Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о преимуществах, проблемах и перспективах грудного вскармливания в российской федерации (обзор литературы) 18
1.1. Современные представления о грудном вскармливании в свете его доказанных преимуществ 18
1.2. Ключевые принципы рациональной организации и поддержки грудного вскармливания 26
1.3. Распространенность кормления грудью и причины его преждевременного прекращения 31
1.4. Профилактика и коррекция нарушений лактации 38
Глава 2. Клинико-социальная характеристика женщин исследуемых групп 43
2.1. Социальная характеристика участниц исследования 43
2.2. Соматическое и гинекологическое здоровье родильниц 49
2.3. Анализ данных об особенностях течения беременности и родов участниц исследования 58
ГЛАВА 3. Грудное вскармливание и факторы, влияющие на его течение 64
3.1. Сведения о личном отношении, опыте и истории грудного вскармливания участниц исследования 64
3.2. Оценка уровня информированности женщин о преимуществах и нюансах организации кормления грудью
3.2.1. Общая информированность участниц исследования о преимуществах грудного вскармливания 68
3.3.1. Информированность родильниц о принципах организации успешного кормления грудью 70 3.3. Анализ сведений о становлении и продолжительности лактации у женщин в исследуемых группах 78
3.4. Оценка уровня знаний медицинских работников
3.4.1. Общая характеристика опрошенного медицинского персонала 87
3.4.2. Информированность медицинских работников по вопросам организации грудного вскармливания 87
ГЛАВА 4. Научное обоснование алгоритма профилактики и коррекции нарушений лактации 94
Глава 5. Обсуждение результатов 106
Заключение 119
Список сокращений 123
Список литературы 124
- Ключевые принципы рациональной организации и поддержки грудного вскармливания
- Соматическое и гинекологическое здоровье родильниц
- Оценка уровня информированности женщин о преимуществах и нюансах организации кормления грудью
- Анализ сведений о становлении и продолжительности лактации у женщин в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Нарастающее ухудшение
демографической ситуации в РФ определяет необходимость принятия экстренных мер по сохранению здоровья населения. Репродуктивный потенциал страны наиболее значим в контексте политики сбережения нации, провозглашенной главной и бессрочной государственной задачей, решением которой должны заниматься все уровни власти, в том числе в социальной сфере. Общепризнано, что результатов в этой области можно достичь, заботясь о сохранении и восстановлении репродуктивного здоровья женщин, детей и подростков. При этом естественное (грудное) вскармливание (ГВ) младенцев и детей раннего возраста является одним из реальных и наименее ресурсоемких путей сбережения и улучшения здоровья этих категорий населения, включая соматическое здоровье. В настоящее время убедительно доказана роль ГВ в предотвращении множества заболеваний, в том числе онкологических, не только у ребенка, но и у самой кормящей матери (Радзинский В.Е., 2014; WHO, 2013).
Степень разработанности темы. Несмотря на доказанное превосходство естественного вскармливания над искусственным, распространенность первого тем ниже, чем лучше индустриально развита та или иная страна (Радзинский В.E., 2010; Brown A., 2015). Внедрение в работу родовспомогательных учреждений современных перинатальных технологий (СПТ) позволило существенно повысить распространенность ГВ сразу после родов, однако необходимо совершенствовать существующую концепцию поддержки ГВ с целью сократить частоту его раннего прекращения (Perrine C.G. et al., 2012; Patel S. et al., 2015). Публикации, посвященные оценке знаний российских медицинских работников о ключевых принципах рациональной организации ГВ, в современной литературе единичны и поверхностны, в то время как от качества оказываемой ими помощи во многом зависят последующие события (Шульга А.В. и соавт., 2013).
Основные аспекты профилактики и коррекции нарушений ГВ изучены фрагментарно; отсутствуют полные данные об их частоте и структуре; не систематизированы факторы, их обуславливающие. Все это препятствует адекватному формированию групп риска нарушений ГВ, приводит к запоздалым диагностике и началу целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий, а зачастую такие мероприятия вовсе не выполняют (Riordan J. et al., 2010). В практическом здравоохранении отсутствует научно обоснованный алгоритм ведения родильниц, учитывающий прогностически неблагоприятные факторы, что в совокупности определяет актуальность и выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить здоровье кормящих матерей и их детей на основании разработки и внедрения алгоритма профилактики и коррекции нарушений грудного вскармливания.
Достижению этой цели подчинено решение следующих задач:
-
Выявить особенности социально-биологической характеристики кормящих матерей после самопроизвольных родов в зависимости от продолжительности грудного вскармливания, изучить особенности течения и ведения их беременности, родов и послеродового периода.
-
Выявить частоту и структуру нарушений грудного вскармливания у женщин исследуемой когорты.
-
Оценить уровень знаний родильниц о правилах и принципах рациональной организации грудного вскармливания, а также особенности ухода за младенцами в изучаемой когорте.
-
Определить уровень знаний медицинских работников о проблемах грудного вскармливания и влияние социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов на характер и продолжительность кормления грудью.
5. Разработать алгоритм профилактики и коррекции нарушений лактации.
