группе 2, 3 женщины (3,7%) в группе 3 и 9 женщин (9,8%) в группе 4 (р=0,0866) (таблица 5). Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в связи с необходимостью контрацепции применяли 3 пациентки (2,1%) в группе 1а, 3 пациентки (3,5%) в группе 1б, 2 пациентки (1,7%) в группе 2 и 2 пациентки (2,2%) в группе 4 (р=0,5803).
При оценке гинекологической заболеваемости пациенток отмечена более высокая распространенность СПКЯ у женщин с протоколом с ант-ГнРГ и заменой триггера овуляции. СПКЯ имели 11 женщин (7,7%) в группе 1а, 17 женщин (20,0%) в группе 1б, 4 женщины (4,9%) в группе 3 и 7 женщин (7,6%) в группе 4 (р=0,0001). В группе женщин в «длинном» протоколе с агонистами ГнРГ ни одна пациентка не имела СПКЯ.
Распространенность наружного генитального эндометриоза (эндометриоз брюшины 1-2 стадии по данным лапароскопического вмешательства) и аденомиоза 1-2 стадии была выше у пациенток группы 2, хотя различия не были статистически значимы. Распространенность хронического сальпингоофорита и инфекций, передающихся половым путем (ИППП) в анамнезе женщин была сравнима у изученных пациенток (р 0,05). ИППП включали в себя хламидийную инфекцию, мико- и уреаплазменную инфекцию, гонорею и трихомониаз. При оценке распространенности патологии эндометрия и патологии шейки матки в анамнезе также не было выявлено статистически значимых различий в группах сравнения. Среди патологии эндометрия отмечали наличие в анамнезе женщины полипа эндометрия и гиперплазии эндометрия без атипии, среди патологии шейки матки – хронический цервицит и внутриэпителиальное поражение низкой степени. Распространенность доброкачественных образований яичников была сравнима у пациенток в изученных группах. К доброкачественным образованиям относили зрелые тератомы и эндометриоидные кисты яичников. Заболевания шейки матки и эндометрия, а также инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза были пролечены до вступления женщины в цикл ЭКО (таблица 6).
При оценке анамнеза бесплодия выявлено, что продолжительность бесплодия была погранично выше у пациенток, проходящих ЭКО в естественном цикле. Так, продолжительность бесплодия в группе 3 составила 8,2±4,9 лет по сравнению с 6,2±4,5 лет и 5,0±3,6 лет в группах 1а и 1б, соответственно, и с 6,3±4,1 лет и 5,7±3,1 лет в группах 2 и 4, соответственно (р=0,0431). Доля пациенток с первичным бесплодием или вторичным бесплодием не различалась в группах сравнения (р=0,1235).
При оценке акушерского анамнеза значимых различий между группами выявлено не было. Среднее число беременностей, среднее число своевременных родов, среднее число самопроизвольных и искусственных абортов в 1 триместре, среднее число эктопических беременностей не различались между группами (р 0,05). При этом среднее число попыток ЭКО в анамнезе было значимо выше в группе пациенток, проходящих лечение методом ЭКО в естественном цикле и составило 1,8±1,4 в группе 3 по сравнению с 0,8±1,1, 0,7±1,2, 1,4±1,2 и 1,0±0,2 в группах 1а, 1б, 3 и 4, соответственно (р=0,0003) (таблица 8). Таблица 8
Данные представлены как средние ± стандартное отклонение, х -тест для сравнения категориальных данных и ANOVA для сравнения непрерывных данных Оценивали распространенность соматической патологии у пациенток в группах сравнения. Не было выявлено статистически значимых различий в распространенности заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, эндокринных заболеваний, аллергических заболеваний, а также заболеваний глаз (таблица 9). В структуре заболеваний нижних дыхательных путей преобладали бронхиальная астма и бронхит, верхних дыхательных путей – хронический тонзиллит и хронический ларингит. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы преобладали синусовая тахикардия и пролапс митрального клапана. Заболевания желудочно-кишечного тракта были представлены хроническим гастродуоденитом и дискинезией желчевыводящих путей, заболевания мочевыделительной системы – хронический пиелонефрит и хронический цистит. Среди заболеваний эндокринной системы выделяли аутоиммунный тиреоидит, среди аллергических заболеваний – полиноз и пищевую аллергию. Заболевания глаз были представлены миопией низкой или средней степени.