Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о механизмах развития родовой деятельности и перенашивания беременности (обзор литературы).
1.1 Современный взгляд на механизмы развития родовой деятельности 9
1.2 Этиология, тактика ведения и осложнения при переношенной беременности 18
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 27
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы исследования 31
2.2.2. Специальные методы исследования 35
2.2.3. Статистические методы 38
2.3. Клиническая характеристика обследованных женщин 39
ГЛАВА 3. Результаты исследования
3.1. Клиническая характеристика, течение и исходы родов в зависимости от срока беременности 47
3.2 Содержание цитокинов в пуповинной крови при родоразрешении в доношенном сроке, при пролонгированной и переношенной беременности 72
3.3 Содержание окситоцина в пуповинной крови при родоразрешении в доношенном сроке, при пролонгированной и переношенной беременности 91
ГЛАВА 4. Тактика ведения беременных группы риска запоздалых родов 100
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 111
Выводы: 134
Практические рекомендации 136
Список сокращений 137
Список литературы 1
- Этиология, тактика ведения и осложнения при переношенной беременности
- Общеклинические методы исследования
- Содержание цитокинов в пуповинной крови при родоразрешении в доношенном сроке, при пролонгированной и переношенной беременности
- Содержание окситоцина в пуповинной крови при родоразрешении в доношенном сроке, при пролонгированной и переношенной беременности
Введение к работе
Актуальность исследования
Вопрос об инициации родовой деятельности в доношенном сроке беременности является одним из ключевых вопросов акушерской практики и до настоящего времени остается не выясненным.
Начало спонтанной родовой деятельности связано с активацией воспалительных реакций в системе мать-плацента-плод, что отражается в изменении уровня цитокинов в периферической крови роженицы с началом и прогрессированием родов (Unal E.R., 2011; Marcellin L., 2017). В тоже время накапливаются данные об участии цитокинов плодового происхождения в развитии и поддержании родовой деятельности, поскольку их содержание в пуповинной крови изменяется в зависимости от способа родоразрешения (Malamitsi-Puchner A., 2005; Ly N.P., 2006).
Одновременно с изменением иммунологического профиля в процессе родовой деятельности изменяется гормональный фон. В течение родов изменяется содержание окситоцина, как в крови роженицы, так и в пуповинной крови плода (Серов В.Н., 2001). По современным данным окситоцин роженицы необходим для сокращения матки в послеродовом периоде, в то время как окситоцин плодово-плацентарного происхождения вероятно важен в процессе родовой деятельности (Shinar S., 2016).
Своевременное начало родов является одним из важнейших факторов,
определяющих перинатальный исход (Серова О.Ф., 2015). Известно, что
готовность организма к родам во многом определяет состояние шейки матки,
зрелость которой является важной составляющей своевременного начала
родовой деятельности, течения родового процесса и успешного
родоразрешения (Шалина Р.И., 2012). У подавляющего большинства женщин родовая деятельность развивается в доношенном сроке беременности, однако в 5,5–7,0% наблюдений встречается перенашивание. Известно, что переношенная беременность сочетается с повышенной частотой акушерских
осложнений в процессе родовой деятельности, а также с ростом неонатальной заболеваемости и смертности (Caughey A.B., 2007; Cheng Y.W., 2008). В настоящее время основной тактикой ведения переношенной беременности является использование различных методов подготовки шейки матки к родам. Однако выбор оптимального срока для начала подготовки к родам, который сочетался бы с наименьшим числом осложнений, все еще остается предметом дискуссий (Wang M., 2014).
Вышеизложенное определяет необходимость изучения клинических факторов, цитокинового профиля и содержания окситоцина в пуповинной крови для выделения женщин группы риска перенашивания беременности и разработки мероприятий по профилактике осложнений.
Цель исследования
Разработка тактики ведения беременности и родов у женщин группы риска запоздалых родов на основании изучения роли клинических факторов, цитокинового профиля и содержания окситоцина в пуповинной крови.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту материнских и перинатальных осложнений в процессе родовой деятельности с увеличением срока беременности от 38 до 42 недель.
-
Изучить особенности анамнеза, течение беременности, родов и исходы для определения факторов риска запоздалых родов.
-
Оценить уровень цитокинов в пуповинной крови при родоразрешении в доношенном сроке, при пролонгированной и переношенной беременности.
