Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о тактике ведения беременности при недонашивании (Обзор литературы)
1.1. Преждевременные роды: этиология и патогенез 9
1.2. Клиническая картина и диагностика 22
1.3. Лечение, медикаментозная терапия при угрозе преждевременных родов 28
1.4. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) 35
1.5. Тактика ведения преждевременных родов 3 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Перинатальные исходы и причинные факторы преждевременных родов (ретроспективный анализ)
3.2. Сравнительная характеристика эффективности различных методов лечения угрозы преждевременных родов 65
3.3. Тактика ведения преждевременных родов 75
3.4. Оценка раннего неонатального периода у недоношенных детей 85
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Указатель литературы 107
- Преждевременные роды: этиология и патогенез
- Лечение, медикаментозная терапия при угрозе преждевременных родов
- Перинатальные исходы и причинные факторы преждевременных родов (ретроспективный анализ)
- Сравнительная характеристика эффективности различных методов лечения угрозы преждевременных родов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Преждевременные роды - это роды в сроки от 22-х до 36-ти недель беременности являются важной медико-социальной и демографической проблемой в силу высокой частоты осложнений и перинатальной смертности. Согласно данным ВОЗ (2003) ежегодно в мире происходят 5-6% преждевременных родов, а по данным некоторых исследователей частота данного осложнения составляет 15-20% случаев (Кулаков В.И. и соавт., 2002; Мурашко Л.Е., 2002; Сидельникова В.М. и соавт., 2002; Wilkins I. et al., 1990; Lockwood C.J. 1995; Melissa M. et al., 2000). Рождается около 11000 недоношенных детей, требующих оказания высококвалифицированной и дорогостоящей медицинской помощи. При этом перинатальная смертность, а также частота различных осложнений среди недоношенных детей остается высокой (Энкин М. и соавт., 2003; Draper E.S. et al., 1999; Zhou W., et al., 2000).
Клиническая диагностика угрожающих преждевременных родов трудна, часто бывает несвоевременной, лечебные мероприятия чрезмерными или неэффективными. Несмотря на значительные усилия акушеров-гинекологов в решении данной проблемы частота невынашивания беременности остается стабильной в течение многих лет. Вместе с тем, частоту рождения недоношенных детей можно сократить, обращая особое внимание на профилактические мероприятия во время беременности (Кулаков В.И. и соавт., 2002; Мурашко Л.Е., 2002; Сидельникова В.М. и соавт,, 2002; Wilkins I. et al., 1990; Lockwood C.J. 1995; Melissa M. et al., 2000).
Одним из методов снижения числа преждевременных родов, является лечение (токолиз) угрозы прерывания беременности. При медикаментозной терапии угрозы преждевременных родов проводилась полипрагмазия без положительных результатов. Применение Р-миметиков, спазмолитиков, прогестагенов, сульфата магния имеют недостаточный токолитический
5 эффект, оказывают токсические побочные действия и не имеют доказательств для безопасного применения (Энкин М., 2003).
Известно, что одной из основных причин перинатальной смертности недоношенных детей является родовой травматизм. При традиционном ведении родов имеется высокий травматизм и матери, наряду с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим исследования направлены на оптимизацию ведения беременности и родов при невынашивании, что весьма актуально.
Цель исследования
Определить частоту, основные причины и перинатальные исходы при преждевременных родах, оптимизировать лечение и ведение родов.
Задачи исследования:
Установить перинатальные исходы и причины преждевременных родов в зависимости от гестационного срока.
Оценить эффективность различных методов токолиза при угрозе преждевременных родов.
Изучить течение преждевременных родов при консервативно-выжидательном методе их ведения.
Проанализировать меры профилактики дистресс-синдрома плода и геморрагических нарушений у новорожденных.
Научная новизна
Выявлены основные причинные факторы развития преждевременных родов в зависимости от срока гестации. Факторами риска очень ранних родов является истмико-цервикальная недостаточность и заболевания почек; для ранних родов - бактериально-вирусные инфекции половых путей и для преждевременных родов - заболевания почек и осложнения беременности (гипертензивные нарушения).
Уровень перинатальной смертности зависит от срока гестации; в когорте обследованных он составил 46%о - при преждевременных родах, 500%о - при ранних и 1000%о при очень ранних родах.
