Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Характеристика способов родоразрешения женщин при антенатальной гибели плода .12
1.1.Особенности репродуктивных потерь в России .12
1.2. Современные аспекты этиологии антенатальной гибели плода 13
1.3. Микрофлора репродуктивного тракта женщин с внутриутробным инфи-цированием .18
1.4. Сравнительная характеристика методов прерывания беременности при антенатальной гибели плода 20
1.5. Консервативные методы 21
1.6. Хирургические методы 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Дизайн исследования .28
2.2. Методы исследования .30
Глава 3. Результаты собственных исследований 36
3.1. Клиническая характеристика беременных ретроспективной группы.. 36
3.2. Характеристика родов и послеродового периода в ретроспективной группе .41
3.3. Результаты лабораторного обследования женщин ретроспективной группы до родов 41
3.4. Характеристика течения родов в ретроспективной группе 47
3.5. Характеристика осложнений в родах и послеродовом периоде в ретроспективной группе .54
3.6. Морфологическая характеристика последов женщин с антенатальной гибелью плода в ретроспективной группе .68
3.7..Клиническая характеристика беременных проспективной груп-пы 75
3.8. Характеристика родов и послеродового периода в проспективной груп-пе .79
3.9. Результаты лабораторного обследования женщин проспективной группы до родов 79
3.10. Характеристика течения родов в проспективной группе 83
3.11. Характеристика осложнений в родах и послеродовом периоде в проспективной группе .91
3.12. Морфологическое исследование последов и плодов в проспективной группе 103
3.13. Микробный спектр влагалища беременных проспективной группы...107
3.14. Микробный спектр плаценты беременных с антенатальной гибелью плода .110
3.15. Микробный спектр амниотической жидкости при антенатальной гибели плода 112
3.16. Клиническая и экономическая эффективность индукции родов при антенатальной гибели плода препаратами энзапроста и гипертонического раствора хлорида натрия 20% 119
Глава 4. Оптимизация способов родоразрешения у женщин с антенатальной гибелью плода .123
4.1. Оптимизация выбора лекарственного препарата для индукции родов женщин с антенатальной гибелью плода .123
4.2. Оптимизация пути введения индуктора родов при антенатальной гибели плода 124
Глава 5. Прогнозирование осложнений у женщин с антенатальной гибелью плода .125
5.1. Прогнозирование развития геморрагических осложнений у женщин с антенатальной гибелью плода 125
5.2. Прогнозирование развития травматических осложнений при родоразре-шении женщин с антенатальной гибелью плода .131
5.3. Прогнозирование применения оперативных пособий в послеродовом периоде у женщин с антенатальной гибелью плода 134
Заключение .138
Выводы .145
Практические рекомендации 147
Список литературы .
- Микрофлора репродуктивного тракта женщин с внутриутробным инфи-цированием
- Результаты лабораторного обследования женщин ретроспективной группы до родов
- Характеристика осложнений в родах и послеродовом периоде в проспективной группе
- Оптимизация пути введения индуктора родов при антенатальной гибели плода
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время перинатальная смертность (ПС) является основным критерием социального благополучия государства и здоровья нации (Erlandsson K. et al., 2013; Newman L. et al., 2013). Несмотря на то, что в Российской Федерации впервые с 1991 г. отмечен естественный прирост населения, мертворождаемость на протяжении последнего десятилетия остается на стабильно высоком уровне (Отчет совета по реализации нацпроектов и демографической политике, 2013).
Повышение в структуре ПС удельного веса антенатальных потерь, а также неоднозначное мнение об этиологии антенатальной гибели плода (АГП) определяют практическую значимость изучения данного осложнения беременности (Enders G., 2010; Harris B., 2011; Erlandsson K. et al., 2013). Исследования, посвященные поиску предикторов АГП, ведутся с 70-х годов XX века акушерами, генетиками, патоморфологами (Chaiworapongsa T., et al., 2010; Lее J., et al., 2011; Segev Y., et al., 2011). Повышенный интерес к всестороннему изучению данной проблемы обусловлен отсутствием на сегодняшний день единого мнения о способах родовозбуждения при АГП (Simonazzi G., et al., 2010).
В современной литературе представления о приоритетности того или иного метода индукции родов вариабельны. Практически не освещены вопросы значимости исходного состояния беременных и существующих индивидуальных факторов риска (ФР), провоцирующих осложнения при родах у женщин с АГП (Westerhuis M.E., et al., 2010).
