Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Патогенетические детерминанты неэффективных протоколов ЭКО у
больных тяжелыми формами эндометриоза 10
1.1.1 Качественные и количественные нарушения фолликулогенеза в яичнике 11
1.1.2 Нарушения рецептивности эндометрия у больных тяжелыми формами эндометриоза. 18
1.2 Современные стратегии преодоления бесплодия у больных тяжелыми
формами эндометриоза. 24
1.2.1 Роль хирургического этапа в диагностике и лечении бесплодия у больных НГЭ 24
1.2.2 Роль гормональной терапии в преодолении бесплодия у больных тяжелыми формами НГЭ. 29
1.2.3 Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в комплексной терапии эндометриоз-ассоциированного бесплодия 32
1.2.4 Современные представления о месте диеногеста в патогенетической терапии эндометриоз-ассоциированного бесплодия 34
1.3 Особенности стимуляции яичников у больных тяжелыми формами НГЭ 38
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика групп обследованных пациенток 40
2.1 Клинико-анамнестическая характеристика обследованных пациенток 42
ГЛАВА 3. Методы исследования 51
3.1 Клинический метод исследования 51
3.2 Гормональный метод исследования 51
3.3 Ультразвуковой метод исследования з
3.4 Микроскопический метод исследования 53
3.5 Статистический метод исследования 56
3.6 Оценка эффективности протоколов ЭКО 57
ГЛАВА 4. Результаты исследований 59
4.1 Результаты проведенных протоколов ЭКО 59
4.1.1 Характеристика стимуляции яичников 59
4.1.2 Характеристика эмбриологической части протокола ЭКО у больных обследованных групп 61
4.1.3 Ультразвуковая характеристика эндометрия у пациенток исследуемых групп 64
4.1.4 Анализ причин отмены протоколов ЭКО у больных тяжелыми формами эндометриоза 3.1.4 Эффективность протоколов ЭКО у больных исследуемых групп 66
4.1.4 Сравнение эффективности стимуляции с предыдущими протоколами ЭКО 74
4.1.5 Исходы беременностей после ЭКО (ICSI) у пациенток обследованных групп 4.2 Результаты корреляционного анализ взаимосвязи клинико-лабораторных показателей и исходов протоколов ЭКО 79
4.3 Результаты регрессионного анализа 84
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 103
Список литературы 105
- Качественные и количественные нарушения фолликулогенеза в яичнике
- Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в комплексной терапии эндометриоз-ассоциированного бесплодия
- Ультразвуковой метод исследования
- Ультразвуковая характеристика эндометрия у пациенток исследуемых групп
Введение к работе
Актуальность проблемы. Преодоление бесплодия у больных с генитальным эндометриозом является одной из наиболее актуальных проблем акушерства и гинекологии. Это обусловлено его высокой частотой, мультифакториальной природой нарушения репродуктивной функции при данном заболевании, а также необоснованными повторными оперативными вмешательствами на органах малого таза, отсутствием противорецидивной терапии и поздним использованием вспомогательных репродуктивных технологий (Адамян Л.В., 2006; Giudice L.C. et al., 2006; Dunselman G.A. et al., 2014).
Наиболее сложной научно-практической задачей представляется
преодоление бесплодия у пациенток с тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ), включающими в себя поражение яичников (Somigliana E. et al., 2008). По разным оценкам, среди пациентов с НГЭ, частота встречаемости эндометриом составляет 17-44% (Surrey S.E., Schoolcraft W.B., 2003; Somigliana, E. et al., 2006). Оптимальным методом преодоления бесплодия в этом случае является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) (Dunselman G.A. et al., 2006).Однако частота наступления беременности в протоколах ЭКО у таких больных значительно ниже, чем при легких формах НГЭ (13,7% и 28,3% соответственно) (Kuivasaari P., 2005). Предполагается, что основными детерминантами неудачи ЭКО могут быть нарушение рецептивности эндометрия, фолликулогенеза в яичниках и снижение качества эмбрионов (Pellicer A. et al., 1995; Ruan H.C. et al., 2006; Hassold T., 2007).
