Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об особенностях течения и ведения беременности, акушерской тактике у женщин с «оперированным сердцем» (обзор литературы) 12
1.1 Особенности течения и ведения беременности у женщин после оперативной коррекции кардиоваскулярной патологии 12
1.2 Плацентарная недостаточность и ее развитие у беременных с «оперированным сердцем» 20
1.3 Стратификация риска для матери и плода у женщин с «оперированным сердцем» и вопросы маршрутизации этой категории пациенток .30
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Материалы исследования .40
2.2 Методы исследования .43
Глава 3. Сравнительный анализ структуры оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии, социального статуса, соматического и репродуктивного здоровья беременных с «оперированным сердцем» в когортах 2013-2015 гг. и 2003-2004 гг 55
Глава 4. Ретроспективный анализ течения беременности, родов, перинатальных исходов у женщин с «оперированным сердцем» в когорте 2003-2004 годов 65
Глава 5. Современные организационные и медицинские технологии ведения беременных с «оперированным сердцем» и оценка эффективности их внедрения .72
5.1 Оптимизация технологий прегравидарной подготовки и ведения беременных с «оперированным сердцем» в виде комплекса мероприятий организационного и медицинского характера .72
5.2 Особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы и патоморфологические особенности плаценты у женщин с «оперированным сердцем» в сравнительном аспекте 79
5.3 Сравнительный анализ течения беременности, родов, перинатальных исходов у женщин с «оперированным сердцем» различной степени риска .112
Заключение .127
Выводы .144
Практические рекомендации 146
Список сокращений 149
Список литературы
- Плацентарная недостаточность и ее развитие у беременных с «оперированным сердцем»
- Методы исследования
- Ретроспективный анализ течения беременности, родов, перинатальных исходов у женщин с «оперированным сердцем» в когорте 2003-2004 годов
- Особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы и патоморфологические особенности плаценты у женщин с «оперированным сердцем» в сравнительном аспекте
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Соматическая патология является ведущим фактором риска материнской смерти, занимая в структуре ее причин первое место в цивилизованных странах мира и в России (2012 г. в РФ – 37,7%). При этом лидируют болезни системы кровообращения (55,8% - РФ, 2012 г.). Среди этой группы заболеваний причинами летальных исходов являются разрывы аневризм сосудов, венозные тромбозы, кардиомиопатии и врожденные пороки сердца (ВПС) (Лебеденко Е.Ю. Near miss. На грани материнских потерь. М. : Медиабюро Статус Презенс, 2015. 184 с.).
С наличием сердечно-сосудистых заболеваний ассоциируется также развитие тяжелых осложнений со стороны плода и новорожденного. Ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности является плацентарная недостаточность (ПН), становление и развитие которой зачастую определяют кардиоваскулярные заболевания (Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Стрюк Р.И. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с врожденными пороками сердца. Дальневосточный мед. журн. 2010. №1. С. 46-48).
Увеличение числа беременных со сложной кардиоваскулярной патологией в
последние годы связано, в первую очередь, с увеличением продолжительности жизни этих
пациенток, а также с повышением качества жизни. Во многом это обусловлено
своевременной диагностикой и успехами кардиохирургии: все больше женщин с
«оперированным сердцем» достигают детородного возраста. Совершенствование оказания
медицинской помощи женщинам с сердечно-сосудистой патологией позволило расширить
показания к сохранению беременности у этих больных, что привело к увеличению числа
беременных женщин с «оперированным сердцем» (Медведь В.И., Данилко В.А., Минина
Е.А. Проблемы оперированного сердца в современной кардиоакушерской клинике. Здоровье
женщины. 2014. №9. С. 33-36; Ian S., Harris M.D. Management of pregnancy with congenital
heart disease. Prog. Cardiovasc Dis. 2011. Vol. 53. Р. 305-311). В то же время работы,
посвященные структуре оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии
беременных с «оперированным сердцем» на современном этапе, малочисленны и зачастую
ограничены частотой встречаемости того или иного заболевания без стратификации
материнского риска в соответствии с классификацией материнского риска ВОЗ (Макацария
А.Д., Смирнова Л.М., Бицадзе В.О. [и др.] Ведение беременности, родов и послеродового
периода у пациенток с искусственными клапанами сердца. Сибирский мед. журн. 2010. №25.