На основании мета-анализов последних лет установлено, что среди способов прерывания беременности при АГП широко распространен амнио-центез с интраамниальным введением различных индукторов (гипертонический раствор (ГР) хлорида натрия, препараты простагландинов (ПГ)) (ВОЗ, 2004; Bryant A.G, et al., 2011; Ziyauddin F. et al., 2013). Известны попытки потенцировать действие препаратов ПГ в сочетании с вагинальным применением натриевой соли гиалуроновой кислоты. Преимущество комбинации -пролонгирование действия ПГ, суммация положительных эффектов лекарственных средств, использование небольших доз препаратов. Недостатки метода - развитие аллергических реакций (Whitley K.A., et al., 2011). В ряде научных статей описаны способы родовозбуждения при АГП антигестагенами (АГ), где исследователями доказано повышение эффективности при сочетан-ном использовании АГ с ПГ (Sharma D., et al., 2011; Fandes A., 2011). Преимущества комбинации - простота введения, контроль дозирования, сокращение времени родов, уменьшение диспептических осложнений, травмати-зации. Недостатки - септические осложнения, субинволюция матки, гемато-метра, высокая стоимость препаратов (Guidelines C., 2011). При АГП возможно применение рефлекторной дилатации цервикального канала с помощью ламинарий или катетера Фолея (Henry A., et al., 2013).
Данные литературы об эффективности методов индукции противоречивы. Если принять во внимание наличие разнообразных способов родовоз-буждения при мертвом плоде с положительными и отрицательными последствиями для беременной женщины, то особую актуальность приобретает поиск наиболее безопасного и эффективного метода индукции родов при АГП.
Цель исследования - оптимизация родоразрешения женщин с антенатальной гибелью плода на основе изучения безопасности различных способов индукции.
В соответствии с целью были определены задачи исследования:
-
Определить частоту развития осложнений гестации у беременных с АГП.
-
Оценить течение родов и послеродового периода у женщин с АГП при различных методах индукции родов.
-
Изучить состав микрофлоры заднего свода влагалища женщин при АГП и условно здоровых беременных, а также микробный спектр околоплодных вод и плаценты при АГП.
-
Выявить и оценить факторы риска развития геморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде у женщин с АГП при различных способах родовозбуждения.
-
На основании полученных эмпирических данных разработать модель, позволяющую прогнозировать риск осложнений при родоразрешении беременных с АГП. Научная новизна исследования. Получены новые представления о
безопасности различных методов индукции, сопряженные с ФР осложнений в родах и послеродовом периоде у женщин с АГП.
Впервые установлена корреляционная связь между микроорганизмами, выделенными у пациенток из заднего свода влагалища, околоплодных вод и плаценты при внутриутробной гибели плода.
Разработана модель, позволяющая прогнозировать риск осложнений при родоразрешении беременных с АГП.
Практическая значимость работы.
Определена прогностическая значимость показателей коагулограммы, гестационного срока, длительности родов, возраста, антропометрических данных в развитии ДВС – синдрома у пациенток с АГП при индукции родов.
Разработана и внедрена оригинальная модель прогнозирования осложнений при родоразрешении женщин с АГП в работу МБУЗ «Родильный дом №5», МЛПУЗ «ГБ №1 им. Семашко» г. Ростова-на-Дону (акты о внедрении в лечебную работу). Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования осложнений при родоразрешении женщин с антенатальной гибелью плода», №2508546 от 27.02.2014г.
Расширены научные представления о качественном и количественном составе микрофлоры локусов репродуктивного тракта у беременных с АГП.
Личный вклад автора в получение результатов. Автором самостоятельно проанализирована медицинская документация, лично проведено обследование пациенток, на основе которого сформирована электронная база
данных первичного материала. Проведена статистическая обработка и внедрение результатов в практическую медицину. Вклад диссертанта заключается в разработке идеи прогнозирования осложнений при родоразрешении женщин с АГП.
Положения, выносимые на защиту:
-
Течение родов при интраамниальном введении энзапроста отличается наибольшей продолжительностью времени от момента индукции до развития родовой деятельности и общей продолжительностью родов по сравнению с показателями при интраамниальном введении ГР.
-
Модель прогнозирования риска осложнений у женщин с АГП позволяет снизить частоту геморрагических и травматических осложнений, а также применение пособий в послеродовом периоде при индукции родов различными способами.
-
Для микроорганизмов, выделенных из различных локусов репродуктивного тракта беременных с АГП (влагалище – околоплодные воды - плацента) имеет место статистически значимая и достоверная корреляционная связь для эшерихий.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, заседании научно-координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ; представлены на V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011); 65-й Итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ с международным участием (Ростов-на-Дону, 2011); Научно - практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения» (Пятигорск, 2012).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности МБУЗ «Родильный дом №5» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «ГБ №1 им. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Фрагменты работы используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО Рост ГМУ МЗ РФ.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1- в зарубежной печати.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 70 таблиц, иллюстрирована 35 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 192 работы: 72 отечественных и 120 зарубежных авторов.
