Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе аденомиоза
1.2 Морфологические и ультразвуковые методы диагностики аденомиоза
1.3 Особенности регионарного кровотока при опухолевых заболеваниях внутренних половых органов 27
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика обследованных женщин 31
2.2 Методы исследования 45
2.2.1 Ультразвуковые исследования 45
2.2.2 Гормональные исследования 48
2.2.3 Морфологические исследования 49
2.3 Статистическая обработка результатов 50
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Результаты гормонального обследования больных с аденомиозом
3.2 Результаты ультразвукового исследования больных с аденомиозом... 56
3.2.1 Результаты биометрического ультразвукового исследования матки и яичников у больных аденомиозом 56
3.2.2 Допплерометрические характеристики кровотока в бассейне маточных артерий у больных аденомиозом. 59
3.2.3 Допплерометрические характеристики кровотока в аденомиозном узле у больных узловой формой аденомиоза 86
3.2.4 Динамика сопротивления кровотоку в бассейне маточных артерий у больных аденомиозом и женщин группы сравнения 89
3.3 Результаты морфологического исследования 94
3.3.1 Результаты гистологического исследования 94
3.3.2 Результаты морфометрического исследования 98
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 115
Рекомендации для внедрения в практику 117
Список литературы 118
- Современные представления об этиологии и патогенезе аденомиоза
- Морфологические и ультразвуковые методы диагностики аденомиоза
- Общая характеристика обследованных женщин
- Результаты гормонального обследования больных с аденомиозом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
В структуре гинекологической заболеваемости аденомиоз занимает одно из ведущих мест и встречается в 12 - 50% у женщин репродуктивного возраста. При этом в последние годы отмечается неуклонный рост частоты встречаемости этого заболевания [13, 114, 121].
Предоперационная диагностика аденомиоза представляет определенные трудности. В качестве скринингового метода широко используется эхографическое исследование. Несмотря на то, что в последние годы появились работы, посвященные определению биометрических и эхографических параметров матки и яичников для верификации различных форм генитального эндометриоза, информативность ультразвукового исследования для выявления аденомиоза колеблется по данным разных авторов от 20 до 86% [13, 120]. Разработка оптимального алгоритма обследования женщин, имеющих различные клинические проявления аденомиоза, необходима для ранней диагностики заболевания. Считают, что наиболее характерными ультразвуковыми признаками аденомиоза являются увеличение передне-заднего размера матки за счет утолщения ее стенок, появление в миометрии различной величины гипер- и анэхогенных округлых образований, имеющих не всегда четкие контуры. Известно, что обследование больных с подозрением на наличие аденомиоза общепринятыми методами ультразвукового исследования нередко приводит к высокой частоте как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, что может явиться одной из причин неоправданного хирургического вмешательства.
По данным Г.А. Савицкого (1987), возникновение и развитие этих гормонозависимых гиперпластических процессов в миометрии (гиперплазия эндометрия, лейомиома, аденомиоз и др.) сопровождается гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток, увеличением объема и массы матки, увеличением ее полости и объема эндометрия. Изменяется иннервация матки с реактивно-пролиферативными и дегенеративно-дистрофическими изменениями в нервных стволах и окончаниях. При этом значительные изменения происходят в сосудистой системе матки и, в частности микроциркуляторном русле [99].
В последние годы в связи с широким внедрением в медицинскую практику допплерометрии с применением цветного допплеровского картирования появились работы, посвященные изучению кровотока в бассейне маточных и яичниковых артерий при миоме матки, опухолях яичников и различных формах овариальной недостаточности [9, 16, 28, 40, 52, 74, 81, 82, 119, 131, 154, 175, 183]. Подобные работы при генитальном эндометриозе практически не встречаются. В имеющихся немногочисленных публикациях отсутствует однозначная оценка показателей сосудистого сопротивления кровотоку в бассейне маточной артерии при аденомиозе. При этом одни авторы изучали особенности кровотока в маточных артериях [53, 85, 168, 192], другие - в сосудах, расположенных вблизи эндометриоидной гетеротопии [191, 209, 211]. По данным вышеупомянутых авторов, средние значения показателей регионарного кровотока при диффузной форме аденомиоза, находятся в широком диапозоне, что, вероятно, может быть обусловлено как различной распространенностью и формой эндометриоза, так и разрешающей способностью использованных приборов. Можно полагать, что комплексное исследование параметров, характеризующих кровоток в бассейне маточных артерий, позволит дополнить представления о патогенезе аденомиоза, а, в последующем, разработать дополнительные неинвазивные методы диагностики заболевания.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Изучить особенности регионарного кровообращения в бассейне маточных артерий при диффузной и узловой форме аденомиоза у женщин репродуктивного возраста для выявления диагностически значимых критериев нарушений маточной гемодинамики, характерных для данной патологии матки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить допплерометрические параметры кровотока в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных и яичниковых ветвях маточных артерий у больных с диффузной и узловой формой аденомиоза.