-
Оценить уровень окситоцина в пуповинной крови при самопроизвольных и оперативных родах, в зависимости от срока беременности и признаков перезрелости у новорожденного.
5. На основании анализа полученных данных оптимизировать выбор
срока и метода подготовки к родам в группе риска по развитию запоздалых
родов.
Научная новизна
Впервые произведена сравнительная оценка содержания цитокинов и окситоцина из артерии и вены пуповинной крови при родах в доношенном сроке, пролонгированной и переношенной беременности.
Установлено, что при спонтанных родах в доношенном сроке содержание IL-1, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-12, IL-13, IL-17, G-CSF, IFN-, в пуповинной крови выше, чем при кесаревом сечении до начала родовой деятельности, что свидетельствуют об участии воспалительных механизмов и реакции отторжения в развитии родов.
Выявлены различия в содержании цитокинов при пролонгированной и переношенной беременности в сравнении с доношенной, которые характеризуются повышением в пуповинной крови IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, G-CSF, MCP-1, и снижением IL-1, TNF-, IL-4, что характерно для начальных проявлений тканевой гипоксии и ослабления реакций отторжения.
При родоразрешении через естественные родовые пути содержание окситоцина в артерии пуповины значительно выше, чем в вене, что указывает на активное участие плодового окситоцина в поддержании родовой деятельности. С увеличением срока беременности от 39 до 42 недель концентрация окситоцина в артерии пуповины снижается и при переношенной в 2-2,5 раза ниже, чем при доношенной и пролонгированной, что может свидетельствовать о измененном состоянии гипоталамо-гипофизарной системы и снижении механизмов нейропротекции у плода.
Полученные данные о содержании цитокинов в пуповинной крови, отражающие нарушения в иммунных взаимоотношениях матери и плода при пролонгированной и переношенной беременности, а также изменения в содержании окситоцина в артерии пуповины в зависимости от срока беременности, расширили научные представления о механизмах развития родов.
Практическая значимость
Установлено, что неготовность шейки матки к родам у первородящих в сроке беременности 284 дня и более, свидетельствует о высоком риске запоздалых родов.
Разработана модель расчёта риска перенашивания беременности у повторнородящих женщин с учетом возраста, индекса массы тела и данных анамнеза.
Обоснована целесообразность и определен оптимальный срок беременности для начала мероприятий по подготовке шейки матки у женщин группы риска запоздалых родов.
Разработана схема ведения женщин группы риска по развитию запоздалых родов, позволяющая снизить частоту аномалий родовой деятельности, кесарева сечения, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар.
Положения, выносимые на защиту
1. При пролонгированной и переношенной беременности содержание IL-1,
TNF- и IL-4 в пуповинной крови ниже, а IL-6 и IL-8 выше, чем при
доношенной, что свидетельствует о снижении воспалительного иммунного
ответа, синтеза окситоцина и простагландинов, ослабление реакций
отторжения и начальных проявлениях гипоксии. При этом имеется
корреляция содержания цитокинов и признаков перезрелости у плода.
2. Увеличение срока беременности от 39 к 42 неделе сочетается со
снижением содержания окситоцина в крови из артерии пуповины при
отсутствии изменений в вене. При переношенной беременности
концентрация окситоцина в артерии пуповины более чем в 2 раза ниже, чем
при доношенной, что указывает на снижение его продукции плодом.
3. У женщин группы риска запоздалых родов подготовка шейки матки в
сроке 280 дней позволяет в 1,7 раза снизить частоту аномалий родовой
деятельности, в том числе в 2,6 раза первичной слабости, в 1,7 - кесарева
сечения, в том числе в 3,1 раза в связи с отсутствием эффекта от подготовки, в 2,1 - рождение детей с низкой оценкой по шкале Апгар и в 3,2 - с признаками перезрелости (NNT=3).
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в определении и постановке цели и задач, разработке дизайна, систематизации данных литературы по теме диссертации и анализе клинико-анамнестических данных. Автор лично провел все наблюдения за этапами подготовки шейки матки к родам и родоразрешения, осуществлял забор и подготовку биологического материала (пуповинная кровь), участвовал в постановке проб для определения содержания цитокинов и окситоцина. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка данных и научное обобщение полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту полученной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле
специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты
проведенного исследования соответствуют области исследования
специальности, конкретно пунктам 1, 2, 4 паспорта акушерства и
гинекологии.