Микрофлора репродуктивного тракта женщин с внутриутробным инфи-цированием
АГП - неблагоприятный исход беременности, единая причина которого до сих пор неизвестна (Денисова Т.Г., 2009; Silver R.M. et al., 2007; Harris B., 2011). По данным отечественной и зарубежной литературы, изучаемая дефиниция имеет ряд синонимов: неразвивающаяся беременность, замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, внезапная внутриутробная смерть плода. Исследования, посвященные поиску предикторов АГП, ведутся с 70-х годов XX века акушерами, генетиками, эмбриологами, иммунологами, цитологами и патоморфологами (Грищенко В.И., Яковцова А. Ф., 1978; Салов И.А. и соавт. 2006, 2007; Chaiworapongsa T., et al., 2010; Lее J., et al., 2011; Segev Y., et al., 2011). Повышенный интерес к всестороннему изучению данной проблемы обусловлен отсутствием на сегодняшний день единого мнения об этиологических факторах, патогенезе и способах родовозбуждения при АГП (Reddy U.M., 2007; Simonazzi G., et al., 2010).
Многочисленные работы рассматривают генез АГП с мультифактор-ных позиций: социально-экономических, эколого-гигиенических, медико-биологических (Суханова Л.П., 2009; Боровкова Е.И., 2004; Туманова В.А., 2005; Borrell C., et al., 2004; МсClure E.M., et al., 2006; Goldenberg R.L., et al., 2007; Silver R.M., et al., 2010; Fretts R.C., 2005). Однако, в большинстве случаев, причина внезапной смерти плода остается неустановленной (Закорина Н.А., 2009; RCOG Press, 2010).
Среди социально-экономических факторов большой интерес отводится взаимосвязи АГП с возрастом родителей. По мнению ряда авторов, внутриутробная смерть плода достоверно не коррелирует с возрастом беременной (Salihu H.M., et al., 2006). Однако, частота хромосомных аномалий, в частности, аутосомной трисомии, увеличивается с возрастом матери и может иметь решающее значение в прекращении развития гестации (Несяева Е.В., 2005; Sarfraz A.A., et al., 2011; Segev Y., et al., 2011; Gordon A. et al., 2013). Следует также отметить, что ни паритет, ни временной интервал между родами, не приводят к танатогенезу плода (Aliyu M.H., et al., 2005; Smith G.C., 2007). Некоторые авторы отмечают, что АГП чаще встречается в интернациональных браках (с представителями афроамериканской расы) (Gold K.J., et al., 2010). В наблюдениях отечественных и зарубежных исследователей не установлено связи между социальным статусом беременной и внезапной смертью плода. Частота данного гестационного осложнения практически одинакова как для незамужних женщин, так и состоящих в браке (Котова Т.Е., 2004; Goldenberg R.L., et al., 2007). Не нашла подтверждения теория причастности несбалансированного питания и недостатка в организме беременной витаминов, микроэлементов к АГП (Rumbold A., et al., 2005; Yakoob M. Y., et al., 2009). Некоторые исследователи (Gunter H.H., et al., 2007; Haws R.A., et al., 2009) подвергают сомнению необходимость и целесообразность дородового наблюдения беременных. Авторы указывают на отсутствие достоверной взаимосвязи между кратностью посещения женских консультаций, количеством выполненных анализов и благоприятным исходом гестации (Majoko F., et al., 2007; Si-gnore C., et al., 2009; Doret M., et al., 2011).
Особый интерес вызывают эколого-гигиенические причины АГП, связанные с пагубным воздействием на плод неблагоприятных факторов (радиация) окружающей среды (Jaikrishan G. et al., 2013). Установлено, что проживание на территориях, в почве которых повышенная концентрация хлорсо-держащих соединений, более чем в половине случаев вызывает АГП (Toft G., et al., 2010). Кроме того, фетальное пассивное курение, а также длительное пребывание беременной в задымленных помещениях с высокой концентрацией угарного газа, провоцирует каскад необратимых изменений, ведущих к танатогенезу (Mishra V., et al., 2005; Gupta P.C., Subramoney S., 2006). Имеются убедительные данные о взаимосвязи двигательной активности беременной и АГП. Установлено, что в группе повышенного риска данного осложнения находятся женщины, ведущие малоактивный образ жизни, предпочитающие продолжительный сон, особенно на спине (Stacey T., et al., 2011). Среди медико-биологических факторов особый интерес вызывают цитогенетические, инфекционные, эндокринологические и морфофункциональные (Рапильбеко-ва Г.К., и соавт., 2007; Korteweg F.J., et al., 2012). Большое количество работ посвящено генетическим факторам (Макдорф А.Г., 2004; Радзинский В.Е. и соавт., 2005; Korteweg F.J., et al., 2010). Установлено, что к АГП могут привести генетические аномалии в развитии зиготы, эмбриона, плода или плаценты, вызванные нарушениями кариотипа – хромосомными абберациями, транслокациями, различными формами мозаицизма. В I триместре погибает более 70% плодов с аномальным кариотипом, во II – более 30% (Alexander G.R., 2005). Среди материнских факторов риска АГП известны генетически детерминированные изменения ферментов фолатного цикла, что приводит к повышению содержанию гомоцистеина в крови беременной (Рапильбекова Г.К., 2007; Балуда М.В., 2008; Газиева И.А. и соавт., 2013). Авторами установлено, что активное соединение гомоцистеина усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Возникающий вследствие ги-пергомоцистеинемии тромбоз вызывает нарушение микроциркуляции в плацентарных сосудах и влечет за собой акушерские осложнения (Рапильбекова Г.К. и соавт., 2007; Jaaskelainen E., et al., 2006).