С. 18-24; Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.
:Триада-Х, 2011. 892 с.; Yap S.C., W., Pieper P.G. [et al.] Pregnancy outcome in women
with repaired versus unrepaired isolated ventricular septal defect. BJOG. 2010. Vol. 117, №6. Р.
683-689). Эти знания необходимы для определения тактики ведения, так как пациентку после
оперативной коррекции кардиоваскулярной патологии нельзя рассматривать как абсолютно
здоровую. Наличие сложного порока сердца может приводить к развитию аритмии,
сердечной недостаточности, необходимости повторных хирургических вмешательств. Для
женщин в этом состоянии беременность является дополнительным фактором риска тяжелых
осложнений (Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Стрюк Р.И. Особенности течения гестации у
беременных с врожденными пороками сердца. Проблемы стандартизации в
здравоохранении. 2010. №7. С. 24-28).
Не менее важным является изучение социального статуса этих пациенток, особенностей их соматического и репродуктивного здоровья, способных повлиять на течение и исход беременности. Однако работы, посвященные рассмотрению этих вопросов,
единичны (Стрижак Н.В. Течение беременности, родов, перинатальные исходы и организация акушерской помощи беременным женщинам с врождёнными пороками сердца : дис. ... канд. мед. наук. Красноярск, 2009. 117с.).
Большое количество отечественных и зарубежных авторов посвятили свои работы описанию особенностей течения беременности у женщин с кардиоваскулярной патологией. Однако исследования влияния оперативно корригированной патологии сердечно-сосудистой системы на гестационный период и перинатальные исходы малочисленны (Климова Л.Е., Осипова Л.Е., Захарова С.Ю. [и др.] Характеристика неонатального периода у детей от женщин, оперированных по поводу врожденных пороков сердца. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013. №6. С. 48-52; Yap S.C., W., P.G. [et al.] Pregnancy outcome in women with repaired versus unrepaired isolated ventricular septal defect. BJOG. 2010. Vol. 117, №6. Р. 683-689). В них не учитывается современная классификация материнского риска ВОЗ (Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2013. Т. 102, № 4, прил. 1. С. 1-40), не рассматриваются вопросы улучшения перинатальных исходов путем совершенствования организации медицинской помощи этим пациенткам. На современном этапе необходимо формирование единых подходов у врачей разных специальностей при ведении беременности у женщины с «оперированным сердцем» и определения правильной их маршрутизации.
Таким образом, вопросы прегравидарной подготовки, ведения беременности, организации медицинской помощи и маршрутизации беременных с «оперированным сердцем» остаются малоизученными и нуждаются в совершенствовании [3, 4].
Общеизвестно, что плацента играет ключевую роль во внутриутробном развитии плода, являясь важнейшим посредником между ним и организмом матери в единой временной фетоплацентарной системе (Benirschke K. Pathology of the Human placenta. Berlin : Heude, 1995. 871 p.). Исключение плаценты из числа обследуемых объектов крайне затрудняет и даже делает невозможным полноценное патоморфологическое заключение о причинах, механизмах, близких и отдалённых последствиях осложнений беременности (Salafia C.M., Vintzileos A.M. Why all placentas should be examined by pathologist in 1990. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. Vol. 163. Р. 1282-1293). Изучению патоморфологических изменений в плаценте у женщин с «оперированным сердцем» посвящено незначительное количество работ (Беляева Е.Д. Клинико-метаболический синдром плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца : дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2008. 153 с.; Климова Л.Е., Осипова Л.Е., Севостьянова О.Ю. [и др.] Особенности строения плацент у женщин с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов, родоразрешенных в сроке 33-36 недель. Акушерство и гинекология. 2013. №11. С. 30-34). Вместе с тем, при оценке состояния плаценты авторы не применяли иммуногистохимические методы исследования.
В связи с вышеизложенным, требуют углубленного анализа и обобщения данные о структуре оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии у беременных женщин в соответствии с классификацией материнского риска ВОЗ, об особенностях социального статуса, соматического и репродуктивного здоровья, течения беременности и родов, перинатальных исходов, о гистологической и иммуногистохимической оценке состояния плаценты женщин с «оперированным сердцем». Это будет способствовать разработке и внедрению оптимальных организационных и медицинских технологий прегравидарной подготовки и ведения беременности, улучшит течение и исходы беременности у пациенток с «оперированным сердцем». Решению этих задач и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Улучшение течения и исходов беременности у женщин с «оперированным сердцем» путем оптимизации организационных и медицинских технологий прегравидарной подготовки и ведения беременности.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ структуры оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии, особенностей социального статуса, состояния соматического и репродуктивного здоровья беременных с «оперированным сердцем» в когортах 2013-2015 гг. и 2003-2004 гг.
