Введение к работе
Актуальность исследования. Огромные усилия всего медицинского сообщества направлены на снижение материнской смертности (МС) при неотложных состояниях: кровотечениях и разрывах матки. Оптимизация тактики их лечения является задачей первостепенной значимости [Зайнуллина М.С. и соавт., 2015; Стрижаков А.Н. и соавт., 2015; Савельева Г.М. и соавт., 2015, 2016; Айламазян Э.К. и соавт., 2016; Виницкий А.А., Шмаков Р.Г. и соавт., 2017].
Кровотечения занимают третье место среди причин материнской смертности в России, уступая соматическим заболеваниям (26,1%) и акушерской эмболии (17,0%). В 2016 году по данным Росстата 12,8% причин гибели матери было обусловлено акушерскими кровотечениями, 1,1% составили разрывы матки.
Концентрация в стационарах 3 уровня пациенток с тяжелыми осложнениями беременности позволяет использовать новейшие научные и технические достижения в сфере родовспоможения с целью сохранения здоровья и жизни женщин, что приводит к пересмотру сложившихся стереотипов [Курцер М.А. и соавт., 2012, 2013; Цхай В.Б. и соавт., 2015; Баринов С.В. и соавт., 2017; B-Lynch C. et al., 1997; Chandraharan E. et al., 2012]. Во многих странах мира при массивном кровотечении любой этиологии, рефрактерном к проводимой терапии, «золотым стандартом» по сей день принято считать гистерэктомию [RCOG, 2011; Bateman BT. et al., 2012; Sahin S. et al., 2013]. Основными показаниями к экстирпации матки продолжают оставаться гипотонические послеродовые кровотечения, врастание плаценты, разрывы матки [Wright JD. et al., 2010; Sentihes L. et al., 2016].
В то же время удаление матки у пациентки в критическом состоянии, при нестабильности гемодинамики ухудшает прогноз для родильницы. Средняя интраоперационная кровопотеря варьирует от 4000 до 10 500 мл [Памфимиров Ю.К., 2017; Чернова Н.А. и соавт., 2017; Rossetti D. et al., 2015; Akintayo AA. et al., 2016]. К сопряженным с гистерэктомией осложнениям относят: продолжающееся кровотечение, ранение мочевого пузыря и мочеточников, Trali-синдром, острую почечную недостаточность, инфекцию послеоперационной раны, сепсис,
паралитический илеус [Мравян С.Р., Петрухин В.А. и соавт., 2014; Wani RV. et al., 2014; Jakobsson M. et al., 2015].
Избежать последствий удаления матки объясняются попытки применения на практике органосохраняющих методик, способствующих снижению кровопотери. Наиболее широко спектр вмешательств представлен при гипотонических кровотечениях: компрессионные швы на матку [Ищенко А.А. и соавт., 2008; Радзинский В.Е. и соавт., 2008; Курцер М.А. и соав., 2009; Стрижаков А.Н. и соавт., 2015; Баринов С.В. и соавт., 2017; Hayman RG., 2002; Pereira A., 2005], перевязка маточных [Жаркин Н.А. и соавт., 2014; O’Leary JA., 1995] или внутренних подвздошных артерий [Курцер М.А. и соавт., 2005, 2008; Рымашевский А.Н. и соавт., 2016; Rebarber A. et al., 2003], эмболизация маточных артерий [Курцер М.А. и соавт., 2012; Цхай В.Б. и соавт., 2015; Агеева У.Ю. и соавт., 2017; Sergent F. et al., 2004;]. При врастании плаценты к вышеприведенному перечню добавляется временная баллонная окклюзия магистральных артерий – аорты, общих или внутренних подвздошных артерий [Курцер М.А., 2013; Буштырев А.В., 2017; Chandraharan E. et al., 2012]. При кровотечениях, связанных с разрывом матки, применяется перевязка магистральных артерий таза, эмболизация маточных артерий [Стрижаков А.Н и соавт., 2012; Савельева Г.М. и соавт., 2015, 2016; Walsh CA. et al., 2007].
Отсутствие обобщающих работ по научному обоснованию
органосохраняющих операций при неотложных состояниях в акушерстве (послеродовые кровотечения, врастание плаценты, разрывы матки) послужило основанием для проведения данного исследования.