Научная новизна исследования. На основании выявленных
закономерностей расширены представления о патогенезе нарушений ГВ у
родильниц после своевременных самопроизвольных родов в учреждении, практикующем СПТ, уточнены их частота и структура. Определен вклад социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов в развитие нарушений ГВ, показана возможность их прогнозирования.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Обоснована концепция риска нарушений ГВ, выявлены новые аспекты проблемы преждевременного прекращения кормления грудью. Предложены инструменты математического прогноза и критерии выделения групп риска при помощи балльной анкеты-опросника и прогностической шкалы. Разработан и научно обоснован алгоритм профилактики и своевременной коррекции нарушений ГВ.
Методология и методы исследования. Проведено когортное проспективное
рандомизированное исследование с использованием следующих методов:
социологического, клинико-эпидемиологического, антропометрического,
клинического, клинико-статистического, экспертного, а также комплекса математико-статистических методов, применяемого в медицинских исследованиях (Реброва О.Ю., 2006). Работа выполнена в период 2013–2015 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета МИ ФГАОУ ВО РУДН (зав. кафедрой — засл. деятель науки РФ, проф. Радзинский В.Е.): в родильном доме ГУ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана (зам. гл. врача по акушерско-гинекологической помощи — Есипова Л.Н.), филиале ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач — к.м.н. Оленева М.А.), филиале № 2 КДП № 121 (зав. филиалом — к.м.н. Пиддубный М.И.), а также в женской консультации филиала № 197 ГП № 212 (зав. женской консультацией — Киселева И.И.) и акушерско-гинекологическом отделении филиала № 4 КДП № 121 (зав. отделением — Яковенко И.П.).
Для решения поставленных задач методом сплошной выборки была сформирована когорта из 230 родильниц, получивших медицинскую помощь в I акушерском отделении родильного дома ГУ ГКБ № 29, практикующего СПТ. Критериями включения в исследование стали своевременные роды через
естественные родовые пути одним ребенком, помещенным в палату совместного пребывания с матерью по завершении раннего послеродового периода. В исследование не включали женщин с диагностированными состояниями, признанными возможными причинами истинной гипогалактии (операции на молочной железе в анамнезе, ее гипоплазия и гипопитуитаризм). Исследуемая когорта была рандомизирована на получивших на 2-е сутки после родов расширенную информацию по вопросам организации ГВ с обучением технике кормления грудью (n=120) и тех, кому эту информацию не предоставляли (n=110).
Для оценки знаний медицинских работников была разработана анкета, которую заполнили 103 специалиста со средним специальным или высшим образованием — сотрудники 6 родовспомогательных учреждений, 2 из которых оказывали стационарную, а 4 — амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь. Была изучена осведомленность опрашиваемых о преимуществах и особенностях организации успешного кормления грудью, противопоказаниях к ГВ и оптимальных стратегиях коррекции его нарушений.
Для формирования массива данных использовали анкеты, историю родов
(форма № 096/у) и историю развития новорожденного (форма № 097/у), из которых
были получены сведения о социальном анамнезе родильниц; их знаниях об основах
организации успешного ГВ и способах верификации проблем в неоднозначных
ситуациях; предпочитаемых источниках информации о ГВ; продолжительности
кормления самой матери грудным молоком (ГМ); личном опыте ГВ;
антропометрических показателях; особенностях соматического,
гинекологического и репродуктивного анамнеза, ведения и течения настоящей беременности и родов; состоянии здоровья и характере вскармливания новорожденного в роддоме. Обе анкеты отвечали стандартным требованиям к данному виду методов исследования. Расширенное информирование родильниц проводили только после заполнения опросника.
Каждые 3 месяца в течение года после родов проводили телефонный опрос участниц исследования с целью выяснить характер вскармливания ребенка,
возникшие нарушения ГВ и предпринятые попытки их коррекции, а также способ докорма, если он был введен. Из исследования выбыли 38 женщин по причине утраты связи с ними, из получивших расширенное информирование остались 99. По прошествии 1 года с момента родов все участницы исследования были стратифицированы на три группы ).
Таблица 1 — Распределение исследуемой когорты по группам
Подготовка материала выполнена при помощи пакета программ
MS Office 365 ( 2016 Microsoft Corporation, код продукта 00201-10456-48362-
AA597, распространяется по подписке). Для статистической обработки результатов
исследования была использована программа STATISTICA 6.0 фирмы
StatSoft Inc. (США), серийный номер AXAR802D898511FA.
Положения, выносимые на защиту:
-
В современных условиях предпосылки к преждевременному прекращению грудного вскармливания возникают у каждой второй кормящей матери (55,0%). В структуре нарушений лидируют проблемы, обусловленные социально-гигиеническими и медико-биологическими факторами: необоснованное введение докорма, провоцирующее гипогалактию (32,0%), трещины сосков, лактостаз, мастит (29,0%), недостаточная прибавка массы тела ребенка (10,0%).
