Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Перитонеальные тазовые спайки: современное представление об этиологии и патогенезе
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Материал исследования. Группы женщин 31
2.2. Клинические методы исследования 31
2.3. Эхографические методы исследования 35
2.4. Эндоскопические методы исследования 36
2.5. Лабораторные методы исследования 37
2.5.1. Иммуноферментный анализ 37
2.6. Морфологические методы исследования
2.6.1. Световая микроскопия 38
2.6.2. Иммуногистохимическое исследование 39
2.7. Статистические методы исследования 41
ГЛАВА 3. Ретроспективный анализ и клиническая характеристика женщин со спаечным процессом органов малого таза
Глава 4. Результаты проспективных исследований 59
4.1. Клиническая характеристика женщин проспективной группы
ГЛАВА 5. Исследование адгезиогенеза у женщин репродуктивного возраста
5.1. Профиль провоспалительных цитокинов в перитонеальной жидкости у женщин репродуктивного возраста с перитонеальными тазовыми спайками
5.2. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика ткани тазовых спаек у женщин репродуктивного возраста
5.2.1. Морфологический анализ содержания и распределения иммунокомпетентных CD68-позитивных клеток (макрофагов) в тазовых спайках
5.2.2. Экспрессия провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-1 в ткани перитонеальных тазовых спаек женщин 84 репродуктивного возраста
5.2.3. Иммуногистохимические особенности распределения ИЛ-2 в ткани перитонеальных тазовых спаек у женщин репродуктивного возраста
5.2.4. Иммуногистохимические особенности распределения ИЛ-6 в ткани перитонеальных тазовых спаек у женщин репродуктивного возраста
ГЛАВА 6. Оптимизация тактики ведения пациенток репродуктивного возраста со спаечным процессом в области малого таза
6.1. Профилактика рецидива спаечного процесса в малом тазу 96
6.2. Отдаленные результаты лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин репродуктивного возраста
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов 109
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список сокращений и условных обозначений 145
Список использованных источников
- Эндоскопические методы исследования
- Клиническая характеристика женщин проспективной группы
- Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика ткани тазовых спаек у женщин репродуктивного возраста
- Отдаленные результаты лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин репродуктивного возраста
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Спаечный процесс органов малого таза является одной из важнейших нерешенных проблем оперативной гинекологии (А. Г. Бебуришвили, 2006; А. А. Жидовинов, 2007; M. H. Schreinemacher et al., 2010). Известно, что брюшина обладает способностью реагировать на любое раздражение: механическое, термическое или носящее воспалительный характер — спайкообразованием, биологический смысл которого ограничить место воздействия, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Но результатом этого, по сути защитного механизма, зачастую является трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, серозоцеле, нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза с нарушением их функциональной активности.
Патогенез формирования спаек является универсальным как для формирования спаек при воспалительных заболеваниях, так и при послеоперационных спайках. Известны основные факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу. К ним относятся: предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки и наружный генитальный эндометриоз (В. И. Кулаков и соавт., 1998; В. А. Бурлев и соавт., 2009; M. K. Remah, 2010).
Несмотря на широкое внедрение лапароскопии в гинекологии по различным показаниям, а также большого количества противоспаечных барьеров, частота спаечного процесса не имеет тенденции к снижению (К. Ю. Вязьмина и др., 2009; И. В. Михин и др., 2009; B. C. Ward et al., 2011; / ten R. P. Broek et al., 2013).
В последнее время пневмоперитонеум также рассматривается как
кофактор спаечного процесса, способствующий усугублению гипоксии
брюшины (C. R. Molinas et al., 2001; M. M. Binda et al., 2004). Повышает частоту
и вероятность хронизации инфекционно- воспалительных заболеваний половых
органов необоснованное противомикробное лечение несуществующих
заболеваний (В. А. Бурлев и др., 2009; M. Binnebsel et al., 2008; R. Corona et al.,
2011; S. V. Pismensky et al., 2011). Однако до настоящего времени остается
неизвестным, почему при воздействии одинакового раздражителя и
возникновения условий гипоксии брюшины различного генеза у одних больных
формируется спаечный процесс, причем различной степени выраженности, а у
других нет. Именно поэтому особенно важным является поиск не только новых
патогенетических механизмов, приводящих к образованию перитонеальных
тазовых спаек (ПТС), но и разработка критериев прогнозирования развития
спаечного процесса, его профилактики и лечения, что позволит
усовершенствовать тактику ведения таких пациенток.