Степень разработанности темы исследования
Термин «органосохраняющие операции» появился в отечественной и
зарубежной литературе в конце XX века, после того, как в 1997 году C. B-Lynch et al. предложили технику наложения компрессионных швов на матку, позволяющих останавливать послеродовое кровотечение, а JM. Palacios-Jaraquemada (1997) опубликовал диссертацию об артериальном кровоснабжении таза, ставшую базисом для реконструктивной хирургии матки при врастании плаценты. В том
же году впервые применена баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий у пациенток с врастанием плаценты [Dubois J. et al., 1997].
Несмотря на многочисленные преимущества органосохраняющего подхода, в современном акушерстве гистерэктомия продолжает оставаться широко используемой операций при гипотоническом кровотечении, врастании плаценты, разрыве матки. До недавнего времени в развитых странах мира у 10-20% пациенток с разрывом матки осуществлялось ее удаление [Ушаков Ю.Э. и соавт., 2013; Цхай В.Б. и соавт., 2015; Шляпников М.Е. и соавт., 2015; Гусева О.И. и соавт., 2016; Eze JN. et al., 2017; Motomura K. et al., 2017]. За период 2012-2015 гг. по данным И.П. Гребенниковой (2017) в 4,4 раза произошло уменьшение частоты экстирпаций матки по поводу гипотонического кровотечения, но в 7 раз участилось проведение этой операции у пациенток с врастанием плаценты.
Принимая во внимание опасность экстирпации матки в условиях
геморрагического шока, предпринимались неоднократные попытки оптимизации
тактики при акушерских кровотечениях, врастании плаценты или травмах матки
[Чернуха Е.А. и соавт., 2008; Репина М.А., 2011; Баринов С.В. и соавт., 2014;
Rajan PV. et al., 2010; Sentihes L. et al., 2016]. Однако имеющиеся исследования
проводились фрагментарно и представлены разрозненно. В литературе мы не
встретили научных работ, анализирующих широкий аспект влияния
органосохраняющих вмешательств на показатели материнской смертности и заболеваемости при вышеописанных неотложных состояниях.
Цель исследования
Снижение материнской смертности при органосохраняющих операциях с использованием новых технологий у пациенток с неотложными состояниями в акушерстве: массивными послеродовыми кровотечениями, врастанием плаценты и разрывами матки.
Задачи исследования
1. Определить роль органосохраняющих операций в снижении материнской
смертности у пациенток с неотложными состояниями в акушерстве: массивными послеродовыми кровотечениями, врастанием плаценты, разрывами матки.
-
Оценить эффективность перевязки внутренних подвздошных артерий (ПВПА) и эмболизации маточных артерий (ЭМА) при массивных послеродовых кровотечениях в зависимости от времени начала хирургического гемостаза.
-
Уточнить частоту врастания плаценты в зависимости от ее локализации и рубцовых изменений миометрия.
-
Обосновать наиболее эффективную хирургическую тактику в отношении снижения интраоперационной кровопотери при врастании предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения.
-
Показать возможность отсроченного проведения органосохраняющих операций на фоне эндоваскулярного гемостаза при врастании плаценты, обнаруживаемом в III периоде родов, при самопроизвольных родах и кесаревом сечении.
-
Изучить соотношение между механическими и гистопатическими разрывами матки в настоящее время и уточнить особенности клинической картины гистопатических разрывов матки.
-
Провести оценку значимости аппаратной реинфузии аутологичной эритровзвеси при неотложных состояниях в акушерстве и показать пути снижения частоты и объема аллогенной гемотрансфузии.
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые проведено научное обоснование целесообразности выполнения органосохраняющих операций при неотложных состояниях в акушерстве: массивных послеродовых кровотечениях, врастании плаценты, разрывах матки с целью сохранения жизни матери и репродуктивной функции (патент № 2578183).
Установлено, что при гипотоническом кровотечении объем общей кровопотери зависит от способа хирургического гемостаза. Эффективность ПВПА при массивных послеродовых кровотечениях составляет 84,7% и находится в прямой зависимости от объема кровопотери, при котором начата операция. ЭМА приводит к остановке кровотечения у 98,7% и не зависит ни от времени начала процедуры, ни от исходной кровопотери.
Доказано, что в нашей стране, как и во всем мире, наблюдается увеличение числа пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения – 1: 3430 родов. Частота врастания плаценты, не связанного с кесаревым сечением, осталась на прежнем уровне 1 : 11 412 родов.