В ряде исследований было показано, что гормональная терапия перед
протоколом ЭКО повышает его эффективность (Sallam H.N. et al. 2006). В связи с
многолетним опытом применения агонистов гонадотропин-рилизинг гормона
(аГнРГ) рядом европейских профессиональных ассоциаций данная группа
препаратов рекомендована в этом качестве (Dunselman G.A. et al., 2006). При этом
хорошо известны особенности аГнРГ, обусловленные выраженным
антигонадотропным эффектом и гипоэстрогенемией, что влияет на
приверженность больных данному виду лечения перед проведением повторных циклов ЭКО.
В последние годы с целью медикаментозной терапии эндометриоза стали использовать производное 19 норстероидов – диеногест. Опубликованы результаты исследований, подтверждающие его эффективность, сравнимую с аГнРГ, в отношении купирования болевого синдрома (Strowitzki T. et al., 2010). Несомненными преимуществами препарата является отсутствие выраженной гипоэстрогенемии и связанных с ней побочных эффектов. Однако отечественные и зарубежные исследования, посвящённые эффективности применения диеногеста с целью преодоления бесплодия у больных с НГЭ методом ЭКО отсутствуют. Остаются противоречивыми научные данные, касающиеся влияния гормональной терапии на характеристики гонадотропной стимуляции яичников, качество оплодотворения и развитие эмбрионов в протоколах ЭКО (Pellicer A. et al., 1995; Somigliana E. et al., 2006; Kitajima M. et al., 2014).
Цель исследования состояла в разработке способа повышения
эффективности преодоления бесплодия методом ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.
Задачи исследования:
-
Выявить клинико-анамнестические особенности больных после оперативного лечения эндометриом яичников, планирующих преодоление бесплодия с использованием ЭКО.
-
Определить показатели стимуляции яичников, структуру и толщину эндометрия, качество эмбрионов в протоколах ЭКО у больных после предварительной гормональной терапии диеногестом, агонистами ГнРГ и без таковой.
-
Изучить структуру причин отмены протокола ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.
4. Определить факторы благоприятного прогноза исхода протокола ЭКО
у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.
-
Сравнить эффективность преодоления бесплодия в протоколах ЭКО у больных, прооперированных по поводу эндометриом яичников, с использованием предварительной гормональной терапии диеногестом, агонистами ГнРГ и без таковой.
-
Разработать способ подготовки к протоколу ЭКО больных после оперативного лечения эндометриом яичников.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Проведен сравнительный анализ эффективности гонадотропной стимуляции яичников, эхографических характеристик эндометрия, качества эмбрионов в протоколах ЭКО у больных после предварительной терапии диеногестом, аГнРГ и без гормонального лечения. Проведен анализ основных причин отмены протокола ЭКО у больных НГЭ тяжелой степени на разных его этапах. Выявлено, что применение диеногеста и агонистов ГнРГ перед протоколом ЭКО у больных после хирургического лечения эндометриом яичников повышает их чувствительность к гонадотропной стимуляции, не оказывает негативного влияния на структуру и толщину эндометрия, приводит к увеличению количества эмбрионов хорошего качества на 3-й день развития, снижает частоту отмены протокола. Доказано, что назначение диеногеста перед протоколом ЭКО больным, прооперированным по поводу эндометриом яичников, приводит к достоверному увеличению частоты беременности и родов по сравнению с аналогичными показателями у больных без гормонального лечения.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили разработать способ подготовки больных после оперативного лечения эндометриом яичников к протоколу ЭКО с использованием диеногеста. Установлены сочетанные клинико-анамнестические факторы, позволяющие прогнозировать высокий риск отмены протокола ЭКО у больных после оперативного лечения
эндометриом яичников. Сформулированы основные направления для
дифференцированного подхода к выбору оптимального вида вспомогательных репродуктивных технологий у больных после оперативного лечения эндометриом яичников. На основе регрессионного анализа разработан индекс, позволяющий производить расчет прогноза наступления клинической беременности в протоколе ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Протоколы ЭКО у больных после оперативного лечения эндометриом яичников, имеющих сниженный овариальный резерв и высокую частоту в анамнезе повторных оперативных вмешательств, билатерального поражения яичников, характеризуются высокой частотой неэффективной стимуляции яичников и отмены переноса эмбрионов.
-
Гормональная терапия в течение 3-6 месяцев перед протоколом ЭКО с использованием диеногеста или агонистов ГнРГ у больных после оперативного лечения эндометриом яичников повышает эффективность гонадотропной стимуляции яичников, снижает риск отмены протокола, приводит к повышению частоты получения эмбрионов хорошего качества.