2. Определить допплерометрические параметры кровотока в узле аденомиоза.
3. Изучить зависимость маточного кровотока от фазы менструально-овариального цикла у больных с диффузной и узловой формой аденомиоза.
4. Изучить морфологические особенности миометрия больных диффузной и узловой формой аденомиоза.
5. Провести сопоставление данных морфологического исследования и показателей сосудистой резистентности, характеризующих маточный кровоток для выявления характерных нарушений гемодинамики у больных с диффузной и узловой формой аденомиоза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Показано, что при аденомиозе наблюдается уменьшение интенсивности артериального кровообращения в матке. Это характеризуется повышенным, по отношению к физиологическому, сопротивлением кровотоку как в маточных артериях, так и в артериях миометрия в динамике менструального цикла. Выявлено, что нарушения кровообращения в миометрии при аденомиозе обусловлены патологическим ангиогенезом в очагах аденомиоза. Сосуды последних при этой патологии представлены, в основном, артериями мышечного типа, большая часть которых не функционирует. Показано, что у здоровых женщин сопротивление кровотоку в бассейне маточных артерий обратно зависит от площади сосудов в миометрии, то есть, чем больше сосудов в нем, тем меньше сопротивление кровотоку. При аденомиозе наблюдается прямая корреляция между параметрами сосудистого сопротивления и площадью сосудов в очагах аденомиоза. При этом, наибольшая площадь сосудов, а также лселез в очагах аденомиоза выявлена при развитии диффузной формы заболевания.
Доказано, что у больных различными формами аденомиоза, также как и у здоровых женщин, особенности функционирования артериальной системы матки обусловлены особенностями гормонального гомеостаза. При наличии овуляторного менструального цикла, у больных, имеющих аденомиоз, также как у здоровых женщин, наблюдается снижение сопротивления кровотоку в бассейне маточных артерий в лютеиновую фазу цикла. У здоровых женщин и пациенток с аденомиозом, имеющих овуляторный менструальный цикл, сопротивление кровотоку в маточных артериях и их ветвях прямо зависит от уровня эстрадиола в крови этих женщин. Это дает основание полагать, что, осуществляя воздействие на гормональный гомеостаз пациенток с аденомиозом, можно влиять на артериальное кровоснабжение матки.
Показано, что узел аденомиоза при узловой форме заболевания, при которой была методически доступна оценка внутриопухолевого кровотока, имеет только периферическое кровоснабжение — кровоток в центральных отделах узла зарегистрировать не удалось. Этот факт дает основание предполагать, что при узловом аденомиозе центральная часть узла представлена нефункционирующими сосудами.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Доказана целесообразность включения в комплексное ультразвуковое исследование у пациенток, имеющих аденомиоз, допплерометрическую оценку параметров кровотока в бассейне маточных артерий. Можно полагать, что допплерометрические исследования повысят информативность комплексного исследования морфофункционального состояния матки у этих больных.
Установлен критерий дифференциальной верификации узлов при узловой форме аденомиоза и фибромиоме матки (отсутствие/наличие внутриопухолевого кровотока) и особенностей кровотока в интактном и контактном с ними миометрии при использовании ЦДК.
Выявлены морфологические особенности сосудов в очагах аденомиоза при узловой и диффузной форме аденомиоза.