Впервые показано, что использование временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий в сочетании с донным кесаревым сечением приводит к минимальной кровопотере, сопровождающей родоразрешение пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения.
Обнаружение в III периоде родов врастания плаценты в стенку неоперированной матки оправдывает проведение органосохраняющих операций путем ПВПА или ЭМА. Неудовлетворительный гемостаз является показанием для метропластики на фоне временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.
При патоморфологическом исследовании удаленной части матки с участком вросшей плаценты установлено, что интраоперационный диагноз врастания плаценты в мочевой пузырь является ошибочным, аномальное прикрепление ворсин плаценты ограничивается стенкой матки и не распространяется далее ее серозной оболочки. Необходимость резекции мочевого пузыря определяется спаечным процессом с нижним сегментом матки и локальным расширением сосудов пузыря.
Доказано имеющее место в настоящее время выраженное превалирование разрывов матки гистопатического генеза над механическими: по данным исследования 81,9% и 15,5% соответственно. Показана значимость сохранения более емкого термина «гистопатический разрыв матки» в противовес зарубежного «разрыв оперированной матки». Гистопатический разрыв матки без рубца составляет 34% от всех разрывов неоперированной матки. При высоком паритете (3 и более роды) риск разрыва матки при отсутствии рубца повышается в 2,66 раза.
Определена целесообразность органосохраняющих операций при разрывах матки за редчайшим исключением.
Впервые научно обосновано внедрение в практику акушерских стационаров г. Москвы аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси.
Практическая значимость
Подтверждено, что гипотония матки является самой частой (84,4%) причиной массивных послеродовых кровотечений как сама по себе, так и в качестве присоединяющегося осложнения при разрывах мягких родовых путей.
При массивном послеродовом кровотечении операций выбора следует считать ЭМА, при отсутствии технических возможностей – ПВПА. К хирургическому гемостазу следует приступать при продолжающейся кровопотере до перехода ее в категорию массивной.
Врастание предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения
представляет собой наиболее распространенную форму аномального
прикрепления плаценты. Врастание плаценты возможно при отсутствии рубца на матке или локализации плаценты вне его зоны и обнаруживается со среднепопуляционной частотой 1 : 11 412 родов.
Пациентки с сочетанием 2 основных факторов риска (рубец на матке и предлежание плаценты) относятся в группу крайне высокого риска по формированию врастания плаценты и должны госпитализироваться в стационары 3 уровня в 33 недели.
Оптимальным сроком для родоразрешения пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения следует считать 36-37 недель при круглосуточном наблюдении в условиях стационара 3 уровня и отсутствии жалоб со стороны беременной.
Родоразрешение пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения должно осуществляться с внеплацентарным извлечением плода. Метропластику на фоне временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий следует рассматривать как операцию выбора. В качестве эндоваскулярной поддержки допустимо использование ЭМА, в отсутствие которой гемостаз может быть осуществлен методом перевязки внутренних подвздошных артерий в комбинации с компрессионными швами на нижний
маточный сегмент. При интраоперационной находке врастания предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения и невозможности использования новых технологий следует ограничиться проведением донного кесарева сечения без попыток отделения плаценты. Оправданным является отсроченное осуществление метропластики. Операции необходимо проводить с применением аппаратов для реинфузии аутоэритровзвеси.
При врастании плаценты в стенку неоперированной матки возможно проведение органосохраняющих операций на фоне ЭМА или ПВПА.
Обнаружение врастания плаценты в III периоде родов, сопровождающееся массивным кровотечением, невозможность выполнения ЭМА является показанием для гистерэктомии.
При крайней выраженности спаечного процесса между нижним маточным сегментом и мочевым пузырем допустима резекция стенки последнего.
Гистопатические разрывы составляют подавляющее большинство разрывов
матки в современных условиях. 34,0% всех гистопатических разрывов
представляют разрывы неоперированной матки, являющиеся наиболее сложными для распознавания. У 20,6% гистопатический разрыв неоперированной матки обусловлен высоким паритетом. Чрезвычайно важным является учет малейших симптомов угрожающего и начавшегося разрыва матки: тошнота, рвота, боли в животе, брадикардия плода.
Ушивание разрыва нужно рассматривать в качестве оптимального метода
гемостаза при разрыве матки любой этиологии. Самыми непростыми для
выполнения органосохраняющих операций являются разрывы неоперированной
матки из-за массивной кровопотери, необходимости использовать
дополнительные методы хирургического гемостаза и проводить
аллогемотрансфузию.