Данные литературы относительно причин развития спаечного процесса и его профилактики достаточно противоречивы. Вместе с тем, несмотря на
достижения в области реабилитации после хирургических вмешательств у гинекологических больных данная проблема все еще далека от окончательного решения, как вследствие сохраняющейся тенденции увеличения частоты спаечного процесса, так и в связи с относительно невысокой эффективности применяемых методов.
Все вышеперечисленное указывает на актуальность проблемы спаечного процесса в области малого таза у пациенток репродуктивного возраста, перспективность исследований в этой области и определило цель исследования.
Цель исследования. Снизить частоту и степень тяжести спаечного процесса в области малого таза у пациенток репродуктивного возраста с использованием способа профилактики послеоперационного спаечного процесса с учетом факторов риска перитонеального спайкообразования.
Задачи исследования:
1. Провести анализ частоты, причин и факторов риска формирования
спаечного процесса в области малого таза у пациенток репродуктивного
возраста.
2. Выявить патоморфологические особенности формирования спаек
различной этиологии и установить уровень экспрессии и распределения в них
CD68-позитивных клеток (макрофагов).
3. Определить уровень экспрессии провоспалитеьных цитокинов ИЛ-1,
ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО- в ткани спаек малого таза.
4. Исследовать профиль провоспалительных цитокинов в перитонеальной
жидкости у женщин репродуктивного возраста со спаечным процессом органов
малого таза и определить его диагностическую ценность.
5. Разработать патогенетически обоснованный способ профилактики
спаечного процесса в области малого таза у пациенток репродуктивного
возраста и оценить его клиническую эффективность.
Научная новизна. Впервые проведено изучение морфологических особенностей клеточного состава и экспрессии провоспалительных цитокинов в ткани спаек, характеризующее иммуно-пролиферативные нарушения структуры соединительной ткани у пациенток с ПТС и выявлена положительная взаимосвязь со стадиями спаечного процесса в малом тазу и его генезом.
В работе расширены представления о патогенетических механизмах развития спаечного процесса в малом тазу, связанные с изучением роли провоспалительных цитокинов, а также иммунокомпетентных CD68-позитивных клеток (макрофагов) в тканях ПТС у женщин репродуктивного возраста.
Определено влияние перитонеальной жидкости на развитие спаечного процесса, в которой выявлено наиболее существенное повышение содержания провоспалительных цитокинов.
CD68-позитивные клетки (макрофаги) выявлены во всех наблюдениях, однако их количество варьировало в зависимости от генеза спайкообразования, значительно превосходя у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.
Обоснованы направления профилактических мероприятий спаечного процесса в зависимости от патогенетической принадлежности, а также выраженности иммуно-пролиферативных нарушений.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Систематизированы основные факторы спайкообразования у женщин репродуктивного возраста.
Выявлено статистически значимое повышение экспрессии
провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-), а также иммунокомпетентных CD68-позитивных клеток (макрофагов) в тканях ПТС.
Высокая степень экспрессии данных маркеров наблюдается при спаечном процессе, обусловленном наружным генитальным эндометриозом. Выявленные различия объясняют неодинаковую динамику формирования спаечного процесса, а также его различную чувствительность к профилактическим и лечебным мероприятиям.
Доказано, что после выполнения адгезиолизиса на органах малого таза
следует применять дифференцированный подход к применению
профилактических мер спайкообразования с учетом особенностей
гистологического и иммуногистохимического строения спаек.
Предложенная методика профилактики спаечного процесса в малом тазу у пациенток репродуктивного возраста, учитывающая генез его формирования, позволяет снизить вероятность его повторного развития и существенно улучшить отдаленные результаты лечения у пациенток после оперативного лечения.