В настоящее время уделяется большое внимание изучению ауто – и ал-лоиммунных состояний беременной женщины как триггера формирования АГП (Абаева И.Ш., 2009; Газиева И.А. и соавт., 2013; Зайнулина М. С. и со-авт., 2010; Макацария А.Д., Бицацзе В.О., 2006; Agnieszka S.M., 2008; Korteweg F.J., et al., 2008; Middeldorp S., 2007; Helgadottir L.B., et al., 2011).
Работы отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют о важной роли инфекционного фактора, в частности, сифилиса и малярии в танатогенезе плода. По данным некоторых исследователей, общая ПС от данных возбудителей составляет около 40%. Среди женщин, с нелеченым ранее сифилисом, 25% беременностей заканчивается рождением мертвого плода, а 14% - смертью новорожденного (Наджарян И.Г., Костючек Д.Ф., 2004; Menezes E.V., 2009; Blencowe H., et al., 2011). Пусковым механизмом в танатогенезе плода может явиться наличие у беременной экстрагенитальной патологии (Макаров О.В., 2007; Корнева Е.Ю. и соавт., 2006; Ramin S.M., et al., 2006; Whitington P.F., 2011; Edlow A.G., et al., 2011). Хронический очаг инфицирования сам по себе не способен вызывать АГП, но может провоцировать формирование фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (Хирзаева Д.Х., 2005; Helgadottir L.B, et al., 2011; Tripodi A., et al., 2011, Umazume T., et al., 2011).
Результаты лабораторного обследования женщин ретроспективной группы до родов
Таким образом, во II триместре достоверно чаще погибали плоды мужского пола во 2 и 3 группах (p 0,05). Средняя масса доношенных плодов в ретроспективной группе составила 2861,7±145,7 г., показатель длины тела -48,6±1,1см. Средняя масса плацент доношенных плодов в ретроспективной группе составляла 509,4±32,8 г., что превышало данный показатель в норме (490±10 г.), а ППИ (0,13±0,03) не отличался от нормативных значений (p 0,05). Показатели массы недоношенных плодов составляли 1464,3±52,5 г., рост - 40,3± 1,2 см. Средняя масса последов недоношенных плодов (451,0±0,4 г.) и ППИ – 0,41±0,1 не имели достоверных различий по сравнению с нормой (p 0,05), (таблица 30). Таблица 30 Масса последов, ППИ в зависимости от срока беременности в норме и при
Примечание: - значимость различий между группами по критерию Стьюден та установлена, p 0,05; - Цинзерлинг А.В., 2002 г. У 21,6% пациенток 1 группы, у 17,7% - 2 и у 4,3% - 3 групп обнаруживали аномалии развития плодов. В структуре изолированных пороков доминировали поражение ЦНС (31,4%) и ССС (17,1%). Среди сочетанных аномалий преобладали поражения ЖКТ (22,8%) и дыхательной системы (20,0%). Патология ЦНС составляла 14,3%, мочевыделительной - 5,7%. Поражение соединительной ткани (хондродисплазию) регистрировали в 8,6% случаев, в 2,8% - расщелину неба и верхней губы.
При макроскопическом исследовании последов в 14 случаях были обнаружены дефекты оболочек. В 6 образцах отмечали патологию пуповины: в 2 - регистрировали истинный узел, в 3 наблюдениях - тонкую, в одном - абсолютно короткую пуповину. Гистологическое исследование последов.
При морфологическом исследовании последов женщин ретроспективной группы выявлены признаки инфекционно-воспалительных процессов во всех образцах. Установлено, что доминировало сочетанное поражение плаценты (84,3%). Частота изолированных поражений составила 15,7% (таблица
Примечание: - значимость различий между группами по критерию 2 установлена (p 0,05) . Признаки плацентитов во всех группах регистрировали с одинаковой частотой. Поражения оболочек превалировало в 2 и 3 группах (p 0,05). Патологические изменения ткани пуповины (фуникулит и отек вартонового студня) достоверно чаще регистрировали в 3 группе (p 0,05).
В группе с АГП при морфологическом исследовании отмечалось чрезмерное истощение или отсутствие адаптационных механизмов во всех группах. Встречаемость морфологических маркеров ФПН - очаговую пролиферацию синцитиотрофобласта чаще регистрировали в 3 группе (p 0,05). Признаки вторичной декомпенсированной ФПН превалировали во 2 группе (таблица 32).