-
Эффективность преодоления бесплодия методом ЭКО (частота клинической беременности и родов) у больных после оперативного лечения эндометриом яичников зависит от возраста пациенток, показателей овариального резерва, билатеральности поражения яичников в анамнезе и использования гормональной терапии перед протоколом.
Апробация и внедрение результатов в практику. Материалы
диссертационной работы доложены на VI Российско-Германском конгрессе по акушерству и гинекологии “Современные технологии в акушерстве и гинекологии и решение проблем демографической безопасности”, Калининград, 2014; IX Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва 2015 год; III
научно-практической конференции "Снегиревские чтения”, Москва, 2015; VIII Региональном научно-образовательном форуме и пленуме правления Российского общества акушеров и гинекологов “Мать и Дитя”, Сочи, 2015.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения вспомогательных репродуктивных технологий ФГБНУ «НИИ АГ и Р им. Д.О. Отта», в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы истории болезни пациенток, страдающих бесплодием, прошедших оперативное лечение эндометриом яичников, которые проходили лечение с использованием процедуры ЭКО (ЭКО/ICSI). Сбор материала, анализ и обобщение результатов исследования, статистическую обработку данных автор выполнил самостоятельно.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 17 отечественных и 180 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 15 рисунками.
Качественные и количественные нарушения фолликулогенеза в яичнике
Количественные нарушения фолликулогенеза в яичниках при тяжелых формах эндометриоза могут быть обусловлены, во-первых, наличием и разрастанием эндометриоидных гетеротопий на ткани яичника (эндометриомы), во-вторых, оперативными вмешательствами на яичнике.
Для описания репродуктивного потенциала яичников используется термин овариальный резерв. С целью оценки овариального резерва используются оценка числа антральных фолликулов (ЧАФ) в обоих яичниках при ультразвуковом исследовании (проводится на 2-3 день менструального цикла), базального уровня уровень ФСГ в сыворотке крови на 2-3 день менструального цикла и содержание антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови.
Непосредственное влияние эндометриомы на фертильность трудно адекватно оценить, так как изолированно, при отсутствии очагов на брюшине, эндометриомы встречаются крайне редко. Негативное влияние эндометриоидных кист яичника может быть обусловлено воспалительной реакцией и нарушением роста, развития фолликула и последующим нарушением овуляции [11].
Теория патогенеза эндометриоидных кист представляется предметом дискуссий. В оригинальной статье Sampson [163] говорится, что перфорация так называемой эндометриоидной кисты ведет к распространению очагов эндометриоза по брюшине. В статье Hughesdon [91], напротив, указывается на то, что эндометриоидные гетеротопии и сращения не следствие, а причина формирования эндометриом. Согласно Hughesdon и соавт. [91] большинство эндометриоидных кист формируется в результате инвагинации коры яичника вследствие накопления продуктов менструальноподобной реакции эндометриодных имплантов, расположенных на поверхности яичника в сращениях с брюшиной. Эти данные подтверждены более поздними исследованиями Brosens и соавт. [34]. В настоящее время наибольший интерес представляет теория метаплазии целомического эпителия вследствие инвагинации эпителия брюшины. Так обнаружены инвагинации мезотелия в тканях яичника плода и взрослого человека [117], которые под влиянием неизвестных до настоящего времени факторов способны трансформироваться в эндометриомы яичника. По данным Donnez и соавт. в 33% случаях обнаруживаются вторичные инвагнации эндометриоидных кист, формирующие глубокий эндометриоз яичников, что представляет собой растяжение стенки яичника [117].
Разрастание ткани кисты влечет за собой нарушение васкуляризации и атрофию коркового слоя яичника, а следовательно уменьшение числа антральных фолликулов. В настоящее время нет достоверных данных, позволяющих понимать, что ведет к большему снижению числа фолликулов: оперативное лечение или непосредственное влияние эндометриомы. Было доказано, что яичники, содержащие эндометриому, имеют худшую васкуляризацию и меньшее число антральных фолликулов по сравнению с другими доброкачественными кистами яичников [136].
