Введение к работе
Актуальность проблемы
Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) не только занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются частой причиной органоуносящих операций у женщин репродуктивного возраста (Буянова С.Н. и соавт 2009., Краснопольский В. И. с соавт., 2007; Кулаков В.И. 2004; Радзинский В.Е. Духин А.О., 2004., Dulin J.D.).
Значительное, а зачастую и решающее значение в развитии воспалительного процесса играют так называемые провоцирующие факторы, среди которых особая роль принадлежит внутриматочной контрацепции (ВМК) [Уткин Е.В., Подонина Н.М. 2010; Вербицкий В.С., 2005; Gareen I.F., 2003]. В последние годы отмечено повышение частоты острых воспалительных заболеваний придатков матки на 13% в общей популяции женщин репродуктивного возраста и на 25% – у женщин, использующих ВМК (Краснопольский В.И. с соавт., 2001; Ness R.B. et al, 2002; Vera P.S. et al., 2002; Ross J.D., 2001, 20030.
Большинство исследователей считает, что при использовании ВМК риск развития ГВЗПМ повышается в 3-9 раз. Так, по данным В.И. Краснопольского и соавт. (2010) в последние годы основной причиной, а именно около 80%, развития деструктивных форм гнойного воспаления придатков матки, в том числе и генерализованных форм, являются ВМК.
Несмотря на все достижения клинической фармакологии и оперативной гинекологии, лечение гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза остается одной из актуальных проблем современной медицины.
Наряду с рациональной антибактериальной терапией, иммунологические исследования являются важным компонентом комплексной оценки эффективности лечения и определения тактики ведения больных с ГВЗПМ (Шляпников М.Е., Шатунова Е.П., 2001). Известно, что тяжесть течения и исход хронических воспалительных заболеваний органов малого таза коррелируют с наличием у больных иммунной дисфункции. Динамический контроль неспецифической иммунологической резистентности в процессе лечения больных с ГВЗПМ, позволяют не только оптимизировать направление деэскалационной антибактериальной терапии, но и оценить эффективность проводимого комплексного лечения (Юдина СМ., 2004; Weiss G., 2005).
Таким образом, частота воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе их гнойных форм, развившихся на фоне применения ВМК, не имеет тенденции к снижению. На сегодняшний день вопросы клинического течения ГВЗПМ, развившихся на фоне использования ВМК, а также особенности иммунологической резистентности и морфологических изменений в очаге воспаления у этих пациенток освещены недостаточно. Более полное изучение вышеуказанных проблем позволит улучшить качество лечения и уменьшить количество послеоперационных осложнений у данной категории больных.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с применением дифференцированных схем иммунной коррекции.
Задачи исследования
-
Установить особенности анамнеза и клинической картины у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, развившихся на фоне применения внутриматочной контрацепции и без ее использования.
-
Выявить особенности цитокинового статуса и организации иммунного ответа при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, развившихся на фоне внутриматочной контрацепции и без ее использования.
-
Оценить особенности морфологической картины в очаге воспаления у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, развившихся на фоне внутриматочной контрацепции и без ее использования.
-
Разработать и внедрить дифференцированные схемы лечения с включением иммунной коррекции у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.
Научная новизна
На основании глубокого анализа особенностей клинического течения заболевания, лабораторных и иммунологических сдвигов, особенностей морфологических изменений в очаге гнойного воспаления выделено два патогенетических варианта ГВЗПМ: на фоне ВМК и без ВМК.
Впервые на основании комплексного изучения состояния иммунитета и цитокинового профиля у больных с ГВЗПМ установлены различия в патогенетическом варианте развития заболевания, заключающийся в значительном угнетений Т-звена иммунитета и значимым увеличением уровня провоспалительных цитокинов на фоне ВМК.
Выявлены морфологические изменения в очаге воспаления у женщин с ГВЗПМ в зависимости от этиопатогенетического варианта развития заболевания, что позволило обосновать рациональную хирургическую тактику.
Разработаны и предложены дифференцированные схемы иммунокоррегирующей и метаболической терапии у женщин с ГВЗПМ, развившихся на фоне применения ВМК и без него.
Практическая значимость работы
Результаты исследования расширяют представления об особенностях клинической картины, этиологических факторах и особенностях иммунного статуса у больных с ГВЗПМ.
На основе полученных данных разработаны схемы иммунокоррекции при различных патогенетических вариантах ГВЗПМ.
Полученные результаты используются на кафедрах акушерства и гинекологии, микробиологии и иммунологии для студентов, интернов и врачей-ординаторов акушеров-гинекологов.
Положения, выносимые на защиту
-
Установлены клинико-анамнестические различия у больных с ГВЗПМ с ВМК и без ВМК, что обусловлено особенностями морфологических изменений и иммунологического статуса.
-
У пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки имеют место выраженные иммунологические нарушения, в связи с чем, в комплекс послеоперационной консервативной терапии целесообразно включение многоэтапной иммунотропной и метаболической терапии с учетом патогенетического варианта развития заболевания.
-
Особенности морфологических изменений у женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции и без ее использования позволяют обосновать дифференцированный объем оперативного вмешательства. В частности, у женщин с гнойно-воспалительным заболеваниями придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции является обоснованным более радикальный объем оперативного вмешательства с обязательным удалением поврежденных тканей, а у женщин репродуктивного возраста без внутриматочной контрацепции целесообразно выполнение органосохраняющих операций.
Апробация работы
Основные положения диссертации опубликованы в материалах и доложены на научно-практических конференциях: "Генитальные и внутриутробные инфекции в акушерско-гинекологической практике" (Красноярск, 2006), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Родильного дома № 1 республики Тыва (Кызыл, 2006); межрегиональной конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" (Красноярск, 2008), Республиканской научно-практическая конференция "Актуальные вопросы медицины" (Абакан, 2008, 2010), I-й Международной конференции "Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии" (Москва, 2011).
По материалам диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 1 рацпредложение и 1 учебно-методическое пособие для врачей.
Объем и структура работы
Работа изложена на 138 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 32 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 183 источников, из которых 71 - иностранных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором. Исследование одобрено на заседании локального Биоэтического комитета при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно–Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.