Клинически доказана высокая эффективность применения нифедипинового токолиза у беременных с угрозой преждевременных родов и проведение профилактических мероприятий в родах для снижения заболеваемости и смертности у недоношенных детей.
Консервативно-выжидательное ведение родов снижает показатели родового травматизма, как для матери, так и для плода.
Практическая значимость
Результаты исследования следует использовать при формировании групп риска по вероятности развития преждевременных родов. Основной причиной преждевременных родов является уровень здоровья женщин, осложнения беременности: гипертензивные нарушения; истмико-цервикальная недостаточность; бактериально-вирусные инфекции половых путей.
Наиболее эффективный препарат для токолиза при угрозе преждевременных родов является препарат группы блокатора кальциевых каналов. Своевременное применение нифедипина в качестве токолиза в течение 2-х дней дает возможность провести профилактику дистресс-синдрома, что значительно улучшает перинатальные исходы. Использование препаратов группы (З-миметиков, сульфата магния не дает достаточного терапевтического эффекта при токолизе.
Консервативно-выжидательная тактика ведения родов существенно улучшает перинатальные исходы, позволяет значительно снизить объем применяемых лекарственных средств, а также уменьшает необходимость в оперативном родоразрешении.
\
\
\
7 Применение матрицы BABIES дает возможность достоверно оценить уровень перинатального ухода и выявить основные показатели, влияющие на перинатальную заболеваемость и смертность.
Основные положения, выносимые на защиту:
Частота преждевременных родов, в когорте обследованных составила 14,5% случаев от общей популяции беременных. Факторами риска развития преждевременных родов являются осложнения гестационного процесса и экстрагенитальная патология.
При угрозе невынашивания беременности для улучшения перинатальных исходов эффективным методом токолиза является использование блокатора кальциевых каналов - нифедипин и 2-х дневное применение дексаметазона для профилактики- дистресс-синдрома у новорожденных.
Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности необходимо применение консервативно-выжидательной тактики ведения преждевременных родов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебную программу и используются при составлении лекционного материала, на практических занятиях со студентами IV, VI курсов, клиническими ординаторами.
Протоколы ведения беременных женщин с преждевременными родами внедрены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и используются в лечебной практике при работе с пациентами данной группы.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КРСУ (2006-2008), на ежегодной научной конференции молодых ученых медицинского факультета КРСУ имени Б.Н.
\
8 Ельцина «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана».
Публикации: изданы 8 статей по теме диссертационной работы.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Диссертационная работа изложена на 126 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 9 рисунками, 31 таблицей. Библиография включает 145 источников, из которых 48 отечественных и 97 зарубежных авторов.
Преждевременные роды: этиология и патогенез
Преждевременным родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 (259 дней) недель (Абрамченко В.В., 2003; Чернуха Е.А., 2003) или роды, которые произошли до 37 недели беременности, при этом масса тела новорожденного не превышает 2500 гр, длина тела до 48 см. (Чернуха Е.А., 2003; Lockwood CJ. et al., 1999; Melissa M. et al., 2000; ВОЗ, 2002; Кулаков В.И., 2002; Мурашко Л.Е., 2002; Абрамченко В.В., 2004;). Срок беременности 22 недели отделяет самопроизвольный выкидыш от преждевременных родов, поскольку дети, рожденные после данного периода, в большинстве случаев способны к внеутробному существованию. Наиболее часто (55,3%) преждевременные роды наблюдаются при 34-37 неделях беременности (Чернуха Е.А.,2003). Частота преждевременных родов от общего числа родов колеблется от 5% до 12% случаев (Степанова Р.Н. и соавт., 1990; Глотова В.Я. и соавт., 2000; Кошелева Н.Г. 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2002; Мурашко Л.Е. 2002; Сидельникова В.М. и соавт., 2002; Lockwood С J., 1995; Melissa М. et al., 2000; Wilkins I. et al., 1990).;
Преждевременные роды с физиологических позиций мало отличаются от родов в срок за исключением того, что происходят слишком рано. Среди детей, умерших в перинатальном периоде, удельный вес недоношенных составляет от 50% до 84% случаев (Энкин М. и соавт., 2003; Draper E.S. et al., 1999; Zhou W., et al 1999, 2000;). Это обусловлено общей физиологической незрелостью недоношенного ребенка, в результате чего его адаптационные механизмы неполноценны и резервные возможности приспособления к внеутробной жизни быстро истощаются.