Методология и методы исследования.
Объект исследования. Спаечный процесс в области малого таза у пациенток репродуктивного возраста.
Предмет исследования. Факторы риска, провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-), иммунокомпетентные CD68-позитивные клетки (макрофаги) в патогенезе формирования спаечного процесса в области малого таза и предложенный способ профилактики послеоперационного спаечного процесса в области малого таза у пациенток репродуктивного возраста.
Методы исследования. Клинические, эхографические, функциональные, инструментальные, лабораторные, морфологические и статистические методы.
Положения, выносимые на защиту.
1. Значение причин нарушений репродуктивного здоровья женщин в
зависимости от степени тяжести СП.
-
Зависимость частоты и распространенности форм СП в малом тазу от этиологических причин и вида оперативного вмешательства.
-
Наиболее вероятные факторы риска формирования СП в малом тазу с последующим нарушением репродуктивного здоровья женщин.
4. Роль перитонеальной жидкости в формировании СП и диагностическое
значение показателей провоспалительных цитокинов ИЛ–1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-
и CD68-позитивных клеток в тканях спаек в определении тяжести процесса.
5. Применение разработанного и предлагаемого способа профилактики
СП в малом тазу позволяет уменьшить спайкообразование и плотность
реформированных спаек после проведения хирургического лечения, улучшить
репродуктивное здоровье женщин; не оказывает отрицательного влияния.
Степень достоверности и апробация результатов.
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях:
Проблемной комиссии по акушерству и гинекологии Медицинской академии
имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет
имени В. И. Вернадского» и межкафедральном собрании сотрудников кафедр
акушерства и гинекологии № 1 и № 2, кафедры акушерства, гинекологии и
перинатологии (2014-2016); на пленуме и конференции ассоциации акушеров-
гинекологов Украины (Киев, 2015), международном конгрессе с курсом
эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологического
заболеваний» (Москва, 2015); международном конгрессе «Актуальные вопросы
акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2014, 2015);
Общероссийском семинаре "Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии" (Сочи, 2015).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 в центральной рецензируемой печати.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 144 страницах компьютерного текста (Time New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований. Список цитируемой литературы включает 331 источник, из которых 130 на русском и украинском языках, 201 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 31 рисунком.
Эндоскопические методы исследования
В гинекологии эта проблема является особенно актуальной. Наличие спаек приводит к развитию кишечной непроходимости, трубно-перитонеальной формы бесплодия и формированию хронических тазовых болей. Кроме того, спаечный процесс способствует развитию большого количества хирургических осложнений, которые требуют высокой мобилизации хирургических ресурсов клиник. Все эти отрицательные последствия спаечного процесса приводят к увеличению экономических затрат при оказании помощи таким пациентам.
Совокупность механизмов образования спаек, односторонность понимания основ патогенеза их возникновения способствует тому, что до настоящего времени остается нерешенным вопрос полноценной их профилактики.
При наличии эндометриоза спаечный процесс в малом тазу наблюдается главным образом при 3-4 его степени. При этом отмечается наличие спаек между яичниками, задним листком широкой связки матки, маточными трубами (с нарушением их анатомической проходимости) и частичная или полная облитерация позадиматочного пространства. Однако проблемой является не только клиника спаечного процесса (хроническая тазовая боль, диспареуния, дисменорея, нарушение функции кишечника и другие), но и его рецидив после лапароскопического адгезиолизиса, а также невозможность его прогнозирования.
Важным моментом в образовании спаек является инфекция, которая проникает в брюшную полость различными путями: во время операции, в случае ее ранения, половым, гематогенным или лимфогенным путем. Как правило, возбудителями воспалительных заболеваний органов малого таза, кроме инфекций, передающихся половым путем, являются стафилококки в ассоциации с другими микробами и грибковой флорой. Некоторые авторы отмечают возрастающее значение анаэробной инфекции, актиномицетов, микрококков, микоплазм, пневмококков и условно-патогенной микрофлоры. Сегодня почти во всех странах мира наблюдается тенденция к увеличению количества вирусных заболеваний женских половых органов и выявлена значительная роль хламидийной инфекции в этиологии трубно-перитонеального бесплодия.