-
Изучить особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы у женщин с «оперированным сердцем» в сравнительном аспекте.
-
Дать морфологическую оценку состояния плаценты у женщин с «оперированным сердцем».
-
Оптимизировать организационные и медицинские технологии прегравидарной подготовки и ведения беременности у пациенток с «оперированным сердцем» и оценить эффективность их внедрения.
Методология и методы исследования
В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе
с применением формально-логических, общенаучных и специфических методов. Для
проведения настоящего исследования использовался комплексный подход, включающий
эпидемиологические, клинические, инструментальные, молекулярно-генетические,
иммунологические, морфологические, статистические методы.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность и надежность результатов исследования обеспечивались посредством реализации методологических и научных принципов с соблюдением нормативов теоретического и эмпирического исследования. В работе использованы адекватные цели и задачам методы и методики сбора данных. Основой для выводов послужили результаты математико-статистической обработки данных, выполненных с помощью пакета статистических программ MedCalc (Версия 15.6.1). В частности, данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее ошибки (M±m). Для оценки различий количественных признаков между 2 группами при нормальном распределении применялся t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, – непараметрический U-критерий Манна–Уитни; для сравнения в более чем 2-х независимых группах применяли критерий Краскелла-Уоллиса. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами. Для оценки межгрупповых различий применялся критерий хи-квадрат Пирсона, а при частоте менее 5 – точный критерий Фишера. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в рамках: V международной (ХII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию ЮУГМУ, Челябинск, 2014; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы патологической анатомии», Новосибирск, 2015; II Южно-Уральского конгресса врачей-акушеров-гинекологов, врачей-неонатологов и службы пренатальной диагностики, Челябинск, 2015; городской школы-семинара для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций, кардиологов
«Современные подходы к ведению беременных с соматической патологией», Челябинск, 2015; VII ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2016», Санкт-Петербург, 2016; III Республиканского съезда патологоанатомов с международным участием, Витебск, Республика Беларусь, 2016.
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку научной гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научными руководителями д.м.н., профессором Казачковой Э.А. и д.м.н., профессором Казачковым Е.Л. Цель и задачи исследования сформулированы совместно с научными руководителями. Изучение современной отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации проведено лично автором. Диссертант лично собирал весь необходимый фактический материал. В едином целом автор представил результаты клинических, лабораторных, инструментальных методов диагностики. Анализ полученных данных проведен совместно с научными руководителями. Статистическая обработка первичных данных, написание и оформление рукописи диссертации, представление результатов работы в научных публикациях и в докладах на конференциях осуществлялись лично автором.
Положения, выносимые на защиту
-
На современном этапе наблюдается изменение структуры оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии у беременных женщин. При этом более чем у половины беременных с «оперированным сердцем» регистрируется коморбидность.
-
Течение беременности у женщин с «оперированным сердцем» имеет осложненный характер, отличаясь у пациенток с различной степенью материнского риска.
-
Беременность у женщин с «оперированным сердцем» сопровождается развитием гемодинамической формы плацентарной недостаточности, даже в группе низкого материнского риска.
-
Оптимизация технологий прегравидарной подготовки и ведения беременности у женщин с «оперированным сердцем» в виде комплекса мероприятий организационного и медицинского характера позволяет снизить частоту тяжелых осложнений беременности, улучшить исходы беременности и состояние здоровья новорожденных.
Научная новизна
Впервые описана структура оперативно корригированной кардиоваскулярной
патологии у беременных с «оперированным сердцем» на современном этапе с учетом
стратификации материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией
материнского риска ВОЗ. Показано, что на современном этапе среди беременных с
«оперированным сердцем» увеличилась доля пациенток группы умеренного, высокого и
очень высокого риска на фоне коморбидности. Проанализированы течение беременности и
перинатальные исходы у женщин после оперативной коррекции различной
кардиоваскулярной патологии с учетом современных критериев. Установлено, что у пациенток с «оперированным сердцем» беременность достоверно чаще осложняется анемией, гестационным сахарным диабетом, острыми респираторными вирусными инфекциями и инфекционно-воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища. Показано, что течение беременности и ее исходы у женщин с различной степенью материнского риска отличаются.