Апробация работы
Основные результаты данной диссертационной работы представлены на 31-ом Международном Конгрессе общества «Плод как пациент» (Санкт-Петербург, 2015), X-ом Юбилейном Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2016), 24-ом Европейском конгрессе акушеров и гинекологов (Турин, Италии, 2016), XVII-ом Всероссийском научно-образовательном форуму «Мать и Дитя» (Москва, 2016). Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников родильного отделения (01.12.2016г.) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ (12.12.2016г., протокол № 14).
Внедрение результатов исследования в практику Разработанная на основании полученных результатов тактика ведения
беременности у женщин группы риска по развитию запоздалых родов
используется в практической деятельности отделений ФГБУ «НЦАГиП
им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 5
статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит
из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка
Этиология, тактика ведения и осложнения при переношенной беременности
Помимо шейки матки в процессе своевременных самопроизвольных родов лейкоцитарная инфильтрация (преимущественно нейтрофилами и макрофагами) происходит и в самой матке, в большей степени охватывая нижний сегмент миометрия, и в меньшем количестве - верхний. В нижнем сегменте миометрия после начала родов значительно увеличивается плотность Т-лимфоцитов, однако плотность B-лимфоцитов и тучных клеток не изменяется [79]. С началом родовой деятельности лейкоцитарная инфильтрация сопровождается экспрессией мРНК IL-1, IL-6 и IL-8 в нижнем сегменте матки, которая значительно выше в образцах полученных после кесарева сечения при открытии шейки матки 6 см, в сравнении с открытием 2 см. В то же время экспрессия мРНК TNF- осталась без изменений [92]. Также имеются данные, согласно которым начало родовой деятельности сочетается со снижением экспрессии рецепторов хемокинов (CCR2, CXCR1 и CXCR2) в миометрии, вероятно, в ответ на повышение активности окситоцина, хемокинов - MCP-1, IL-8 и простагландинов [60].
Лейкоцитарная инфильтрация также охватывает децидуальную оболочку и при плановом кесаревом сечении обнаруживается в 6% против 29% при кесаревом сечении после начала родовой деятельности, вероятно возникая как следствие начала родовой деятельности, а не его причина [67]. При этом количество лейкоцитов в хориодецидуальной оболочке возрастает с увеличением срока беременности, а экспрессия мРНК TNF-, IL-1 и ММР-9 лейкоцитами хориодецидуальной оболочки значительно выше при спонтанной родовой деятельности в сравнении с доношенным сроком беременности [48].
В процессе самопроизвольных родов обнаружен синтез провоспалительных цитокинов и самой плацентой, что связано с их локальным синтезом, который значительно увеличивается с началом родовой деятельности [46]. Кроме того, повышенный интерес вызывает изучение роли амниотической жидкости в развитии родов, поскольку содержащиеся в ней цитокины изменяются на протяжении всей беременности, и в большей степени отражают состояние иммунной системы плода. Известно, что с началом и прогрессированием родовой деятельности отмечается значительный рост концентрации IL-6 и IL-8, МСР-1 в околоплодных водах [20, 37]. Кроме того, к концу беременности и с началом родов увеличивается содержание TNF и IL-1 в околоплодных водах [124], которые посредством продукции MMP1, MMP2, MMP9 способны разрушать основные компоненты внеклеточного матрикса плодных оболочек, индуцируя их разрыв [122].
Таким образом, активация воспалительных реакций происходящих в системе мать-плацента-плод к началу родовой деятельности и усиливающихся к моменту родов, объясняют лейкоцитоз, который обычно встречается в крови роженицы накануне и с началом родовой деятельности. В последнее время внимание исследователей привлекло изучение изменяющегося уровня цитокинов в периферической крови роженицы в доношенном сроке беременности и в процессе родовой деятельности. По данным E.R. Unal и соавт. (2011), активация каскада провоспалительных цитокинов в периферической крови роженицы (IL-1, IL-6, TNF-), а не изменение в уровне противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10), может указывать на начало спонтанной родовой деятельности в течение 48 часов [91]. По мнению J.T. Cierny и соавт. (2014) воспаление играет важную роль в инициации родов, однако, после начала родовой деятельности избыточное воспаление может оказывать и негативное влияние. Так низкий уровень IL-6 в периферической крови роженицы связан с увеличением продолжительности латентной фазы родов, а повышение IL-1 и TNF- приводит к замедлению активной фазы (р=0,03 и 0,0002, соответственно) [82]. При этом, концентрация IL-6 значительно выше при активной родовой деятельности, в сравнении с менее выраженными схватками (р 0,01). Однако низкое содержание IL-6 у рожениц перед родами является фактором риска использования окситоцина в процессе родов для коррекции аномалий родовой деятельности [17]. Также уровень цитокинов в периферической крови роженицы может отражать и степень выраженности болевого синдрома испытываемого в процессе родов. Так низкий уровень IL-1 в плазме крови связан с более выраженной болевой чувствительностью в процессе родов (р 0,0003) [151].