Показано, что по уровню эстрогенемии у больных аденомиозом можно опосредованно судить о степени нарушения кровообращения в матке и яичниках.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. При аденомиозе наблюдается уменьшение интенсивности артериального кровообращения в матке, что проявляется высоким сопротивлением кровотоку в бассейне маточных артерий в динамике менструального цикла. В патогенезе гемодинамических нарушений имеет значение увеличение объема железистой ткани эндометриоидной гетеротопии и возрастание площади вновь образованных сосудов мышечного типа (артерий и артериол), большая часть которых не функционирует, что может быть обусловлено патологическим ангиогенезом.
2. В отличие от здоровых женщин, у которых сопротивление кровотоку в маточных артериях и ее ветвях обратно коррелирует с площадью сосудов миометрия, у пациенток с аденомиозом имеется прямая зависимость этих величин, обусловленная особенностями функционирования артериального русла патологически измененного миометрия. При диффузной форме аденомиоза, одним из косвенных признаков которого является увеличение толщины миометрия, наблюдается максимальная величина площади сосудов и желез в островках аденомиоза.
3. Особенности гемодинамики матки у женщин с аденомиозом, также как у здоровых женщин, определяются особенностями гормонального гомеостаза. У женщин, имеющих аденомиоз и овуляторный менструальный цикл, значения показателей гемодинамики в бассейне маточных артерий прямо зависят от уровня эстрадиола в их крови. Содержание прогестерона в крови этих пациенток в лютеиновую фазу менструального цикла при этом в 2-3 раза ниже по сравнению с таковым в крови женщин группы сравнения.
АПРОБАЦИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Отбор пациенток в группы исследования, а также оперативные вмешательства для верификации диагноза проводились в гинекологическом отделении с операционным блоком ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН (руководитель — д.м.н. проф. Ниаури Д.А.).
Ультразвуковые исследования были выполнены автором самостоятельно в лаборатории физиологии и патофизиологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН (руководитель -д.м.н. Павлова Н.Г.).
Морфологические исследования были выполнены в лаборатории патоморфологии ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН (руководитель - д.м.н. проф. Кветной И.М.).
Гормональные исследования были выполнены в лаборатории эндокринологии ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН (руководитель - к.м.н. Ткаченко Н.Н.).
Анализ полученных результатов проводился автором самостоятельно, с применением методов математической статистики.
Результаты исследования доложены на межлабораторном заседании ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН (18.06.2007). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, перечень которых приведен в конце автореферата. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лаборатории физиологии и патофизиологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики, гинекологического отделения с операционным блоком ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, лекционный курс и тематический план практических занятий на кафедрах акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и медицинского факультета СПбГУ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов и списка литературы, содержащего 142 отечественных и 111 иностранных источников. Текст иллюстрирован 27 таблицами и 14 рисунками.
Современные представления об этиологии и патогенезе аденомиоза
Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Известно, что эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женской половой системы после воспалительных процессов придатков матки и миомы матки и поражает около 3% женской популяции. Частота заболевания у женщин репродуктивного возраста по данным разных авторов варьирует в широких пределах - от 12 до 50%, при этом в последние годы отмечается неуклонный рост данной патологии (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных) [4, 11, 13, 3, 114, 121, 147]. По данным В.П. Баскакова, частота эндометриоза у менструирующих женщин равна 8-15% [12, 14]. Увеличение частоты выявления эндометриоза связано, с одной стороны, с возросшими диагностическими возможностями исследователей (применение современных лапароскопических и ультразвуковых методов) и, с другой стороны, с ухудшением экологической обстановки, приводящей к повреждению эндокринной, иммунной и антиоксидантной систем организма женщины [7, 201, 5, 6, 29, 32, 150, 185]. По данным J. Brosens (1996), Matorras R. et al. (1995), у пациенток с бесплодием или тазовыми болями частота выявления эндометриоза значительно выше, чем в популяции и составляет 30-60% [158, 219]. Эндометриоз нередко (в 34% случаев) сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия [3, 5, 6, 8, 9, 55].