Впервые проведено углубленное патоморфологическое (гистологическое и
иммуногистохимическое) исследование плацент женщин с «оперированным сердцем». Показано, что беременность у женщин с «оперированным сердцем» сопровождается развитием гемодинамической формы плацентарной недостаточности даже в группе низкого материнского риска.
Оптимизированы и внедрены современные организационные и медицинские технологии, позволяющие осуществить персонифицированный подход к пациентке с учетом коморбидности и степени материнского риска, что дало возможность улучшить течение гестационного периода и перинатальные исходы у беременных с «оперированным сердцем» различной степени риска.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты исследования дополняют и расширяют представления о структуре
оперативно корригированной кардиоваскулярной патологии у женщин с «оперированным
сердцем» на современном этапе, об особенностях их социального статуса, соматического и
репродуктивного здоровья этих пациенток. Углубленное гистологическое и
иммуногистохимическое исследование плацент женщин с «оперированным сердцем» позволило расширить представления о причинах осложненного течения беременности и состояния здоровья новорожденных в исследуемых группах. В результате проведенного анализа выявлены особенности течения беременности и перинатальных исходов у пациенток после оперативной коррекции кардиоваскулярной патологии, на основе которых оптимизированы и внедрены технологии прегравидарной подготовки и ведения беременности у женщин с «оперированным сердцем» в виде комплекса мероприятий организационного и медицинского характера, позволившие улучшить исходы беременности у данной категории пациенток. Результаты выполненной работы доступны и осуществимы в повседневной практической деятельности врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, кардиологов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику медицинских организаций г. Челябинска (Клиника ФГБОУ ВО ЮУГМУ, МБУЗ ОТКЗ ГКБ № 1, МБУЗ ГКБ № 5, МБУЗ ГКБ № 6, МБУЗ ГКБ № 8, МБУЗ ГКБ № 9, МБУЗ ГКП № 5). Теоретические положения и выводы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ, г. Челябинск.
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 7 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 учебное пособие, 13 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 266 источников, в том числе 188 отечественных и 78 зарубежных.
Плацентарная недостаточность и ее развитие у беременных с «оперированным сердцем»
Выполненное до беременности обследование и последующее консультирование пациентки позволяет оценить риск для матери и плода и, при необходимости, дать рекомендации по хирургическому или медикаментозному лечению, чтобы снизить риск во время беременности. После хирургической коррекции патологии сердца и в случае адекватных сроков реализации репродуктивной функции частота осложнений во время беременности и родов достоверно ниже, чем без проведения хирургического лечения [36, 84, 111, 179, 192, 196, 220, 226].
Наиболее часто встречаются оперированные ВПС с шунтированием крови слева направо: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (ДМПП и ДМЖЖ), открытый артериальный проток (ОАП). По многим данным [20, 41, 85, 167, 170, 184, 225, 226, 228, 263], хирургическое лечение ДМПП дает стойкий положительный эффект у всех больных. После своевременного ушивания дефекта перегородки восстанавливается нормальная гемодинамика; беременность и роды протекают, как у здоровых женщин. Операция устранения ДМПП во время беременности проводится очень редко. Из резидуальных состояний возможно сохранение сообщения между предсердиями (реканализация дефекта). При наличии реканализации рекомендуется проведение профилактики инфекционного эндокардита в родах и послеродовом периоде [113]. Различного рода нарушения ритма после операции по поводу ДМПП отмечаются примерно у пятой части пациентов, а появление аритмий происходит через много лет после операции [114].
Течение беременности после хирургической коррекции ДМЖП протекает без осложнений. Исключение составляют больные с наличием легочной гипертензии. Успешная операция, произведенная до беременности, может благотворно сказаться на состоянии женщины в гестационном периоде [41, 184, 225, 226]. Из резидуальных состояний может сохраняться сброс крови слева направо вследствие реканализации дефекта или дополнительного изолированного ДМЖП. При сохранении сброса рекомендуется проведение профилактики инфекционного эндокардита в родах и послеродовом периоде [264]. Осложнением операции может стать недостаточность трехстворчатого или аортального клапанов вследствие повреждения створок во время операции. Несколько зарубежных исследований [226, 263] показали, что эти женщины имеют повышенный риск преждевременных родов и рождения маловесных детей по сравнению с пациентками без коррекции порока.