Несмотря на большое количество данных о роли провоспалительных цитокинов в развитии и поддержании родовой деятельности имеется лишь небольшое число исследований посвящённых роли противовоспалительных цитокинов, таких как IL-4 и IL-10. По данным K.H. Bakheit и соавт. (2008) содержание IL-4 и IL-10 в периферической крови матери и сыворотки плацентарной крови возрастает при естественных родах [23]. В то же время в околоплодных водах повышается содержание IL-10 с увеличением срока беременности и с началом родовой деятельности [147].
Особого внимания заслуживают данные о наследственной предрасположенности к определенному синтезу цитокинов, обусловленной полиморфизмов их генов. Так частота запоздалых родов повышается в два раза при наличии у женщин аллеля С гена ИЛ-6, тогда как гомозиготный генотип G/G типичен для своевременного развития родовой деятельности. У женщин, которые родили своевременно, замена нуклеотидов GA в позиции -308 промотора гена ФНО- встречается чаще, тогда как пациентки, которые перенашивают беременность в 95,8% случаев гомозиготны по аллелю G. При этом шансы перенашивания беременности возрастают в 7,2 раза при наличии в генотипе женщин сочетания полиморфного аллеля С гена ИЛ-6 и генотипа G/G гена ФНО- [7]. Из этого следует, что полиморфизмы генов цитокинов могут оказывать влияние на продолжительность беременности и развитие родовой деятельности в определенном сроке, однако, будет ли прослеживаться та же тенденция при последующих беременностях, остается невыясненным.
В последнее время накапливаются данные о роли цитокинов продуцируемых плодом и, возможно, оказывающих влияние на родовую деятельность, поскольку известно, что содержание цитокинов в пуповинной крови зависит от способа родоразрешения и значительно выше при естественных родах в сравнении с плановым кесаревым сечением [149]. В поддержку этого свидетельствуют данные о двунаправленной передаче цитокинов через плаценту [154]. Однако, по данным M.V. Martikainen и соав. (2017) и N.P. Ly и соавт. (2006) естественные роды в сравнении с кесаревым сечением в отсутствии родовой деятельности приводят к активации неонатальных иммунологических реакций [150], что отражается в более высоком содержании цитокинов в пуповинной крови [97].
Особое внимание в развитии родов заслуживает взаимодействие цитокинов с основным активатором сократительной функции матки таким как окситоцин, поскольку провоспалительные цитокины такие как IL-1 и IL-6 способствуют его секреции [52].
Несмотря на широкое применение окситоцина в клиническом акушерстве для коррекции аномалий родовой деятельности и лечении послеродовых кровотечений существующих данных недостаточно для понимания его роли в процессе родовой деятельности.
Окситоцин – пептид, синтезируемый в нейронах паравентрикулярного и супраоптического ядер гипоталамуса в виде большой молекулы-предшественника, иногда называемая окситоцин-Х, которая быстро расщепляется с образованием окситоцина и нейрофизина I, после чего происходит аксональный транспорт окситоцина и выделение в основном в капилляры нейрогипофиза.
