Введение к работе
Актуальность темы
Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны здоровья матери и ребенка. В частности, важной остается проблема выбора различных видов диагностики, профилактики и лечения патологии шейки матки, и влияния этой патологии на течение и исход беременности (Castellsague X., 2002; Демидов В.С., 2000).
В связи с необходимостью выбора оптимальных способов выявления заболеваний шейки матки у беременных, требуется разработка универсальных и достоверных методов диагностики путем оптимизации, усовершенствования и поиска новых путей исследования при данной патологии (Shlay J.C. et al., 2000; Долгушина В.Ф.,1991; Кондратьева Е.А., 2003; Зароченцева Н.В., 2009).
В структуре изменений шейки матки, ведущее место занимают воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) – 90%. Инфекции, передаваемые половым путем, нарушают процесс замещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский при эктопии шейки матки и способствует развитию различных патологических ее состояний (Anttila T., et al., 2001; Айламазян Э.К., Аполихина И.А., Денисова Е.Д., 2007).
Частота изменений шейки матки у беременных составляет 80%. В их структуре преобладают эктопии (25%), полиповидные образования цервикального канала (10%) (Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2006; Зароченцева Н.В., 2009).
Частота децидуоза составляет у беременных с неизмененной шейкой матки 20%, с эктопией – 50%, эктропионом – 30%, с лейкоплакией – 10%, с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями – 40%, после применения инвазивных методов лечения предрака шейки матки – 40% (Boardman L.A., et al., 2005; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2007; Зароченцева Н.В., 2009).
Полиповидные образования цервикального канала у беременных бывают двух типов: истинные полипы с децидуализацией (60%) и децидуальные псевдополипы (40%), которые имеют отличительные кольпоскопические, ультразвуковые, морфологические и иммуногистохимические особенности (Lacey J.V. et al., 2000; Зароченцева Н.В., Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2007).
Изменения шейки матки сопровождаются высокой частотой урогенитальных инфекций, среди которых преобладает папилломавирусная инфекция: у пациенток с эктопией – 30%, с лейкоплакией – 60%; с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями – до 100%; после хирургического лечения предрака шейки матки – 40%, при полипах – 40%. У беременных с неизмененной шейкой матки частота папилломавирусной инфекции составляет 30% (Luftl M., 2004; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., 2006).
Течение беременности у женщин с изменениями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания и ФПН: и составляет при наличии полиповидных образований цервикального канала соответственно 72% и 8%, после инвазивных методов лечения предрака шейки матки – 74% и 38%, при эктопии и эктропионе – 32% и 11%, при лейкоплакии – 16% и 8%, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии – 17% и 11% пациенток (Soma H., 2004; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2006; Зароченцева Н.В., 2009).
Частота репродуктивных потерь у беременных с измененной шейкой матки составляет 8% после хирургического лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазии в прегравидарный период и 5% при полиповидных образованиях цервикального канала. При эктопии перинатальные потери имеют место в 2% (Schiessl B., 2000; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2006; Зароченцева Н.В., 2009).
У большинства женщин репродуктивного возраста своевременно не выявляются изменения шейки матки, в том числе предраковые заболевания по причине отсутствия скринингового обследования, выделения групп риска и лечения женщин в дородовый период (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., 2009).
В доступной литературе имеется небольшое количество работ по вопросам современной диагностики и лечения изменений шейки матки у беременных. В единичных работах представлены схемы комплексного кольпоскопического и цитологического обследования и наблюдения беременных женщин с изменениями на шейке матки (Зароченцева Н.В., 2009).
В связи с вышеперечисленным, изучение особенностей течения беременности у пациенток с изменениями шейки матки имеет высокое научное и практическое значение.
Целью работы является улучшение алгоритма обследования и лечения беременных женщин с изменениями шейки матки на основании современных комплексных клинико-лабораторных методов исследования.
Задачи исследования
-
Изучить особенности изменений шейки матки у беременных на основании комплексных методов исследования (кольпоскопия, цитология, иммуноцитохимия, УЗИ и микробиологическое исследование).
-
Провести сравнительный анализ экспрессии MUC 1 для определения значимости детекции антигена в цитологических исследованиях для ранней и уточняющей диагностики изменений в эпителии шейки матки.
-
Представить сравнительные оценки применения кольпоскопии, цитологии, иммуноцитохимии и микробиологического исследования в определении состояния шейки матки у беременных.