Наблюдение за пациентками после операции по поводу ОАП показали, что в тех случаях, когда порок оперирован в раннем возрасте без вторичных нарушений гемодинамики, беременность протекает без осложнений и без ухудшения состояния. Прогноз ухудшается, если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, лёгочной гипертензией, сбросом крови справа налево или бактериальным эндокардитом. При указанных осложнениях беременность противопоказана. Методом выбора может быть операция устранения порока во время беременности [41, 184, 225]. Из осложнений оперативного лечения возможно образование аневризмы легочной артерии. Для устранения возникшей проблемы требуется повторная операция [114].
К порокам сердца с препятствием кровотоку относятся коарктация аорты, стеноз лёгочной артерии и стеноз аортального клапана.
Большинству больных с коарктацией аорты, достигших детородного возраста, ранее были выполнены корригирующие операции. Наиболее благоприятное течение наблюдается у женщин с анастомозом «конец в конец». Своевременное оперативное лечение обычно восстанавливает величину артериального давления. В такой ситуации во время беременности развитие преэклампсии бывает редким, роды чаще бывают своевременными и дети рождаются в срок с нормальной массой тела [41, 95, 225, 248]. Поздние осложнения после реконструктивной операции по поводу коарктации аорты встречаются редко, но их возможность всегда надо учитывать. При полноценном обследовании перед наступлением беременности необходимо оценить состояние аорты в месте операции, выявить остаточную или вновь возникшую обструкцию, а также аневризмы либо в месте операции, либо в восходящей аорте. Кроме того, необходимо оценить состояние аортального клапана и левого желудочка. Хирургическая коррекция коарктации аорты во время беременности допустима только в случаях расслаивающей аневризмы аорты, тяжелой артериальной гипертензии или сердечной недостаточности. Беременность – это состояние, предрасполагающее к расслаиванию, поэтому чрескожной ангиопластики со стентированием следует избегать как у беременных женщин, так и у женщин, планирующих беременность [41, 125, 184, 225, 229].
Аортальный стеноз опасен при беременности, но степень риска зависит от степени обструкции. После коррекции стеноза беременность протекает благоприятно, заканчиваясь в большинстве наблюдений самопроизвольными родами. Во время беременности при ухудшении состояния, если возникает необходимость хирургического лечения, в основном, используется баллонная вальвулопластика. Степень стенозирования при баллонной вальвулопластике может уменьшиться настолько эффективно, что дает шанс благоприятного завершения беременности для матери и плода, для последующей радикальной коррекции порока. При проведении вальвулопластики при беременности необходимо, прежде всего, учитывать возможность рентгеновского облучения для плода и влияние на исход беременности. Её лучше всего проводить во втором триместре беременности, когда завершается эмбриогенез. Пересадка клапана во время беременности неоправданно ставит развивающийся плод под угрозу, а также увеличивает риск для матери [41, 94, 125, 163, 184, 225, 229].
Методы исследования
Критерии включения в первую и третью группы: - одноплодная спонтанно наступившая беременность; наличие хирургической коррекции кардиоваскулярной патологии в анамнезе; наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании (в первой группе). Критерии включения во вторую группу: - одноплодная спонтанно наступившая беременность; отсутствие хронической соматической и гинекологической патологии; - отсутствие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза; наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: многоплодная беременность; - беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий; наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гонореи и трихоманиаза; - нарушение функции жизненно важных органов (хроническая дыхательная недостаточность П-Ш степени, печеночная недостаточность класса В и С по Child-Pugh, хроническая болезнь почек 4-5 стадии); - психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными препаратами).
Исследование выполнено в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» от 1964 года с дополнениями 2000 года, «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 года, Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» (2005). План исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол заседания № 13 от 28 ноября 2012 года).