Общеклинические методы исследования
Допплерометрическое исследование Всем беременным женщинам, при помощи ультразвуковых сканеров «Aloka SSD-2000» и «ALOKA ProSound Alpha 6» было проведено допплерометрическое исследование параметров скорости фето плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков в режиме пульсовой допплеровской волны. Антенатальная кардиотокография Всем пациенткам, вошедшим в исследование, проводили оценку внутриутробного состояния плода методом кардиотокографии. Исследование проводили на аппаратах «УНИКОС-01» и «Sonicaid Team» (Великобритания), дополненных математическим обеспечением анализа кардиотокограмм в реальном режиме времени. В результате кардиотокографии определяли характер базального ритма, вариабельность базального ритма, количество акцелераций и их амплитуду, количество децелераций, их характер и амплитуду, характер сократительной активности матки. До 40 недель беременности кардиотокографию повторяли каждые 7 дней, после 40 недель через 1-2 дня. В родах кардиотокографию проводили в непрерывном или прерывистом режиме.
Дополнительные лабораторные исследования Комплекс диагностических мероприятий включал дополнительные методы исследования: 1. Иммуноферментный мультиплексный анализ определения концентрации 17 цитокинов в пуповинной крови. 2. Иммуноферментный анализ (EIA) для определения концентрации окситоцина в пуповинной крови.
Иммуноферментный мультиплексный анализ
Образцы крови из артерии и вены пуповины собирали сразу после рождения ребенка и отсечения его от пуповины. Для оценки уровня 17 цитокинов (TNF-, IFN-, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12р70, IL-17, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, IL-7, G-CSF, GM-CSF, IL-8, MCP-1, MIP-1) в сыворотке крови 141 новорожденного, полученную кровь центрифугировали в течение 10 минут со скоростью 1500 оборотов при температуре 22С. Сыворотку переливали в эппендорфы и центрифугировали в течение 10 минут со скоростью 3000 оборотов при температуре 22С. Содержание цитокинов исследовали с использованием мультиплексного метода со стандартной 17-плексной тест-системой Bio-Plex Pro Human Cytokine 17-plex Assay (Bio-Rad, США) на проточном лазерном иммуноанализаторе Bio-Plex 200 (Bio-Rad, США) с последующей обработкой полученных результатов с использованием приложения Bio-Plex Manager 6,0 Properties (Bio-Rad, США). Исследования проводили в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Содержание цитокинов в сыворотке крови выражали в пикограммах в миллилитре (пг/мл). Диапазон измерений составлял 0,1–5,0 пг/мл.
Иммуноферментный мультиплексный анализ проводится по технологии xMap (x Multiple Analyte Profiling), основанной на использовании полистироловых микросфер диаметром 5,6 мкм, которые являются носителями внутренних флуоресцентных веществ (репортеров) и обладающих свойством специфического взаимодействия с анализируемыми молекулами (аналитами) по принципу реакции антиген - антитело. Проточный флуориметр Bio-Plex 200 позволяет считывать спектр каждой конкретной микросферы и сигнал репортерного флуорофора, интенсивность которого зависит от количества связавшегося аналита. Сигнал считывается от каждой индивидуальной микросферы (по принципу проточной цитометрии). Полученные данные суммируются в виде профиля аналитов в зависимости от спектра конкретной микросферы и репортера. Aнализ проводится в формате стандартного 96-луночного планшета с возможностью определения 17 аналитов в каждой отдельной лунке планшета. Иммунофермент ный анализ
Образцы крови из артерии и вены пуповины собирали охлажденным шприцом и переносили в вакутейнеры с ЭДТА. Кровь центрифугировали при 1600 оборотах в течение 15 минут при 4C. Полученную плазму замораживали при -70C и хранили для последующего анализа. Определение концентрации окситоцина в плазме пуповинной крови проводили методом иммуноферментного анализа без экстракции образцов в соответствии с инструкцией производителя с помощью коммерческого набора Peninsula Laboratories International, INC (США. Cat. No. S-1355), состоящего из 96-лунок. Перекрестная реакция с вазопрессином составляет 0,01%. Диапазон измерения составил 0-10 нг/мл. На заключительном этапе считывание абсорбции производилось при длине волны 450 нм. Для более удобного подсчета и сравнения с данными литературы, все полученные данные были переведены из единицы измерения «нг/мл» в «пг/мл», диапазон измерения составил: 0-10000 пг/мл.
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и клинических наблюдений были подвергнуты статистической обработке, проведенной на индивидуальном персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и при помощи программных пакетов: «MedCalc Statistical», «SPSS Statistics 19.0 for Windows». Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).
