Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается увеличение частоты бесплодных браков, составляющих 8-19% от населения репродуктивного возраста (В.И. Кулаков и соавт., 2007). Современная медицина достаточно глубоко изучила причины возникновения женского и мужского бесплодия, разработала консервативные и оперативные методы лечения.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) являются завершающим этапом лечения бесплодия, их можно назвать и альтернативой всем существующим методам (Т.А. Назаренко и соавт., 2004). Неудовлетворенность достигнутыми результатами при использовании других методов привела к разработке способа лечения бесплодия – ЭКО и ПЭ (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки), который завоевал лидирующую позицию в этом направлении (Б.В. Леонов, В.И. Кулаков, 2000). В результате внедрения экстракорпорального оплодотворения открылись перспективы в изучении неизвестных механизмов оогенеза, оплодотворения и имплантации, а также в более полном исследовании различных аспектов эмбриогенеза (В.М. Здановский, 2000).
Исторически, новое направление в лечении бесплодия – ЭКО и ПЭ (In vitro fertilization and embryo transfer – IVF&ET) возникло в 1978 г. в Англии, метод был разработан Р.Эдвардсом и П. Стрептоу. В России этот метод был внедрен в 1985 г. в НИИ акушерства и гинекологии МЗ СССР под руководством Б.В.Леонова и В.И.Кулакова.
По данным многоцентровых исследований средняя эффективность использования ВРТ на один лечебный цикл составляет 20-35% и сохраняется на одном уровне в течение 5-7 лет (Т.А. Назаренко и соавт., 2004). При этом, существует реальная перспектива, что вероятность беременности будет еще выше, хотя вопрос о возможности повышения естественной фертильности (около 30% на каждый менструальный цикл) остается дискуссионным. Как следствие этого вопроса, пути повышения эффективности в программах ВРТ являются одними из «ключевых».
Разработка новых форм препаратов, схем стимуляции, появление новых сред для длительного культивирования дает возможность многим центрам с целью повышения результативности изменять тактику проведения программ ЭКО и ПЭ. Одним из перспективных направлений является применение новой методики переноса эмбрионов в полость матки.
В стандартных программах ЭКО, эмбрионы, находящиеся на 4-8 клеточной стадии, как правило, переносят в полость матки на 2-й или 3-й день, после пункции фолликулов. Частота клинической беременности составляет 20-40 % после переноса таких эмбрионов (R. Edwards, H. Brody, 1995).
Эффективность программ ЭКО при пролонгированном культивировании с переносом бластоцист составляет 30-50%, в зависимости от выбора групп пациентов (Lungvist M, 2002). Некоторые авторы показывают сопоставимую частоту клинической беременности и имплантации при сравнении переноса эмбрионов на 3-й и 5-й день культивирования (Rienzi L., 2002).
Неудачи имплантации являются одной из основных причин снижения эффективности в программах ВРТ. Материнский эндометрий восприимчив к имплантирующейся бластоцисте только в пределах строго ограниченного во времени «окна» имплантации, поиск которого строго индивидуален в каждой программе ВРТ. Процесс имплантации весьма уязвим, требует соблюдения ряда условий: высокой степени синхронности между эндометрием и эмбрионами, адекватного гормонального окружения, нормальных анатомических условий и функций половых клеток (Lessey В., 2000).
Методика двойного переноса эмбрионов (первый перенос в полость матки на 2-3 сутки культивирования, с повторным переносом на 5-е сутки) дает возможность увеличить частоту имплантации эмбрионов, модулируя рецептивность эндометрия, облегчая поиск входа в предполагаемое «окно» имплантации.
Первые публикации о результатах с использованием методики двойного переноса в программах ВРТ появились в 2000 г. и носили спорный характер. Некоторые авторы (J. Ashkenazi et al., 2000) отмечали отсутствие различий в частоте клинической беременности и имплантации между общепринятыми и двойным переносом эмбрионов, объясняя это тем, что вторичное внедрение катетера в полость матки может повредить уже имплантировавшиеся эмбрионы. Другие авторы (S. Goto et al., 2000; 2005; D. Loutradis, P. Drakakis, 2004) показывают высокую эффективность двойного переноса эмбрионов, объясняя это возможной модуляцией эндометрия эмбрионами первого переноса.
Несмотря на полемику, метод двойного переноса эмбрионов используется в ВРТ. В нашей стране в ряде центров также применяют методику двойного переноса эмбрионов, получая высокие показатели эффективности программ. Однако показания и алгоритм проведения метода двойного переноса эмбрионов с целью оптимизации программ ВРТ в настоящее время не решены, что и явилось основанием целесообразности проведения данного исследования.
Цель исследования: повышение эффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО/ИКСИ) путем разработки методологических подходов и алгоритма проведения двойного переноса эмбрионов в полость матки.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку эффективности программ ЭКО/ИКСИ с переносом эмбрионов на 3-й, 5-й и при двойном переносе на 3-й и 5-й дни культивирования, при наличии не менее 3-х эмбрионов хорошего качества.
2. Изучить клинико-лабораторные характеристики пациенток с эффективными и неэффективными попытками лечения.
3. Изучить значимость метода допплерографии маточного кровотока (пульсационного индекса), как маркера имплантационного потенциала эндометрия.
4. Определить критерии отбора пациенток для использования двойного переноса эмбрионов и разработать методику выполнения этой процедуры.
5. Оценить эффективность метода двойного переноса эмбрионов и предложить его для клинического применения у выделенных групп пациенток.
Научная новизна. В данной работе проведен сравнительный анализ эффективности программы ЭКО с переносом эмбрионов в полость матки общепринятыми методами на 3-й, 5-й дни культивирования и при двойном переносе. На основании этого впервые были разработаны показания и выделены группы пациенток, перспективных для использования двойного переноса эмбрионов. Разработана методика проведения двойного переноса, предложен метод допплерографии маточного кровотока (определение пульсационного индекса маточной артерии), как возможного маркера имплантационного потенциала эндометрия при выборе метода переноса эмбрионов.
Практическая значимость. Для клинического применения предложен метод двойного переноса эмбрионов. Определены показания и выделены группы пациенток, у которых использование двойного переноса повышает эффективность программ ЭКО\ИКСИ. Разработана методика выполнения двойного переноса, предложен метод допплерографии маточного кровотока (пульсационный индекс маточной артерии) для определения имплантационных свойств эндометрия и выбора оптимального метода переноса эмбрионов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Двойной перенос эмбрионов на 3-й и 5-й день культивирования является эффективным методом, повышающим результативность программ ЭКО у женщин старшего возраста, с неоднократными попытками ЭКО и внутриматочными манипуляциями в анамнезе.
2. Проведение двойного переноса по методике один эмбрион на 3 день культивирования и один на 5-й день культивирования позволяет повысить эффективность лечения и снизить число многоплодных беременностей.
3. Значение пульсационного индекса маточных артерий, определяемое методом допплерографии, может быть маркером имплантационных свойств эндометрия и служить ориентиром при выборе дня переноса эмбрионов.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006г.), IV на международном конгрессе Росмедтехнологий (Москва, 2007г.).
Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» и клинического отделения клиники ОАО «Медицина» (18 июля 2007 г.).
Внедрение в практику: Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу клинического отделения центра ЭКО клиники ОАО «Медицина».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 129 источников, из них 19 отечественных и 110 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 11 рисунками и 1схемой.