В исследовании Schmidt и соавт. показано, что в яичнике, пораженном эндометриомой, плотность распределения фолликулов в корковом слое значительно ниже, чем в противоположном яичнике без эндометриомы. Гистологические изменения в корковом слое яичника, такие как фиброз и потеря корковой стромы, положительно коррелировали со снижением плотности распределения фолликулов. В «здоровом» яичнике этот показатель варьировался в значительной степени среди исследуемых пациенток, однако при сравнении с поражённым яичником всегда был значительно больше. Плотность расположения фолликулов не специфичный показатель и уменьшается с возрастом женщины [45]. Несмотря на то, что снижение плотности распределения фолликулов не точный предиктор снижения овариального резерва, в исследованиях Kitajima M. и Maneschi подтверждено снижение овариального резерва в яичнике, пораженном эндометриомой. Размер кисты также может коррелировать с длительностью и выраженностью воспаления воздействующего на здоровую ткань яичника [64]. Однако потеря овариального резерва может происходить и при небольшом размере эндометриомы. Помимо местной воспалительной реакции, оксидативный стресс может явиться причиной истощения яичников. В исследованиях, проведенных in vitro, показано, что оксидативный стресс является причиной апоптоза и некроза примордиальных фолликулов [155]. Dolmans и соавт. в исследованиях по ксенотрансплантации ткани яичника человека обнаружили ускоренную активацию роста фолликулов и быстрое снижение числа примордиальных фолликулов как следствие недостатка васкуляризации и гипоксического стресса [168]. Результаты данного исследования могут говорить о схожем механизме, имеющем место при наличии эндометриомы. В основу
Наличие эндометриомы является одним из факторов снижения ответа яичников на стимуляцию суперовуляции. В исследовании Somigliana et al. показано значительное снижение (25%) ответа на стимуляцию гонадотропинами в яичниках, содержащих эндометриому, по сравнению со здоровым яичником [187]. При получении небольшого количества ооцитов, несмотря на использование больших доз рекомбинантных гонадотропинов частота наступления беременности значительно ниже, чем при “нормальном” ответе на стимуляцию. В метаанализе, проведенном Gupta и соавт., показано, что количество фолликулов в момент введения триггера овуляции, и количество полученных ооцитов при пункции значительно меньше в сравнении с контрольной группой без поражения яичников [86]. Также большую роль в снижении овариального резерва играет двухстороннее поражение яичников. При изучении ответа яичников у женщин с монолатеральным поражением яичников отмечено значительное снижение количества полученных ооцитов в пораженном яичнике по сравнению со здоровым [42, 172]. В большинстве случаев эндометриомы яичников монолатеральные (18-28%), и здоровый яичник может полностью компенсировать недостаточность пораженного [105]. При двухстороннем поражении яичников в исследовании Somigliana и соавт. отмечено значительное снижение частоты наступления беременности(ОШ: 0,43 (95%ДИ: 0,12-0,92) и родов(ОШ: 0,23 (95%ДИ: 0,07-0,78) в расчете на протокол ЭКО [105] по сравнению с односторонним поражением яичников. Снижение количества получаемых ооцитов показано во многих исследованиях, однако различия в частоте оплодотворения отмечено не было [42].
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в комплексной терапии эндометриоз-ассоциированного бесплодия
Возраст пациенток включенных в исследование находился в пределах от 23 до 42 лет, средний возраст составил 32±4,1 года. В исследуемых группах пациентки не различались по возрасту. Средний возраст пациенток I группы составил 33,3±4,7 лет, II – 32,2±3,9 лет и 32,8±4,1 года для III группы(p=0,151), таблица 2.1. Общее количество пациенток в возрастной группе от 23 до 29 лет составило 36, в возрасте от 30 до 35 лет – 54 пациентки и 53 пациентки в возрасте от 35 до 42 лет.
Длительность бесплодия среди обследованных пациенток составила от 3 до 10 лет. Первичное бесплодие выявлено у 99 пациенток из 144 (68,8%), вторичное – у 45 (31,3%). В репродуктивном анамнезе у 16,0% (23 из 144) пациенток был выполнено искусственное прерывание беременности до 12 недель, 3,5% (5 из 144) и 7,6% (11 из 144) отмечали самопроизвольный выкидыш и неразвивающуюся беременность в прошлом соответственно, в 4,2% (6 из 144) случаев отмечена внематочная беременность и в 2,8% (4 из 144) случаев – срочные роды. Сравнительная характеристика репродуктивного анамнеза обследованных пациенток представлена в таблице 2.2. Таблица 2.2. - Характеристика репродуктивной функции обследованных пациенток.