-
Критическим периодом, имеющим значение для продолжительности периода кормления грудью, следует считать первые 3 месяца после родов. Прогностически значимыми факторами риска преждевременного завершения грудного вскармливания являются низкая информированность кормящих о достоверных способах диагностики гипогалактии и продолжительность эксклюзивного грудного вскармливания менее 1 месяца (R=0,5, p<0,01). К прочим
негативно влияющим факторам (R=0,2–0,4, p<0,05–0,01) относятся предыдущий отрицательный опыт кормления грудью у матери; нежелание женщины кормить ребенка своим молоком; непродолжительное время пребывания самой матери на грудном вскармливании; отсутствие стремления получить дополнительную информацию о кормлении грудью; низкий уровень образования матери; ее потребность в помощи в уходе за ребенком, отражающая полное или частичное отсутствие установки на осознанное материнство; курение; докорм, назначенный в роддоме новорожденному и использование пустышки для его успокоения.
3. Мероприятия по профилактике нарушений лактации должны быть
основаны на концепции риска преждевременного прекращения грудного
вскармливания. Алгоритм профилактики и коррекции нарушений лактации должен
быть направлен на предоставление всем женщинам базовой информации
относительно преимуществ и принципов рациональной организации грудного
вскармливания, что предусмотрено концепцией современных перинатальных
технологий. В группе риска нарушений грудного вскармливания,
стратифицированной с использованием разработанных балльной анкеты-опросника и прогностической шкалы, целесообразно таргетное восполнение недостающих знаний и повышение мотивации к кормлению грудью, а при возникновении проблем — оказание помощи по поддержке грудного вскармливания в соответствии с международными стандартами, что обуславливает необходимость повышения уровня информированности медицинских работников.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Для определения достоверности полученных результатов использовали критерий Стьюдента при анализе количественных нормально распределенных данных и метод Манна–Уитни — для оценки непараметрических данных. Корреляционный анализ выполняли при помощи непараметрического метода Спирмена; при абсолютном значении коэффициента корреляции R>0,7 связь признаков определяли как сильную, при R=0,69–0,2 — как умеренную и при R<0,2 — как слабую. При этом высокозначимой корреляцию признавали при р0,01, значимой
— при р0,05. Дополнительно были использованы тесты f и точный критерий
Фишера. Прогностическая ценность комплекса факторов, достоверно влияющих на
становление и продолжительность лактации, была определена построением
решающих правил по методу Байеса, количественного способа вычисления
апостериорной вероятности (с использованием вероятности априорной), с оценкой
чувствительности и специфичности проводимого теста (Трухачева Н.В., 2012).
Непосредственное участие автора в получении исходных данных, их обработке и интерпретации — более 90%; в обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы, подготовке публикаций по выполненной работе — 100%. Все представленные в работе выводы и положения получены автором. По материалам диссертации в России и за рубежом опубликованы 12 работ, из них 7
— в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Индекс Хирша автора равен 4.
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: III Междисциплинарном форуме «Медицина молочной железы» (Москва, 2014); Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2014); VIII Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2015); X Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2015).
Результаты исследования внедрены в работу родильных домов ГУ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана и № 25 ГБУЗ ГКБ № 1, МГКБ ГБУЗ МО, использованы при реализации образовательных программ на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР МИ РУДН, при составлении методических рекомендаций для врачей акушеров-гинекологов, а также при подготовке учебников по акушерству для студентов вузов и медицинских колледжей.
Диссертация состоит из введения; обзора литературы; трех глав, включающих полученные результаты и их обсуждение; заключения, содержащего выводы и практические рекомендации; указателя литературы; приложений. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами
и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 178 источников, из них 35 на русском и 143 — на иностранных языках.
Ключевые принципы рациональной организации и поддержки грудного вскармливания
У матери, кормящей грудью, снижен риск гнойно-септических заболеваний, расстройств настроения и психики (послеродовых меланхолии, депрессии, психоза) [59; 135]; рака эндометрия, яичников и МЖ [59; 73; 105; 153]; сердечнососудистых заболеваний [55; 107; 108]; метаболического синдрома и сахарного диабета 1-го и 2-го типов, гиперлипидемии [55; 59; 120; 149]; рецидивов рассеянного склероза [82; 122].
По приблизительным подсчетам Национальной службы здравоохранения Великобритании, продолжительность ЭГВ 45% младенцев в течение первых 4 месяцев их жизни может сохранить в бюджете государства 40 млн [141]. Результаты финансового планирования в США не менее убедительны: если 90% матерей будут придерживаться принципа ЭГВ в течение первых 6 месяцев после родов, расходы государства снизятся на $13 млрд в год [52]. В первую очередь ощутимо сократятся затраты на медицинскую помощь: дети, вскармливаемые ГМ, достоверно реже болеют. К примеру, каждый эпизод НЭК после очень ранних преждевременных родов удорожает выхаживание новорожденного на $74 тыс. Если же такому ребёнку показано оперативное лечение, то стоимость его пребывания в стационаре увеличивается уже на $198 тыс. [89]. Между тем в данной когорте ГВ обеспечивает снижение риска НЭК на 77%. Однако есть вторая значимая статья расходов, связанная с ИВ. Речь идёт о стоимости как самого заменителя ГМ, так и аксессуаров, необходимых для его применения: бутылочки с сосками, стерилизаторы, подогреватели и пр. К тому же организация альтернативного питания требует не менее 3 л чистой воды в день на одного ребенка: 1 л уходит на приготовление смеси и 2 л — на мытье и стерилизацию бутылочек и сосок [166].