Наиболее распространенной формой генитального эндометриоза является аденомиоз, однако, сведения о популяционной частоте его противоречивы. Б.И. Железнов и А.Н. Стрижаков (1996) обнаружили аденомиоз у 14% женщин, подвергшихся гистерэктомии [45], S.Markham (1999) - у 31% [220]. По данным А.И. Давыдова (1995), среди всех локализаций генитального эндометриоза частота аденомиоза достигает 70 13 90% [28]. По данным Е.В. Уваровой (2000) и Г.М. Савельевой (2001) аденомиоз в 28% случаях является причиной метроррагий и у 13% женщин приводит к необходимости радикального лечения [96, 129]. О.Ф. Серова (2001) указывает на то, что кровотечения, вызванные аденомиозом, в 87% случаев оказываются рефрактерными к консервативной терапии, а у 22% требуют удаления матки по экстренным показаниям [103].
Аденомиоз - одна из форм эндометриоидной болезни, которая характеризуется прогрессивным инвазивным ростом желез эндометрия и их стромы в толщу миометрия тела и перешейка матки, сопровождающимся гладкомышечной гиперплазией и изменениями локального иммунитета [14]. Ю.Д. Ландеховский и М.С. Шнайдер (2000) считают, что степень распространения и форма аденомиоза не зависят от возраста больных, времени менархе, менструальной и репродуктивной функции [71]. По их данным, при диффузной форме аденомиоза, обильные, со сгустками менструации отмечены в 86,7%, альгодисменорея встречалась в 69% наблюдений [71].
Литературные данные свидетельствуют о том, что 88% гинекологических больных поступают в стационар без диагноза «аденомиоз» с указанием на другую патологию или отдельные симптомы заболевания. По данным И.И. Куценко и соавт. (1995) диагноз аденомиоза в связи с этим устанавливается у 93% больных лишь после гистологического исследования [69]. Увеличение размеров матки, альгоменоррея и меноррагия рассматриваются как основные клинические признаки. Однако эти проявления совпадают с гистологическим диагнозом только в 22-65% случаев [150]. Кроме того, за последнее время отмечен рост числа малосимптомных форм патологии. В.К. Чайка и соавт. (1996) утверждают, что аденомиоз достоверно диагностируется у 76% женщин только при гистологическом исследовании послеоперационного материала [139]. Аденомиоз является одной из основных причин альгодисменорреи и бесплодия, что значительно ухудшает качество жизни пациенток [5, 14, 95], Это заболевание играет важную роль в ежегодном ухудшении показателей репродуктивного здоровья женщин, а отдаленные результаты его лечения нельзя считать благополучными. В 96% случаев женщины остаются бесплодными несмотря на лечение [95]. Среди всех причин женского бесплодия на долю аденомиоза приходится около 20% [3, 14]. Широкое распространение аденомиоза среди населения, сложность диагностики на начальном этапе развития, длительное и прогрессирующее течение сопровождаются стойким нарушением не только фертильности, но и работоспособности женского населения [3].
Этиология генитального эндометриоза до настоящего времени неизвестна. Однако, учитывая большое разнообразие его клинических проявлений, предполагается мультифакториальность причин возникновения и развития заболевания. Вопросы патогенеза генитального эндометриоза отечественными и зарубежными исследователями изучены многосторонне как на уровне целостного организма, так и отдельных систем, органов, клеточных компонентов. В литературе высказываются различные точки зрения на механизм развития заболевания с нередко диаметрально противоположной трактовкой. В связи с этим до настоящего времени многие вопросы патогенеза генитального эндометриоза остаются нерешенными и являются предметом исследования многих авторов.
Изучение патогенеза генитального эндометриоза затруднено не только в связи с отсутствием проспективных исследований, но и с отсутствием адекватных неинвазивных методов получения материала для исследования, а также приемлемой и адекватной экперементальной модели. Многофакторность патогенеза эндометриоза служит главной причиной отсутствия единого представления о нем [123, 32].
Существует ряд теорий происхождения и развития аденомиоза. Наиболее популярной в настоящее время является транспортная теория. Данная теория базируется на предположении о возможности развития эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки матки.
Одним из вариантов транспортной теории происхождения эндометриоза является ятрогенная диссеминация. Установлено, что хирургические вмешательства (аборты, диагностические выскабливания полости матки, роды, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение и другие операции) способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию аденомиоза.