Очаговая пролиферация синци-тиотрофобласта 0 0 11,4 pі_з=0,001 2-3=0,001 Признаки вторичной ФПН, с декомпенсацией 45,9 50,6 14,3 p 1-2=0,6p 1-3=0,01 2-3=0,001 Примечание: - значимость различий между группами по критерию 2 установлена, p 0,05 . Таким образом, средний гестационный срок АГП в ретроспективной группе составлял 31,05±0,3 недель. При вовлечении в патологический процесс тканей пуповины, срок АГП сокращался до 29,7 ± 1,0 недель. Показатели массы последов доношенных плодов при АГП превышали нормативные (p 0,05).
Анализ анамнестических данных беременных с АГП ретроспективной группы, выявил их сопоставимость по большинству критериев (возрасту, антропометрическим показателям, данным репродуктивного анамнеза, гени-тальной и экстрагенитальной патологии). В структуре осложнений течения беременности превалировали: анемия, ФПН, угроза прерывания беременности. Значение лабораторных данных ОАК, ОАМ, биохимических показателей крови в ретроспективной группе по большинству критериев не превышали норму. Подавляющее большинство обследуемых имели изменение микрофлоры родовых путей, с преобладанием дисбиотических нарушений.
У всех беременных после интраамниального введения индуктора развивалась сократительная деятельность миометрия. Течение родов при интра-амниальном введении энзапроста отличалось наибольшим временем от момента индукции до развития родовой деятельности и общей продолжительностью родов по сравнению с таковыми показателями при интраамниальном введении ГР.
Течение родов при ТЦА с ГР отличалось наибольшей продолжительностью первого периода родов и безводного промежутка по сравнению с показателями ТАА с ГР и ПГ.
Осложнения в родах у женщин с АГП превалировали при интраамни-альном введении энзапроста по сравнению с интраамниальным введением ГР. Осложнения и количество пособий в послеродовом периоде достоверно преобладали в группе беременных, индуцированных при помощи ТЦА с ин-траамниальным введением ГР.
Среднее количество койко-дней в послеродовом отделении не превышало 8 суток. Установлено, что средний гестационный срок гибели плодов в ретроспективной группе составлял 31,05±0,3 недель. Во II триместре достоверно чаще погибали плоды мужского пола во 2 и 3 группах. При аутопсии в 43,6% случаев у плодов регистрировали изолированные и сочетанные аномалии развития. Масса плацент доношенных плодов в ретроспективной группе превышала данный показатель в норме, а ППИ достоверно не отличалось от нормативных показателей (p 0,05).
Для решения поставленных задач было проведено проспективное исследование. 3.7. Клиническая характеристика беременных проспективной группы
При анализе антропометрических данных и возрастного состава пациенток проспективной группы, выявлена сопоставимость обследуемых по данным критериям. Возраст и вес пациенток 4 (27,3±1,2 лет и 71,4±2,7 кг) и 5 (28,8±1,3 лет и 73,5±3,7 кг) не имели достоверных отличий от показателей беременных 6 группы (27,6±0,3 лет и 74,2±1,4 кг) (p 0,05). Средний рост пациенток 4 (165,3±1,4 см), 5 (164,3±1,5 см) и 6 (166,8±0,9 см) групп достоверно не отличались (p 0,05). Статистически значимой разницы показателей ИМТ между 4 (26,3±1,0 кг/м2), 5 (27,2±1,3 кг/м2) и 6 (26,8±3,1кг/м2) группами не обнаружено.
При анализе социального статуса, обнаружено, что 88,2% беременных состояли в браке, 55,9% пациенток являлось безработными. Большая часть женщин проспективной группы (67,6%) проживали в городе Ростове - на -Дону и в крупных городах области.
Изучение репродуктивного анамнеза и менструальной функции установило, что средний возраст менархе у женщин с АГП (12,5±0,3 лет) и здоровых первобеременных достоверно (12,6±1,4 лет) не отличались (p 0,05). Средняя продолжительность менструации в 4 группе составляла 5,4±0,2 дней, цикл 28,8±0,3 суток. В - 5 менструации длились 4,9±0,3 дня, с цикличностью 27,5±0,9 суток. Средняя продолжительность менструации в 6 группе составляла 4,3±0,7дней, цикл - 27,6±2,4 суток (p 0,05). Половой дебют обследуемых составлял 17,8±0,3 лет.
Большинство обследуемых женщин с АГП (91,2%) и беременных с физиологическим течением гестации (94,1%) имели нормальный менструальный цикл. В 8,8% случаев у женщин с АГП беременность наступала на фоне нарушения менструальной функции.
Среди респондентов 4 группы (55,0 %) преобладали первобеременные, среди женщин 5 группы (78,6%) - повторнобеременные. Первобеременные составляли 100% обследуемых пациенток 6 группы. Одни роды в анамнезе до настоящей беременности имели 20,6%, беременных с АГП, двое – 5,9%, трое и более – 8,8%. Обращает на себя внимание, что 20,6% беременных 4 и 5 групп имели в анамнезе перинатальные потери: самопроизвольное прерывание беременности (38,2%); неразвивающаяся беременность (9,0 %). Среди женщин 6 группы перинатальных потерь не выявлено.