У всех пациенток первой и второй групп проведено морфологическое изучение плацент. Углубленное морфологическое (морфологическое и иммуногистохимическое) исследование плацент осуществлено в 25 наблюдениях первой группы и 20 – второй. Критериями включения для углубленного морфологического исследования явились: для первой группы – первая беременность, «оперированное сердце», отсутствие другой соматической и гинекологической патологии, способной повлиять на развитие плацентарной недостаточности, роды через естественные родовые пути на доношенном сроке беременности; для второй группы – первая беременность, роды через естественные родовые пути на доношенном сроке беременности.
При первичном обследовании пациенток проводили тщательный сбор анамнеза, уточняли паспортные данные, место проживания, семейное положение. Учитывали особенности становления менструальной функции, характер нарушений менструального цикла (если таковые имелись), возраст начала половой жизни, предпочитаемые методы контрацепции, наличие прегравидарной подготовки. Изучали особенности течения и исходы предыдущих беременностей, наличие гинекологических и соматических заболеваний.
При объективном исследовании учитывали особенности телосложения, наружных размеров таза и матки, оценивали расположение и сердцебиение плода, характер его шевелений. При влагалищном исследовании учитывали особенности наружных половых органов, состояния влагалища, шейки матки, соответствие размеров матки сроку беременности, характер и количество выделений из половых путей. Во время гинекологического осмотра выполняли также аминотест с 10% раствором гидроокиси калия [54]. Всем пациенткам проводили стандартное исследование молочных желез.
Лабораторные и инструментальные исследования пациенток первой и второй групп осуществлялись в соответствии с приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Изучены особенности течения настоящей беременности, родов и оценка состояния здоровья новорожденных детей. ВОЗ в 2006 г. предложила классификацию по оценке риска сердечно сосудистых осложнений у беременных с кардиоваскулярной патологией [259]. Члены рабочей группы Европейского общества кардиологов в 2012 году рекомендовали оценивать риск сердечно-сосудистых исходов у беременных женщин в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ [32]. В настоящем исследовании мы пользовались классификацией ВОЗ, модифицированной членами рабочей группы Европейского общества кардиологов в 2012 году, внеся ряд уточнений в зависимости от индивидуальных особенностей течения болезни для определения степени риска и маршрутизации беременных с кардиоваскулярной патологией.
Ретроспективный анализ течения беременности, родов, перинатальных исходов у женщин с «оперированным сердцем» в когорте 2003-2004 годов
Анализ образовательного уровня и социального статуса сравниваемых групп показал, что большинство пациенток имели среднее специальное (38,1%, 40% и 40%) и высшее (40,5%, 50% и 22,2%) образование. Основная часть беременных были заняты в сфере обслуживания и торговле (34,5%, 60% и 22,2%). Домохозяйки составили в первой группе 36,9%, во второй – 27,5%, в третьей – 46,7%. При анализе семейного положения в группах достоверных различий выявлено не было. Большинство пациенток находились в регистрированном браке (76,2%, 82,5% и 75,6% соответственно группам). В гражданском браке состояли 14,3% беременных первой группы, 7,5% - второй и 20% - третьей группы. Одиноки к моменту родов были 9,5% женщин первой группы, 10% - второй и 4,4% - третьей.
Частота и структура сопутствующей соматической патологии в первой и третьей группах представлены в таблице 3.4.
Как видно из таблицы 3.4, более чем у половины беременных с «оперированным сердцем» наблюдается коморбидность [12, 49, 266] – наличие одновременно с «оперированным сердцем» других болезней и медицинских состояний. Кроме «оперированного сердца», 26,2% пациенток первой группы и 20% третьей группы имели другие заболевания сердечно-сосудистой системы: аритмии (15,5% и 15,6% соответственно), варикозную болезнь (6% и 2,2% соответственно), гипертоническую болезнь (7,1% беременных первой группы). 47,6% женщин первой группы и 37,8% третьей имели синдром дисплазии соединительной ткани, что повлияло на функцию сердца путем формирования пролапса митрального клапана. Отмечена более высокая частота эндокринной патологии в первой группе (14,3%) по сравнению с третьей (2,2%), в основном, за счет ожирения. Различные заболевания пищеварительной системы в анамнезе встречались у 19,1% беременных первой группы и у 15,6% - третьей. Хронический пиелонефрит перенесли 11,9% пациенток первой группы и 15,6% - третьей.