Анализ менструальной функции не выявил достоверных различий среди пациенток. Из анамнеза установлено, что 55,6% (80 из 144) включенных в исследование пациенток отмечали болезненные месячные до проведения оперативного вмешательства по поводу эндометриоза. Полученные данные согласуются с общепопуляционными, по данным литературы дисменорея встречается в 50– 80% случаях у больных НГЭ. Гиперменорея и полименорея встречались с меньшей частотой и составили 6,9% (10 из 144) и 10,4% (15 из 144) от общего числа наблюдений соответственно. Нарушения со стороны длительности и объема менструалного кровотечения возможно связано с сопутствующей патологией миометрия (миома матки, аденомиоз). Сравнительная характеристика нарушений менструальной функции представлена в таблице 2.3
Среди сопутствующей гинекологической патологии у 28 (19,4%) обследованных пациенток на момент вступления в протокол ЭКО отмечалось наличие миоматозного узла не деформирющего полость матки. Максимальный диаметр миом матки не превышал 2 см, максимальное количество узлов у пациентки – 2. Аденомиоз встречался в 11,8% (17 из 144) случаев. Простая гиперплазия эндометрия без атипии была выявлена в анамнезе у 7 (4,9%) пациенток. Хронический сальпингоофорит отмечали 30 из 144 (20,8%) обследованых пациенток, у 14 из которых было произведено удаление маточной трубы по поводу сактосальпинкса. Как отмечено при описании репродуктивного анамнеза, у 6 пациенток было выполнено оперативное вмешательство с последующей тубэктомией по поводу трубной внематочной беременности. Сравнительная характеристика сопутствующей гинекологической патологии представлена в таблице 2.4. Достоверных различий среди обследованных групп по наличию сопутствующей гинекологической патологии не отмечено. Таблица 2.4 – Сравнительная характеристика сопутствующей гинекологической патологии обследованных пациенток
Сактосальпинкс (в анамнезе) 3 7,9 1,6-23,1 7 10 6,7-26,3 4 11,1 3,0-28,5 р=0,891ХЧ),229 На момент вступления пациенток в протокол ЭКО хронические соматические заболевания были в стадии ремиссии или компенсации. Большинство оперативных вмешательств с целью лечения эндометриоза среди исследуемых женщин было выполнено с использованием лапароскопического доступа – 93,7%, у 6,3% пациенток потребовался переход на лапаротомию ввиду обширного спаечного процесса брюшной полости и малого таза. Среди исследуемых групп частота перехода на чревосечение не различалась (3, 2 и 4 для I, II и III групп соответственно, 2=3,002, df=2, p=0,223). Оперативные вмешательства в брюшной полости не связанные с лечением НГЭ были в анамнезе у 7,6% пациенток и не различались среди исследованных групп (4, 5 и 2 для I, II и III групп соответственно, 2=2,546, df=2, p=0,322). Сравнительная характеристика оперативных вмешательств представлена в таблице 2.5. Как видно из рисунка 5, среди исследуемых групп основную часть составляют пациентки с одним - 47,9% или двумя - 34,7% оперативными вмешательствами в анамнезе. Различий по количеству оперативных вмешательств в анамнезе среди исследуемых групп не выявлено(2= 1,494, df=2, p=0,474).
Распределение пациенток в сравниваемых группах по количеству оперативных вмешательств по поводу эндометриоза в анамнезе Таблица 2.5 - Сравнительная характеристика оперативных вмешательств среди исследуемых групп пациенток. Характеристика I группа(n=38) диеногест П- группа(n=70) аГнРГ III – группа(n=36) без лечения P– level оперативного лечения Абс. Отн., % Абс. Абс. Отн., % Абс. Количество 1 13 34,2 39 55,7 17 47,2 оперативныхвмешательств,связанных слечениемэндометриоза 2= 1,494d=2, р=0,474 16 42,1 20 28,6 14 38,9 3 7 18,4 6 8,6 5 13,9 4 2 5,3 5 7Д 0 0 Лапаротомный 2=3,002 хирургически доступ при 3 7,9 2 2,9 4 11,1 d=2, лечении эндометриоза р=0,223 Оперативные 2=2,546 вмешательства в брюшной полости, не связанные с 4 10,5 5 7Д 2 5,6 d=2, лечением эндометриоза р=0,322 Оценку степени тяжести эндометриоза проводили по шкале американского общества репродуктивной медицины (r-AFS), 1997 года. У 63 (44%) обследованных пациенток во время последнего оперативного вмешательства был установлена III степень тяжести эндометриоза (39,4%, 47,1% и 41,7% для I, II и III групп соответственно, 2=1,673, p=0,714), у 81 пациентки (56,3%) – была установлена IV степень тяжести НГЭ. Двухсторонне поражение яичников эндометриомами наблюдалось в 44,4 % случаев, что несколько выше, чем по данным зарубежных авторов. По данным Somiglianaи соавт. двухстороннее поражение яичников встречалось в 9 – 28% случаев обнаружения эндометриом [91]. В I группе двухстороннее поражение яичников наблюдалось в 39% (15 из 38) случаев, во II группе в 47,1% и в 44,4% случаев в III группе и достоверно не различалось (2=0,586, df=2, p=0,746), рисунок 6.
