Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема преждевременных родов, занимает одно из первых мест, в практическом акушерстве, так как именно они определяют уровень перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности [Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М., 2005]. Мертворождаемость, при преждевременный родах в 8-13 раз выше, чем при своевременных родах [Сидельникова В.М., 2002]. Дети, рожденные массой менее 1500гр., в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г. [Тимошенко В.Н., 2002] До 2012 г. в России под понятием "рождение живого ребенка (новорожденного)" понималось "полное выделение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности 28 недель и больше" (приказ МЗ СССР 12.06.86 № 848 приложение 1, п. 3). В 2012 году Минздрав России, "согласно Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей" - отменил действие этой инструкции на территории Российской Федерации. Начиная с января 2012 года, на территории Российской Федерации введены критерии, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.2011 г. "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения".
В связи с этим, вопросы своевременной диагностики причин и разработка оптимальной тактики ведения беременности высокого риска и преждевременных родов в данный момент, становятся особенно остро.
Ведущими причинами преждевременных родов до 28 недельного срока является - инфекция, преждевременное излитие околоплодных вод и истмико-цервикальная недостаточность с последующим пролабированием и инфицированием оболочек плодного пузыря [Shazly S., Makhseed М., Azizieh, 2004]. По данным литературы, от 30 до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекционного процесса [Власова Т.А., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В, 2008]. Урогенитальная инфекция играет ключевую роль в генезе различных патологических процессов при беременности и состоянии здоровья новорожденного [Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D, 2008]. Наиболее часто, причиной преждевременных родов, является условно-патогенная флора урогенитального тракта [LaShay N., Gilson G., Joffe G., 2000 ]. При этом изменение биоценоза влагалища с соответствующим изменением рН может быть использовано как маркер оценки риска преждевременных родов [Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Календжян А.С., 2010]. Преждевременный разрыв плодных оболочек осложняет течение преждевременных родов в 19,95% случаев [Alanen А., 2008]. Исследования показали, что основной путь изменения оболочек с их последующим разрывом - инфицирование оболочек различными микроорганизмами восходящим путем [Alvarez J.R., Williams S.F., Ganeshi V.L., 2007]. Ранняя диагностика преждевременного излития околоплодных вод во многом определяет дальнейшую тактику ведения [Crowther C.A., Harding J.E., 2003]. Обнаружение протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста во влагалищном отделяемом, служит одним из надежных методов диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек [Drife J., 2006, Krupa F.G., Faltin D., 2006]. В существующей системе диспансеризации недостаточно проработаны единые методические установки применительно к профилактике преждевременных родов и ограничены возможности в отношении применения современных методов их прогнозирования, позволяющих осуществить ранее выявление факторов риска и выбора оптимальной тактики ведения беременности [Радзинскоий В.Е., Оразмурадова А.А., 2009]. Реальные возможности для снижения частоты преждевременных родов, улучшения показателей перинатальной смертности и младенческой заболеваемости, мы видим в более качественной диспансеризации беременных, активном врачебном ведение, применении скрининговых тестов диагностики, внедрении новых тест-систем, обязательном выявлении сопутствующей патологии и лечение выявленных заболеваний на этапе наблюдения беременности в женской консультации и стационаре.
Цель исследования
Снижение частоты преждевременных родов за счет оптимизации тактики ведения беременных высокого риска и применения разработанного комплекса лечебно-диагностических мероприятий.
Задачи исследования
1. Ретроспективно проанализировать причины возникновения и исходы преждевременных родов.
2. Определить группу женщин с высоким риском преждевременных родов и проанализировать исходы для матери и плода.
3. Выявить наследственные генные мутации тромбофилии для проведения профилактики осложнений в течение беременности и преждевременных родов.
4. Оценить эффективность разных вариантов токолитической терапии (индометацина, -миметиков, нифедипина, сульфата магния) для профилактики угрожающих преждевременных родов с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
5. На основании проведенных клинических, биохимических и генетических исследований разработать комплекс лечебных мероприятий для профилактики преждевременных родов.
Научная новизна
Согласно проведенным исследованиям показано - преждевременные роды в подавляющем числе случаев связаны с иммунологическими и инфекционными причинами. Ликвидация влагалищной и урологической инфекции, лечение низкомолекулярными гепаринами позволяет в определенной степени осуществить профилактику преждевременных родов. Прогноз преждевременных родов, основанный на методике определения в цервикальной слизи фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, способствует правильному выбору сроков госпитализации и интенсивной терапии токолитическими препаратами, а использование тестов диагностики на подтекание околоплодных вод, позволяет своевременно начать антибактериальную терапию и профилактику синдрома дыхательных расстройств у плода. У беременных с диагностированными генетическими тромбофилиями была эффективна терапия низкомолекулярными гепаринами, в некоторых случаях, в сочетании с дезагрегантной терапией аспирином.
Практическая значимость
Формирование групп высокого риска по преждевременным родам позволят оптимизировать диагностическую и лечебную тактику. Выявление урогенитальной инфекции с помощью простого теста самодиагностики определения рН влагалищной среды с последующим бактериоскопическим исследованием и санацией позволяет снизить частоту преждевременных родов. Необходимым является определение тромбофилии и, в частности, наследственных мутаций генов тромбофилии с профилактическим применением низкомолекулярных гепаринов. Правильный подбор токолитической терапии с использованием современной высокочувствительной тест-системы определяющей фосфорилированную форму протен-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста во влагалищном отделяемом для оценки ее эффективности, позволяет снизить частоту преждевременных родов, перинатальную заболеваемость и смертность недоношенных детей.
Положения, выносимые на защиту
1. На основании проведенного исследования к ведущим факторам риска следует отнести: урогенитальную инфекцию, тромбофилические осложнения, наличие отягощенного акушерского анамнеза, что в дальнейшем, определяет проведение эффективной профилактики преждевременных родов.
2. Проспективное исследование выявило ведущую роль в развитии преждевременных родов - урогенитальной инфекции в 28,7% случаев с изменением рН влагалищной среды в сочетании с клиническими проявлениями в 43,4% случаев. При генетическом обследовании беременных группы риска у каждой пятой, выявлены генетически обусловленные тромбофилии.
3. Лечение урогенитальной инфекции, прогнозирование преждевременных родов и оценка эффективности токолитической терапии с использованием метода определения фПСИФР-1, профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов, наряду с общепринятой терапией гестагенами, позволило снизить частоту преждевременных родов с 86,1% в ретоспективной группе до 18,2% в проспективной группе, тем самым существенно улучшив перинатальные исходы.
Личный вклад автора
Автором лично производился набор и статистическая обработка набранного материала материала по ретроспективной группе, наблюдение, анализ лабораторных и генетических исследований, ведение всех беременностей группы высокого риска по преждевременным родам, лечение, естественное и оперативное родоразрешение 90% пациенток проспективной группы.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Калининградского общества акушеров-гинекологов в марте 2011 г., мае 2012 г.
Обсуждение диссертации состоялось на конференции сотрудников отделения профилактики и лечения невынашивания беременности (17 апреля 2013 года), заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздрава России (22 апреля 2013 года, протокол №4).
Внедрение результатов работы
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Родильного дома №1 Калининградской области» г. Калининграда.
По результатам исследования опубликовано 3 научных статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 137 страницах, содержит 15 таблиц, 7 рисунков и 4 приложения. Список литературы содержит 236 источников, из них 72 на русском и 164 на иностранных языках.