Нормальная менструальная функция в первой группе была у 94% женщин, во второй – у 87,5%, в третьей – у 86,7%. Позднее наступление менархе отмечено у 3,6% пациенток первой группы, у 7,5% - второй и у 8,9% -третьей. Нарушения менструального цикла в первой и третьей группах не имели достоверных отличий: 2,4% в первой группе и 4,4% - в третьей.
Средний возраст начала половой жизни в группах не имел различий: 18,4±0,3 лет – в первой группе, 18,1±0,4 лет – во второй и 17,9±0,3 лет – в третьей. До наступления беременности большинство пациенток всех трех групп использовали барьерные методы контрацепции (46,4%, 60% и 55,5% соответственно группам). Гормональные методы контрацепции использовали 27,4% женщин первой группы, 15% - второй и 17,8% - третьей. Прерванный половой акт с целью контрацепции использовали 4,8% пациенток первой группы и 12,5% - второй. Совсем не использовали контрацепцию 21,4% женщин первой группы 12,5% - второй и 26,7% - третьей. Данные, полученные при изучении акушерско-гинекологического анамнеза пациенток исследуемых групп, представлены в таблице 3.5.
Как видно из таблицы 3.6, у пациенток первой и третьей группы в анамнезе зарегистрированы доброкачественные состояния и заболевания шейки матки, такие как хронический цервицит и эктопия цилиндрического эпителия шейки матки (29,8% и 40% соответственно), хронический эндометрит (9,5% и 20%), миома матки (8,3% пациенток первой группы), кисты яичников (8,3% и 2,2% соответственно). У 2,4% женщин первой группы и 4,4% третьей выявлена двурогая матка. В группе контроля патология репродуктивной системы встречалась редко: у 5% в анамнезе были нарушения менструального цикла, у 2,5% - киста яичника.
При анализе акушерско-гинекологического анамнеза исследуемых групп достоверные различия получены только при сравнении показателей первой и второй групп, что объясняется дизайном исследования. Статистически значимых отличий акушерско-гинекологического анамнеза беременных первой и третьей групп не было. Однако в первой группе осложненное течение предыдущих беременностей (16,7% и 8,9%) и кесарево сечение в анамнезе (25% и 15,6%) встречались значительно чаще, чем в третьей, что может быть связано с более тяжелой кардиоваскулярной патологией у женщин первой группы. В то же время доброкачественные заболевания и состояния шейки матки (29,8% - в первой и 40% - в третьей) и воспалительные заболевания органов малого таза (9,5% - в первой и 20% - в третьей) в анамнезе встречались в третьей группе значительно чаще, чем в первой.
Таким образом, женщины первой группы имели более тяжелую кардиоваскулярную патологию: в первой группе достоверно чаще встречались пациентки с умеренной степенью риска кардиоваскулярной патологии, чем в третьей группе, в 2 раза чаще - с высокой и очень высокой степенью материнского риска. Средний возраст пациенток в первой группе был достоверно больше, чем в третьей группе. Все группы были сопоставимы по сфере деятельности и семейному положению. С учетом особенностей дизайна исследования вторая группа отличалась от первой и третьей групп отсутствием соматической патологии и данными акушерско-гинекологического анамнеза, способных повлиять на формирование плацентарной недостаточности. Первая и третья группы были сопоставимы между собой по данным сопутствующей соматической патологии и акушерско-гинекологического анамнеза. Более чем у половины беременных с «оперированным сердцем» наблюдается коморбидность. Осложненное течение предыдущих беременностей и кесарево сечение в анамнезе встречались значительно чаще в первой группе, чем в третьей, а доброкачественные заболевания и состояния шейки матки и воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе встречались в третьей группе значительно чаще, чем в первой.
Особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы и патоморфологические особенности плаценты у женщин с «оперированным сердцем» в сравнительном аспекте
Таким образом, структура осложнений родов во всех трех группах не имела достоверных различий, кроме большей частоты стремительных родов в контрольной группе. При анализе здоровья новорожденных получены следующие данные. В первой группе зарегистрирован один случай интранатальной гибели плода при очень ранних преждевременных родах на сроке 24 недели. Вес новорожденного составил 670 гр. Пациентка имела преждевременные роды в анамнезе, оперирована по поводу ДМПП и коррекции нарушений ритма (РЧА) и не проходила курс прегравидарной подготовки. Следует отметить, что для третьей группы данный срок прерывания беременности считался выкидышем, а не родами. Кроме того, в первой группе произошел один случай ранней неонатальной смерти ребенка, рожденного на сроке ранних преждевременных родов в 29 недель беременности. Первобеременная женщина родоразрешена оперативно по поводу нарастания тяжести преэклампсии. Новорожденный весом 980 гр. родился в состоянии тяжелой асфиксии и, несмотря на проводимые мероприятия, умер на третьи сутки.