Преждевременные роды - ведущая причина перинатальной смерти в Соединенных Штатах (Morrison J.C., 1990; Berkowitz G.S., Papiernik Е. 1993). Много промышленно развитых стран (Франция и Финляндия) сообщили об увеличении нормы преждевременных родов в течение прошлых двух десятилетий (Breart G. et al, 1980; Papiernik E. et al., 1985; Olsen P. et al., 1995). Позже, Джозеф и др. (Joseph K.S., 1981; Kramer M.S., 1998) в исследованиях в Канаде сообщили об увеличении с 6,3 % в 1981 г. к 6,8 % в 1994 г. (относительное увеличение 9%) преждевременных родов. В Соединенных Штатах, о 4%-ном увеличении коэффициента преждевременных родов сообщили с 1989 до 1996 г. (Ventura SJ. et al., 1998) и почти 440 000 младенцев рождаются преждевременно каждый год, налагая значительное бремя для системы здравоохранения. Преждевременные роды -вторая ведущая причина младенческой смерти и главного компонента к раннему осложненному развитию детей. За прошлые два десятилетия, число преждевременных родов увеличилось от 9,4% почти до 12% (Moore M.L., 2003; Martin J.A. et al., 2003), вызывая несколько национальных и общественных инициатив отнести преждевременные роды .к главной акушерской проблеме в Соединенных Штатах на сегодняшний день. Исследования Pierre-Yves Ancel (2004) показало, что риск последующих преждевременных родов будет более высоким в Восточноевропейских странах, чем в других странах.
К числу предрасполагающих факторов относят возраст первородящих (моложе 20 и старше 35 лет), профессиональные вредности, психические и физические травмы, недостаточное питание, курение более 10 сигарет в день, прием наркотиков (кокаина), алкоголизм, хирургические вмешательства во время беременности, совмещение работы с учебой, качество медицинской помощи и др. (Полунина Н.В., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П., Аксельрод СВ., 2002; Kitaw Demissie et al., 2001). В 50% случаев установить причину преждевременных родов не удается, и роды наступают идиопатически (Айламазян Э.К., 2002; Кемпбел С, 2004). Рождение раньше срока, особенно очень ранние роды, являются основной причиной новорожденной летальности и осложненного течения беременности (Owen, P. and Patel, N. 1995).
Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, среди которых условно можно выделить причины, связанные с организмом матери, плода и сочетанные. Материнские факторы: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки (однорогая, двурогая и др.), общий и генитальный инфантилизм, миома матки, экстрагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нейроэндокринные заболевания и др.) инфекционные заболевания матери (грипп, ОРВИ, вирусный гепатит, токсоплазмоз, листериоз), инфекция амниотической жидкости, бактериальный вагиноз, герпетическая инфекция и др. К плодовым факторам относят пороки, аномалии развития и гибель плода, генетические заболевания. Сочетанные факторы: гипертензивные нарушения, изосерологическая несовместимость, антифосфолипидный синдром, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильные положения плода, преждевременное излитие околоплодных вод; состояния, приводящие к перерастяжению матки (многоплодная беременность, некоторые пороки развития плода, сопровождающиеся многоводием), кровотечение во время беременности, сепсис, внутриутробное воздействие на пациентку. ДЭС, вызывающее пороки развития и заболевания шейки или тела матки и влагалища (Савельева Г.М.; Сичинава Л.Г., 1997).
Лечение, медикаментозная терапия при угрозе преждевременных родов
По данным Асатиани Т. (1999) и Савельева Г.Н. (2000), частота применения этих препаратов достигает до 60-80%. Однако известно, что широкое применение медикаментов может способствовать развитию патологии маточных сокращений и ухудшению внутриутробного состояния плода (Грентли Д.Р.,1957; Энкин М., 2003;). Следует помнить, что роды сопровождаются аутоанельгезией роженицы, носящий адаптивный и защитный характер. Однако широкая медикализация родов может вызвать нарушение этих процессов. Рутинные в/в и в/м инъекции вмешиваются в естественный процесс и ограничивают свободное поведение женщины (Кулаков В.И., 1998).
Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов включает: 1) постельный режим; 2) психотерапию, гипноз, применение седативных средств. К ним относятся отвар или настойка пустырника, отвар валерианы. Могут быть использованы триоксазин, тазепам (нозепам), седуксен. При лечении назначают также спазмолитические препараты: раствор метадина, баралгина, но-шпы, раствор папаверина.
Особую группу составляют средства, снижающие активность матки: раствор магния сульфата, магне-В6 в таблетках, бета-адреномиметики (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин, тербуталин и др.), этанол (10% этиловый спирт) внутривенно капельно, антагонисты кальция (изоптин, нифедипин), нитроглицерин, ингибиторы простагландина (индометацин) под контролем АД.
В настоящее время в лечении угрожающих преждевременных родов достигнуты определенные успехи благодаря препаратам, подавляющим сократительную активность матки, к которым относятся токолитики или Р адреномиметики. Они специфически действуют на бета-рецепторы, способствуя выработке аденилциклазы; что в свою очередь увеличивает превращение АТФ в циклический АМФ, который уменьшает концентрацию ионов кальция в клетке, предотвращает активацию сократительных белков и вызывает релаксацию матки.
Роды ведут под тщательным обезболиванием с применением спазмолитических средств. Предпочтительным методом обезболивания является эпидуральная анестезия.
При выявлении слабости родовой деятельности возможно применение окситоцина и простагландина. При наличии нерегулярных или регулярных эпизодических дыхательных движений целесообразно внутримышечное введение роженице реланиума в дозе 10 мг (Тищенко Е.П., 2000). В случае выявления "густых" вод зеленого цвета и отсутствии дыхательной активности у плода, с целью профилактики аспирации мекония, возможно проведение амниоинфузии в родах с использованием изотонического раствора хлорида натрия (Тищенко Е.П., 2000; Моисеев В.Н., Петраш В.В., Абрамченко В.В., 2003; ЧернухаЕ.А., 2003).
Применение бета-адреномиметиков партусистена (фенотерол, беротек, Тн-1165а), бриканила (тербуталин), ритодрина для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: партусистен или бриканил разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в мин и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки в течение 4-12 ч. В случае положительного эффекта за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата его назначают внутрь в дозе 5мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 ч. Этот режим касается партусистена и бриканила. Через 2-3 дня в случае прекращения сокращений матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней. Вместо таблетированного препарата можно использовать его в свечах в тех же дозах. Через 5-10 мин после начала внутривенного введения бета-адреномиметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30-40 мин боли и сокращения матки прекращаются. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2 месяцев) до исчезновения клинических признаков прерывания беременности. Недостаточный эффект от бета-миметиков объясняют нечувствительностью бета-адренорецепторов (HausdorffW.P.etaL, 1990).
Установлено, что оральное применение (3-агонистов недостаточно эффективно (Macones С.A. et al., 1995), а парентеральное их введение может предупредить роды на короткое время (до 48 ч). Это может быть достаточным для транспортировки беременной в соответствующий стационар и позволяет провести терапию глюкокортикоидами для созревания легких плода (Lamont R.F., 1993).
Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой бета-миметиков, реже с их непереносимостью. Для ликвидации побочного действия их назначают в сочетании с верапамилом. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочные действия бета-адреномиметиков, но и сам снижает сократительную активность матки.
Перинатальные исходы и причинные факторы преждевременных родов (ретроспективный анализ)
Критериями для выявления преждевременных родов по материалам историй родов являлись исходы, предложенные Международной классификацией заболеваний X пересмотра. В работе также использованы законодательные документы: постановление правительства КР №748 от 03.12.03 г. «О внесении изменений в национальную статистику в связи с переходом на новые критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ». Приказ МЗ КР №762 от 19.12.03 г. «О внедрении в КР критерий живорождения, рекомендованные ВОЗ»; приказ МЗ КР №45 от 03.02.04 г. «Об утверждении форм первичного медицинского учета и ежеквартальной статистической отчетности в связи с переходом на критерии живорождения».
Для решения основной задачи были выбраны два методологических подхода. Первый подход включал в себя определение по ретроспективным данным, диагностических критериев, частоты осложнений со стороны матери, плода и анализ перинатальных исходов при преждевременных родах, произошедших на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ за период с февраля 2004 по июль 2006 гг. Выполнена выкопировка сплошным методом всех историй родов (п=1510), проведенных в учреждении. Проведено рандомизированное исследование 133-х случаев лечения угрозы преждевременных родов. Вторым этапом произведен проспективный анализ 73-х случаев преждевременных родов.