Характеристика осложнений в родах и послеродовом периоде в проспективной группе
В проспективной группе у женщин с АГП были проанализированы результаты патоморфологических заключений аутопсий антенатально погибших плодов и их последов. Средний гестационный срок гибели плодов в данной выборке составлял 32,8±0,9 недель. Плоды мужского пола составили 61,8%, женского - 38,2%. У женщин, родивших живого ребенка, также преобладали плоды мужского пола (65,3%).
Масса плацент доношенных плодов при АГП (4 и 5 группа) составляла 448,0±57,5 г., что превышало показатель в норме (490±10г.), (p 0,05). Однако ППИ (0,13±0,001) был меньше данного показателя в норме (p 0,05). Масса последов недоношенных плодов (342,9±21,2) и ППИ в проспективной группе превышали значение в норме (p 0,05). В 6 группе масса последов (479,5±3,5 г.) и ППИ (0,14±0,004) достоверно не отличались от нормативных показателей при доношенной беременности (p=0,05), (таблица 57).
При АГП в 17,6% обнаруживали аномалии развития плодов. В структуре как изолированных, так и множественных пороков доминировали поражения ЖКТ (5,9%). Врожденных пороков развития в 6 группе не отмечали. Гистологическое исследование последов в проспективной группе. В группе с АГП при морфологическом исследовании отмечали истощение адаптационных механизмов во всех группах (таблица 58).
При морфологическом исследовании последов проспективной группы выявлены как сочетанные (85,3%), так и изолированные (14,7%) инфекционные поражения последов. Среди изолированных поражений во всех группах преобладали инфекционно-воспалительные изменения. Следует отметить, что у женщин, родивших живого ребенка, достоверно чаще выявляли интер-виллузит, виллузит, хориоамнионит, децидуит (таблица 59).
Микробный спектр влагалища беременных проспективной группы. При изучении качественного и количественного состава микрофлоры заднего свода влагалища беременных с АГП (4 и 5 группы) выявлены дис-биотические изменения, характеризующиеся отсутствием основного симбионта влагалища – лактобацилл (70,6%), (таблица 60).
Примечание: - показатели нормы приведены по Свирава Э. Г., 2013; достоверность различий установлена по критерию Стьюдента, критерию Фишера (p 0,05).
В группе НАБ у беременных с АГП (4 и 5 группы) наблюдали достоверное снижение частоты обнаружения бифидобактерий, бактероидов, пептост-рептококков по сравнению со здоровыми беременными (6 группа). Среди ФАБ выявлено достоверное увеличение (p 0,05) частоты обнаружения стрептококков, коринебактерий, дрожжеподобных грибов рода Candia. Последние были представлены C. albicans (11,8%), C. glabrata (5,9%), C. krusei,
C. tropicalis (по 2,9%). По сравнению с условно здоровыми беременными у женщин с АГП во влагалище обнаружены E.coli (17,6%), которые в 50% случаев были представлены лактозонегативными и гемолитическими вариантами.
При анализе количественных характеристик микроорганизмов, выделенных из заднего свода влагалища, обнаружено снижение данного показателя для лактобацилл и достоверное его увеличение (p 0,05) для бактероидов. Несмотря на то, что частота обнаружения S.aureus у беременных с АГП была достоверно (p 0,05) ниже (17,6%) по сравнению с условно здоровыми беременными, однако его количество (lg 4,0±1,0 КОЕ/мл) в 2 раза превышало соответствующий показатель по сравнению с контрольной группой (lg 1,7±0,5 КОЕ/мл).
Таким образом, у здоровых первобеременных (6 группа) с последующим естественным родоразрешением на 38 недели беременности в подавляющем большинстве случаев (88,2%) во влагалище регистрировали лакто-бактерии. Обращает на себя внимание высокая (60,8%) частота обнаружения бифидобактерий и отсутствие представителей семейства Enterobacteriaceae и энтерококков. Эубактерии выделяли из влагалища у всех беременных. Несмотря на то, что S.aureus обнаруживали в 33,3% случаев, среднее количество данных микроорганизмов было незначительным (lg 1,7±0,5 КОЕ/мл).
У беременных с АГП во влагалище наблюдали достоверное снижение (p 0,05) лактобацилл (29,4%), бифидобактерий (23,5%), бактероидов (17,6%) по сравнению с условно здоровыми беременными. Однако количественные показатели для бактероидов были выше (lg 7,7±0,6 КОЕ/мл) по сравнению с аналогичными (lg 6,1±0,7 КОЕ/мл) в 6 группе. В 4 и 5 группах наблюдали достоверное увеличение (p 0,05) частоты обнаружения дрожжеподобных грибов рода Candida (23,5%). Частота обнаружения S.aureus (17,6%) была достоверно ниже (p 0,05) по сравнению с условно здоровыми беременными (33,3%), однако их количественные показатели превалировали (lg 4,0±1,0 КОЕ/мл) по сравнению с 6 группой (p 0,05). Таким образом, у беременных с АГП наблюдали более глубокие дисбиотические сдвиги в микрофлоре влагалища по сравнению с условно здоровыми беременными.