В связи с увеличением частоты эндометриоза в молодом возрасте привлекает внимание дизонтогенетическая (эмбриональная) теория происхождения эндометриоза. Сущность ее заключается в том, что эндометриоз развивается из смещенных участков зародышего материала, из которого в процессе эмбриогенеза формируются половые органы женщин и, в частности, эндометрий. Считается, что эндометриоидная ткань может развиваться из аномально расположенных зачатков, в частности, мюллерова канала. Часто эндометриоидные поражения сочетаются с врожденными аномалиями полового аппарата (двурогая матка, добавочный рог матки и др.), мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и др., при этом особенно важное значение имеют аномалии развития, вызывающие затруднение нормального оттока менструальной крови из матки во влагалище [3, 5]. Именно эта теория может объяснять развитие эндометриоза в молодом возрасте, в первые годы после начала менструации, особенно при сочетании с аномалиями гениталий и органов мочевыделительной системы.
Морфологические и ультразвуковые методы диагностики аденомиоза
При гистологическом исследовании определяют все детали строения и функциональные особенности эндометриоидных гетеротопий. В них выявляются эпителий и цитогенная строма, идентичные эндометрию. Эпителий однослойный цилиндрический, окружен густой круглоклеточной стромой. По данным М.М. Дамирова [34], у всех больных аденомиозом рост гетеротопических очагов осуществляется по межфасцикулярным пространствам соединительной ткани миометрия между пучками гипертрофированных гладкомышечных клеток. Микроскопически эндометриальные железы в фокусах аденомиоза обычно имеют базальный тип строения с плотной окружающей их стромой, представленной веретеновидными клетками. Очаги аденомиоза имеют вид обычных извитых трубчатых желез с кистознорасширенными просветами. Строма, окружающая железы, имеет цитогенный характер и состоит из фибробластоподобных клеток с вариабельным содержанием коллагеновых волокон, лимфоцитов, гистиоцитов и мелких тонкостенных кровеносных сосудов [55, 56,106]. По данным Н.И. Кондрикова при аденомиозе в отличие от эндометриоидных поражений других локализаций кровоизлияния и скопления сидероцитов в строме гетеротопии отсутствуют. Цитогенная строма характеризуется большим скоплением клеток со значительным содержанием ДНК в ядрах, высокой концентрацией в межклеточном веществе альцианпозитивных гликозаминогликанов. На обзорных препаратах основное вещество гетеротопических очагов характеризуется выраженной базофилией, которая распространяется на близлежащие участки соединительнотканных прослоек миометрия, прилегающих к очагу гетеротопии. Об изменении межмолекулярных связей можно судить по снижению количества структурных элементов волокнистой части стромы и основного вещества соединительной ткани при импрегнации серебром после предварительной обработки серийных гистологических срезов 10 % раствором NaCI, 1% раствором КОН и мочевиной. В глубоких слоях миометрия отмечается усиление альцианпозитивной реакции в межуточной ткани, которая часто бывает разволокненной. Особенно сильно отек выражен вокруг кровеносных и эктазированных лимфатических сосудов [55, 56]. В строме миометрия, особенно вокруг гетеротопических очагов, наблюдается повышенное число тканевых базофилов с высоким содержанием альцианпозитивных гранул в цитоплазме. В поверхностных слоях миометрия в участках расположения гетеротопического миометрия, имеет место нарушение архитектоники аргирофильного каркаса, особенно выраженное на границе раздела эндо- и миометрия. Подобные участки характеризуются утратой аргирофилии, фрагментацией и огрубением аргирофильных волокон. По данным М.М. Дамирова, рост гетеротопических очагов сопровождается застойным полнокровием, отёком ткани миометрия.
В миометрии, поражённом аденомиозом, установлено нарушение микроциркуляции, изменение проницаемости сосудов с развитием мембраногенного отёка стромы. Дальнейшее прогрессирование аденомиоза ведёт к истощению компенсаторных механизмов и углублению микроциркуляторных расстройств в миометрии, что приводит к выраженной гипоксии его ткани. Развитие тканевой гипоксии организм компенсирует за счёт повышения кровенаполнения сосудистого русла. Кроме того, в период менструации происходит эритродиапедез за счёт повышения проницаемости микроциркуляторного русла стромы гетеротопических очагов. Распад гемоглобина эритроцитов в условиях гипоксии тканей сопровождается образованием дисульфогидроферритина, обладающего гистаминоподобным действием. Последний способствует проявлению гиперемии и также может приводить к развитию дисменорреи [34, 35].