При анализе полученных данных, наряду с традиционной клинической характеристикой, учитывалось наличие соматической патологии, гинекологический анамнез, включающий в себя начало менархе, менструальную функцию, течение и исход предыдущих беременностей и родов, состояние новорожденных. За период с 2004 по 2006 год поступали на роды женщины со всех лечебно-профилактических учреждений с осложнениями течения беременности и родов. Оказывалась экстренная помощь пациентам с неблагоприятными исходами беременности, особенно с антенатальной гибелью плода, поскольку в нашем учреждении прерывание беременности после 16 недель проводится медикаментозно с использованием пенкрофтона (Россия) и мизопростола (Франция). Поэтому, показатели перинатальных потерь, связанных с антенатальным уходом, не связан с уровнем оказания помощи нашего учреждения в этом периоде.
Из 1510 женщин, 1291 родили в срок, а 219 женщин родили преждевременно. Возраст этих женщин варьировал от 15 до 42 лет и составил в среднем 24,3±1,3 года. В общей когорте женщин, каждая вторая была азиатской национальности, на остальную часть приходились женщины европейской национальности. Почти каждая пациентка являлась жительницей города (88,9%), на втором месте гражданки Казахстана и сельские жительницы. Из них социально занятые каждая вторая, домохозяйки составили половину обследованных. На основании ретроспективного анализа нами были выявлены наиболее важные причинные факторы преждевременных родов, изучались перинатальные исходы при сравнении с данными женщин, родивших своевременно.
Для выявления наиболее эффективных методов лечения угрозы прерывания беременности мы в динамике наблюдали за 133-мя беременными женщинами с 22 по 36 недели с угрозой прерывания беременности: Критерием подбора были беременные женщины в сроках — 22-36 недель, у которых клинически и при УЗИ подтвержден диагноз угрозы прерывания беременности. При этом исключали беременных с истмико-цервикальной недостаточностью. Проводили токолиз с использованием препаратов группы блокаторов кальциевых каналов, Р-миметиков, сульфата магния. Известно, перинатальные исходы в большинстве случаях зависят от оказания помощи в родах. При проведении сравнительного анализа клинического течения и исхода мы взяли роды при консервативном ведении и активном (классическом) ведении родов. При консервативном ведении родов в динамике наблюдали женщин, у которых токолиз был неэффективен (43) и 40 женщин поступивших с начавшимися родами из других учреждений. Эту группу составили 73 женщины. Для сравнительного анализа мы проводили исследования в зависимости от срока гестации и тактики ведения родов. У них же проводили сравнительный анализ эффективности различных схем применения дексаметазона и витамина К (конакиона).
Согласно методологическому подходу в процессе проспективного исследования нами обследовано 73 женщины с преждевременными родами. Из них 40 женщин не наблюдались по поводу беременности и поступили с начавшимися преждевременными родами. Женщин разделили на 3 группы в соответствии с вышеперечисленной классификацией. 1 группа - очень ранние роды (п=21); 2 группа - ранние роды (п=23) и 3 группа - преждевременные роды (п=29). Возраст женщин варьировал от 19 до 44-х лет. Во всех 3-х группах женщины были в основном кыргызки. Жительницы села каждая пятая, городские - каждая вторая. По социальному положению из обследованных студентки, работающие и более половины обследованных домохозяйки.
В работе использованы исследования, включающие, в себя анамнестические, клинические, гистологические и лабораторные методы.
Среди обследованных беременных женщин с преждевременными родами тщательно изучался общий и специальный (гинекологический) анамнез: перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной функции, течение предшествующей беременности и родов. Производили верификацию срока беременности при ультразвуковой биометрии плода и плацентометрии. Рассмотрен аллергологический анамнез, группа крови и резус принадлежность пациенток.
Специальному анализу были подвергнуты. результаты общеклинического обследования (общий анализ крови, состояние свертывающей системы крови, RW, ВИЧ, биохимический анализ крови и печеночные тесты, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериальное исследование влагалищной флоры).
Сравнительная характеристика эффективности различных методов лечения угрозы преждевременных родов
Тактика ведения преждевременных родов ставит цель по возможности отсрочить момент рождения плода до достижения им достаточной зрелости.