Указанные преимущества ГВ для новорожденного обусловлены уникальным составом ГМ. Содержание общего белка в грудном молоке существенно ниже, чем в коровьем, что критически важно для обмена веществ ребенка первого года жизни. Избыточное потребление им белка сопровождается высокой концентрацией в крови некоторых аминокислот и мочевины — своего рода метаболический стресс, — на который организм младенца отвечает стойким увеличением уровня инсулина, что повышает риск ожирения и сахарного диабета в дальнейшем. Производители искусственного питания на протяжении многих лет пытаются решить эту проблему, однако коррекция состава смеси по белковому компоненту делает её менее питательной, поскольку белки коровьего молока характеризуются худшей усвояемостью. К тому же такая смесь оказывается более бедной незаменимыми аминокислотами — в первую очередь, триптофаном, — что требует дополнительного введения необходимых компонентов [110].
Грудное молоко содержит казеин и сывороточные белки, причём их соотношение колеблется от 90:10 в молозиве до 60:40 в зрелом молоке через несколько месяцев после родов и 50:50 в случае длительной лактации. При этом в коровьем молоке, взятом за основу подавляющего большинства детских питательных смесей, это соотношение составляет 82:18 [116]. На сегодняшний день в литературе есть данные, что количество сывороточных белков женского молока, обладающих множеством дополнительных ненутритивных свойств, превышает полторы тысячи [137]. Наиболее изучены -лактальбумин, лактоферрин и остеопонтин. Особое место занимает ещё одна форма существования белков в молоке — это белки мембраны жировых глобул [1; 110; 142].
Первый из перечисленных белков полностью расщепляется на белки меньшего размера и аминокислоты. Интересно, что в этом процессе есть уникальный промежуточный этап, когда в кислой среде желудка младенца молекула -лактальбумина частично разворачивается, к ней присоединяется олеиновая кислота — которая, в свою очередь, образуется путём расщепления триглицеридов жирных кислот, также входящих в состав молока, — и формируется комплекс, называемый HAMLET. Данная аббревиатура расшифровывается как «human -lactalbumin made lethal to tumor cells» (дословно «человеческий -лактальбумин, губительный для опухолевых клеток») и объясняет основное качество этого соединения: цитотоксичность в отношении злокачественно перерождённых клеток [121; 152]. При дальнейшем изучении была обнаружена его прямая бактерицидная активность против некоторых микроорганизмов (например, пневмококка), также оказалось, что в его присутствии мультирезистентные штаммы восстанавливают чувствительность к антибиотикам. Это означает, что комплекс HAMLET — адьювант, к которому бактерии не могут приобрести устойчивость [113]. Таким образом, ранний контакт кожа-к-коже, длящийся вплоть до первого кормления грудью представляют собой не что иное, как действенную профилактику MRSA-инфекции и сепсиса новорождённого [142].
На долю лактоферрина приходится 15–20% от общего состава белков. Этот протеин поистине мультифункционален: в его задачи входит регуляция потребления ионов железа ребёнком, иммуномодуляция, регуляция апоптоза, противовоспалительная и противоинфекционная (по отношению ко всем патогенам, включая вирусы и грибки) активность. Результаты уникального отечественного исследования концентрации лактоферрина на первом, втором, третьем и даже четвёртом и пятом годах лактации полностью опровергают расхожее мнение о том, что «после года в молоке ничего полезного нет» [1; 110].
Остеопонтин представляет около 2,5% общего белкового состава молока и также известен своей полифункциональностью: в его сфере ответственности иммуномодуляция, ремоделирование костной ткани, ангиогенез и заживление ран в целом. Концентрация этого белка в грудном молоке составляет 138 мг/л, в коровьем молоке и в современных смесях — 18 и 9 мг/л соответственно [110].
Мембраны жировых глобул представляют собой белково-жировой комплекс, в состав которого входят муцин, лактадгерин, лактоферрин. Наравне с белками структурными компонентами мембраны служат сфингомиелин, ганглиозиды и холестерин — все они известны как незаменимые участники миелинизации нервных волокон, в том числе центральной нервной системы, а также противоинфекционные и противоопухолевые агенты. Хотя мембрана жировых глобул коровьего молока имеет сходное строение и функции, до сих пор массовое обогащение заменителей грудного молока этим компонентом не производится [125; 142].
Жиры грудного молока на 98–99% представлены триглицеридами, расщепляемыми ферментом липазой на глицерин и свободные жирные кислоты — в 88% длинноцепочечные полиненасыщенные. Важнейшие представители указанных кислот, так называемые Омега-3 кислоты, декозагексаеновая и арахидоновая, критически важны для развития центральной нервной системы ребёнка, поэтому сегодня на международном уровне рекомендован ежедневный дополнительный приём беременными и кормящими женщинами как минимум 300 мг декозогексаеновой кислоты [128]. Важно, что концентрация жиров к концу кормления в два раза выше, чем в его начале.