Ультразвуковой метод исследования
При расчете на перенос эмбрионов частота наступления клинической беременности в I группе составила 48,6%, во II - 42,1%, в III – 26,1% (2=2,975, p=0,226). Несмотря на отсутствие статистической достоверности ЧНБ в III группе была в полтора раза ниже, чем во II группе и почти в два раза ниже чем в первой группе. Отсутствие дальнейшего развития эмбриона после имплантации (биохимическая беременность) было зарегистрировано в 6 случаях из 53. Три (3 из 9) из которых отмечены в III группе, две (2 из 26) во II группе и одна (1 из 18) биохимическая беременность диагностирована в I группе исследования (таблица 4.14). Анализ частоты имплантации среди исследуемых групп не показал статистически занчимых различий. Однако в группе пациенток принимавших диеногест частота имплантации в расчете на количество перенесенных эмбрионов составила 32.2% (у 19 из 59 пациенток) и была выше таковой во второй группе – 28,7% (у 29 из 101 пациентки) и значительно выше чем в третьей группе пациенток – 17,1% (у 7 из 41 пациентки). Таблица 4.14 – Частота наступления беременности у больных исследуемых групп (при расчете на перенос эмбрионов)
Анализ частоты наступления беременности в зависимости от дня переноса эмбриона представлен в таблице 4.15. Количество беременностей на перенос эмбрионов прогрессивно увеличивается с 3 по 5 день. Частота наступления беременности при переносе эмбрионов на 3 день развития in vitro (26,3%) была достоверно ниже, чем при переносе эмбрионов на 5 день развития (62,9%), p3– 5 =0,002. Полученные результаты могут быть объяснены селекцией эмбрионов при культивировании in vitro, отсеиванием эмбрионов отстающих в развитии и переносом эмбрионов лучшего качества. Таблица 4.15 - Частота имплантации и наступления клинической беременности в зависимости от дня переноса эмбрионов.
Отмечена несколько более высокая частота наступления беременности на перенос эмбриона при использовании техники ICSI, чем при ЭКО в первой группе исследования (58,3% и 43,5%). Противоположные данные получены для пациенток второй (48,3 и 35,7% для ЭКО и ICSI соответственно) и третьей групп исследования (28,6 и 22,2% для ЭКО и ICSI соответственно). ЧНБ на цикл ЭКО была ниже при использовании ICSI , таблица 4.16. Таблица 4.16 – Эффективность протоколов ЭКО у больных исследуемых групп в зависимости от техники оплодотворения.