Восходящая генитальная инфекция - основной фактор бесплодия, а также внематочной беременности. Как правило, бесплодие у данной категории женщин обусловлено формированием именно перитонеальных тазовых спаек. При этом само по себе оперативное вмешательство по поводу внематочной беременности также является фактором возникновения спаечного процесса. Поэтому необходима разработка особых подходов к тактике ведения этой категории пациенток.
Детально история узучения вопроса о развитии послеоперационного спаечного процесса изложена в книге «Послеоперационные спайки» [54]. R. Buckman и соавт. в 1976 году предложили единый механизм образования внутрибрюшных спаек, основанный на том, что факторы внешней среды, приводящие к травматизации брюшины, и ее ишемии, стимулируют местное подавление активности тканевого активатора плазминогена.
Известно, что формирование тазовых спаек связано с воспалением, которое обусловлено операциями или инфекционными факторами. Для лучшего понимания связи между инфекционным процессом (воспалением) и повреждением маточных труб и формированием спаек было исследовано выделение и регуляция отдельных цитокинов в маточных трубах и перитонеальной жидкости. На сегодня неизвестно, причиной или следствием спаечного процесса является повышение провоспалительных интерлейкинов. Достаточно частой причиной формирования трубного бесплодия остаются внутриматочные манипуляции (искусственные аборты, диагностические выскабливания стенок полости матки, гидротубации, осложнения после использования внутриматочной спирали).
По мнению В. Е. Радзинского [17], значительный вклад в распространении воспалительных заболеваний орагнов малого таза превносит аборт, который ломает все естественные барьеры, данные природой женщине. Увеличивает частоту и риск затяжного течения воспалительных заболеваний органов малого таза, и необоснованное назначение антибактериальных препаратов.
Следует отметить, что роль внутриматочной спирали в распространении трубной инфекции остается дискуссионной. Однако, по меньшей мере в 25 исследованиях сообщалось о повышенной частоте воспалительных процессов органов малого таза у пациенток, использовавших ВМК.
Сравнительный анализ морфологической структуры показал, что в случае воспалительных заболеваний придатков матки увеличивается удельный вес соединительной и уменьшается объем мышечной ткани, а также количество интрамуральных сосудов и функционально активных элементов микроциркулярного русла в стенке маточной трубы [30, 39]. В случае повреждения брюшины возможны два механизма ее восстановления. При первом происходит ее нормальное физиологическое заживление, при втором - развитие спаечного процесса. Перитонеальная жидкость содержит также большое количество воспалительных клеток, в частности, макрофагов, которые, как считалось ранее, могут трансформироваться в мезотелиальные клетки в случае необходимости восстановления травмированной поверхности [118]. Исследованиями последних лет опровергнуто данное утверждение, однако доказано наличие митогенной активности макрофагов, которые способны «привлекать» флотирующие мезотелиальные клетки к месту повреждения [236].
В настоящее время гипоксия рассматривается основным фактором спайкообразования. Нейтрофилы, макрофаги и фибробласты, необходимые для репарации поврежденной поверхности, нуждаются в гликолизе для пополнения энергии. Лактат, который образуется в условиях гипоксии, стимулирует синтез коллагена и является одним из основных механизмов заживления раневых поверхностей [251].