Углеводы молока представлены преимущественно лактозой, хотя есть и немного галактозы, фруктозы и других олигосахаридов, количество и состав которых зависят в том числе от расовой принадлежности женщины, ее возраста, продолжительности лактации и даже группы ее крови [142]. Лактоза выполняет функцию специфического продукта питания в младенчестве, поэтому в человеческом молоке её больше, чем в молоке других млекопитающих. Роль лактозы в росте и развитии ребенка очень велика. Именно этот углевод способствует усвоению кальция и железа. Из лактозы образуются вещества, необходимые для развития центральной нервной системы. Кроме того, олигосахариды ГМ выступают в роли уникального пробиотика и стимулируют образование кишечных колоний Lactobacillus bifidus, подавляющих рост патогенных бактерий и обеспечивающих нормобиоценоз желудочно-кишечного тракта ребенка [49]. Также они влияют и на микробный пейзаж грудного молока, в норме нестерильного, что убедительно доказано недавними исследованиями [159]. Концентрация лактозы в молоке выше в начале кормления.
Соматическое и гинекологическое здоровье родильниц
В специализированной литературе все чаще можно встретить предположение о необходимости скринингового обследования всех новорожденных с целью обнаружения у них особенностей, негативно влияющих на эффективность сосания. Для этого проводят «пальцевой тест», когда ребёнку вместо груди предлагают палец в стерильной перчатке. Подушечку пальца в начале обследования располагают таким образом, чтобы ноготь лежал на спинке языка. Это позволяет обнаружить нарушения перистальтических движений языка ребёнка при сосании — например, мышечный гипер- или гипотонус, — а также оценить анатомические особенности органов ротовой полости. Следующим этапом исследуют уздечку языка. На сегодняшний день существуют две балльных шкалы оценки внешнего вида и подвижности языка, на основании которых можно сделать вывод о наличии анкилоглоссии и принять решение о необходимости френулотомии [97; 136; 156].
Во многих странах в настоящее время существует профессия консультанта по лактации — специалиста, прошедшего углублённое изучение (программа обучения зависит от наличия или отсутствия у кандидата медицинского образования) всевозможных аспектов грудного вскармливания и способные оказывать высококвалифицированную помощь кормящим матерям. Для присвоения учреждению, оказывающему медицинскую помощь женщинам и детям, статуса БДР достаточным считают прослушивание персоналом 20 часов теоретического курса [174]. Кандидат в специалисты по ГВ обязан пройти обучение по вопросам лактации у человека в количестве от 40 до 90 часов в зависимости от правил сертифицирующей организации [155; 160; 161; 163]. Если у кандидата нет медицинского образования, некоторые сертифицирующие органы в обязательную программу обучения включают курсы анатомии и физиологии человека, биологии, нутрициологии, социологии, психологии и других необходимых для работы консультанта образовательных блоков. По окончании обучения предусмотрена оценка полученных знаний в формате экзамена. Согласно данным литературы, участие консультанта по лактации в поддержке ГВ позволяет повысить частоту его инициации (в 1,35 раза) и продолжительность (через 1 месяц после родов на ГВ остаются в 1,49 раз больше младенцев, на ЭГВ — в 1,71 раз) в сравнении со стандартными программами работы с кормящими и их детьми. Основными причинами тому называют малое время, отводимое специалистам с высшим медицинским образованием на прием одного пациента, недостаток уверенности в своих возможностях и/или знаний по вопросу, а также междисциплинарность проблемы и стремление переложить ответственность на коллегу другой специальности [77; 102; 133].
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, в 2006 году на каждую 1000 родов приходилось в среднем 2 консультанта по лактации, а в 2013 году — уже 7–8 [70]. В России также существуют консультанты по лактации, однако качество их подготовки далеко не всегда соответствует международным стандартам. Единственной заслуживающей доверия организацией можно считать МОО «Ассоциация консультантов по естественному вскармливанию» (АКЕВ), основанную в 2004 году. Обязательное условие вступления в Организацию — обучение по программе ВОЗ в объёме не менее 40 часов и подтверждение полученных знаний по результатам теоретического и практического экзаменов, ежегодные результаты работы организации публикуются в открытом доступе на ее сайте в сети Интернет; там же можно найти Устав, основные положения мировоззрения участников Ассоциации и этический кодекс [2]. В 2015 году в Ассоциации состояли 99 консультантов, уровень знаний которых был оценен в отечественном исследовании как более высокий в сравнении с уровнем знаний медицинских работников [35]. Международную сертификацию сегодня имеют лишь 5 российских консультантов. В то же время в литературе отсутствуют данные об осведомленности кормящих матерей о наличии консультантов по ГВ в России, равно как и сведения об обращаемости к ним за помощью в вопросах профилактики и решения проблем с ГВ, хотя необходимость сбора такой информации оговорена в международных протоколах, регламентирующих работу медицинских учреждений, поддерживающих ГВ [90].
Подводя итог, можно сказать, что в течение последних нескольких десятилетий в системе оказания медицинской помощи женщинам и детям, в том числе в рамках работы родовспомогательных учреждений, произошли существенные изменения. Активное внедрение СПТ позволило повысить распространенность и продолжительность ГВ, однако эти показатели все еще недостаточно высоки, поэтому сложившаяся ситуация нуждается в дальнейшем улучшении. К тому же данные официальной статистики не дают детального представления о таких важных параметрах, как частота инициации ГВ сразу после родов и характер вскармливания детей в возрасте 6 месяцев (ЭГВ, ЧГВ или ИВ). Необходимо составить актуальную картину, отражающую уровень подготовленности медицинских работников в отношении основ организации успешного ГВ, а также уровень развития в России системы поддержки ГВ, предоставляемой квалифицированными консультантами по лактации,
эффективность и значимость которой обоснована и признана во многих развитых регионах мира.