Для сравнения различий между группами применяли методы непараметрической статистики: для сравнения данных в 2-х группах - тест Манна-Уитни или тест Краскела-Уоллиса для сравнения данных в трех и более группах. Для описания качественных данных использовали частоты, с которыми данные признаки встречались в выборке. Для сравнения качественных показателей и установления достоверных различий между ними в 2-х и более группах использовали тест 2, для вычисления которого прибегали к построению таблиц сопряженности.
Для определения связи (корреляции) между переменными рассчитывался ранговый коэффициент корреляции по Спирману. При определении достоверности полученных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывалась вероятность ошибки - р. По общепринятой терминологии в аналитической статистике утверждения, имеющие вероятность ошибки р0,05, являются значимыми; отличия с вероятностью ошибки р0,01 – очень значимыми, а отличия с вероятностью ошибки р0,001 – максимально значимыми.
Содержание цитокинов в пуповинной крови при родоразрешении в доношенном сроке, при пролонгированной и переношенной беременности
Для выявления различий нами было произведено сравнение течения родового акта при своевременных и запоздалых родах. На момент родоразрешения срок беременности в группе своевременных родов варьировал от 266 дней (38 недель) до 298 дней (42 недели 6 дней), в группе запоздалых родов от 275 (39 недель 2 дня) до 298 дней (42 недели 6 дней), и в среднем при своевременных родах составил 281,47±5,29 день (40 недель 1 день) против 287,88±2,40 (41 неделя) при запоздалых (р 0,0001). Следует отметить, что в 3-х наблюдениях несмотря на то, что срок беременности составил менее 287 дней (41 неделя), нами отмечено рождение детей с признаками перезрелости.
В группе своевременных родов у 74 женщин (9,85%) и в группе запоздалых родов 31 (15,04%) проведено родоразрешение путем планового кесарева сечения. В 592 (78,82%) и 125 (60,67%) наблюдениях роды прошли через естественные родовые пути. В 85 (11,31%) и 50 (24,27%) проведено родоразрешение путем экстренного кесарева сечения.
Изучение родового процесса показало, что не было различий в частоте преждевременного излития вод и плоского плодного пузыря при своевременных и запоздалых родах, 14,03% против 18,28% (р=0,154) и 10,33% против 12,0% (р=0,524) соответственно (таблица 3.1.7). Однако, мекониальное окрашивание околоплодных вод отмечено в 1,8 раза чаще при запоздалых родах, и составляло 15,42% против 8,12% (RR-1,8; 95%CI 1,2-2,9; р=0,003).
При анализе сократительной активности матки нами было обнаружено, что имелась тенденция к более частой встречаемости общей частоты аномалий родовой деятельности при запоздалых родах: 25,14% против 18,90% (р=0,062). Частота эпизиотомии и травм мягких тканей родового канала (33,67% и 36,0%, р=0,559), послеродовых кровотечений (1,18% и 0,57%, р=0,492) и ручного обследования послеродовой матки (7,97% и 6,85%, р=0,623) были сопоставимы и не отличались между группами. Также не было различий в частоте регионарной аналгезии в родах (45,57% и 45,93%, р=0,6743).
При изучении продолжительности родов было выявлено, что общая продолжительность родов не отличается между группами. У первородящих при своевременных родах она составила 552,97±132,51 минут (9 часов 21 минута) против 582,95±154,20 (10 часов 11 минут) при запоздалых (р=0,3633), и 398,1±100,69 минут ( 6 часов 6 минут) против 448,88±109,87 (7 часов 48 минут) у повторнородящих (р=0,3618). Изучение общего количества оперативных родоразрешений показало, что при запоздалых родах этот показатель был в 1,8 раза выше и составил 43,20% против 23,83% (RR-1,8; 95%CI 1,4-2,2; р 0,0001).
В группе запоздалых родов у 8 (3,88%) женщин родоразрешение проведено с помощью операции вакуум экстракции плода, против 20 (2,66%) при своевременных (р=0,358). При этом не было достоверных отличий в структуре показаний к данной операции: вторичная слабость родовой деятельности при запоздалых родах составляла 37,5% против 25% при своевременных (р=0,4982), острая гипоксия 62,5% против 75% (р=0,5470).