Здоровые новорожденные в первой группе родились у 64,3% женщин, что достоверно реже, чем в контрольной группе (85%, р 0,05). В то же время в третьей группе доля здоровых детей была достоверно меньше, чем в первой группе (44,4%, р 0,05), несмотря на то, что большинство женщин третьей группы относились к группе низкого риска (ВОЗ I).
Средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте в группах имела существенные отличия. В первой группе средняя оценка (7,0±0,2) была значительно хуже, чем в контрольной группе (7,6±0,1) (р!_2=0,05), но достоверно лучше, чем в группе сравнения (6,6±0,1) (р!_з 0,001). Однако уже на пятой минуте средняя оценка по шкале Апгар в первой группе (7,7±0,2) не имела достоверных отличий от показателей в контрольной группе (7,9±0,1), что свидетельствует о хорошей адаптации детей первой группы (р!_2=0,9). При этом достоверно более низкая по сравнению с новорожденными первой и второй группы средняя оценка по шкале Апгар на пятой минуте была у новорожденных третьей группы (7,2±0,1, р!_3 0,001 и р2_3 0,001).
Средняя масса детей при рождении в первой группе составила 3229,9±74,8 гр. и не имела достоверных отличий от контрольной группы (3363,8±56,2 гр., р!_2=0,37). Достоверно низкие показатели средней массы новорожденных были в третьей группе (2997,3±86,4 гр., pi_3 0,05 и р2-з=0,001). Анализ среднего роста новорожденных в группах достоверных отличий не выявил: 50,1±0,5 см - в первой группе, 50,7±0,3 см - во второй и 49,8±0,5 см - в третьей.
Перевод детей в специализированные отделения для дальнейшего обследования и лечения после родов в первой группе требовался с той же частотой, как в контрольной группе (8,3% и 5%, соответственно). В третьей группе перевод детей осуществлялся значительно чаще, чем во второй (20%, р2_з=0,08).
Спектр патологии новорожденных в группах представлен в таблице 5.4. Как видно из таблицы 5.4, частота ЗРП в первой группе составила 9,5% (рі_2=0,1). В третьей группе данная патология развивалась почти в два раза чаще, чем первой (9,5% - в первой и 17,8% - в третьей), и достоверно чаще, чем в контрольной группе (р2-з=0,015). Частота рождения детей с различными аномалиями развития в первой группе была в 6 раз выше, чем в третьей (13,1% и 2,2%, соответственно). Таблица 5.4 – Структура патологии новорожденных исследуемых групп, различий между второй и третьей группами при р2-3 0,05 Проведенный анализ здоровья новорожденных показал, что чаще неудовлетворительные результаты встречались в третьей группе, где большинство женщин относились к группе низкого риска (ВОЗ I). Напротив, в первой группе, где сердечно-сосудистая патология была более тяжелой, состояние здоровья новорожденных было сопоставимо с контрольной группой.
Таким образом, благодаря оптимизации системы оказания медицинской помощи беременным с «оперированным сердцем» удалось снизить частоту тяжелых осложнений беременности (преэклампсия, преждевременные роды), улучшить исходы беременности и состояние здоровья новорожденных, несмотря на более тяжелую кардиоваскулярную патологию пациенток первой группы.
Общеизвестно, что плацента играет ключевую роль во внутриутробном развитии плода, являясь важнейшим посредником между ним и организмом матери в единой временной фетоплацентарной системе [199, 231]. Исключение плаценты из числа обследуемых объектов крайне затрудняет и даже делает невозможным полноценное патоморфологическое заключение о причинах, механизмах, близких и отдалённых последствиях осложнений беременности [249].
При гистологическом исследовании плацент контрольной группы при окраске гематоксилином и эозином и по ван Гизону установлено полное соответствие степени созревания ворсинчатого дерева сроку гестации, признаков ПН не выявлено (рисунок 5.6 и рисунок 5.7).