Вместе с тем, с практической точки зрения ситуацию усугубляет отсутствие четкого представления о влиянии некоторых факторов риска (например, ГСД) и структуре нарушений лактации. В частности, не определена частота и значимость факторов, в совокупности составляющих понятие «недостаток молока». Между тем, формирование такого представления позволит разработать алгоритм ведения родильниц с учетом вероятности развития нарушений становления лактационной функции и разработать критерии необходимости таргетной информационной поддержки в ходе индивидуальной работы с определенными группами риска. Все перечисленное в совокупности определяет актуальность и востребованность данного исследования.
Оценка уровня информированности женщин о преимуществах и нюансах организации кормления грудью
Ответивших отрицательно на вопрос о желании кормить ребенка грудью в исследуемой когорте не было. Ответы «да, но если не получится, не расстроюсь» и «не знаю» были объединены и расценивались как негативные. Ответивших «да, очень, сделаю все, что от меня зависит» всего было 169 (88,5%). В первой группе, где ГВ было завершено в первые 3 месяца после родов, активное желание родильниц кормить новорожденного ГМ отмечалось достоверно реже, чем в группах кормивших более 3 и более 9 месяцев — 67,6%, 90,7% и 94,6% соответственно (p 0,01). Корреляционный анализ показал, что данный признак имеет умеренную высокозначимую связь с продолжительностью ГВ (R=0,3, p 0,01). Таким образом, женщины, изначально стремящиеся кормить грудью своего ребенка, достоверно дольше сохраняют ГВ.
Свои знания по вопросам ГВ считали достаточными всего 56 участниц исследования (29,3%), недостаточными — 91 (47,6%), 43 затруднились с ответом (22,5%). Отсутствие значимых различий между группами свидетельствует о том, что в изучаемой когорте степень уверенности женщин в достаточности своей информированности по проблемам ГВ не оказала влияния на продолжительность кормления грудью. Чаще всего в качестве источника полученной информации родильницы указывали Интернет (90 женщин или 47,1%), периодическую литературу и книги (86 или 45,0%), а также медицинские учреждения (84 или 44,0%). В семье получили знания 77 родильниц или 40,3% (Рисунок 7). Анализ данных позволил установить, что женщины, обращавшиеся к периодической популярной литературе и книгам, достоверно чаще продолжали ГВ более 3 месяцев после родов в сравнении с матерями, не пользовавшимися этим источником знаний (p 0,01). Коэффициент корреляции в группе прекративших ГВ в первые 3 месяца после родов составил минус 0,2 (p 0,01), что говорит об отказе от обращения к современной популярной литературе за дополнительными сведениями о ГВ как о факторе риска преждевременного прекращения естественного вскармливания. Данный признак коррелирует также с уровнем образования женщины — установлена его прямая положительная умеренная высокозначимая взаимосвязь с наличием диплома о высшем образовании (R=0,2, p 0,01) и отрицательная связь той же значимости с наличием диплома о среднем специальном образовании или неоконченным высшим образованием (R=-0,2, p 0,01).
Напротив, длительно кормившие грудью женщины, в сравнении с теми, кто кормил грудью более 3, но менее 9 месяцев, достоверно реже считали информацию, транслируемую медицинскими работниками, достоверной (p 0,01). В группе прекративших ГВ через 3–9 месяцев установлено положительное умеренное влияние этого признака (R=0,2, p 0,05). При этом в целом в изучаемой когорте взаимосвязь продолжительности ГВ с получением информации по проблемам кормления грудью не была выявлена (p 0,05). Установленные факты служат косвенным подтверждением целесообразности повышения уровня знаний медицинских работников по проблемам ГВ.
Семья, подруги и Интернет, хотя и оказались популярными источниками знаний по вопросам ГВ, не оказали значимого влияния на его продолжительность, что свидетельствует о невысоком качестве сведений, получаемых из этих источников. Не интересовалась
Анализ полученной информации о сроке, в течение которого сами участницы исследования в младенчестве получали ГМ, позволил установить, что пребывание на ГВ в течение 6–18 месяцев положительно сказывается на продолжительности кормления грудью собственного ребенка (Таблица 18). Коэффициент корреляции для данного признака составил 0,2 (p 0,01), что говорит о положительной умеренной высокозначимой взаимосвязи этих признаков.
Личного опыта ГВ не было у каждой второй родильницы (92 или 48,2%). Опыт кормления предыдущего ребенка/детей менее 6 месяцев, расцененный как негативный, имели 48 женщин (25,1%). В группе прекративших ГВ в первые 3 месяца после родов негативный опыт имела каждая вторая женщина, у долгокормящих женщин этот показатель регистрировали в 5 раз реже (p 0,01). И наоборот, положительный опыт, то есть опыт кормления более 6 месяцев, был у каждой третьей женщины в группе кормивших более 9 месяцев, у каждой четвертой — в группе прекративших ГВ через 3–9 месяцев после родов (различия между группами достоверны, p 0,01) и лишь у каждой десятой в группе кормивших менее 3 месяцев (Таблица 19). Различия между первой и третьей группами также достоверны (p 0,01). Таким образом, позитивный предыдущий опыт ГВ влияет на продолжительность кормления грудью следующего ребенка положительно, а негативный — отрицательно. Коэффициенты корреляции для этих признаков составили 0,2 и минус 0,4 соответственно (p 0,01). При этом различия между группами по признаку отсутствия предыдущего опыта ГВ выявлены не были.