Микробный спектр плаценты беременных с антенатальной гибелью плода.
При бактериологическом исследовании плаценты у женщин с АГП во всех случаях обнаружены различные роды и виды микроорганизмов. В 76,5 % случаев бактерии регистрировали в составе ассоциаций, в 23,5 % - выделены моноварианты (Eubacterium sp., E. faecalis., Corynebacterium sp., S.epidermidis) (рисунок 21).
Рисунок 21. Микробный спектр плаценты при АГП.
Среди факультативно анаэробных бактерий превалировали КОС -(64,7%; lg 5,2±0,4 КОЕ/б) и энтерококки (29,4%; lg 3,2±0,4 КОЕ/б). Реже регистрировали Corynebacterium sp. (23,5 %; lg 3,6±0,3 КОЕ/б), Bacillus sp. (17,6 %; lg 3,5±0,4 КОЕ/б) и E.coli (17,6 %; lg 4,3±0,2 КОЕ/б). Таксономическая характеристика НА бактерий была представлена Eubacterium sp. (52,9%; lg 5,7±0,1 КОЕ/б), Bifidobacterium sp. (29,4%; lg 3,4±0,2 КОЕ/б), Peptostreptococ-cus sp. (23,5%; lg 4,6±0,3 КОЕ/б)., Bacteroides sp. (11,8 %; lg 4,2±0,4 КОЕ/б). Таким образом, в плаценте женщин с АГП среди ФАБ доминировали КОС, среди НАБ - Eubacterium sp. (рисунок 22).
Частота обнаружения микроорганизмов в плаценте при АГП. При анализе количественных характеристик микроорганизмов, выделенных из плаценты, обнаружено, что тенденция превалирования КОС сохранена и для количественных характеристик. Общий уровень обсемененно-сти плаценты данной группой микроорганизмов составил (lg 3,2±0,4 КОЕ/б). В группе НАБ – в количественном соотношении превалировали пептостреп-тококки (lg 4,6±0,3 КОЕ/б), (p 0,05).
При анализе корреляционных связей между микроорганизмами, выделенными из влагалища и плаценты выявлена сильная и достоверная связь для для E.coli, Bacteroides sp., Peptococcus sp. (таблица 61). Статистически значимая коррелятивная связь умеренной тесноты (r = 0,52, p 0,05) обнаружена для Bifidobacterium sp. Статистически незначимая коррелятивная связь умеренной тесноты (r = 0,4, p 0,05) обнаружена для Propionibacterium sp. Статистически незначимая (p 0,05) коррелятивная связь слабой тесноты обнаружена для следующих микроорганизмов: Eubacterium sp. (r = 0,45), КОС (r = 0,45), Corynebacterium sp. (r = 0,32), дрожжеподобных грибов рода Candida (r = 0,14), Bacillus sp. (r = 0,14), Peptostreptococcus sp. (r = 0,2).
Оптимизация пути введения индуктора родов при антенатальной гибели плода
Одной из задач исследования являлась оценка эффективности и безопасности методов индуцирования родов при АГП путем интраамниального введения ГР хлорида натрия и энапроста с помощью амниоцентеза.
В ретроспективном и проспективном исследованиях показано отсутствие значимых отличий для препаратов между стоимостью одного койко-дня (p 0,05), кровопотерей (p 0,05), количеством (-критерий – 0,53, p=0,47) и длительностью (-критерий – 0,54, р=0,46) применения антибактериальных препаратов, количеством койко-дней в послеродовом отделении (-критерий – 0,04, p=0,8). Данные сведения могут быть интерпретированы, как сопоставимые и равноценные по данным критериям для ГР хлорида натрия и энза-проста для индукции родов при АГП.
Однако в проведенном нами исследовании установлено, что время начала регулярной родовой деятельности от момента индукции при использовании ГР хлорида натрия сокращалась на 8,75% (-критерий – 6,73, p=0,01) по сравнению с группой беременных, для индукции родов которых применяли энзапрост. Кроме того, выявлено, что риск развития геморрагических осложнений в группе беременных, индуцированных ГР хлорида натрия регистрировали реже на 0,1% (-критерий – 6,7, p=0,009), матки Кувелера – на 8,1% (-критерий – 6,73, p=0,01), чем в группе беременных, для индукции родовой деятельности которых применяли энзапрост.
Таким образом, оптимальным лекарственным препаратом для индукции родов при АГП является ГР натрия хлорида 20%.