Клиническая характеристика женщин проспективной группы
Лапароскопическое вмешательство осуществлялось по стандартным условиям с использованием оборудования фирмы Karl Storz. Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Пациентке, находившейся в горизонтальном положении на операционном столе, вводили первый троакар, затем переводили в положение Тренделенбурга. Пулевыми щипцами фиксировали шейку матки, в цервикальный канал вводили маточную канюлю с целью придания телу матки нужного положения и проведения хромогидротубации. Пневмоперитонеум создавали с помощью иглы Вереша путем введения углекислого газа. Подача газа и поддержания внутрибрюшного давления проводилось с помощью инсуффлятора. Последовательно в брюшную полость вводили второй и третий троакары, удаляли стилеты и через гильзу троакара вводили телескоп. Введение двух дополнительных троакаров осуществлялось в боковых подвздошно-паховых участках после предварительной трансиллюминации передней брюшной стенки и под обязательным визуальным контролем со стороны брюшной полости. Затем осуществляли визуальную оценку состояния внутренних половых органов, после чего решался вопрос по выбору оптимальной тактики оперативного лечения. После осмотра брюшной полости исключали наличие другой патологии органов брюшной полости и малого таза.
В ходе операции захват тканей и манипуляции осуществлялись с помощью атравматических или жестких зажимов. Разделение спаек проводилось тупым и острым путем с применением диссектора, микроножниц и эндоскопической коагуляционной иглы. Гемостаз осуществляли с применением моно- и биполярной коагуляции, туалет брюшной полости - с помощью аквапуратора. Объем оперативного лечения определялся интраоперационно в зависимости от хирургического диагноза. Процесс адгезиолизиса завершался проведением хромогидротубации для оценки проходимости маточных труб. Стадию спаечного процесса оценивали согласно классификации AFS [154].
Состояние полости матки и ее слизистой оболочки оценивали при жидкостной гистероскопии, которую проводили с помощью жесткого 5-миллиметрового гистероскопа (Karl Storz, Германия) после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара в условиях кратковременного внутривенного наркоза или при лапароскопии. В качестве среды с целью расширения полости матки использовали изотонический раствор хлорида натрия. Во время гистероскопии оценивали размеры и форму полости матки, наличие деформаций, состояние устьев маточных труб, наличие внутриматочной патологии. В зависимости от результатов осмотра выполняли биопсию эндометрия (в случае нормальных данных гистероскопического обзора) или выскабливание слизистой оболочки полости матки. Соскобы эндометрия отправляли для дальнейшего патогистологического исследования.
Перитонеальную жидкость (ПЖ) собирали во время проведения оперативной лапароскопии из позадиматочного пространства с соблюдением правил предотвращения контаминации с кровью. Образцы ПЖ помещались в стерильные пробирки, доставлялись в лабораторию во льду, центрифугувались при 1500 g в течение 10 мин при температуре 10С. Супернатант перитонеальной жидкости хранили при температуре -70 С до момента исследования.
Информированное согласие на использование ПЖ для исследований было получено у всех пациенток.
Анализ содержания интерлейкина 1 (ИЛ-1), интерлейкина 2 (ИЛ-2), интерлейкина 6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-) в ПЖ проводили с помощью иммуноферментного анализа с применением стандартных наборов (R & D Systems, США) в качестве маркеров спаечного процесса. Проведение реакции и расчет результатов осуществляли по стандартным условиям согласно рекомендациям производителя.
Гистологическое исследование проводили по стандартной методике в лаборатории патологоанатомического отделения ГБУЗ «Клиническая больница скорой помощи № 6» г. Симферополя на базе кафедры патологической анатомии с секционным курсом Медицинской академии им. С. И. Георгиевского ФГБОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» и иммуногистохимической лаборатории частного предприятия «Клиническая больница». Каждый пациент получал подробную информацию об исследовании и давал информированное согласие на участие в нем.
Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с целью сохранения целостности тканей и клеток. Фиксатор отмывали в проточной водопроводной воде 24 часа. Ткань обезвоживали в батареи спиртов восходящей концентрации (50%, 60%, 70%, 80%, 96% - 1, 96% - 2 и абсолютный спирт), осветляли в ксилоле, выдерживали в насыщенном растворе парафина в ксилоле при температуре 37С, ставили в парафин при температуре 56С, с последующей заливкой в смесь парафина и пчелиного воска с изготовлением парафиновых блоков. Из парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4-5 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином [37, 103].
Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика ткани тазовых спаек у женщин репродуктивного возраста
С целью определения частоты спаечного процесса в отделении гинекологии ГБУЗ «Симферопольский клинический родильный дом № 1» проведен анализ заболеваний 413 пациенток, отобранных случайным методом, которым было проведено лапаротомическое и/или лапароскопическое оперативное вмешательство по поводу различных гинекологических заболеваний (апоплексия яичника, внематочная беременность, миома матки, бесплодие, опухолевидные образования яичников, эндометриоз, тазовая боль). Из них отобрано 310 женщин, у которых была диагностирована спаечная болезнь органов малого таза. Изучались особенности диагностики послеоперационного спаечного процесса, выбор объема оперативного вмешательства, его обоснованность, подходы к реабилитации пациенток на послегоспитальном этапе.
Проанализированы детально факторы, приведшие к формированию спаечного процесса в малом тазу: предыдущие оперативные вмешательства на органах брюшной полости и органов малого таза лапаротомическим и/или, лапароскопическим доступами, ВЗОМТ и эндометриоз. В случае сочетания причин, которые привели к спаечному процессу, пациентки были выделены в отдельную группу, в которой основной фактор спайкообразования установить было невозможно.
Согласно полученных нами данных, частота спаечного процесса в области малого таза у пациенток репродуктивного возраста, прооперированных по поводу различных гинекологических заболеваний, составила 75,1% (310 пациенток).
Все пациентки ретроспективной группы находились в возрастном диапазоне от 19 до 49 лет (Таблица 3.1). Таблица 3.1
Согласно полученным результатам можно предположить влияние гиподинамии на частоту и распространение спаечного процесса различной стадии распространенности. Общее число случаев образования спаек было выше у домохозяек, по сравнению со всеми остальными группами показателей профессиональной вредности, а показатель, который указывает на образование массивных перитонеальных спаек в малом тазу существенно выше показателей у всех остальных групп. Это свидетельствует о существенном влиянии труда, связанного с гиподинамией, на характер развития спаечного процесса органов малого таза.
Послеоперационные спайки Эндометриоз-ассоциированные спайки Сочетание факторов Перитонеальные тазовые спайки
Анализ структуры причин развития спаечного процесса, диагностированного во время хирургического вмешательства (Рисунок 3.1), основанный на указании в анамнезе на возможный фактор его развития, показал, что лишь у 44,9% пациенток можно установить причину формирования спаечного процесса в малом тазу. Частота эндометриоз-ассоциированных спаек составила 13,9% (43 женщины), послеоперационных - 12,6% (39 женщин), перитонеальные тазовые спайки - 18,4% (57 женщин). У 55,1% обследованных женщин имело место сочетание факторов образования спаек: ВЗОМТ с перенесенными оперативными вмешательствами и эндометриозом.
Анализ стадии развития спаечного процесса, диагностированного при оператвином вмешательстве, показал преимущество пациенток с 3-4 стадией (согласно классификации, AFS) - 199 (64,2%); пациенток с малыми формами распространенности спаечного процесса (1-2 стадия) было 111 (35,8%), независимо от этиологического фактора (p 0,05).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о преобладании распространенных форм спаечного процесса, диагностированного у пациенток, подвергшихся оперативному лечению по различным показаниям, независимо от причины формирования спаек. При наличии нескольких этиологических факторов, така закономерность также прослеживалась (Рисунок 3.2).
Распространенность СП у прооперированных женщин. Спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости, обусловленный воспалительными заболеваниями, оперативными вмешательствами и эндометриозом является своеобразной специфической реакцией брюшины на повреждение. Этиологические факторы, согласно современным данным [17, 62, 73, 157, 171, 238], которые принимают участие в формировании спаек достаточно разнообразны. Таким образом, в группе женщин ретроспективного этапа исследования было решено проанализировать анамнестические факторы риска, приведшие к образованию спаек, и провести анализ возможной их взаимосвязи со стадией распространенности спаечного процесса.