Резюмируя, можно сказать, что проведенное исследование позволило установить значимое положительное влияние на продолжительность ГВ таких факторов, как исходное выраженное желание кормить новорожденного грудью; предшествующий родам поиск информации по вопросам ГВ в современной популярной литературе; пребывание самой матери на ГВ более 6 месяцев; предыдущий положительный опыт кормления грудью.
Анализ сведений о становлении и продолжительности лактации у женщин в исследуемых группах
Таким образом, продолжительность ГВ больше у женщин с высоким уровнем образования, состоящих в официально зарегистрированном браке, проживающих в классической мононуклеарной семье, не имеющих привычки курить и стремящихся самостоятельно ухаживать за новорожденным, нуждаясь в помощи только в ведении домашнего хозяйства.
В изучаемой когорте соматический анамнез по основным классам болезней в соответствии с МКБ-Х (за исключением широко распространенных детских инфекций) был отягощен не более чем у 20,0% женщин. Преобладали болезни мочевыделительной и эндокринной систем (19,4% и 18,3% соответственно), что подтверждает данные, представленные в других отечественных публикациях [29; 34]. Влияние на характер и продолжительность ГВ указанных факторов в настоящем исследовании установлено не было (p 0,05).
Распределение участниц исследования в группах по признаку ИМТ на момент наступления беременности было равномерным без значимых различий. Это не позволяет делать выводы о влиянии избыточной массы тела на течение ГВ в настоящей работе, хотя в литературных источниках существуют исследования, установившие негативное влияние ожирения на продолжительность кормления грудью [30; 119; 140]. Однако среднее значение ИМТ к моменту родов оказалось достоверно выше у женщин, впоследствии продолжавших ГВ менее 3 месяцев в сравнении с долгокормящими матерями, в обеих группах оно соответствовало избыточной массе тела, но не ожирению. При этом в группе прекративших кормить грудью в первые 3 месяца после родов количество женщин с ИМТ, соответствующим ожирению, в полтора раза превышало таковое в группе долгокормивших с тенденцией к достоверности различий (p=0,06). Поэтому в целом можно утверждать, что полученные в работе данные подтверждают результаты ранее опубликованных исследований о риске раннего прекращения ГВ при чрезмерной прибавке массы тела во время беременности [145].
Достоверные различия между группами по основным показателям, характеризующим репродуктивное здоровье участниц исследования, обнаружены не были, как и отклонения этих показателей от средних в популяции. Средний возраст менархе составил 13,3±1,4 года, средняя длительность менструального цикла — 30,1±0,5 дня, средняя длительность менструации — 4,5±0,3 дня. Менструальный цикл установился у 90,1%, его нарушения (полименорея и дисменорея) отмечены у 14–16,0%. Средний возраст начала половой жизни составил 17,9±2,2 года, относительно регулярно использовали надежные средства контрацепции 92,3%. Каждая вторая участница исследования была первородящей (92 или 48,2%), у 72 (39,8%) роды были вторыми, 23 (12%) имели в анамнезе двое и более родов. Частота спонтанных или индуцированных прерываний беременности в изучаемой когорте не превышала таковую в популяции. Показатели, характеризующие репродуктивный анамнез родильниц, также не оказали значимого влияния на течение ГВ в исследуемой когорте (R 0,2).
В структуре осложнений беременности участниц исследования преобладали ОРВИ (37,7%) и ГСД (28,3%), различий по этим признакам между группами выявлено не было, в то время как в литературе есть данные о прямой отрицательной связи между развитием сахарного диабета во время беременности и продолжительностью ГВ [53; 62]. Рвоту беременных диагностировали у 13,6%, преэклампсию у 12,0%, артериальную гипертензию у 3,7% без значимых различий между группами, что расходится с данными отечественной литературы, свидетельствующих о более высокой частоте нарушений лактации у женщин, беременность которых протекала с двумя последними осложнениями [7; 10; 19]. В общей сложности (пре- и постнатально) замедленный рост и недостаточность питания плода были диагностированы у 6,8% младенцев, хотя в ряде недавних публикаций указано, что средняя частота регистрации этого состояния составляет 30,0–32,0% [11; 130]. При этом в группе, где ГВ длилось менее 3 месяцев, признаки ЗРП отмечали достоверно чаще, чем в группе, где дети получали ГМ более 9 месяцев (16,2% и 4,5% соответственно, p 0,05). Корреляционный анализ продемонстрировал слабую взаимосвязь указанного признака с продолжительностью ГВ во всей когорте (R=0,1, p 0,05), однако в группе продолжавших ГВ менее 3 месяцев после родов обнаружена умеренная корреляция (R=0,2, p 0,05). Аналогичные данные о ЗРП как факторе риска раннего прекращения ГВ в ходе выполненного обзора литературы обнаружены не были. Роды протекали с осложнениями у 83,2% женщин. В структуре осложнений лидировали разрывы промежности при родоразрешении (47,6%) и преждевременный разрыв околоплодных оболочек (39,3%). Достоверные отличия были обнаружены только по признаку выхода мекония в околоплодные воды: в группе кормивших грудью от 3 до 9 месяцев частот этого события составила 18,6%, у кормивших более 9 месяцев — 4,5% (p 0,01). При этом связь данного признака с продолжительностью ГВ во всей когорте установлена не была, а в группе кормивших 3–9 месяцев корреляция оказалась умеренной и высокозначимой, что говорит о более высокой вероятности прекращения ГВ до 9 месяцев у женщин, чьи дети испытывают гипоксию во время беременности или родов (R=0,2, p 0,01).