Произведен анализ эффективности протоколов ЭКО в зависимости от показателей овариального резерва. Все пациентки исследуемых групп были разделены на две подгруппы в зависимости от показателей АМГ. В первую подгруппу вошли пациентки с низким овариальным резервом (АМГ сыворотки крови 1 нг/мл), вторую подгруппу составили пациентки с нормальным показателем овариального резерва (АМГ сыворотки крови 1 нг/мл). В подгруппе с низким овариальным резервом ЧНБ в расчете на перенос эмбриона была выше в первой группе (47,1%) по сравнению со второй (33,3%) и третьей (30,0%) группой, хотя и не достигла статистической достоверности. В подгруппе с нормальным овариальным резервом ЧНБ также была выше для I группы (50,0%, 46,15% и 23,08% для I, II и III групп, соответственно). Подробные данные представлены в таблице 4.17. Таблица 4.17 – Результативность циклов ЭКО у пациенток обследованных групп в зависимости уровня антимюллерова гормона
При двухстороннем поражении яичников отмечается более высокая частота отмены стимуляции овуляции в связи с отсутствием роста фолликулов, снижения количества получаемых при ТВП фолликулов и следовательно снижение количества эмбрионов [91]. Эти данные нашли подтверждение в нашем исследовании, таблица 4.18. Общая доза р-ФСГ использованного для КССО в протоколах ЭКО была значительно выше в группе с двухсторонним поражением яичников (2237,5 МЕ, 1481,25;2900) чем в группе с односторонним (1800 МЕ, 1437,5;2337,5), p=0,048. Длительность стимуляции не отличалась в исследуемых подгруппах. Среднее количество фолликулов более 14 мм в день введения триггера (6 (4;10) и 3,5 (1;6) соответственно) и ооцит-кумулюсных комплексов полученных при ТВП было достоверно ниже у пациенток с билатеральным поражением яичников и составило в среднем 3 (1;4) по сравнению с монолатеральным 6 (4;10), p 0,001. Отмена протокола была произведена в 9/80 (11,3%) случаев при односторонних эндометриомах в анамнезе и в 20/64 (31,3%) случаях при двухсторонних, p=0,004.
Ультразвуковая характеристика эндометрия у пациенток исследуемых групп
Интегрин v3 (и его лиганд остеопонтин), появляется на люминальной поверхности эпителиальных клеток эндометрия, который первый взаимодействует с трофобластом в период окна имплантации (пик выработки интегрина v3 четко совпадает с наличием зрелых пиноподий) и продолжает экспрессироваться во время беременности. Klemmt и соавт. выявили значительное снижение экспрессии пиноподий, интегрина v3 у больных наружным генитальным эндометриозом [174]. В исследовании Miller и соавт. показано значительное снижение интегрина 3 в эутопическом эндометрии при тяжелых формах эндометриоза и снижение частоты наступления беременности у пациенток со сниженной экспрессией интегрина 3 [60]. В работе Lessey и соавт показано увеличение экспрессии интегрина 3 у пациенток после терапии препаратами аГнРГ в течение 6 месяцев [119].
При использовании препарата диеногест (I группа) шансы наступления беременности оказались в 2,5 раза выше, чем при отсутствии гормональной терапии (III группа) (ОШ: 4,04 (95%ДИ: 1,37-11,94)). Полученные данные могут быть объяснены особенностями центрального и периферического действия диеногеста. Слабое антигонадотропное действие диеногеста [72] с одной стороны не подавляет фолиикулогенез, в то же время противовоспалительный эффект (снижение активности макрофагов, экспрессии IL-1) [57] может оказывать протективное действие в отношении примордиальных фолликулов, препятствуя «выгоранию» яичника, согласно теории Kitajima [64].
Возможно, эффект диеногеста обусловлен не только его влиянием на эктопическую ткань, но и не исключено положительное влияние препарата на эутопический эндометрий. Так, негативное влияние дисбаланса стероидных гормонов является одним из механизмов нарушения имплантации при эндометриозе. Эстрогены взаимодействует с эндометрием через ER и ER. Повышение активности ER связано с пролиферацией эндометрия, а ER действуют в качестве ингибиторов ER и способствуют развитию рецепторов прогестерона. Также, по данным Misao и соавт., в эндометрии обнаружено снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона В (PRВ), при нормальных значениях прогестероновых рецепторов А (PRA). При этом PRB действует как транскрипционный активатор генов-мишеней для прогестерона, в то время как PRA может играть двойную роль: транскрипционного фактора или ингибитора функции PRВ. Эти изменения ведут к формированию «прогестероновой резистентности» - нарушению ответа эндометрия на воздействие прогестерона, связанное в основном с нарушением баланса между ингибиторными и активирующими формами стероидных рецепторов. «Прогестероновая резистентность» ведет к нарушению секреторной трансформации эндометрия и формированию окна имплантации. [53]. Так, Hayashi A. и соавт. (2012) было показано, что использование диеногеста приводит к увеличению соотношения PR-B/PR-A и сниженю соотношения ER/ER, что обеспечивает снижение так называемой «прогестероновой резистентности» эндометрия, характерной для эндометриоза [46]. При сравнении частоты наступления беременности среди групп исследования в зависимости от овариального резерва статистически достоверных различий не получено. Однако частота наступления беременности при сниженном овариальном резерве в группе, получавшей диеногест, составила 44,4% и была значительно выше, чем в группе без гормональной терапии - 14,3%, что говорит в пользу теории о положительном влиянии диеногеста на имплантацию эмбриона в большей степени, чем на сохранение овариального резерва.