-
Оптимизировать алгоритм обследования и лечения беременных с изменениями шейки матки.
-
Оценить эффективность оптимизированного алгоритма обследования и лечения беременных с изменениями шейки матки.
Научная новизна
-
Уточнены особенности изменений шейки матки во время беременности на основании комплексных методов исследования и цитологии, а также определены особенности течения беременности у женщин с изменениями шейки матки, характеризующиеся преобладанием воспалительных заболеваний нижних отделов половой системы на фоне эктопии и полипов.
-
Для определения состояния шейки матки у беременных использована комплексная диагностика с применением кольпоскопии, цитологии, иммуноцитохимии и микробиологического исследования, что позволило достоверно исключить атипические изменения шейки матки.
-
На основании результатов сравнительного анализа экспрессии MUC 1 в клетках цервикального эпителия доказано, что при отсутствии клинических и цитологических признаков заболевания, низкая экспрессия MUC 1 позволяет достоверно исключить атипические изменения на шейке матки у беременных.
-
Усовершенствован алгоритм обследования и лечения беременных женщин с изменениями на шейки матки и изучена динамика изменений шейки матки при беременности на фоне лечения, что позволило повысить выявляемость эктопии и полипов шейки матки, а также достичь стойкой ремиссии воспалительных процессов шейки матки.
Практическая значимость
Учитывая высокую частоту изменений шейки матки во время беременности, обоснована необходимость комплексного обследования (кольпоскопическое, цитологическое, иммуноцитохимическое и вирусологическое исследования) беременных при первичном обращении с целью раннего выявления изменений шейки матки.
Алгоритм обследования дополнен иммуноцитохимическим исследованием MUC 1 (Патент РФ № 2198681), что позволило исключить атипические изменения на шейке матки у беременных.
Уточнена частота различных изменений шейки матки у беременных женщин на основании комплексных методов исследования и цитологии, а также особенности течения беременности у женщин с изменениями шейки матки.
Дана сравнительная оценка применения кольпоскопии, цитологии, иммуноцитохимии и микробиологического исследования в изучении состояния шейки матки у беременных.
Предложены практические рекомендации по обследованию и лечению беременных женщин с изменениями на шейке матки.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эктопия и полипы выявляются у 64,3% беременных женщин и у 82,5% сочетаются с воспалительными заболеваниями нижних отделов половой системы бактериальной и вирусной этиологии. Эктопия шейки матки выявляется у 43% женщин, частота полипов составляет 21,4%.
-
Наиболее эффективным в диагностике изменений шейки матки при беременности является комплексное динамическое обследование, включающее ПЦР-диагностику, кольпоскопию, онкоцитологию с оценкой экспрессии MUC 1 и УЗИ, что увеличивает выявляемость эктопии и полипов шейки матки и позволяет своевременно начать терапию выявленных воспалительных и вирусных инфекций.
-
Воспалительные изменения шейки матки у беременных с эктопией диагностируются в 4 раза чаще, чем у пациенток с полипами шейки матки и без ее изменений. ВПЧ выявлен практически у всех пациенток с эктопией (90%), а при неизмененной шейке матки лишь у каждой десятой. Частота встречаемости физиологических изменений у беременных с измененной и неизмененной шейкой матки выявлена в одинаковом проценте случаев.
-
Анализ экспрессии MUC 1 в клетках цервикального эпителия при отсутствии клинических и цитологических признаков заболевания, показал потенциальную значимость детекции антигена в цитологических исследованиях для ранней скрининговой и уточняющей неинвазивной диагностики неопластических нарушений в эпителии шейки матки.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и внедрены в практическую деятельность врачей родильных домов №11 и №27, а также врачей ЦПС и Р №3 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе – 3 по Перечню ВАК.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях кафедры. Материалы диссертации используются на ЦПК, ЦПП с выдачей удостоверений, свидетельств и сертификатов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России для акушеров-гинекологов г. Москвы, в обучении клинических ординаторов и интернов.
Апробация диссертации состоялась 29 июня 2010 года на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); 16th International Meeting of the European Society of Gynecological Oncology (Belgrade, 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Конкурсе молодых ученых, научных чтений, посвященных памяти академика В.И. Кулакова (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, посвященных материалам и методам исследования и результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 142 источника на русском и 14 – на других языках. Текст диссертации проиллюстрирован 34 таблицами, 16 рисунками.