Анализ жалоб женщин при поступлении на оперативное лечение, показал, что 164 (52,9%) пациентки ретроспективной группы предъявляли жалобы на боль внизу живота, из которых 108 пациенток были с 3-4 стадией СП в малом тазу. Таким образом, у пациенток с 3-4 стадией СП в малом тазу частота жалоб на боль была достоверно выше по сравнению с пациентками, у которых была диагностирована 1-2 стадии СП (р 0,05).
Жалобы на нарушение функции смежных органов предъявляли 146 пациенток, что составило соответственно 47,1%. Из них у 8,5% жаловались на более частое мочеиспускание. Отдельно хотелось бы выделить группу женщин, которые имели в анамнезе запоры. Так, среди повторно оперированных женщин 38,5% жаловались на запоры, возникшие после предыдущего оперативного вмешательства. Отмечена тенденция к более частым нарушениям функции смежных органов у пациенток с выраженной стадией СП в малом тазу.
Жалобы на различные нарушения менструальной функции в анамнезе предъявляли 111 пациенток, что составило 35,9% от общего количества. Анализ этих жалоб свидетельствует о тенденции к повышению частоты нарушений менструальной функции в группе пациенток с 3-4 стадией распространенности спаек в малом тазу (77 женщин - 69,4%) по сравнению с женщинами, которые имели 1-2 стадии (34 женщины - 30,6%, p 0,05). Это можно объяснить влиянием СП в малом тазу на функцию женской половой системы, а именно их сдавливание и ишемизацию в случае распространенных спаек и как следствие эндокринные расстройства функции яичников.
Жалобы на альгоменорею (болезненные менструации) и диспареунию (болезненные половые отношения) предъявляли в среднем 56 (50,4%) и 28 (25,2%) пациенток соответственно. При этом, болезненные менструации были гораздо чаще у пациенток с умеренным и выраженным послеоперационным СП по сравнению с пациентками, которые имели единичные спайки. Аналогичная, но более выраженная закономерность, отмечена и при анализе жалоб на диспареунию (Таблица 3.3).
Отдаленные результаты лечения трубно-перитонеального бесплодия у женщин репродуктивного возраста
Спаечный процесс, как уже доказано, является результатом срыва нормального течения воспалительно-репаративных процессов, о чем могут свидетельствовать факторы местной резистентности (фагоцитарная активность нейтрофилов, макрофагов, цитокинов, и другие). Кроме того, цитокины регулируют функциональную активность фибробластов, которые являются клетками едгекторами при построении соединительнотканных спаек [67, 161, 226]. Известно, что формирование тазовых спаек связано с воспалением, которое обусловлено операциями, эндометриозом или инфекционными факторами. Для лучшего понимания связи между инфекционным процессом (воспалением) и формированием спаек было исследовано выделения и регуляцию отдельных цитокинов в перитонеальной жидкости.
С целью оценки содержания провоспалительных цитокинов у пациенток с ПТС в зависимости от их распространения в исследование были включены 67 пациенток с бесплодием и ПТС с обеих исследуемых групп, верифицированным при лапароскопии: из них 31 пациентка с 1-2 стадией спаечного процесса, 36 - с 3-4 стадией распространенности процесса.
Объем ПЖ у женщин с ПТС в среднем составил 18 ± 3,8 мл при 1-2 стадии спаечного процесса, и 30 ± 4,5 мл - 3-4 стадии, в контрольной группе - 8,2 ± 1,6 мл. По данным литературы, в норме объем ПЖ составляет в 1 фазу менструального цикла 7-8 мл, во вторую фазу - 13-18 мл [72, 108]. Можно сделать вывод, что увеличение объема ПЖ в случае СП является проявлением экссудативной фазы воспалительного процесса и подтверждает ее роль в формировании спаек.