При разделении всех исследуемых пациенток на две группы в зависимости от моно- и билатерального поражения яичников получены достоверные различия практически во всех характеристиках КССО и частоте наступления беременности. Эти данные могут быть объяснены тем, что при односторонних эндометриомах яичника здоровый яичник может полностью компенсировать функцию пораженного [75, 86, 189]. Однако выявлена отрицательная взаимосвязь двухстороннего поражения яичников и частоты наступления беременности в группе, не получавшей адъювантную терапию (=–0,400). По данным Somigliana E. и соавт., двухстороннее поражение яичников эндометриомой является предиктором снижения шансов наступления беременности в протоколе ЭКО [105]. В группах, получавших адъювантную гормональную терапию перед протоколом ЭКО, достоверной взаимосвязи этих показателей нет. Результаты наблюдения могут свидетельствовать о негативном влиянии эндометриомы на развитие фолликула и последующие нарушения эмбриогенеза [32, 64, 98, 141].
На эффективность протоколов ЭКО по нашим данным также оказывает влияние количество перенесенных эмбрионов. Положительная взаимосвязь с частотой наступления беременности отмечена в группе с диеногестом и аГнРГ (=0,432 и =0,256, для I и II групп соответственно). По данным мета-анализа (Gelbaya T.A. и соавт.) частота наступления беременности при переносе двух эмбрионов повышается на 38% [78]. Отсутствие взаимосвязи частоты наступления беременности и количества перенесенных эмбрионов в группе без лечения может свидетельствовать о нарушении [181, 172, 162, 159] рецептивных свойств эндометрия, вызванных эндометриозом [21, 100, 127], и положительном влиянии адъювантной гормональной терапии на рецептивность эндометрия [46, 60, 156].
На пятом этапе исследования нами были проанализированы исходы беременностей наступивших в результате ЭКО у пациенток исследуемых групп. Частота родов при расчете на протокол ЭКО составила 26,4% (95%ДИ: 19,9-34,2), что соответствует данным Американского общества по ВРТ. Частота многоплодия после использования вспомогательных репродуктивных технологий по данным мировой литературы составляет 19,5 – 45,6% [23, 151]. В нашем исследовании частота многоплодия (двойни) составила 21% в расчете на число родов в общей группе исследования. Масса новорожденных является важным показателем оценки состояния новорожденных. В нашем исследовании средняя масса новорожденных при одноплодной беременности составила 3190 г, для двоен 2825 г. По данным F. Fernando и соавт. масса новорожденных при одноплодной беременности составила 3,217± 451 г, при двойнях - 2,435± 436 г [151]. В исследовании Stern J.E. и соавт. проанализированы перинатальные исходы беременностей, наступивших после применения ВРТ у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Средняя масса детей, родившихся в результате одноплодной беременности, составила 3,351 ± 561 г, двоен - 2,424 ±622 г [23].
Родоразрешение путем операции кесарево сечение было выполнено у 74% (28/47) беременных. В исследовании F. Fernando и соавт. частота родоразрешения операцией кесарева сечения составила 81,9% для одноплодных беременностей и 89,1% для двоен [149]. По данным Stern J.E. частота операции кесарева сечения у группы пациенток с эндометриоз ассоциированным бесплодием в анамнезе составила 56,4%. [23].
На основании проведенного исследования был сформулирован алгоритм обследования и лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия у пациенток, оперированных по поводу эндометриом яичников.
После хирургического лечения эндометриоза яичников, пациенткам, планирующим беременность, согласно разработанноу алгоритму, необходимо проведение адъювантной гормональной терапии диеногестом в дозировке 2 мг в сутки или препаратами аГнРГ в депо форме в течение 3-6 месяцев с последующей стимуляцией овуляция в протоколе ЭКО и переносом эмбрионов. Расчет прогностического индекса позволяет своевременно определить тактику дальнейшего лечения бесплодия и необходимость использования ооцитов донора.
Таким образом, в настоящем исследовании разработан алгоритм дифференцированного подхода к преодолению бесплодия с помощью методов ЭКО и способ повышения его эффективности у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.