Известно, что дегидратация повышает маточную возбудимость, поэтому лечение следует начать с внутривенного введения жидкости. Для токолитической терапии используются различные фармакологические средства. Разные препараты действуют на разные специфические механизмы, определяющие маточную активность. Токолитики нецелесообразны при достаточной зрелости плода, аномалий плода, значительном влагалищном кровотечении, разрыве плодных оболочек с признаками хорионамнионита. Самыми распространенными препаратами токолиза являлись: препараты группы р-адреномиметиков (ритодрин, сальбутамол, тербуталин) стимулируют р2-адренорецепторы в клетках гладкой мускулатуры, вызывая ее расслабление. Вызывают тахикардию, потливость, головную боль, сердечно-сосудистые заболевания с отеком легких. В связи с наличием побочных эффектов в нашем исследовании эту группу препаратов исключили.
В отделении патологии беременности на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ пациентки были разделены на 4 группы. Всем женщинам проводилась внутривенная инфузия 0,9%-ного изотонического раствора натрия хлорида до 1000 мл - гидратация.-Первая группа (30) женщин получали плацебо - только 0,9%-ный изотонический раствор натрия-хлорида в/в, вторая группа (27) - получали Sol.MgS04 и 0,9%-ный изотонический раствор натрия хлорида, третья группа (37) женщин — гинипрал на 0,9%-ном изотоническом растворе натрия хлорида и 4-я группа женщин получали нифедипин (39) после в/в инфузии 1000 мл 0,9%-ного изотонического раствора натрия хлорида.
Для проведения сравнительного анализа эффективности токолитических препаратов, в наше рандомизированное исследование в когорту женщины со сроком 22-36 недель беременности вошли с угрозой невынашивания одинакового возраста, социально занятые, жительницы города, в основном кыргызки. Пациенты были со схожими гинекологическими и соматическими заболеваниями, с одинаковым паритетом родов. Сравниваемые группы были репрезентативны, что представлено в таблице 13.
При назначении препаратов для токолиза учитывались данные влагалищного исследования: длина, консистенция; степень открытия шейки матки. Эффективность от полученной терапии оценивалась после 2-Зх дней лечения на основании субъективных ощущений, пальпаторных данных и данных биометрии плода и допплерометрии сосудов матери и плода. Из группы исследования исключались женщины с истмико-цервикальнои недостаточностью. Эффективность различных методов терапии в зависимости от срока гестации представлена в таблице 14.
Как видно из таблицы неэффективность лечения отмечена при плацебо - 69,8%, при применении Sol. MgS04 в 40,7% случаев, при введении гинипрала — 29,7% и при приеме нифедипина - 5,0%. Отсутствие, эффекта при приеме нифедипина в 5,0% случаев объясняется тем, что терапия начата поздно, при начавшихся преждевременных родах. При плацебо улучшения не отмечалось ни в одном случае, при приеме Sol. MgS04 в - 7,4% случаев, при введении гинипрала - 21,6% и 79,4% при применении нифедипина.
Таким образом, самым оптимальным для пролонгирования беременности явилось применение в качестве токолитика - нифедипина в дозе по 10 мг каждый час №4 и поддерживающая доза по 10 мг через 8 часов.
Исходы при плацебо в различные сроки представлены на рис. 1. Как видно из рисунка при применении плацебо почти у каждой второй пациентки признаки угрозы повторились, у каждой третьей беременность закончилась родами раньше срока и ни в одном случае не было родов в срок. Результаты лечения угрозы невынашивания применением Sol.MgS04 представлены на рис.2. преждевременные роды, применение MgSC 4 в качестве токолиза обладает низкой чувствительностью (Se=18,l %) и высокой специфичностью (Sp=30%). Исходы лечения при использовании гинипрала у женщин с угрозой преждевременных родов представлены на рисунке 3.
На рисунке 3 видно, что гинипрал обладает высокой специфичностью (Sp=30 %) и низкой чувствительностью (Se=47,l%). Также отмечается высокая вероятность сохранения беременности (- PV=67,9 %).
При применении нифедипина исходы были благоприятными, результаты терапии оценивали через 2-3 дня. Исходы лечения при применении нифедипина представлены на рисунке 4.