Количество абдоминальных родоразрешений при запоздалых родах было в 1,8 раза выше, чем при своевременных и составило 81 (39,32%) против 159 (21,17%), соответственно (RR-1,8; 95%CI 1,4-2,3; р 0,0001). Основными показаниями к кесареву сечению в процессе родовой деятельности явились – аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз и острая гипоксия плода, частота которых не отличалась между группами (таблице 3.1.8). Объём кровопотери во время операции не отличался между группами, и колебался от 600 до 1000 мл. Следует отметить, что число женщин, родоразрешенных в плановом порядке до начала родовой деятельности в связи с сочетанными показаниями (рубец на матке, узкий таз, осложненная миопия, крупный плод, симфизит) закономерно было выше в группе самопроизвольных родов (21,38% против 0%, р=0,01). Однако число женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения в связи с отсутствием эффекта от подготовки родовых путей к родам, был в 1,5 раза выше в группе запоздалых родов (RR-1,5; 95%CI 1,0-2,2; р=0,03). В 1,23% в группе запоздалых родов проведено родоразрешение в экстренном порядке в связи с ухудшением состояния плода по данным тестов функциональной диагностики, тогда как в группе своевременных таких наблюдений не было. Ухудшение состояние плода 0(0%) 1(1,23%) 0,2809 n 159 81 В обеих группах были рождены живые дети, которые были оценены по шкале Апгар от 5 до 10 баллов при своевременных родах и от 3 до 9 баллов при запоздалых. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте в группе запоздалых родов была достоверно ниже и составила 7,81±0,33 баллов против 7,90±0,21 при своевременных (р=0,05). В 91,07% случаев при своевременных родах и 87,37% при запоздалых оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте составила от 8 до 10 баллов (р=0,150). На рисунке 3.1.21 представлена оценка состояния новорожденных по шкале Апгар менее 8 баллов на 1-ой минуте. На 5-ой минуте этот показатель составил 8,82±0,29 против 8,80±0,33 баллов и не различался между группами (р=0,9296). Новорожденные с оценкой по шкале Апгар семь и менее баллов несколько чаще рождались при запоздалых родах 12,62% против 8,92%, (р=0,1103).
Содержание окситоцина в пуповинной крови при родоразрешении в доношенном сроке, при пролонгированной и переношенной беременности
В последние годы появились данные о том, что с увеличением срока беременности повышается частота акушерских и перинатальных осложнений. R. Heimstad и соавт. (2006) показали, что минимальное число осложнений имеет место в 39 недель с постепенным увеличением к 42 неделе [110]. Учитывая вышеизложенное, в настоящее время особое внимание уделяется ведению беременных в сроке более 40-41 недели. Для этой цели некоторые ведущие общества акушеров-гинекологов выделяют понятие не только доношенной, но и пролонгированной беременности (которая завершилась рождением ребенка без признаков перезрелости в сроке более 41 недели), а также переношенной (которая сопровождается рождением ребенка с признаками перезрелости).
Проведенное нами исследование показало, что увеличение срока беременности от 38 к 42 неделе сочетается с ростом частоты маловодия (от 5,20% до 21,05%), преждевременного излития околоплодных вод (от 10,41% до 15,78%) и мекониальных вод (от 1,04% до 15,78%). При этом частота встречаемости мекониальных вод от 38 к 42 недели увеличивается в 15 раз (р=0,01), что совпадает с данными литературы [161]. Также нами выявлено увеличение продолжительности 2-го периода родов в сроке 40 и 41 недели в сравнении с 39 неделями (54,55±32,68 минут против 67,26±39,68 и 66,20±35,65 минут, р=0,03 и р=0,05). Более продолжительные роды отражают повышение частоты аномалий родовой деятельности, частота которых возрастает пятикратно к 42 недели (р=0,005).
Анализ оперативных родоразрешений показал, что с увеличением срока беременности частота кесарева сечения повышается от 10,85% до 40,59% с минимальным значением в 39 недель и максимальным в 41-42 недели. При этом на рост частоты кесарева сечения существенное значение оказывает растущая частота аномалий родовой деятельности от 7,14% в 39 недели до 33,33% на 42 неделе. Эти данные совпадают с результатами исследования A.T. Tita и соавт. (2012), которые показали рост частоты кесарева сечения от 16,4% в 39 недель, до 36,3% на 41 неделе (р 0,001) [152].