Частота операций и пособий в родах в изучаемой когорте не превышала 5%, значимые различия между группами обнаружены не были. В общей сложности травму промежности — разрыв или эпизиотомию — в родах перенесли 51,8% женщин (47,6% и 4,2% соответственно). Следует отметить, что общая частота травматизации промежности в настоящем исследовании коррелирует с таковой в публикациях других российских и зарубежных авторов [28; 31; 146; 157]. Обезболивание в родах получили 51,3% родильниц, во всех случаях анестезия была эпидуральной (ЭДА) — такая частота регионарной анестезии сопоставима с общемировой [21; 80]. Различия по этим признакам между группами или их корреляция с продолжительностью ГВ обнаружены не были (p 0,05). Если отсутствие отрицательного влияния ЭДА на течение ГВ выявлено и другими авторами, то сведений, подтверждающих или опровергающих отсутствие взаимосвязи между травмой промежности и длительностью периода лактации, в современной литературе не обнаружено [37; 81].
В настоящем исследовании получено подтверждение широко известного факта о ключевой роли желания женщины кормить своего ребенка грудью в становлении лактации и продолжительности ГВ [6; 12]. Так, в группе, где кормление грудью было завершено в первые 3 месяца после родов, активное желание родильниц кормить новорожденного ГМ отмечалось достоверно реже, чем в группах кормивших более 3 и более 9 месяцев — 67,6%, 90,7% и 94,6% соответственно (p 0,01). Согласно данным корреляционного анализа, данный признак имеет умеренную высокозначимую связь с продолжительностью ГВ (R=0,3, p 0,01). Однако настроенность на кормление грудью определяется множеством факторов, в числе которых предыдущий опыт матери и ее информированность о пользе ГВ для здоровья не только ребенка, но и ее самой. Именно поэтому настроенность женщины на ГВ можно расценить лишь в комплексе с перечисленными нюансами, не считая отсутствие стремления кормить грудью решающим компонентом.
Несколько неожиданными оказались данные о значимости различных источников информации о ГВ, использованных женщинами. Наибольшая доля ответов пришлась на Интернет (47,1%), значимая — на семью (40,3%), однако различий между группами обнаружено не было, что говорит о недостаточно высоком качестве сведений, предоставляемых этими источниками в настоящее время. В группах продолжавших ГВ 3–9 месяцев и более 9 месяцев достоверно чаще, чем в группе завершивших кормление грудью до истечения 3 месяцев после родов, участницы исследования читали популярную периодическую литературу (журналы) и книги (53,5% и 45,9% против 21,6%), что свидетельствует о большей достоверности публикуемых там данных, в отличие от публикаций в сети Интернет (p 0,01). Важным результатом следует считать тот факт, что в группе сохранивших ГВ от 3 до 9 месяцев женщины значимо чаще указывали медучреждения как источник информации, чем в группе долгокормивших (60,5% против 38,7%, p 0,01) — это подтверждает недостаточный уровень поддержки ГВ, оказываемой медицинскими работниками на сегодняшний момент и может быть объяснено их низкой осведомленностью по этой проблеме [63].
Полученные в ходе исследования данные подтверждают мнение ряда авторов о значимом влиянии, оказываемом на продолжительность кормления грудью, такого фактора, как предыдущий опыт ГВ у матери [48; 134]. Личного опыта ГВ не имели 48,2% родильниц, различия по этому признаку между группами не установлены (p 0,05). Опыт кормления предыдущего ребенка (детей) менее 6 месяцев, расцененный как негативный, имели 25,1% женщин. В группе прекративших ГВ в первые 3 месяца после родов негативный опыт имела каждая вторая (51,4%), у долгокормящих женщин этот показатель регистрировали в 5 раз реже (11,7%, p 0,01). И наоборот, положительный опыт, то есть опыт кормления более 6 месяцев, был у каждой третьей женщины в группе кормивших более 9 месяцев (36,9%), у каждой четвертой (25,6%) — в группе прекративших ГВ через 3–9 месяцев после родов (различия между группами достоверны, p 0,01) и лишь у каждой десятой (8,1%) в группе кормивших менее 3 месяцев. Различия между первой и третьей группами также достоверны (p 0,01). Таким образом, позитивный предыдущий опыт ГВ влияет на продолжительность кормления грудью следующего ребенка положительно, а негативный — отрицательно. Коэффициенты корреляции для этих признаков составили 0,2 и минус 0,4 соответственно (p 0,01).