Гистерэктомия при разрыве матки должна выполняться при условии одновременного лечения геморрагического шока, если имеет место выраженное размозжение краев раны и невозможность их сопоставления.
Методология и методы исследования
Методологически и теоретически исследование базировалось на работах отечественных и зарубежных авторов в области акушерства, гинекологии, эхографии, лучевой диагностики, эндоваскулярной хирургии, патоморфологии, организации здравоохранения. В ходе исследования применялись системный подход и методы статистического анализа.
При проведения исследования использовались различные диагностические
методы: сбор анамнеза, клиническое, акушерское и клинико-лабораторное
обследование беременных и родильниц по общепринятым методикам,
ультразвуковое исследование (2D) с цветовым допплеровским картированием,
магнитно-резонансная томография у пациенток с врастанием предлежащей
плаценты в рубец после кесарева сечения, патоморфологическое
(макроскопическое и микроскопическое) исследование плацент, участков резецированного миометрия или удаленных маток.
Положения, выносимые на защиту
-
Причинами массивных послеродовых кровотечений являются: гипотония матки (76,1%); кровотечения, связанные с нарушением отделения плаценты (12,7%); кровотечения, обусловленные травмами мягких родовых путей, осложнившиеся гипотоническим кровотечением (8,3%); кровотечения на фоне врожденных или приобретенных нарушений тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза (2,9%).
-
ЭМА является самым эффективным способом остановки гипотонического кровотечения после самопроизвольных родов и кесарева сечения вне зависимости от времени начала кровопотери. При отсутствии технического оснащения стационара необходимо применять компрессионные швы на матку и ПВПА.
-
Метропластика, выполненная в сочетании с донным кесаревым сечением, на фоне временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий является оптимальным хирургическим подходом при родоразрешении пациенток с врастанием предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения. Подобная
тактика может быть применена у пациенток, у которых зона врастания плаценты не сочетается с рубцом на матке.
-
Патоморфологическое исследование подтверждает отсутствие врастания плаценты в мочевой пузырь, резекция стенки пузыря определяется невозможностью его отделения от нижнего сегмента матки вследствие выраженного спаечного процесса.
-
Органосохраняющие операции возможны и целесообразны при разрывах матки любого генеза.
6. Применение аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси позволяет выполнять
органосохраняющие операции и уменьшает потребность в донорских
эритроцитах.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и сделанные на их основании рекомендации применяются в практической деятельности ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ (главный врач – к.м.н. Латышкевич О.А.), филиала №1 «Родильный дом №10» ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ (руководитель филиала – к.м.н. Богатырев Ю.А.), Перинатального Медицинского Центра (главный врач – Нормантович Т.О.), Клинического Госпиталя Лапино (главный врач – к.м.н. Спиридонова Е.И.).
Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, ординаторов и курсантов ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и кафедре акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов исследования подтверждена их верификацией на основании применения различных методов статистического анализа. Полученные результаты не противоречат данным отечественной и зарубежной литературы.
Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: заседании Московского общества акушеров-гинекологов (Москва, 2018); II Всероссийской научно-практической Конференции «Неотложные состояния в акушерстве» (Москва, 2018).
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова и врачей ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ и ПМЦ 1 марта 2018 года, протокол №9.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 14 научных работ в изданиях, рецензируемых ВАК при Минобрнауки РФ. Имеется патент на изобретение № 2578183 «Способ консервативного хирургического лечения при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты».
Личное участие автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,
формулировке его задач, в разработке дизайна и протокола клинико-
инструментального обследования пациенток, определении тактики ведения пациенток и их родоразрешении. Вклад автора заключается в непосредственном участии в проведении оперативных вмешательств в качестве хирурга и ассистента, самостоятельном анализе литературы по теме диссертационной работы, выполнении статистической обработки полученных данных, обсуждении результатов в научных публикациях.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа написана в монографическом стиле и изложена на
299 страницах печатного текста, содержит 69 таблиц, 30 рисунков и состоит из
следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературы, 3 главы
собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы,
практические рекомендации и список цитируемой литературы.
Библиографический указатель литературы включает 404 источника до 2017 года включительно, из них 117 отечественных и 287 – зарубежных авторов.