Существуют данные, свидетельствующие о значительном росте содержания ИЛ-1 и ИЛ-8 в ПЖ и повышении уровня продукции этих цитокинов перитонеальными макрофагами у пациенток с острыми воспалительными гинекологическими заболеваниями [67]. Повышенная продукция ИЛ-1 и ФНО- в случае заполнения инфекционной или травматического природы коррелирует с ростом количества и тяжести спаек [24, 72, 206]. В отличие от ИЛ-1 и ФНО-, о роли ИЛ-6 в процессе спайкообразования существуют противоречивые данные. Некоторые авторы считают, что ИЛ-6 участвует в формировании спаек, проявляя свойства провоспалительных цитокинов [205]. По мнению других исследователей, [249, 297] его концентрация не коррелирует с наличием и распространенностью перитонеальных спаек. Наличие подобных противоречий указывает на то, что вопросы адгезиогенеза остаются до сих пор предметом научных дискуссий. Определение уровней провоспалительных цитокинов в ПЖ у пациенток репродуктивного возраста может оказать существенную помощь в прогнозировании их образования и рецидива.
Проведенные исследования содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО- в ПЖ показали, что их уровни оказались достоверно выше у женщин с распространенными стадиями спаечного процесса и наименьшими - в контрольной группе (Таблица 5.1).
У пациенток с 3 - 4 стадиями СП содержание ИЛ-1 в ПЖ был более чем в 1,5 раза выше по сравнению с 1 - 2 стадией распространенности заболевания и контрольной группой. Такая динамика продукции ИЛ-1 может указывать на большую активацию гуморального иммунного ответа в случае распространенных форм перитонеальных спаек.
Во время исследования уровня ИЛ-6 в ПЖ было обнаружено высокое его содержание у пациенток с 3 - 4 стадиями спаечного процесса, достоверно превышал (р 0,01) уровень ИЛ-6 в ПЖ женщин с 1 - 2 стадией распространенности спаек и в контрольной группе. Полученные данные свидетельствуют об увеличении активности воспалительного процесса в случае 3 - 4 стадий спаечного процесса в малом тазу.
Содержание ФНО- в ПЖ был достоверно выше у женщин 2 группы, а наименьшим - в контрольной группе (Таблица 5.1).
Содержание проинфламаторных факторов в ПЖ женщин репродуктивного возраста с ПТС различной степени тяжести и контрольной группы Цитокины Контрольная группаМ±m (пг/мл) (n=50) Спаечный процесс1 - 2 стадииМ±m (пг/мл)(n=21) Спаечный процесс3 - 4 стадииМ±m (пг/мл)(n=57) ИЛ-1 19,3±3,8 186,3±32,6 275,6±56,3 ИЛ-2 20,2±2,3 150,7±18,3 241,8±37,5 ИЛ-6 23,4±3,7 114,9±19,2 710,1±20,8 ФНО-а Не выявлено значимого количества 9,4±5,1 27,8±3,1 Примечание: р 0,01 по сравнению с показателями контрольной группы
На основании проведенных нами исследования можно сделать вывод, что что с увеличением стадии спаечного процесса наблюдается значительный проинфламаторных сдвиг, при этом ПЖ играет значительную роль в его формировании.
Процесс спайкообразования некоторыми авторами рассматривается как местный воспалительный процесс с преобладанием пролиферативной фазы, течение которого протекает с периодами обострения и затухания [133, 142, 162]. Особая роль при этом отдается макрофагам [226].
Общий пул макрофагов в тканях неизмененной париетальной брюшины представлен двумя видами клеток: оседлые (резидентные) и мигрирующие. В наших наблюдениях установлено, что количество CD68-позитивных клеток в неизмененном брюшине составляло 6,2±0,2, при этом клетки характеризовались слабым уровнем экспрессии, и, следовательно, низкой активностью. Эти клетки располагались преимущественно субмезотелиально, реже периваскулярно (Рисунок 5.1).
Данные о распределении клеток в тазовых спайках в связи с их давностью, локализацией и происхождением, в доступной литературе отсутствуют, а детальное изучение этого вопроса необходимо для научно обоснованного прогноза дальнейшего поведения сформировавшихся спаек, в том числе после адгезиолизиса.
Во время морфологического исследования были выявлены различия в клеточном и волоконном составе спаек в зависимости от их происхождения. Проявлялась разная активность CD68-положительных макрофагов, что свидетельствует о различной степени выраженности воспалительной реакции в спайках.