Среди множества способов введения препаратов для индукции родов у женщин с АГП, объектом для настоящего исследования явились ТАА и ТЦА. В ретроспективном и проспективном исследованиях оценки путей введения индуктора родов не выявлено значимых различий между стоимостью одного койко-дня (p 0,05), кровопотерей (p 0,05), количеством осложнений в родах и послеродовом периоде: дородовое излитие околоплодных вод (-критерий – 0,83, p=0,4), субинволюция матки (-критерий – 0,27, p=0,6), дефект оболочек (-критерий –0,1, p=0,74), послеродовые кровотечения (-критерий – 0,17, p=0,68) и оперативными пособиями: ручной контроль полости матки (-критерий – 0,08, p=0,77), ручное отделение плаценты и выделение последа (-критерий – 0,72, p=0,4), выскабливание полости матки в послеродовом периоде (-критерий – 0,39, p=0,53), частотой (-критерий – 0,16, p=0,69) применения антибактериальных средств). Данные сведения могут быть интерпретированы, как сопоставимость и равноценность по данным критериям ин-траамниальных путей введения.
С помощью анализа логистической регрессии установлено, что при ТЦА продолжительность родов на 8,1% (-критерий – 0,01, p=0,9) было больше, чем при ТАА. Установлено, что при использовании ТЦА, как способа введения действующего препарата для индукции родов, продолжительность пребывания в стационаре на 0,8% (-критерий – 4,5, p=0,03) было больше, чем при использовании ТАА. При анализе травматических поражений мягких тканей родовых путей: частота обнаружения разрывов шейки матки была меньше на 2,0 %, а разрыв промежности меньше на 3,0 % при использовании ТАА.
Резюмируя вышесказанное, среди лекарственных средств, используемых для индукции родов при АГП, с наименьшим числом побочных осложнений выделен ГР хлорида натрия. Среди способа введения индуктора -ТАА.
Прогнозирование развития гемостазиологических осложнений у женщин с АГП в ретроспективной и проспективной группах. Применяя многофакторный анализ логистической регрессии, определено, что в 1 группе при повышении времени рекальцификации (ВР) кровяного сгустка, увеличивается риск развития ДВС - синдрома ( – критерий = 6,81, p = 0,009, y=exp(-7,5065+(0,041637) x)/(1+exp(-7,5065+(0,041637) x)) (рисунок 26).
Так при значении ПТИ 90% и ВР равном 170 секунд, риск послеродового кровотечения сокращается на 0,7% и составляет 99,1%, чем при значении ПТИ 95% и ВР равном 180 секунд. Достоверного влияния на вероятность развития данного осложнения во 2 и 3 группах не выявлено ( – критерий =3,51, p=0,17 и – критерий =1,4, p=0,49 соответственно), (p 0,05).
Установлена взаимосвязь развития послеродового кровотечения с гес-тационным сроком и продолжительностью родов в 3 группе ( – критерий = 10,5, p=0,005, z=exp(-315,11+(9,67021) x+(-6,8127) y)). Установлено, что при длительности родов более 10 часов, и гестационном сроке до 30 недель, риск осложнения составляет 20,0%, а при увеличении срока на 2 недели –риск увеличивается в 4 раза (рисунок 27). Рисунок 27. Взаимосвязь продолжительности родов и срока гестации с веро ятностью развития послеродового кровотечения в 3 группе.
Достоверного влияния на вероятность развития данного осложнения в 1 и 2 группах не выявлено ( – критерий =0,39 , p= 0,82 и – критерий =2,45 , p= 0,29 соответственно).
Установлено, что с увеличением значения ПТИ и при уменьшении количества фибриногена, определенных до родов для пациенток 2 группы, риск развития ДВС – синдрома увеличивается ( – критерий = 8,040651, p=0,02, z=exp(3172,94+(-165,45) x+(-30,545) y). При значениях фибриногена 2,4 г/л и ПТИ более 84% риск осложнения превышает 90,0%. При возрастании указанных показателей на 4 единицы, риск сокращается в 2 раза. Достоверного влияния на вероятность развития ДВС - синдрома в 1 ( – критерий =2,26 , p= 0,32) и 3 группах не выявлено (p 0,05).
Определена зависимость значения гепаринового времени (ГВ) и тром-ботеста, определенных до родов во 2 группе, с риском развития ДВС - синдрома ( – критерий = 8,8, p=0,01, z=exp(-79,9+(28,4551) x+(-293,08) y). При значениях ГВ 44 секунды и тромботеста - IV, риск осложнения составляет 39,6%, а при увеличении ГВ на 2 единицы, риск возрастает на 60,4%. Значимого статистического влияния на вероятность развития ДВС – синдрома, при указанных величинах, в 1 (–критерий =1,19, p= 0,55) и 3 группах не выявлено (p 0,05).
С помощью логистической регрессии установлен риск развития ДВС - синдрома в 4 группе в зависимости от давности гибели плода и срока гес-тации ( – критерий = 7,8, p= 0,02, z=exp(117,792+(-2,2447) x+(-2,8125) y)), (рисунок 28).