И.И. Куценко выявила особенности сосудов миометрия в зависимости от величины, количества гетеротопических очагов, степени распространения процесса, его морфофункциональной активности, длительности течения заболевания. Было установлено увеличение числа сосудов в очагах гетеротопического эндометрия по сравнению с неизмененным миометрием. Сосуды в островках эндометрия реагируют на фазы менструального цикла расширением, стазом, нарушением кровообращения [69, 70]. По данным O.K. Хмельницкого в миометрии, пораженном аденомиозом, установлены выраженные нарушения микроциркуляции, изменение проницаемости сосудов с развитием мембраногенного отека стромы. Автор наблюдал повышение проницаемости гистиоваскулярного барьера, развитие трансмембранного отека стромы миометрия, накопление кислых несульфатированных гликозаминогликанов, повышение числа тканевых базофилов и их дегрануляция, ослабление межмолекулярных связей волокнистых структур межклеточного вещества. Дальнейшее прогрессирование аденомиоза приводило к истощению компенсаторных механизмов и углублению микроциркуляторных расстройств, что обуславливало выраженную гипоксию ткани миометрия [137].
Для диагностики генитального эндометриоза в настоящее время используют широкий спектр дополнительных методов исследования -ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гормональных [30, 54, 117, 120]. Высокая информативность, неинвазивность и безвредность эхографического исследования способствуют его широкому применению в качестве скринингового инструментального метода в диагностике аденомиоза. Однако, постановка диагноза только на основе визуализируемых картин, в клинической практике нередко приводит к гипердиагностике заболевания. Поэтому, для более точной диагностики аденомиоза целесообразно проводить ультразвуковое исследование в динамике менструального цикла и визуализировать несколько эхографических признаков заболевания с обязательным сопоставлением с жалобами, анамнезом и клиническими данными конкретной пациентки.
Общая характеристика обследованных женщин
Обследовано 75 женщин с аденомиозом. 55 из них имели диффузную форму заболевания (1 основная подгруппа) и 20 - узловую форму (2 основная подгруппа). Возраст больных от 26 до 43 лет. Критериями включения в 1 основную подгруппу исследования были: 1 .Клинические: альгодисменорея; гиперполименорея; наличие тазовых болей. 2. Ультразвуковые: увеличение длины, передне-заднего и поперечного размеров матки; ассиметрия толщины стенок матки; неравномерность толщины базального слоя эндометрия; "зазубренность" базального слоя эндометрия; наличие в области базального слоя эндометрия небольших округлой или овальной формы гипо - и анэхогенных структур диаметром 1-2 мм; появление в миометрии зоны повышенной эхогенности различной толщины; обнаружение в зоне повышенной эхогенности гипо- и анэхогенных включений диаметром от 2 до 6 мм или жидкостных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь. Критериями включения в 2 основную подгруппу исследования были: 1.Клинические: альгодисменорея; гиперполименорея; наличие тазовых болей. 2. Ультразвуковые: появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности округлой или овальной формы; наличие в ней небольших анэхогенных включений диаметром от 2 до 6 мм или кистозных полостей диаметром от 7 до 33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь; ровные и не всегда четкие контуры образования; повышенная эхогенность возле переднего контура образования и пониженная возле дальнего; выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования. Из исследования были исключены пациентки с: миомой матки; тубовариальными образованиями; кистами яичников; злокачественными заболеваниями матки и яичников; тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.
Всем пациенткам проводилось общеклиническое и гинекологическое обследование, ультразвуковая диагностика с допплерометрией сосудов в бассейне маточной артерии с использованием ЦДК. При подозрении на наличие аденомиоза больные госпитализировались в отделение оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН для проведения оперативного лечения. Перед операцией пациетки осматривались терапевтом и анестезиологом, по показаниям - эндокринологом. После проведения оперативного вмешательства (лапороскопия, гистероскопия или лапоротомия) материал направляли на морфологическое исследование.