При изучении состояния новорожденных обнаружено, что наиболее высокая оценка по шкале Апгар на первой минуте встречается у новорожденных в сроке 39 недель с последующим снижением к 42 неделе. Также нами выявлена тенденция к снижению значений pH крови из артерии пуповины от 40 к 42 недели, что указывает на возрастание риска гипоксических нарушений и ацидоза у новорожденных [85].
Увеличение срока беременности связано с повышением частоты рождения крупных новорожденных от 1,04% в 38 недель до 15,78% к 42 неделе (р=0,01). Роды более крупных детей сочетаются с увеличением числа новорожденных с признаками перезрелости от 2,32% в 39 недель до 52,63% к 42 неделе (р 0,0001). При этом отмечается повышение частоты мекониальной аспирации от 40 недель к 42 недели, и кефалогематом от 1,58% до 5,26%, с максимальными значениями на 42 неделе. В результате этого, отмечается возрастание частоты госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии от 0,52% в 40 недель, до 10,52% в 42 недели (р=0,002). Полученные нами результаты совпадают с данными A.B. Caughey и соавт. (2005), которые показали рост неонатальных осложнений с увеличением гестационного возраста, с максимальным числом осложнений на 42 недели [25].
Таким образом, полученные нами данные показали, что увеличение срока беременности сочетается с ростом частоты акушерских и неонатальных осложнений, с минимальными значениями в 38-39 недели и максимальными в 41-42 недели.
При этом особого внимания заслуживают женщины, у которых произошли запоздалые роды (дети родились с признаками перезрелости). В связи с чем, нами была проведено изучение данных соматического анамнеза у женщин со своевременными и запоздалыми родами. В результате обнаружено, что заболевания мочевыделительной системы, ЛОР-органов и органов зрения встречались значительно чаще при запоздалых родах. Следует отметить, что в литературе существуют единичные сведения о взаимосвязи соматического анамнеза и риска развития запоздалых родов. Так по данным Ю.Д. Вученович (2007) факторами риска предрасполагающими к переношиванию беременности у повторнородящих женщин являются заболевания сердечно-сосудистой, мочевыделительной и пищеварительной систем [6].
По данным литературы, избыточная масса тела и ожирение предрасполагают к увеличению продолжительности беременности, поскольку у этих женщин родовая деятельность чаще развивается в сроке беременности 40 недель и более [114, 139]. Мы изучили связь индекса массы тела с перенашиванием беременности. Однако наши результаты показали, что индекс массы тела женщин до беременности и общая прибавка веса за период беременности не оказывают влияния на частоту запоздалых родов.
Мы также выявили, что у первородящих женщин запоздалые роды встречаются в 1,6 раза чаще в сравнении с повторнородящими (р=0,001). Кроме того проведенный нами ROC - анализ показал, что у первородящих женщин с неготовностью родовых путей к родам, в сроке беременности 284 дня (40 недель 4 дня) с чувствительностью 89,8% и специфичностью 62,6% вероятно рождение ребенка с признаками перезрелости (AUC=0,81, p 0,0001).
В литературе имеются данные о риске запоздалых родов при наличии их в анамнезе. Так J.C. Kortekas и соавт. (2015) в своем исследовании показали, что запоздалые роды в анамнезе увеличивают их риск при последующей беременности на 15% [129]. Изучение данных акушерского анамнеза у повторнородящих женщин в нашем исследовании позволило обнаружить, что при наличии запоздалых родов в анамнезе, при последующей беременности риск перенашивания беременности в 1,9 раз выше, чем в популяции (р=0,04).
В продолжение оценки роли наследственных факторов в перенашивании беременности нами было выявлено, что при рождении самой роженицы от запоздалых родов, риск рождения ее детей от запоздалых родов увеличивается в 4,6 раза (р 0,0001), а при рождении отца от запоздалых родов, риск возрастает в 3,8 раза (р=0,0005).
Полученные нами данные с учетом возраста, индекса массы тела до беременности и анамнеза позволили с помощью метода бинарной логистической регрессии рассчитать вероятность развития запоздалых родов у повторнородящих.
Полученная нами формула Р=1/(1+e-z), где z=возраст (-0,155) + ИМТ до беременности (0,164) + женщины рожденные от запоздалых родов (4,356) – 0,381, с 40% чувствительности и 89% специфичности описывает вероятность развития запоздалых родов у повторнородящих женщин (AUC=0,719, p=0,0001).