Клиническая характеристика обследованных женщин была основана на изучении жалоб, акушерско-гинекологического и соматического анамнеза. Средний возраст наступления менархе у больных аденомиозом составил 12,6±0,8 года. Нарушение менструального цикла по типу гиперполименареи имело место у 41-ой женщины (54,7%), альгодисменорея - у 37-и (49,3%).
Бесплодие наблюдалось у 25-ти пациенток (33,3%): первичное - у 12-ти больных (16%), вторичное - у 13-ти больных (17,3%). Длительность заболевания аденомиозом колебалась от 1 года до 8 лет (в среднем 3,7±1,2 года).
У всех больных аденомиозом имелась нормогонадотропная нормопролактинемическая недостаточность яичников, которая проявлялась хронической ановуляцией у 20-ти женщин (26,7%), недостаточностью лютеиновой фазы цикла - у 55 (73,3%).
Гинекологические заболевания в анамнезе наблюдались у болыпиства обследованных женщин с аденомиозом. Среди них, хронические воспалительные заболевания придатков матки были отмечены у 7-ми (9,3%), наружный генитальный эндометриоз - у 24-х (32%), железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - у 13-ти (17,3%), миома матки - у 2-х (2,7%), кисты яичников - у 21-ой (28%), эрозия шейки матки - у 15-ти (20 %), мочеполовые инфекции - у 12-ти (16%) женщин. В анамнезе у 12-ти пациенток имели место оперативные вмешательства: удаление кист яичников - у 7-ми (9,3%) женщин, односторонняя тубэктомия - у 3-х (4%), двусторонняя тубэктомия -у 2-х (2,7%) больных. У обследованных женщин родами закончились 71 беременность (35,7%), искусственными абортами - 107 (53,8%), самопроизвольными абортами - 17 (8,5%), внематочными беременностями - 4 (2%).
Из сопутствующей экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта - у 34-х женщин (45,3%), хронические заболевания носоглотки - у 27-ми (36%), ожирение - у 15-ти (20%), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 19-ти (25,3%), мочевыделительной системы - у 18-ти (24%), варикозная болезнь - у 7-ми (9,3%), диффузный нетоксический зоб - у 7-ми (9,3%) больных. Аппендэктомия в анамнезе имелась у 4-х женщин (5,3%), холецистэктомия -у 2-х (2,7%).
Результаты гормонального обследования больных с аденомиозом
Поскольку наше исследование было проспективным, все женщины, в него включенные, проходили гормональное обследование на 3-5 и 21-23 день менструального цикла. В дальнейшем, по результатам обследования, пациентки каждой из изученных основных групп (с диффузной и узловой формой заболевания) были разделены на две подгруппы - больных, имевшие овуляторный менструальный цикл, и женщин с хронической ановуляцией. Сравнительная оценка результатов гормонального обследования пациенток с аденомиозом с овуляторным менструальным циклом и женщин группы сравнения в динамике менструального цикла представлены в таблицах 8 и 9.
Из таблицы 8 следует, что в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла содержание эстрадиола в крови пациенток с диффузной и узловой формой аденомиоза с овуляторным менструальным циклом было выше (на 16,5% и 19,5% соответственно) по сравнению с этим показателем в крови женщин группы сравнения. Достоверных различий между уровнем эстрадиола в крови пациенток с диффузной и таковым у женщин с узловой формой аденомиоза, имевших овуляторный менструальный цикл, не было выявлено (р 0,05). При этом, уровни ФСГ, ЛГ и пролактина в крови пациенток основных групп и группы сравнения достоверно не различались (р 0,05).
Из таблицы 9 следует, что в лютеиновую фазу менструального цикла содержание эстрадиола в крови пациенток с диффузной и узловой формой аденомиоза было ниже (на 38,5% и 28,6% соответственно) по сравнению с этим показателем в крови женщин группы сравнения. При этом, уровень прогестерона у больных с аденомиозом был ниже на 50% - при диффузной форме заболевания и на 39,5% - при узловой по сравнению с таковым пациенток группы сравнения. Достоверных различий между уровнями эстрадиола и прогестерона в крови пациенток с диффузной и узловой формами аденомиоза, имевших овуляторный менструальный цикл, не было выявлено (р 0,05). Содержание ФСГ, ЛГ и пролактина в крови женщин сопоставляемых групп в динамике менструального цикла достоверно не различались (р 0,05). Содержание эстрадиола на 21-23 день менструального цикла по сравнению с 3-5 днем в крови пациенток с диффузной и узловой формой аденомиоза, имевших овуляторный менструальный цикл, было ниже на 25,7% (р 0,01) и 19,7% (р 0,01) соответственно.
Таким образом, в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла содержание эстрадиола в крови пациенток с аденомиозом, имевших овуляторный менструальный цикл, было выше, а в лютеиновую фазу - ниже по сравнению с этим показателем в крови женщин группы сравнения. При этом уровни ФСГ, ЛГ и пролактина у пациенток сопоставляемых групп достоверно не различались. В лютеиновую фазу менструального цикла уровень прогестерона в крови женщин основной группы был ниже по сравнению с таковым пациенток группы сравнения.
Сравнительная оценка результатов гормонального обследования пациенток с аденомиозом при хронической ановуляции и женщин группы сравнения на 3-5 и 21-23 дни менструального цикла представлена в таблицах ЮиИ.
Из таблицы 10 следует, что при хронической ановуляции на 3-5 день менструального цикла содержание эстрадиола в крови пациенток с диффузной и узловой формой аденомиоза было ниже (на 41,6% и 37% соответственно) по сравнению с этим показателем в крови женщин группы сравнения. Достоверных различий между уровнем эстрадиола в крови пациенток с диффузной и узловой формой аденомиоза при хронической ановуляции выявлено не было (р 0,05). Содержание ФСГ, ЛГ и пролактина в крови пациенток основных групп и группы сравнения достоверно не различались (р 0,05).
Из таблицы 11 видно, что на 21-23 день менструального цикла содержание эстрадиола в крови пациенток с диффузной и узловой формой аденомиоза при хронической ановуляции было также ниже (на 27,8% и 22,3% соответственно) по сравнению с этим показателем в крови женщин группы сравнения. При этом уровень прогестерона у больных с аденомиозом был ниже (практически в 3 раза - с диффузной формой и более чем в 2 раза - с узловой формой) по сравнению с таковым пациенток группы сравнения. Достоверных различий между уровнем эстрадиола и прогестерона в крови пациенток с диффузной и узловой формами аденомиоза при хронической ановуляции не было выявлено. Содержание ФСГ, ЛГ и пролактина в крови женщин сопоставляемых групп в динамике менструального цикла достоверно не различались. Содержание эстрадиола на 21-23 день менструального цикла по сравнению с 3-5 днем в крови пациенток с диффузной и узловой формой аденомиоза при хронической ановуляции было выше на 63,8% (р 0,01) и 60,9% (р 0,001) соответственно.
Таким образом, на 3-5 и 21-23 дни менструального цикла содержание эстрадиола в крови пациенток с аденомиозом при хронической ановуляции было ниже по сравнению с этим показателем в крови женщин группы сравнения. При этом уровни ФСГ, ЛГ и пролактина у пациенток сопоставляемых групп достоверно не различались. На 21-23 день менструального цикла уровень прогестерона в крови пациеток основной группы был ниже по сравнению с таковым пациенток группы сравнения QX0,05).
Сравнительная оценка результатов биометрического ультразвукового исследования матки и яичников у больных диффузной и узловой формой аденомиоза с овуляторным менструальным циклом и при хронической ановуляции и женщин группы сравнения представлена в таблице 12.
Как видно из таблицы 12, у больных диффузной формой аденомиоза как с овуляторным менструальным циклом, так и при хронической ановуляции на 3-5 и 21-23 дни менструального цикла объем матки был больше более чем в 2 раза по сравнению с таковым женщин группы сравнения. При этом, толщина эндометрия у больных диффузной формой заболевания с овуляторным менструальным циклом на 3-5 и 21-23 дни менструального цикла достоверно не различалась с таковой женщин группы сравнения.